FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2011
Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan

untuk Program Sarjana (S1)

Kepada
Yth.

Bupati Kutai Kartanegara

Cq. Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya
Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi
Kesejahteraan Rakyat
Setkab Kutai Kartanegara
TA.2011
di
TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................

Tempat/tgl, Lahir

: ...........................

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

: ...........................

Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut

: ...........................

Jurusan/Program Studi

: ...........................

Semester

: ...........................

NIM / NIRM

: ...........................

IP Terakhir / *IPK (Bagi T. A)*

: ...........................

Pekerjaan

: ...........................

Nomor Hand Phone (HP)

: ...........................

No. Telp rumah

: ...........................

Nomor Rekening Bank

: Bank ................................... Rek No. ................................................

Nama Ayah

: ...........................

Pekerjaan Ayah

: ...........................

Nama Ibu

: ...........................

Pekerjaan Ibu

: ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Sarjana (S1) Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.
2.
3.

Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar)
Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai dengan Semester VIII (Delapan) program Sarjana (S1) IP Eksata
minimal 2,75 Ilmu Sosial 3,00 yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll. (1 Lembar)
Surat dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
Anggaran 2011 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.

4.

Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang
telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi

5.

Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang
telah disetujui dan Transkip Nilai (1 Lembar).
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(1 Lembar ).
Foto copy KTP Nasional yang telah di legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
Foto Copy Buku Tabungan aktif yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)

6.
7.
8.
9.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.)
Catatan :
* )Program Sarjana (S1) menggunakan map berwarna hijau.
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester III IX. (Program
S1)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan

untuk Program Diploma (D3)

Kepada
Yth.

Bupati Kutai Kartanegara

Cq. Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya
Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi
Kesejahteraan Rakyat
Setkab Kutai Kartanegara
TA.2011
di
TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................

Tempat/tgl, Lahir

: ...........................

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

: ...........................

Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut

: ...........................

Jurusan/Program Studi

: ...........................

Semester

: ...........................

NIM / NIRM

: ...........................

IP Terakhir / *IPK (Bagi T. A)*

: ...........................

Pekerjaan

: ...........................

Nomor Hand Phone (HP)

: ...........................

No. Telp rumah

: ...........................

Nomor Rekening Bank

: Bank ................................... Rek No. ................................................

Nama Ayah

: ...........................

Pekerjaan Ayah

: ...........................

Nama Ibu

: ...........................

Pekerjaan Ibu

: ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma (D3) Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.
2.
3.

Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar)
Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai dengan Semester terakhir program Diploma (D3) IP Eksata minimal
2,75 Ilmu Sosial 3,00 yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll. (1 Lembar)
Surat dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
Anggaran 2011 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut.

4.

Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang
telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi

5.

Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang
telah disetujui dan Transkip Nilai (1 Lembar).
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(1 Lembar ).
Foto copy KTP Nasional yang telah di legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon ( 1 Lembar)

6.
7.
8.
9.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.)
Catatan :
*) Program D3 berkas permohonan menggunakan map berwarna kuning
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester III IX. (Program
D3)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal

: Permohonan bantuan biaya pendidikan

Program Magister (S2)*

Kepada
Yth.

Bupati Kutai Kartanegara

Cq. Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya
Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi
Kesejahteraan Rakyat
Setkab Kutai Kartanegara
TA.2011
di
TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................

Tempat/tgl, Lahir

: ...........................

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

: ...........................

Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut

: ...........................

Jurusan/Program Studi

: ...........................

Semester

: ...........................

NIM / NIRM

: ...........................

Pekerjaan

: ...........................

Nomor Hand Phone (HP)

: ...........................

No. Telp rumah

: ...........................

Nomor Rekening Bank

: Bank ................................... Rek No. ................................................

Nama Ayah

: ...........................

Pekerjaan Ayah

: ...........................

Nama Ibu

: ...........................

Pekerjaan Ibu

: ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan Pendidikan/Penelitian
/Penulisan Tesis dan lain-lain Program Magister (S2) yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan :
1.
2.
3.

Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Magister (S2) ( Asli ).
Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Sarjana S1 (1 Lembar )
Surat Pernyataan bukan sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan

Tinggi tersebut yang diketahui dari Perguruan Tinggi setempat (Asli)

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
Anggaran 2011 yang diketahui Pengelola Program Magister ( asli )
Foto copy ijin penyelenggaraan Program Pasca Sarjana (S2) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga
Depag RI yang dilegalisir oleh Pengelola Program Magister ( 1 Lembar )
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(1 Lembar )
Foto copy KTP Nasional yang masih berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku ( atas nama Pemohon.( 1 Lembar)
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
P e m o h o n,

()
Catatan :
*) Untuk Program S2 berkas permohonan menggunakan map berwarna biru

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
..............................................................2011
Hal

: Permohonan bantuan biaya pendidikan

Program Doktor (S3)*

Kepada
Yth.

Bupati Kutai Kartanegara

Cq Tim pengelolaan Data Penerima bantuan Biaya
Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi
Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara
TA.2011
di
TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................

Tempat/tgl, Lahir

: ...........................

Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp.

: ...........................

Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut

: ...........................

Jurusan/Program Studi

: ...........................

Semester

: ...........................

NIM / NIRM

: ...........................

Pekerjaan

: ...........................

Nomor Hand Phone (HP)

: ...........................

No. Telp rumah

: ...........................

Nomor Rekening Bank

: Bank ................................... Rek No. ................................................

Nama Ayah

: ...........................

Pekerjaan Ayah

: ...........................

Nama Ibu

: ...........................

Pekerjaan Ibu

: ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan Pendidikan/Penelitian
/Penulisan Desertasi dan lain-lain Program Doktor (S3) yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan :
1.
2.
3.

Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Doktor (S3) ( Asli ).
Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Magister (S2)
Surat Pernyataan bukan sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan

Tinggi tersebut yang diketahui dari Perguruan Tinggi setempat (Asli)

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat dalam keadaan tidak dalam menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
Anggaran 2011 yang diketahui Pengelola Program Doktor ( asli )
Foto copy ijin penyelenggaraan Program Pasca Sarjana/Doktor (S3) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen
Bimbaga Depag RI yang dilegalisir oleh Pengelola Program Doktor 1 Lembar
Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(1 Lembar )
Foto copy KTP Nasional yang masih berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar )
Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar ) 1 Lembar
Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon ( 1 Lembar).
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
P e m o h o n,

(.)
Catatan :
*) Untuk Program S3 berkas permohonan menggunakan map berwarna merah

SURAT PERNYATAAN

Nama

: .

Tempat/Tanggal Lahir

: .

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: .

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: .

Jurusan/Program Studi

: .

NIM

: .

IP Semester Terakhir/ IPK (T.A)

: .

Nama Ayah

: .

Nama Ibu

: .

Alamat Ayah dan No. Telp./HP

: .

Alamat Ibu dan No. Telp./Hp

: .

Pekerjaan Ayah

: .

Pekerjaan Ibu

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-

Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
2011
Mengetahui,
Pembantu Rektor III

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Surat Pernyataan Program D3 dan S1

SURAT PERNYATAAN

Nama

: .

Tempat/Tanggal Lahir

: .

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: .

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: .

Jurusan/Program Studi

: .

NIM

: .

Nama Ayah

: .

Nama Ibu

: .

Alamat Ayah dan No. Telp./HP

: .

Alamat Ibu dan No. Telp./Hp

: .

Pekerjaan Ayah

: .

Pekerjaan Ibu

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-

Bukan sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi serta

tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
2011
Mengetahui,
Direktur

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Surat Pernyataan Program S2 dan S3