Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN JAGA dr.

INTERNSIP IGD RSUD CILEUNGSI


23 FEBRUARI 2015 s/d 22 JUNI 2015
Nama Peserta : Arum Pusponegoro
Pendamping : dr. Aprizal, MARS
Laporan jaga IGD 8/3/2015
NO.

TANGGAL
NAMA PASIEN
1
8/3/2014 Ny Nani

USIA
58 thn

47 thn

8/3/2015 Ny Nurhayati

LAPORAN JAGA dr. INTERNSIP IGD RSUD CILEUNGSI


23 FEBRUARI 2015 s/d 22 JUNI 2015
Nama Peserta : Arum Pusponegoro

Pendamping : dr. Aprizal, MARS


Laporan jaga IGD 9/3/2015
NO.

TANGGAL
NAMA PASIEN
1
3/9/2015 An. Dinda

USIA
11 bln

3/9/2015 Aditya Y

14 thn

3/9/2015 Tn. Junaidi

26 thn

3/9/2015 Tn Ence

57 thn

3/9/2015 Tn Tarno

62 thn

3/9/2015 Ny Tati P

36 thn

3/9/2015 Tn philipus

67 thn

3/9/2015 Ny Suziani

64 thn

3/9/2015 Tn Naan

73 thn

LAPORAN JAGA dr. INTERNSIP IGD RSUD CILEUNGSI


23 FEBRUARI 2015 s/d 22 JUNI 2015
Nama Peserta : Arum Pusponegoro
Pendamping : dr. Aprizal, MARS
Laporan jaga IGD 10/3/2015
NO.
1

TANGGAL
NAMA PASIEN
3/10/2015 Ny. Siti salmah

USIA
40 thn

3/10/2015 Ny. Siti Kulsum

24 thn

3/10/2015 An. M Farijal

2 thn

3/10/2015 Ny. Chikita

20 thn

3/10/2015 Ny. Darnimawati 48 thn

3/11/2015 Ny. Astri Ivo

27 thn

3/11/2015 An. Aurelia

2 thn

3/11/2015 An. Sabila

4 bln

3/11/2015 Ny. Siti solihat

25 thn

SUBJEKTIF
KU : Benjolan dileher ( rencana op)
Benjolan di leher sejak 2 thn yll, awal nya benjolan
sebesar telur puyuh, benjolan semakin membesar
saat ini benjolan sebesar telur ayam (8x4x3cm)
nyeri tekan (-), berat badan (-), napsu makan baik,
mual (-), muntah (-), nyeri tenggorokan (-)
BAB dan BAK dbn
RPD : os pernah pengobatan TB paru selama 9 bulan
(3 bulan yll), Hipertensi (+)
UB : (-)
R. alergi : (-)

KU : Demam
Demam sejak 4 hari yll, demam terus menerus,
keluhan disertai dengan batuk berdarah 1 minggu yll, 1x
1sdm, namun sekarang tidak batuk berdarah.
batuk sejak 1 minggu yll, batuk dahak (+), dahak sulit
dikeluarkan.
os juga mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yll
sesak bila beraktifitas dan sesak berkurang jika istirahat,
sesak sering dirasakan pada malam hari, jika tidur
os menggunakan bantal ditinggikan karena sesak,
mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), bengkak pada tubuh (-)
BAB dan BAK dbn
RPD : Hipertensi (+), CHF (+), TB paru (-)
os biasa mengkonsumsi obat jantung (lupa nama obat)
namun obat sudah habis sejak 4 hari yll
UB : (-)
R. alergi : (-)

SUBJEKTIF
KU : Kejang Demam (Rujukan)
Demam sejak tadi malam, os kejang selama 3menit,
kejang seluruh tubuh, menghentak, setelah kejang
os sadar, kemudian os dibawa ke puskesmas dan diberikan
obat yang dimasukan melalui anus sebanyak 2x, kemudian
os kejang lagi 4 jam SMRS, sampai RS os tidak kejang,
os tampak lemas dan os sadar.
BAB : BAB cair 4x sejak 1 hari yll, darah (-), lendir (-)
BAK : dbn
RPK : os baru pertama kali kejang demam
RPK: Kejang demam (-)
UB : Diazepam rektal 2x
R. alergi : (-)
R. persalinan : os lahir normal, di bidan, dengan bb= 3300gr
KU : Demam
Demam sejak 3 hari yll, demam tinggi, demam naik turun
tidak tentu, mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), badan pegal (+),
mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik kemerahan (-)
napsu makan (+)
BAB dan BAK dbn
RPD : (-)
UB : (-)
R. alergi : (-)

KU : nyeri lengan bawah


Os terkena benturan pintu mobil, kemudian Os ke RS, lengan kiri
nyeri saat digerakan, os dapat menggerakan lengan kiri tetapi terbatas,
terdapat luka lecet pada lengan 1x1 cm, 2x1 cm
RPD : (-)
UB : (-)
R. alergi : (-)

KU : Nyeri uluhati
Nyeri uluhati sejak 1 minggu yll, nyeri menjalar ke dada, dan menjalar
sampai pundak belakang sebelah kiri, nyeri timbul setelah beraktifitas,
nyeri berkurang jika istirahat, keluhan disertai dengan rasa berdebar,
keringat dingin (-), mual (-), muntah (-), sering bersendawa (-),
nyeri kepala (+), badan terasa lemas (+)
BAB dan BAK dbn
RPD : penyakit jantung (+), tidak minum obat, Hipertensi (-)
R. kebiasaan : Merokok 1 bungkus lebih/hari
UB : (-)
R. alergi : (-)

KU : tidak bisa BAK


Tidak bisa BAK sejak 1 minggu yll, BAK tidak lancar, menetes, nyeri (-),
os berobat ke dokter tidak ada perbaikan, 2hari yll os bisa BAK, tetapi
sedikit-sedikit, tidak lancar, sejak tadi pagi os tidak bisa BAK, demam (-)
BAB : tidak bisa BAB sejak 2 hari yll
UB : berobat ke dokter tidak ada perbaikan (lupa nama obat )
RPD : Hipertensi (-), DM (-)
R.alergi : (-)

KU : Rencana op sinusitis
Pasien rencana op besok, dengan d/ Rhinosinusitis maksilaris dextra
keluhan saat ini pusing (+), mual (+), muntah (+)
RPD : Hipertensi (-)
R.alergi : (-)

KU : Rencana biopsi Ca Nasofaring


keluhan saat ini tidak bisa bernapas dari hidung , merasa tersumbat
mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)
RPD : Hipertensi (+), rutin mengkonsumsi amplodipine 10 mg
DM (+) rutin menggunakan insulin lupa dosis

KU : Muntah
Keluhan muntah sejak 2 hari yll, muntah setiap diisi makanan, os hanya
mengkonsumsi makanan yang tidak padat dan cairan, nyeri uluhati (-),
sering bersendawa (-), mulut terasa pahit (+), nyeri tenggorokan (-),
mual (+), demam (-), os mengeluh badan sakit dan pegal.
BAB : cair (+), > 5x/hari, darah (-), lendir (-), kuning
BAK dbn
RPD : os pernah dirawat dengan keluhan yang sama 1 bulan yll,
(os mengatakan dirawat dengan gejala hepatitis)
Hipertensi (-), DM (-)
R. Alergi : (-)

KU : Demam, lemas
os datang dengan keluhan demam dan lemas sejak 7 hari yll, demam
terus menerus, keluhan disertai nyeri kepala (+), badan pegal (+),
mual (+), muntah (+) 1x isi sisa makanan, nyeri uluhati (-), nyeri dada (-),

nafsu makan menurun, mimisan (-), bintik kemerahan (-), batuk (+) sejak
3 hari yll, dahak (-)
BAB : belum BAB sejak 3 hari yll, BAK: dbn
RPD : Hipertensi (-), DM (-), TB paru (-), peny jantung (+)
UB : os dirawat di RS parung 1 hari ( obat : clopidogrel, aspilet ), sudah
dilakukan EKG (gambaran ST elevasi inferolateral) dan foto thorax
(gambaran bekas TB paru)
R.alergi : (-)

SUBJEKTIF
KU : Rencana SC
G4P3A0 35-36 minggu mulas (-), keluar cairan
dari jalan lahir (-), gerak janin (+), janin letak
kepala (+), os kontrol rutin setiap bulan ke
dokter kandungan. Os mengatakan akan di sterilisasi.
BAB dan BAK dbn
RPD : Hipertensi (-), DM tipe 2 (+) terapi
insulin, TB paru (+)
R. alergi : (-)

KU : Mual muntah
G1P0A0 mengaku hamil 4 bulan mual (+), muntah (+),
sejak 3 hari yll, muntah >5x/ hari, isi sisa makanan, os
muntah setiap di isi makanan, nafsu makan (+), nyeri
uluhati (+), keluhan disertai nyeri kepala (+), demam (+),
badan lemas (+), gerak janin (+). Kontrol rutin ke bidan.
BAK dbn, BAB tidak BAB sejak 3hari yll
RPD : Hipertensi (-), DM (-), TB paru (-)
UB : (-)
R.alergi : (-)

KU: Demam
Demam sejak 2 hari yang lalu demam naik turun, batuk (+),
dahak (+), dahak susah dikeluarkan, pilek (+), sesak napas (+)
mual (+), muntah (+), napsu makan baik, mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik kemerahan (-), BAB dan BAK dbn
RPD : Asma (-)
UB : (-)
R.alergi : (-)

KU : Pusing berputar
Pusing berputar sejak 4 jam yll, mual (+), muntah (-), telinga
berdenging (-), gang penglihatan (-), rasa ingin jatuh (+),
badan pegal2 (+), BAB dan BAK dbn
RPD : pusing berputar sebelumnya (-), sakit maag (+)
UB : (-)
R.alergi : (-)

KU : kaki kiri bengkak


kaki kiri bengkak sejak 2 hari yll, kaki bengkak terutama
setelah berjalan dan duduk lama (+), nyeri (+), demam (-),
mual (-), muntah (-),
BAB dan BAK dbn
RPD : Hipertensi (+), DM (-), As. Urat (-)
UB : (-)
R.alergi : (-)

KU : muntah darah
G2P1A0 mengaku hamil 5 bulan, os muntah darah 3x berwarna
hitam sejak 4 jam SMRS, muntah 1/2 aqua gelas, mual (+),

demam (-), nyeri ulu hati (+), nyeri ditenggorokan (+), rasa
pahit ditenggorokan (+), sering bersendawa (-), setiap diisi
makanan os muntah, semenjak hamil makan tidak teratur,
os kontrol rutin ke bidan, gerak janin (+)
BAB dan BAK dbn
RPD : Hipertensi (-), gastritis (+), 1bulan yll dirawat di RS
(d/ HEG )
R.alergi : (-)
UB : (-)

KU : Demam
Demam sejak 3 hari yll, demam lebih tinggi pada malam hari,
batuk (+), pilek (+), dahak (+) tidak bisa dikeluarkan, sesak (-),
nyeri tenggorokan (+), mual (-), muntah (-), napsu makan baik,
mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik kemerahan (-)
BAB dan BAK dbn
RPD : pernah dirawat di RS (d/ ISK)
UB : berobat ke dokter tidak membaik, 3 hari yll
(amoxicilin dan guafenesin)
R.alergi : (-)

KU : Kejang (Rujukan)
Kejang 2 jam SMRS, mata melihat ke atas, tangan dan kaki kaku,
demam tinggi 1 hari, muntah 1x isi susu, batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), BAB cair 15x, warna kuning, lendir (+), darah (-),
BAK terakhir 5 menit yll
RPD : kejang sebelumnya (-)
R. persalinan : lahir prematur, BBL : 2050 gram, di NICU selama
10 hari

KU : Demam
demam sejak tadi pagi, demam tinggi disertai menggigil,
mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik kemerahan (-), nyeri kepala (+),
nafsu makan turun, batuk (-), pilek (-)
BAB dan BAK dbn
RPD : gastritis (+)

UB : (-)
R.alergi : (-)

OBJEKTIF
Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 150/100 mmHg
N = 84x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Status lokalis : terdapat massa a/r colli dextra dengan
konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, batas tegas,
dengan ukuran 8x4x3 cm
Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 150/100 mmHg
N = 78x/menit
R = 34x/menit
S = 38,2c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh+/+
Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
hepar teraba membesar 3cm BAC
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

OBJEKTIF
Tampak sakit sedang
somnolen (dalam pengaruh diazepam)
N = 132x/menit
R = 36x/menit
S = 38c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/THT : sekret (+), PCH (-), faring hiperemis (+)
Thorax: cor : BJM reguler, murmur-, retraksi (-)
Pulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
turgor kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

Tampak sakit sedang, CM


TTV :
T = 110/70 mmHg
N = 84x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N
NT (-), H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

Tampak sakit sedang, CM


TTV :
T = 120/80 mmHg
N = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmur-

Pulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N


NT (-), H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Status Lokalis : a/r antebrachii sinistra
krepitasi (-), oedem (-), hematom (-)
NT (+)
VE 1x1 cm, 2x1 cm
TTV :
T = 110/70 mmHg
N = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N
NT (+) di ulu hati, H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 110/70 mmHg
N = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N
NT (+) di ulu hati, H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 110/70 mmHg
N = 88x/menit
R = 22x/menit
S = 36c

Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm


Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N
H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

Tampak sakit sedang, CM


TTV :
T = 150/100 mmHg
N = 94x/menit
R = 20x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) N
H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 150/100 mmHg
N = 94x/menit
R = 24x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI +/+
Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) menurun
H/L ttm, ascites (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-, ikterik -/-

Tampak sakit sedang, CM


TTV :
T = 160/90 mmHg
N = 80x/menit

R = 26x/menit
S = 36,5c
Kepala: mata : CA-/-, SI -/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) menurun
H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

OBJEKTIF
Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 120/90 mmHg
N = 117x/menit
R = 22x/menit
S = 36,5 c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: dbn
Thorax: cor dan pulmo dbn
Abdomen: TFU : 38cm, puka,
DJJ 152x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 100/60 mmHg
N = 84x/menit
R = 24x/menit
S = 36 c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: dbn
Thorax: cor dan pulmo dbn
Abdomen: Cembung, soepel, BU (+) n,
NT epigastrium (+), TFU : 2cm dibawah umbilikus,
TFU : 148x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2',
oedem -/-

kesan sakit sedang, CM


TTV :
N = 80x/menit
R = 18x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/THT : sekret (+), PCH (-)
Thorax: cor : BJM reguler, murmur-, retraksi (-)
Pulmo: VBS +/+, Wh +/+, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 120/80 mmHg
N = 80x/menit
R = 18x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 140/90 mmHg
N = 82x/menit
R = 21x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/status lokalis : oedem a/r pedis dextra hiperemis (-),
nyeri tekan (+)
Tampak sakit sedang, CM
TTV :
T = 90/60 mmHg

N = 88x/menit
R = 24x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/Leher: KGB ttm
Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(+) epigastrium,
TFU : 2cm dibawah umbilikus, DJJ : 148x/menit
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang , CM
N = 80x/menit
R = 18x/menit
S = 36c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/THT : sekret (+), PCH (-), faring hiperemis (+)
Thorax: cor : BJM reguler, murmur-, retraksi (-)
Pulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/Tampak sakit sedang , CM
N = 132x/menit
R = 36x/menit
S = 38c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/THT : sekret (+), PCH (-), faring hiperemis (+)
Thorax: cor : BJM reguler, murmur-, retraksi (-)
Pulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(-), H/L ttm
turgor kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

Tampak sakit sedang, CM


TTV :
T = 110/70 mmHg
N = 98x/menit
R = 22x/menit
S = 38c
Kepala: mata : CA-/-, SI-/-

Leher: KGB ttm


Thorax: cor : BJM reguler, murmurPulmo: VBS +/+, Wh -/-, Rh-/Abdomen: cembung, soepel, BU(+) n, NT(+) epigastrium,
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
oedem -/-

ASSESMENT
massa a/r colli dextra ec
susp limfadenitis TB

PLANNING
Konsul Dokter Sp B, advice :
Persiapkan operasi
Puasa 8 jam
IVFD Futrolit 1500cc/24 jam
Ceftriaxone 1x2 gr
Konsul Dokter Sp An, advice :
HCT tab 1x1
Diavan 1x160 mg

Obs. Febris hari ke 4 ec susp pneumonia


dd/ TB paru
CHF III

Pem. Lab hematologi


posisi 1/2 duduk
Nasal kanul o2 3ltr/mnt
Paracetamol tab 3x1
Ambroxol tab 3x1
Cefadroxil tab 2x1
Omeprazole tab 2x1
Nebulizer meptin

no. X
no.X
no. X
no. VI
no. I

ASSESMENT
Kejang demam sederhana

PLANNING
Nasal kanul o2 2ltr/mnt
IVFD RL 15 tpm
Pem. Lab Darah rutin, GDS
Paracetamol infus 80 mg (8cc)
Lapor dokter Sp.A :
O2 lpm nasal kanul
IVFD RL 15 tpm makro
Inj diazepam 1 mg (iv) bila kejang
sanmol drip 3x80 mg
probiokid 1x1
Obs TTV, kesadaran, tanda dehidrasi

Obs Febris hari ke 4 ec susp DF


dd/ DHF

Pem. Lab H2TL


Paracetamol tab 3x1
Imboost 1x1
Ranitidin tab 2x1

Post KLL multiple VE a/r


antebrachii sinistra

Rontgen antebrachii
Arm sling
inj ketorolac iv
As. Mefenamat 3x1 pc

no.X
no.V
no. VI

no.X

STEMI anterior
Old Myocard Infark Inferior

EKG
Advice dokter SpPD
Rawat HCU
IVFD NaCL 0,9 %
ISDN 3x5 mg
Aspilet tab 160 mg 1x1
Clopidogrel tab 300 mg 1x1

Retensio Urine ec susp ISK


dd/ BPH

Pemasangan Kateter = urine output


1000cc
Ciprofloxacin tab 2x1
no. X
Laxadin tab 1x1
no.III
As. Mefenamat tab 3x1 pc
no. X

Rhinosinusitis maksilaris dextra

Lapor dokter SpTHT


IVFD NaCl : D5 2:1
Inj Cefotaxime 2x1 gram
Inj ketorolac 2x1 amp
Inj Ranitidine 2x1 amp
Inj Metilprednisolone 3x125 gr

Inj as. Tranexamat 2x500 mg

Ca Nasofaring
Hipertensi gr I + DM tipe 2

Lapor dokter SpTHT


IVFD RL 20 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 gram
Inj ketorolac 2x1 amp
Inj Ranitidine 2x1 amp
Inj as. Tranexamat 2x500 mg
Insulin dilanjutkan (novorapid
3x5 U)
HCT tab 1x1

Insufisiensi hepar ec susp hepatitis


dd/ sirosis hepatis
obs vomitus

Pem Lab DL, UL, SGOT, SGPT, GDS,


ureum, kreatinin, bilirubin direk,
bilirubin indirek, bilirubin total
EKG
IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 1 vial
Inj Ondansetrone 4 mg 1 amp
Konsul dokter SpPD, advice :
Inj Cefotaxime 2x1 gr
Inj Omeprazole 1 vial/ 24 jam
Inj Ondansetrone 4 mg/ 8 jam
Sanfuliq 3x1
Hepa Q 3x1
Urdafalk 2x1
New Diatab 3x1

Susp TB paru

Pem. Lab DL, UL, SGOT, SGPT, GDS


elektrolit
Lapor dokter Sp.P
IVFD futrolit/ 8jam

Ceftazidin 3x1
Inj Ondansetron 3x1 amp (4mg)
Inj Omeprazole 1x40 gr
Ambroxol tab 3x1

ASSESMENT
G4P3A0 35-36 minggu pro SC
a/I DM tipe 2 +Tb paru
Rencana MOW

PLANNING
Pem. Lab DL, EKG
IVFD RL 20 tpm
puasa 8 jam pre op
Lapor dokter SpOG

G1P0A0 16-17 minggu


Hiperemesis gravidarum gr I
dd/ Obs febris hari ke 3 ec susp
Typhoid

Pem. Lab DL, UL, elektrolit, GDS


inj ondansetron 8mg IV
Obat pulang :
Vit B6 1x1
no.VII
Paracetamol tab 3x1
no.X
Sucralfate tab 3x1
no.X

Obs Febris hari ke-3 ec susp


viral infection
dd/ ISPA
Bronkiolitis

Pem Lab DL
Nebulizer pulmicort 1/2 amp +
ventolin 1/2 amp
Paracetamol syr 3xCth1
no.I
Cetirizine syr 1xCth1
no. I
Ambroxol syr 2xCth1
no. I

Vertigo perifer

Mertigo tab 3x1


Flunarizin tab 3x1
Vit B.comp 2x1
Ranitidine tab 3x1

Susp DVT
Hipertensi gr I

Na. diklofenak tab 2x1


Dexametason tab 0,5 mg 3x1
Amlodipin tab 5 mg 1x1

G2P1A0 16-17 minggu hematemesis


ec susp Hiperemesis gravidarum

Pem lab DL, UL, GDS, elektrolit


Lapor dokter SpOG
IVFD RL + ondansetron 8 mg 40 tpm

no.X
no. X
no. X
no. X

no. VIII
no. X
no. VII

selanjutnya D5% + primperan +


Neurobion 5000 40 tpm
selanjutnya selang seling (kecuali
neurobion hanya 1A/24 jam )
cygest pervaginam 400 mg 1x1
cek keton urine setiap pagi

Obs Febris hari ke 3 ec susp Faringitis

Pem Lab DL
Paracetamol syr 3xcth1
Cefadroxil syr 2xcth1
Ambroxol syr 2xcth1

no. I
no. I
no. I

Kejang Demam Simpleks


Diare cair akut

Sudah cek lab sebelumnya


IVFD RL 20 tpm mikro
Paracetamol infus 5cc
Konsul dokter Sp.A
Adv : Inj Cefotaxime 2x300 mg
Inj ranitidine 3x5 mg
Inj ondansetron 3x1mg
Infus paracetamol/4jam 5cc
Inj Diazepam 3x1mg jika suhu 37,8c
Inf Metronidazole 2x100 mh
Probiokid 1x1
Zink syrup 1x2,5cc
Monitor kejang

Obs Febris hari ke 1 ec synd. Dispepsia


dd/ gastritis

Pem. Lab DL, UL, SGOT, SGPT, GDS,


elektrolit
O2 2ltr/menit
IVFD RA 40 tpm
Omeprazole 1 vial/hari
Ondansetrom amp 4mg/8jam
Sanmol infus/8 jam

Obat pulang :
Paracetamol tab 3x1
Ranitidine tab 3x1
Omeprazole tab 2x1

no. X
no. X
no.VIII

KETERANGAN
Rawat Inap
Rencana Operasi

Pasien pulang
Kontrol poli penyakit dalam

KETERANGAN
Rawat inap

Pasien menolak rawat inap


Saran cek kembali H2TL
kontrol poli penyakit dalam
Hasil lab :
Hb : 13,5
Ht : 44
L : 3300
Tc : 162.000
B/E/N : 0/1/58
GDS : 170
SGOT / SGPT : 34/16
UL : dbn

Pasien pulang
Kontrol poli bedah

Rawat HCU

Pasien pulang
Kontrol poli bedah

Rawat inap
Pro Op Rhinosinusitis

Rawat inap
Biopsi Ca nasofaring

Rawat inap
Hasil lab :
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
LED
SGOT
SGPT
Kalium
MCV
MCH
MCHC

6,3
3,7
3,0
40
172
78
3,3
102
33
32

Rawat inap
Rencana periksa sputum BTA
Konsul dokter Sp.PD ( STEMI inferolateral)

KETERANGAN
Rawat inap

Penolakan tindakan
pemasangan infus
Penolakan rawat inap
Pasien Pulang
Kontrol poli kandungan

TTD PENDAMPING

Pasien Pulang
kontrol poli anak

Pasien Pulang

Pasien Pulang

Rawat inap

pasien pulang
kontro poli anak

Rawat inap

Pasien pulang
Kontrol penyakit dalam