Generalized Convulsive Status Epilepticus

pada Dewasa dan Anak-anak: Pedoman

dan Protokol Pengobatan
Peter Shearer, MDa,b,*, James Riviello, MDc
Kata kunci

Generalized convulsive status epilepticus

Benzodiazepin
Status epileptikus refrakter
Elektroensefalografi
Status epileptikus
Status non-konvulsif epileptikus

Generalized convulsive status epilepticus (GCSE) adalah keadaan darurat medis yang
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.1 Seperti infark
miokard akut atau stroke, waktu untuk intervensi sangat penting, karena durasi kejang
berkepanjangan dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi dan kemungkinan lebih
tinggi dari kerusakan saraf permanen. Meskipun secara umum diterima bahwa bolus
benzodiazepin dan infus fenitoin adalah terapi awal untuk pengelolaan kejang dan
GCSE, masih ada banyak beragam cara untuk mengelola GCSE. Tidak hanya ada
tidak diterima secara nasional protokol pengobatan GCSE tertentu, beberapa pusat
kesehatan memiliki protokol yang menjamin bahwa status epileptikus (SE)
diperlakukan secara seragam di seluruh berbagai institusi tempat rawat.
Tahun 1993 publikasi dalam Journal of the American Medical Association of the
Epilepsy Foundation of Americas Working Group on Status Epilepticus
merekomendasikan upaya pengendalian yang pertama untuk memberikan bimbingan
kepada dokter dalam menghentikan kejang berkepanjangan dengan komplikasi dan
morbiditas minimal.2 Sejak saat itu, ada banyak diterbitkan rekomendasi pengobatan
SE berdasarkan konsensus pendapat, seri kasus, dan preferensi pengobatan lokal.
Telah diterbitkan juga uji klinis yang membahas yang terapi yang paling efektif
mengakhiri SE.

Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA

Departement of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, Chicago, IL, USA

Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital, Houston, TX, USA

Alamat Korespondensi. Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, One
Gustave L Levy Place, Box 1149, New York, NY 10029.
Alamat email: shearerp@nychhc.org
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 51-64
doi:10.1016/j.emc.2010.08.005
0733-8627/11/$-see front matter 2011 Published by Elsiever Inc.

Halaman 58
TERAPI UNTUK STATUS EPILEPTIKUS REFRAKTER
Jika terapi awal untuk mengontrol GCSE tidak efektif, dapat diasumsikan bahwa
pasien dalam SE refrakter. Harus diingat bahwa terapi lini pertama dengan
benzodiazepin dapat memodulasi tanda-tanda motorik aktivitas kejang sehingga
mungkin muncul bahwa kejang telah dihentikan, sedangkan sebaliknya mungkin
terus-menerus. Semua pasien pada saat ini harus dinilai ulang saluran napasnya dan
intubasi dipertimbangkan. Konsultasi neurologi harus dimulai untuk membahas
indikasi monitoring emergensi. Literatur terbaru mendukung penggunaan infus IV
kontinu dosis anestesi midazolam, barbiturat, atau propofol dalam pengelolaan
refraktori SE. Anestesi inhalasi tidak memiliki peran yang jelas dan dapat dianggap
bersama dengan obat lain berpotensi berguna, tetapi kurang baik dipelajari seperti
lidokain, hidrat kloral, adenosin, dan ketamin.49-52
Midazolam
Midazolam pilihan sering benzodiazepin untuk infus kontinu dalam pengelolaan
refraktori SE karena durasi aksi pendek dan dapat dititrasi. Loading dose 0,2 mg / kg
diikuti dengan infus 0,05 sampai 2,0 mg/kg/jam.53 Lorazepam juga dapat diberikan
sebagai infus IV kontinu; namun, ada sedikit data pada penggunaannya di status dan
waktu paruh panjang membuat penghentian lebih sulit. Sebuah tinjauan sistematis
terbaru dari literatur melaporkan bahwa pada 54 pasien dalam refraktori SE,
midazolam intravena, meskipun efektif dalam 80% kasus, kurang efektif daripada
propofol atau pentobarbital. Midazolam memiliki efek hipotensi yang kurang dari
yang 2 obat lain.54 Dalam sebuah studi retrospektif kecil IV midazolam dan propofol,
kematian adalah 57% pada kelompok propofol dan 17% pada kelompok IV
midazolam, meskipun studi ini hanya 14 pasien, tidak secara acak, dan tidak memiliki
kekuatan untuk menunjukkan signifikansi dalam perbedaan ini.55
Propofol
Propofol adalah agonis GABA lain bersama dengan benzodiazepin dan barbiturat.
Ada penelitian terbatas kemanjurannya dalam refraktori SE, tetapi ada bukti bahwa ia
menyediakan penekanan hampir segera aktivitas kejang setelah infus bolus.56 Hal ini
dengan cepat dimetabolisme, dan studi melaporkan pemulihan yang cepat dari
propofol ketika infus dihentikan. Propofol diberikan dengan bolus dari 3 sampai 5
mg/kg diikuti dengan infus kontinu pada 1 sampai 15 mg/kg/jam. Faktor pembatas
dalam penggunaan jangka panjang dan dosis tinggi adalah sindrom infus propofol,
yaitu hipotensi, lipidemia, dan asidosis metabolik pada orang dewasa dan anakanak.57-58 Propofol dapat menyebabkan nonseizure jerking movement dan bahkan
menyebabkan kejang; pemantauan EEG harus dilakukan.59
Anestesi barbiturat
Pentobarbital dan tiopental akrtivitasnya jauh lebih pendek dari fenobarbital.
Tiopental dengan cepat dimetabolisme menjadi pentobarbital. Kedua agen sangat larut
dalam lemak dan akan menumpuk di tempat penyimpanan lemak, yang menyebabkan
eliminasi berkepanjangan. Dalam seri terbaru dari 12 unit perawatan intensif pasien di
SE, dosis tinggi tiopental menghentikan kejang pada semua pasien.60 Namun,

sepertiga dari pasien memerlukan baik dobutamin atau noreepinefrin untuk

mendukung tekanan arteri rata-rata mereka selama terapi. Para peneliti juga mencatat
waktu pemulihan yang lama dari obat setelah kejang telah ditekan. Tiopental memiliki
profil efek samping yang kurang menguntungkan dibandingkan pentobarbital. Hal ini
lebih larut dalam lemak dan jalur metabolik dapat menjadi jenuh, menyebabkan
akumulasi tiopental dan keterlambatan dalam pemulihan saat berhenti.
Halaman 61
KEY CONCEPTS
Definisi formal SE menggunakan kerangka waktu 30 menit bukanlah definisi operasional;
pengobatan kejang tidak seharusnya ditunda lebih dari 5 sampai 10 menit.
Manajemen kejang awal meliputi pemeriksaan gula darah, memastikan oksigenasi, dan
mencurigai infeksi atau keracunan obat.
Terapi lini pertama untuk SE meliputi lorazepam IV (0,1 mg/kg) atau diazepam (0,2 mg/kg);
jika diazepam digunakan, harus segera diikuti dengan dosis muatan fenitoin atau fosfenitoin.
SE refrakter didiagnosis setelah kegagalan terapi lini pertama dan pengobatan harus sesuai
protokol: Pilihan pengobatan tergantung pada ketersediaan, kemampuan ED, dan status
hemodinamik pasien.
Rekomendasi perawatan untuk refraktori SE meliputi: infus midazolam (0,2 mg/kg bolus
kemudian 0,05-2,0 mg/kg/jam); pentobarbital (3-15 mg/kg slow push [dengan pemantauan
hemodinamik] diikuti dengan infus 0,5-10,0 mg / kg / jam, atau propofol 3-5 mg/kg bolus,
infus di 1-15 mg/kg/jam).
EEG harus dipertimbangkan pada pasien dalam SE konvulsif untuk memastikan bahwa semua
aktivitas kejang telah berhenti.

DAFTAR PUSTAKA
1. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population-based
epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology
1996;46(4):1029-35.
2. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status
epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foudation of Americas
Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-9 [see comments].
3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the definition of
status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.
4. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam,
diazepam, and placebo for treatment of out-of-hospital status epilepticus. N
Engl J Med 2001;345(9):631-7.
5. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments
for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status
Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339(12):792-8.
6. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus.
Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.
7. Delanty N, French JA, Labar DR, et al. Status epilepticus arising de novo in
hospitalized patients: an analysis of 41 patients. Seizure 2001;10(2):116-9.
8. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, et al. Incidence of status epilepticus in
French-speaking Switzerland: (EPISTAR). Neurology 2000;55(5):693-7.
9. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al. Incidence of status epilepticus in adults
in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001;41(6):7148.

10. Vignatelli L, Tonon C, DAlessandro R. Incidence and short-term prognosis of

status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia 2003;44(7):964-8.
11. Wu YW, Shek DW, Garcia PA, et al. Incidence and mortality of generalized
convulsive status epilepticus in California. Neurology 2002; 58(7):1070-6.
12. Shinnar S, Pellock JM, Moshe SL, et al. In whom does status epilepticus
occur:age related differences in children. Epilepsia 1997;38(8):907-14.
13.
Sillanpaa M, Shinnar S. Status epilepticus in a population-based cohort
with childhood-onset epilepsy in Finland. Ann Neurol 2002;52(3):303-10.