SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama

NRP

: ....

Alamat Rumah

: .

No telp

adalah mahasiswa Program Manajemen Perhotelan, Fakultas Ekonomi, Universitas Kristen Petra, yang
sedang mengikuti Studi Ekskursi Singapore-Malaysia pada tanggal ____________ Januari 2013.
Atas kehendak sendiri, saya memperpanjang waktu tinggal saya sampai dengan tanggal 12 Januari 2013
di Malaysia. Oleh karenanya, saya bertanggung jawab atas keputusan tersebut. Bila dikemudian hari
terjadi hal-hal yang menimpa diri saya ataupun saya terlibat tindak kriminal berurusan dengan pihak
berwajib, hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri, dan bukan menjadi tanggung jawab
Program Manajemen Perhotelan, Universitas Kristen Petra.
Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh, tanpa ada paksaan dari siapapun.

Surabaya, ..
Yang Menyatakan,

Mengetahui,

Meterai Rp. 6000

(.)

()

Nama:

Orangtua/wali mahasiswa