ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

H
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI BLUD RS SEKARWANGI

A. Deskripsi Klien
Tn. H berusia 45 tahun dibawa ke rumah sakit Sekarwangi pada
tanggal 20 september 2014 pukul 22:05 wib. Klien dibawa ke UGD karena
mengalami kecelakaan bermotor. Keluarga menuturkan sesaat setelah
kejadian klien langsung dibawa ke klinik. Tetapi klien langsung di rujuk ke
rumah sakit Sekarwangi dengan menggunakan mobil. Klien di rujuk
karena mengalami penurunan kesadaran. Saat dilakukan pemeriksaan Air
Ways terdengar suara nafas gargling ( adanya cairan kemudian dilakukan
suction ). Pemeriksaan Breathing, klien tampak sesak, pergerakan dinding
dada simetris, RR : 35x/menit. Lalu dilakukan pemasangan saturasi O 2
80% lalu dilakukan pemasangan nasal kanul 4 tpm, setelah itu diberikan
O2 dengan NRM 10 tpm dengan suara paru vasikuler, saat diperkusi
terdengar sonor. Pemeriksaan sirkulasi, akral teraba dingin, nadi
90x/menit, CRT 2 detik. TD : 150/100 mmHg terdapat luka memar pada
kepala sebeah kiri terdapat luka lecet pada telinga kanan, tidak ada
keluaran cairan dari telinga dan hidung. Lalu dilakukan pemasangan infus
pada tangan sebelah kiri dengan Nacl 20 tpm. Pemeriksaan Disability
dengan GCS 1 (E2, M4, V1) (koma). Pupil anisokor 0,4 mm / 0,3 mm.
reflek cahaya (+) saat klien datang pemeriksaan eksposure tidak terdapat
jelas, tidak ada luka dan praktur pada punggung, tidak hipotermi. Lalu

klien dipasang kateter urine keluar 5 menit kemudian 300 cc berwarna

kuning pekat. Dan pada pukul 06:30 wib klien dirujuk ke RS
SYAMSUDIN dengan keadaan klien penurunan kesadaran GCS E2, M4,
V1, terpasang NRM 10 tpm, terpasang infus Nacl 20 tpm, terpasang
kateter, TD : 150/100 mmHg, N : 90x/menit, R : 35x/menit, S : 36,5 oC,
Pada pukul 01:00 WIB klien dirujuk ke RS R. Syamsudin SH untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensif, kondisi klien saat dirujuk,
klien dengan penurunan kesadaran nilai GCS E2M4V1, terpasang NRM 10
lpm, terpasang infus NacL 20 tpm, dan terpasang DC. TD: 140/100
mmHg, N: 90x/menit, R: 34x/menit, S: 36,5 0C. klien dirujuk dengan
menggunakan ambulance.
B. Survey Primer
1. Informasi Pra Hospital
Istri klien Ny. R 40 tahun mengatakan sekitar pukul 20:00 wib
klien pergi menuju ke supermarket menggunakan motor, diperjalanan
menuju rumah klien tertabrak mobil dari arah yang berlawanan
mengakibatkan klien jatuh terpental dan kepala klien membentur
kejalan. Karena klien tidak menggunakan helm maka klien mengalami
luka memar pada daerah kepala bagian kiri, lalu klien dibawa ke klinik
akan tetapi klien langsung dirujuk ke rumah sakit Sekarwangi dan
belum ditangani apa-apa oleh pihak klinik dan klien tiba di rumah sakit
Sekarwangi jam 22:05 keluarga mengatakan belum pernah dirawat di
rumah sakit, klien tidak mempunyai alergi terhadap obat ataupun
makanan.

2. Respon Petugas UGD

Jam Tiba Klien
22:45 wib

Respon Petugas ( dalam menit)

Dokter
Perawat
Tim Trauma
0 menit
0 menit
0 menit

3. Pengkajian Dan Tim Resusitasi

Data
Air Ways

Action

Respon

Jam : 22:45 wib

Jam 22:46 wib

Ds : -

Dilakukan suction oleh Suara nafas bersih

Do

Jam 22:48 wib

Penurunan Br. D

Kesimpulan :

kesadaran, Suara nafas

Air ways clear untuk

gargling

sementara

Dx Keperawatan :

observasi ulang

Sumbatan Jalan Napas

Breathing

Jam 23:08 wib

Jam 23:11 wib

Jam 23:06 wib

Diberikan O2 via nasal RR : 35x/menit

Ds : -

kanul 4 tpm oleh Ikhsan Saturasi O2 80%

Do : klien tampak sesak, J.

Jam 23:15 wib

RR : 35x/menit, bunyi Jam 23:12 wib

RR : 35x/menit

nafas vasikuker
Dx

keperawatan

Dilakukan pemberian O2 Kesimpulan :

: via NRM 10 tpm oleh Observasi
Ikhsan J.

breathing

Jam 23:17 wib

Jam 23:18 wib

Jam 23:23 wib

Ds : -

Dilakukan

Do : akral teraba dingin

Infus

gangguan pola nafas

lakukan

ulang

Circulation

Nacl

pemasangan Akral
20

dingin,

tpm 90x/menit, TD : 150/100

o
N : 90x/menit, TD : ditangan sebelah kiri oleh mmHg, S : 36,5 C, CRT

150/100 mmHg, S : 36,5 Br. D

2 detik

C, intake 500cc Output

300cc, CRT 2 detik.

Kesimpulan :

Dx keperawatan : resiko

Observasi circulation

syok hipovolemik

Disability

Jam 23:28 wib

Jam : 23:25 wib

Dilakukan

Ds : -

kesadaran

Do

Jam 23:30 wib

pemantauan Klien

diberikan

dengan rangsangan nyeri klien

penurunan pengukuran

saat

GCS, berespon membuka

menilai reflek cahaya dan Mata : E2

kesadaran

pupil. Oleh Dani J.

Klien

saat

diberikan

rangsangan nyeri klien

menghindari nyeri maka
M4
Tidak ada respon V1
Nilai GCS 7 (E2M4V1)
(spoor).
Reflek cahaya (+)
Pupil 04mm/03mm
Eksposure
-

Jam :
Ds : Do : tidak terdapat jejas,
tidak terdapat luka dan
fraktur

pada

punggung,
hipotermi

daerah
tidak

 Folly Cateter
Jam 23:37 wib

Jam 23:39 wib

Ds : -

Dilakukan

Do

Jam 23:40 wib

pemasangan Urine keluar 150cc

penurunan folly cateter oleh Br.D Kesimpulan :

dan Dani J.

kesadaran

Klien terpasang cateter,

lakukan

Gastric tube
Ds :
Do : refleks menelan

pemantauan

intake dan output

-

(+)
Heart Monitor
Jam 23:45 wib

Ds : Do

penurunan

kesadaran
Jam 22:55 wib
1. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala : bentuk simetris, terdapat memar pada kepala sebelah kiri.
b. Wajah : bentuk simetris, tidak terdapat luka pada wajah
c. Hidung : tidak terdapat keluaran cairan dari hidung, PCH (-)
d. Telinga : bentuk simetris, tidak ada keluaran cairan pada telinga,
terdapat luka lecet pada telinga sebelah kanan
e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis pada bibir, tidak ada
keluaran cairn
f. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas,
bunyi paru vesikuler, RR : 35x/menit
g. Leher : tidak ada devisiasi trakeaa, tidak ada pembesaran JVP
h. Abdomen : tidak terdapat distensi kandung kemih
i. Ekstremitas : bentuk simetris, jumlah jari lengkap, akral teraba dingin,
CRT 2 detik, kekuatan otot

2. History Ample
A (Alergic)
M (Medication)
P (Past Illnest)
L (Last Meal)
E (Event)

: klien tidak memiliki riwayat alergi

: klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obata
jenis apapun
: klien tidak memiliki riwayat penyaki seperti DM\
atau Hipertensi
: makanan yang terakhir dimakan adalah nasi, lauk
dan sayur
: Kejadian terjadi di jalan raya dan dibawa ke klinik
kemudian klien langsung dirujuk ke UGD
Sekarwangi.

3. Prosedur Diagnostik
Laboratorium jam wib
No
1
2
3
4
5

Nama Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematocrit
Trombosit
Glukosa Sewaktu

Hasil
12,0 gr/dl
17400
35,9%
20000
415 mg/dl

Nilai Normal
12-16 gr/dl
4000-10000
35-45%
150000-350000
< 120 mg/dl

Dosis
2 x 500 mg
2x1
2 x 500 mg

Pemberian
Iv
Iv
iv

4. Obat yang telah diberikan

No
1
2
3

Nama Obat
Ceftriaxon
Ranitidin
Citicoline
Lembar Observasi
No
1
2

Jam
24:00 wib
01:00 wib

TD (mmHg)
150/100mmHg
150/100mmHg

Nadi x/m RR x/m

90 x/m
35 x/m
90 x/m
34 x/m

System Rujukan
Waktu rujukan
: 01:00 wib
Tempat
: RS R Syamsudin SH
Tujuan
: mendapatkan perawatan intensif

S (oC)
36,5
36,5

Kondisi klien saat dirujuk

: pasien dengan penurunan kesadaran, nilai

GCS E2M4V1, terpasang NRM 10 tpm, terpasang infus Nacl 20 tpm,

terpasang kateter, TD : 140/100mmHg, N : 90 x/m, R : 34 x/m, S : 36,5 oC.
Sarana yang dipakai : pasien dirujuk dengan menggunakan Ambulance
Catatan yang disertakan : status pasien berserta hasil lab

Pembahasan
1. Pembukaan jalan nafas (Suction) adalah salah satu teknik membebas
kan jalan nafas pada korban, yang tidak sadar akibat terdapatnya cairan
yang menutupi jalan nafas. Pada kasus Tn. H dilakukan suction untuk
membersihkan jalan nafas. Suction dilakukan untuk membersihkan
jalan nafas dari secret ataupun darah.

Pada penanganan kasus ini, suction dilakukan tanpa pengukuran slang

kateter terlebih dahulu.
2. Pemberian O2 melalui nasal kanul yaitu pemberian O2 pada klien yang
memerlukan O2 secara continue dengan kecepatan aliran 1-6 liter/
menit serta konsentrasi 20-40%.
Prinsip :
a. Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan
b. Membutuhkan pernafasan hidung
c. Tidak dapat mengalirkan O2 dan konsentrasi lebih 40% (Suparmi
2008).
Pemberian O2 menggunakan non rebirthing mask (NRM) dapat
mengalirkan konsentrasi O2 80-100% dengan kecepatan 10-12 tpm,
pada prinsipnya udara inspirasi tidak bercampur dengan udara
ekspirasi karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat
inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi dan 1 katup yang fungsinya
mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka
pada saat ekspirasi (Suparmi, 2008).
Pada kasus Tn. H tindakan pertama sudah tepat diberikan O2 via nasal
kanul 4 tpm yaitu dengan rumus kebutuhan O2
= RR x volume tidal (VT) x 20 %
= 35 x 500 x 20 : 100
= 3,5 liter
3. Infus cairan intravena adalah pemberian sejumlah cairan kedalam
tubuh melalui sebuah jarum kedalam pembuluh darah. Untuk
menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.

Indikasi pemasangan infus :

a. Pemberian cairan intravena
b. Pemberian nutrisi parenteral
c. Pemberian obat secara continue
Cairan hipotonik merupakan cairan yang memiliki osmolaritasnya
lebih rendah dibandingkan serum (konsentran ion Na+ lebih rendah
resum).

Sehingga

larutan

dalam

serum

dan

menurunkan

osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah

keluar ke jaringan sekitarnya, sampai mengisi sel-sel yang dituju.
Pembagian cairan berdasarkan kelompoknya yaitu :
a. Kristaloid : bersifat isotonic, maka efektif dalam mengisi
sejumlah volume cairan kedalam darah dalam waktu singkat
misalnya ringer laktat (Rl), dekstros, Nacl 0,5% + Nc.
b. Koloid : ukuran molekulnya, biasanya protein cukup besar
sehingga tidak akan keluar dari membrane kapiler, dan tetap
ada dalam pembuluh darah maka sifatnya hipertonik dan dapat
menarik cairan dari luar pembuluh darah contohnya albumin.
Pada kasus Tn. H cairan yang diberikan adalah Nacl 0,5 % yaitu
cairan kristaloid yang berfungsi mengisi sejumlah volume cairan
kedalam pembuluh darah dalam waktu singkat. Namun pemberian
infus tersebut, cairan infus tidak dihangatkan terlebih dahulu dan
beresiko hipotermi bagi pasien.