Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

BST
OD
KONJUNGTIVITIS
VIRUS
Pembimbing :
dr. Sudarti, Sp. M

Oleh :
Djarum Mareta Saputri
H2A009017

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 57 th
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: Wonolopo RT1/RW3 Mijen
Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: buruh bangunan
Tanggal masuk : 2 Maret 2015

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

dengan anak pasien di Bangsal Dahlia 4 bed 2.1 RSUD


Tugurejo Semarang tanggal 4 Maret 2015 pukul 14.00 WIB.
Keluhan utama : Kelopak mata kanan bengkak
RPS

Pasien mondok dengan keluhan nyeri kepala, keluarga


pasien mengatakan bahwa pasien sering mengalami nyeri
kepala namun karna nyeri kepala dirasa teramat sangat
sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Tugurejo
Semarang.

Pasien mengatakan bahwa 3 hari SMRS, pasien


mengeluh mata kanan cekot - cekot, dirasa hilang
timbul. Setelah sehari dirawat di rumah sakit
kelopak mata kanan pasien bengkak saat bangun
tidur, nyeri dirasa terus menerus seperti ditusuk
tusuk, berair dan terdapat secret bening. Pasien
tidak mengeluh mata gatal atau silau jika terkena
sinar. Pasien mengatakan bahwa matanya tidak
kelilipan ataupun trauma sebelumnya. Keluarga
pasien mengatakan bahwa saat dirawat di RS,

RIWAYAT
PENYAKIT
RPD
Keluhan yg sama
sebelumnya, Hipertensi,
DM, alergi, trauma mata,
operasi mata: DISANGKAL
R. Pakai kacamata: diakui

R. SOSEK

RPK
Sakit yg sama,
hipertensi, DM,
alergi : DISANGKAL

Pasien adalah seorang pekerja bangunan yang tinggal


dirumah bersama istri, anak dan menantu. Biaya
pengobatan pasien menggunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo
Semarang tanggal 4 Maret 2015 pukul 14.10 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
TD : 108 / 62 mmHg
Nadi : 80x/menit (isi dan tegangan cukup)
RR : 20x/menit reguler
Suhu : 36,5 oC

Status Internus : dbn

STATUS OFTALMOLOGIS
O
D

OS

Palpebra Superior: hiperemis, pseudoptosis,


edem
KonjungtivaBulbi: injeksi
konjungtiva,kemotik, secret serous

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

Tidak dilakukan

Visus

> 6/60

Tidak dilakukan

Koreksi

Tidak dilakukan

Lesi (-), madarosis (-)

Supersilia

Lesi (-), madarosis (-)

Tumbuh normal, distrikiasis (-), trikiasis


(-),

Silia

Tumbuh normal, distrikiasis (-),


trikiasis (-),

Ortofhori, gerakan bebas kesegala arah

Bulbus Okuli

Ortofhori, gerakan bebas kesegala


arah

Luka (-), hiperemis (+), pseudoptosis


(+), edem (+), massa (-)

Palpebra Superior

Luka (-), hiperemis (-), peudoptosis


(-), edem (-), massa (-)

Luka (-), hiperemis (+), pseudoptosis


(-), edem (-), massa (-)

Palpebra Inferior

Luka (-), hiperemis (-), peudoptosis


(-), edem (-), massa (-)

Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (+),


kemotik (+), secret (+) serous

Konjungtiva
Bulbi

Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar


(-), kemotik (-), secret (-)

Hiperemis (-), secret (+) seropurulen,


corpus alienum (-)
Hiperemis (-), secret (+) serous,
corpus alienum (-)

Konjungtiva
Fornix
Konjungtiva
Palpebra

Hiperemis (-), secret (-), corpus


alienum (-)
Hiperemis (-), secret (-), corpus
alienum (-)

Ikterik (-), injeksi episklera (-)

Sklera

Ikterik (-), injeksi episklera (-)

Jernih, neovascularisasi (-), udem (-),


infiltrate (-), ulkus (-), sikatrik (-)

Kornea

Jernih, neovascularisasi (-), udem (-),


infiltrate (-), ulkus (-), sikatrik (-)

Kedalaman cukup

COA

Kedalaman cukup

Kripte (+) normal, hitam,


neovascularisasi (-), sinekia (-)

Iris

Kripte (+) normal, hitam,


neovascularisasi (-), sinekia (-)

bulat, sentral, reguler, ukuran 3 mm,


reflek direct indirect (+)

Pupil

bulat, sentral, reguler, ukuran 3 mm,


reflek direct indirect (+)

Jernih

Lensa

Jernih

RESUME
Tn. S usia 57 tahun mondok dengan keluhan
nyeri kepala. Pasien mengatakan bahwa 3
hari SMRS, pasien mengeluh mata kanan nyeri
cekot - cekot, dirasa hilang timbul. Setelah
sehari dirawat di rumah sakit kelopak mata
kanan pasien bengkak saat bangun tidur, nyeri
(+) terus menerus seperti ditusuk tusuk,
epifora (+) dan secret (+) serous, gatal (-),
silau jika terkena sinar (-).

Pasien mengatakan bahwa matanya tidak


kelilipan ataupun trauma sebelumnya. Saat
dirawat di RS, pasien sempat demam (38 oC)
lalu diberi paracetamol demam turun.
Pada pemeriksaan fisik mata ditemukan : Visus
VOD: tidak dilakukan, VOS: > 6/60. Palpebra
Superior OD: hiperemis (+), pseudoptosis (+),
edem (+). Konjungtiva Bulbi : injeksi
konjungtiva (+), kemotik (+), secret (+) serous

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Mata nyeri
2. Mata bengkak
3. Epiforia
4. Secret serous

Pemeriksaan Status Oftalmology


1. Palpebra Superior OD: hiperemis (+), pseudoptosis
(+), edem (+)
2. Konjungtiva Bulbi : injeksi konjungtiva (+),
kemotik (+), secret (+) serous

5. Demam (38oC)

PROBLEM
Konjungtivitis virus : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

INITIAL PLAN
OD Konjungtivitis virus
Ip. Diagnosis : OD Konjungtivitis virus
S:O : Slit lamp, Pewarnaan usapan (Giemsa)
Ip. Terapi
R/ Cendo xytrol 2 % eye drop fl No I
S 3 dd gtt I OS
&
R/
Ip. Monitoring :
Keluhan
Kondisi klinis

Ip. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit serta
penatalaksanaannya
Menganjurkan agar menggunakan obat secara teratur
Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan
sesudah membersihkan atau mengoleskan obat,
penderita harus mencuci tangannya bersih-bersih.
Usahakan untuk tidak menyentuh mata yang sehat
sesudah menangani mata yang sakit.
Menganjurkan agar tidak menggunakan handuk atau lap
bersama-sama

PROGNOSIS
OD

OS

Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Quo Ad Sanam

Ad bonam

Ad bonam

Quo

Ad

Ad bonam

Ad bonam

Kosmetikam
Quo

Ad

Ad bonam

Ad bonam

Fungsionam

TERIMA KASIH