Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sep

    Diunggah oleh

    kamu_manis_deh
    9 tayangan1 halaman
    contop sep

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    contop sep

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Sep

    Diunggah oleh

    kamu_manis_deh
    contop sep

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    RS ISLAM SURABAYA
    No. SEP

    Tgl. SEP

    : 18/01/2015

    No.Kartu
    Nama Peserta

    : 0001339824633
    : TENTREM SUGIYATI

    Peserta

    : MANDIRI

    Tgl.Lahir

    : 10/12/1963

    COB

    Jns.Kelamin

    : P

    Jns.Rawat

    : Rawat Inap

    Poli Tujuan

    Kls.Rawat

    : Kelas I

    Asal Faskes Tk. I

    : RSI JEMURSARI SURABAYA

    Diagnosa Awal

    : Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

    Catatan

    1301R00501150005192

    *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
    *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

    Cetakan ke 2 - 1/19/2015 11:10:51 AM

    Pasien/
    Keluarga Pasien

    Petugas
    BPJS Kesehatan

    _____________

    ____________

    Anda mungkin juga menyukai