E 27-050-A-80
Palabras clave: Esguince del tobillo; Crecimiento del tobillo; Inestabilidad crnica del tobillo;
Falsos esguinces
Plan
Introduccin
Generalidades
no
Anatoma y crecimiento del tobillo del ni
Epidemiologa
Fisiopatologa
1
1
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
Conclusin
Introduccin
El esguince del tobillo es el primer motivo de consulta
en los servicios de urgencia peditricos.
En su tratamiento estn involucrados los mdicos de
urgencias, los pediatras, los cirujanos ortopdicos, los
radilogos, los sioterapeutas y los podlogos. En un
no medio, esto representa
centro hospitalario de tama
nos en promedio, es decir, 10-15 al da. Se trata de
1.150 ni
un autntico problema de salud pblica, cuyo tratamiento
no est an perfectamente estandarizado. Se asiste a un
aumento constante de su incidencia debido al hecho de
que las prcticas deportivas son cada vez ms precoces e
EMC - Podologa
Volume 17 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)69753-4
Generalidades
Anatoma y crecimiento del tobillo
no (Fig. 1)
del ni
El tobillo es una zona de crecimiento activa en el ni
no.
Est formado por dos cartlagos de crecimiento (tambin
denominados sis) que representan alrededor del 40-45%
del crecimiento esqueltico de la pierna. Las epsis son
inicialmente cartilaginosas y se osican por lo general
nos. Los malolos aparecen hacia
entre los 6 meses y los 3 a
nos [1] .
la edad de 6 a
nos, se puede ver aparecer un punto
Entre los 7 y los 11 a
de osicacin secundario a nivel de la tibia que a menudo
se confunde con un arrancamiento seo. Es ms raro a la
altura del peron [2] .
El cierre de la sis distal de la tibia se inicia en su
centro para a continuacin extenderse hacia medial y posteriormente se cierra en lateral con el cierre ltimo del
cuadrante anterolateral. Esta fusin tarda entre 18 meses
nos.
y 2 a
1
2
3
1
2
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5
6
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5
El astrgalo y el calcneo tienen un crecimiento endocondral, cada uno de ellos con un ncleo de osicacin
secundario. En el caso del astrgalo, aparece entre los 8 y
nos y no se fusiona con el resto del hueso en cerca
los 12 a
del 13% de los casos, lo que da lugar al hueso trgono [3, 4] .
Los ligamentos colaterales se insertan por debajo de las
estructuras de crecimiento y tienen una resistencia mecnica superior a la del hueso.
El ligamento colateral lateral est formado por tres fascculos:
el fascculo peroneoastragalino anterior;
el fascculo calcaneoperoneo;
el fascculo peroneoastragalino posterior.
En medial, el ligamento est formado por dos fascculos:
uno supercial o ligamento deltoideo, que se inserta
desde la tibia hasta el borde superior del astrgalo
por delante, sobre el ligamento calcaneoplantar en su
regin media y sobre el borde libre del sustentaculum
tali del calcneo;
uno profundo, tibioastragalino, con algunas bras anteriores y otras posteriores.
La cpsula articular, a su vez, se inserta en el contorno
de la articulacin, pero no se confunde con las sis. Sin
embargo, s presenta continuidad con el periostio.
Epidemiologa
Un reciente estudio estadounidense determin la incidencia de lesiones del tobillo entre 2002 y 2006: el pico de
nos (7,2
incidencia mximo estaba en el grupo de 15-19 a
no) con una gran mayora
por cada 1.000 personas por a
de varones. El traumatismo apareca casi en el 50% de los
casos durante actividades deportivas [5, 6] .
Fisiopatologa
Mecanismos de lesin
La articulacin del tobillo funciona segn tres ejes de
trabajo que estn combinados y rara vez disociados:
exin dorsal/exin plantar en el plano anteroposterior;
aduccin/abduccin en el plano frontal;
pronacin/supinacin en el plano horizontal.
La mayora de la veces se trata de un traumatismo
en inversin forzada (exin plantar, aduccin y supinacin). El traumatismo en eversin forzada es ms raro. Por
Lesiones observadas
En la formacin de las lesiones se observa un verdadero
continuum:
no peque
no, el cartlago de crecimiento es ms
en el ni
frgil que los ligamentos. Por lo tanto, se observan sobre
todo desprendimientos episarios del malolo lateral
ms o menos desplazados;
no con mucha laxitud, se produce una simple
en el ni
elongacin de las estructuras ligamentarias cuya evolucin suele ser rpidamente favorable sin secuelas;
en los otros casos, los ligamentos pueden sufrir una
autntica solucin de continuidad;
no que no ha alcanzado la pubertad, se trata
en el ni
ms a menudo de una desinsercin sea del ligamento,
con ms frecuencia de su techo (insercin peronea) o
del piso (insercin astragalina o calcnea);
no con madurez esqueltica, se puede produ en el ni
cir una ruptura del ligamento en pleno cuerpo; en este
caso, el tratamiento es similar al del adulto.
Conducta prctica
en urgencias
Tratamiento inmediato en urgencias
o en la consulta
La acogida del ni
no se debe realizar en las mejores
nado de sus
condiciones, en una sala tranquila, acompa
padres. Es importante conocer la fecha del traumatismo
de forma precisa, las circunstancias de aparicin, en particular si ha sido en varo forzado o inversin forzada. La
nocin de crujido y dolor en tres tiempos (dolor, sedacin
y vuelta progresiva del dolor) son los criterios clsicos de
esguince grave. Para poder orientar mejor el tratamiento,
es importante tener en cuenta los antecedentes traumtino.
cos del ni
EMC - Podologa
Figura 2. Radiografas estndar del tobillo en las que se objetiva un arrancamiento seo del plano ligamentario lateral a nivel de su
insercin peronea (A, B).
Pruebas complementarias
Radiografas estndar
Indicaciones
En la actualidad, en la mayora de los centros se realiza
de forma sistemtica el estudio radiolgico. Los criterios
nos.
de Ottawa [8] se aplican a los pacientes de ms de 18 a
Como recordatorio, el paciente con dolor a la palpacin
de ambos malolos, del escafoides y/o de la base del
5. metatarsiano asociado a incapacidad para caminar ms
de cuatro pasos puede beneciarse de una radiografa del
tobillo. Estos criterios tienen una sensibilidad prxima al
100% en el adulto y permiten reducir un 28% el nmero
de radiografas prescritas.
Un equipo canadiense evalu estos criterios en una
poblacin peditrica de edades comprendidas entre los 2
nos [9] . La sensibilidad fue realmente de alrededor
y los 16 a
no
del 95-100% para las fracturas del tobillo con un tama
de fragmentos de 3 mm o ms.
En la prctica, es difcil no realizar este examen para no
pasar por alto una fractura estrictamente no desplazada;
los criterios de Ottawa deberan aplicarse a los adolescentes con esqueleto maduro cuyas lesiones sean idnticas a
las de los adultos.
Anlisis de las radiografas (Fig. 2)
La radiografa en proyeccin anteroposterior permite
descartar una fractura. Es preciso detenerse para buscar
un posible rechazo de los tejidos blandos, lo cual puede
nal indirecta de un desprendimiento episario
ser una se
estrictamente no desplazado.
Los huesecillos, especialmente inframaleolares, atestiguan una lesin de ligamentos.
De forma excepcional, puede estar visible la diastasis
intertibioperonea, lo que conrmara el carcter crnico
de las lesiones.
EMC - Podologa
Ecografa
La ecografa contina siendo un examen atractivo para
el tratamiento de los traumatismos agudos del tobillo en el
ni
no cuando las radiografas son normales. Su inocuidad
facilita su prescripcin, aunque en algunas ocasiones es
difcil disponer de un radilogo con experiencia para que
la realice.
Permite conrmar la localizacin del esguince, eliminando los esguinces del mediopi. Dene el tipo de
lesin ligamentaria: distencin simple, ruptura completa,
nmero de fascculos afectados. Este examen permite diferenciar tambin la patologa de los tendones peroneos,
en su corredera, que puede ser la ubicacin de una tenosinovitis, de un sndrome surario o una inestabilidad.
Adems, la ecografa permite diagnosticar las fracturas
mnimas o los arrancamientos seos no detectados por
las radiografas estndar [10] .
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser minuciosa y estandarizada, para poder conseguir orientar la localizacin de la
inestabilidad.
La inspeccin es un tiempo importante; debe buscarse
un edema persistente o un hematoma residual.
no camine con el pie plano
Hay que hacer que el ni
y a continuacin sobre la punta de los pies y sobre los
talones. De este modo se puede poner de maniesto una
posible retraccin de los tendones calcneos (toe walking
syndrome) o una cojera de evitacin que maniesta el
carcter doloroso con disminucin del tiempo de apoyo.
no de espaldas al examinador para exploSe coloca al ni
no presenta un valgo importante, de
rar el retropi. El ni
casi 15 en el beb, que se corrige progresivamente con el
crecimiento. Al ponerse de puntillas se reduce el valgo del
retropi, lo que tambin pone de maniesto la exibilidad
de la articulacin subastragalina.
Se debe realizar la evaluacin de la movilidad pasiva del
tobillo: hay que observar la exin dorsal con la rodilla
extendida y a continuacin con la rodilla exionada, lo
que podra as desenmascarar una posible retraccin del
sistema sural-aquiliano-plantar.
La comprobacin (testing) de la estabilidad del tobillo
no relajado:
se debe realizar con el ni
el varo forzado prueba el fascculo peroneocalcneo;
la maniobra de cajn anterior prueba el fascculo peroneoastragalino anterior. Parece ser ms especca del
no peque
no.
esguince del ni
Entidades fisiopatolgicas
Falsos esguinces del tobillo del ni
no
Apuntan a otras causas mecnicas. A menudo subestimadas y por lo tanto no tratadas, explican el gran nmero
de episodios importantes registrados por la familia.
Hiperlaxitud constitucional
En algunas ocasiones su diagnstico es difcil, ya que
el lmite entre lo normal y lo patolgico no es muy preciso. Es importante realizar una exploracin simtrica y
comparativa y utilizar los criterios de Brighton.
Trastornos de la propiocepcin y/o de la coordinacin
Tambin son difciles de diagnosticar. En el ni
no, se
debe investigar de forma sistemtica la posible presencia
de una neuropata perifrica o central. El uso de una rehabilitacin apropiada permitir mejorar la semiologa, pero
no y de su
necesita la cooperacin y la asistencia del ni
familia.
Retraccin de las cadenas posteriores
Se trata fundamentalmente de la retraccin del tendn
no camina con un equino dinmico. La
calcneo. El ni
inestabilidad es secundaria al acortamiento de las fases de
ataque y de apoyo, que pueden ser incluso inexistentes, lo
que pone al tobillo en una posicin de riesgo de torcerse.
Trastornos de la esttica del pie
Los ni
nos y adolescentes describen una autntica inseguridad funcional que se diferencia de la inestabilidad real
por el miedo al esguince. La aprehensin est en el primer plano, mientras que el tobillo en s es estable en la
exploracin fsica.
llega a realizar sus actividades deportivas, ya que el tobillo no las soporta. Entre los episodios de inestabilidad, el
tobillo no es particularmente doloroso.
En la exploracin fsica, se observa una clara asimetra
durante las maniobras de varo forzado y/o de cajn anterior. En el caso de una distensin, esta prueba puede estar
marcada por un tope blando.
En la evaluacin complementaria se utilizan radiografas dinmicas que exploran y miden la laxitud diferencial
en varo y cajn anterior forzados. Las cifras estn bien
denidas en el adulto, con una diastasis tibioastragalina
de ms de 10 en la proyeccin anteroposterior y ms de
no inmaduro no
8 mm en la radiografa lateral. En el ni
se ha denido ninguna cifra, por lo que en este caso es
donde toma su importancia la comparacin con el lado
contralateral.
El examen de referencia es la artro-TC: permite conrmar la ruptura de los ligamentos y tambin evaluar el
cartlago articular, cuya afectacin puede agravar el pronstico a largo plazo.
no que an no ha terminado su crecimiento,
En el ni
estara indicada la reinsercin del plano ligamentario lateral asociada a un refuerzo con una estructura vecina, como
un colgajo peristico, con la condicin de respetar la abrazadera pericondral o el retinculo de los extensores. En el
adolescente maduro, se pueden utilizar todas las tcnicas
empleadas en los adultos.
EMC - Podologa
A
Figura 7.
Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de una sinostosis subtotal de la articulacin subastragalina (A, B).
Figura 8. Aspectos radiolgico y en tomografa computarizada de un conicto posterior secundario a un proceso posterior del astrgalo
hipertrco (A, B).
Conclusin
El esguince del tobillo del ni
no ya no es la entidad
benigna como durante mucho tiempo se ha considerado.
Su tratamiento precisa tanto de atencin como de rigor
en su anlisis. Este extenso captulo deber matizarse en
no. El esguince
funcin del estado de maduracin del ni
no que an no ha llegado a la pubertad
grave existe en el ni
y debe tratarse como tal, con, incluso a veces, la necesidad de una reconstruccin quirrgica si la inestabilidad
pone en peligro el futuro de la articulacin del tobillo.
Cuando el adolescente ha terminado su desarrollo puberal, no escapa a las inestabilidades autnticas descritas en
el adulto e igualmente a las otras patologas demasiado a
menudo ignoradas.
Figura 9. Radiografa estndar anteroposterior del tobillo de
no de 10 a
nos portador de una lesin osteocondral de la
un ni
cpula astragalina inestable.
Puntos esenciales
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Love SM, Ganey T, Ogend JA. Postnatal epiphyseal development: the distal tibia and fibula. J Pediatr Orthop
1990;10:298305.
Ogden JA, Lee J. Accessory ossification patterns and injuries
of the malleoli. J Pediatr Orthop 1990;10:30616.
McDougall A. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br
1955;37:25765.
Moushine E, Crevoisiser X, Leyvraz PF, Akiki A, Dutoit M,
Garofalo R. Post-traumatic overload or acute syndrome of the
os trigonum: a possible cause of posterior ankle impingement.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:2503.
Powell HD. Extracentre of ossification for the medial malleolus in children: incidence and signification. J Bone Joint Surg
Br 1961;43:10713.
Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont
Jr PJ. The epidemiology of ankle sprains in the United States.
J Bone Joint Surg Am 2010;92:227984.
Dimeglio A, De Rosa V. Les traumatismes du sport de lenfant
et de ladolescent. Paris: Masson; 19975766.
Pigman EC, Klug RK, Sanford S, Jolly BT. Evaluation
of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency
department: an independent site assessment. Ann Emerg Med
1994;24:415.
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15] Liu SH, Nuccion SL, Finerman G. Diagnosis of anterolateral ankle impingment. Comparison between magnetic
resonance imagery and clinical evaluation. Am J Sports Med
1997;25:38993.
[16] Edmonds EW, Chambers R, Kaufman E, Chambers HG.
Anterolateral ankle impigment in adolescents: outcomes
of nonoperative and operative treatment. J Pediatr Orthop
2010;30:18691.
[17] Ledoux M. Syndrome du carrefour postrieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-080-A, 2001 :
52 p.
[18] Glorion C, Oden T, Cadilhac C, Finidori G, Pouliquen JC. Synostoses et coalitions tarsiennes chez lenfant.
En: Le pied de lenfant. Montpellier: Sauramps Mdical;
2001.
[19] Dor J, Rosset P. Lsions ostochondrales du dme astragalien. tude multicentrique de 169 cas. Ann Orthop Ouest
1995;27:146.
V. Vacquerie (v.vacquerie@hotmail.fr).
Service de chirurgie pdiatrique, Hpital de la Mre et de lEnfant, 8, avenue Dominique-Larrey, 87042 Limoges, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vacquerie V. Esguince del tobillo del ni
no y del adolescente.
EMC - Podologa 2015;17(1):1-8 [Artculo E 27-050-A-80].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias
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legales
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al paciente
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complementarias
Autoevaluacin
Caso
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