PROPOSAL

UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL

PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN

PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2009

UPK ................
DESA ................. KECAMATAN ................
KABUPATEN ......................
Kontak Person : .......................
Telp...................., HP ....................

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

KOP UPK
Kabupaten/Kota,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Pencairan Dana
UPK Berhasil Pengelola Program
Gerdu-Taskin Tahun 2009

......................2009

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Di
SURABAYA

.................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
.............................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
...................................................................
...........................................................................................
Ketua UPK,

................................
(Nama Terang & Stempel)
Mengetahui :
Camat,

Kepala Desa,

......................................
(Nama Terang & Stempel)

......................................
(Nama Terang & Stempel)

Ketua Sektap
Badan/ Dinas/ Kantor
Pemberdayaan Masyarakat

......................................
(Nama Terang & Stempel)

Tembusan :
Yth. 1. Bpk.
2. Bpk.

Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

di Surabaya;
Kepala Biro Keuangan Setda Prov.
Jatim di Surabaya;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

CONTOH HALAMAN PENGESAHAN

Halaman Pengesahan

UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL

PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
1. Nama Kegiatan

: UPK Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin

2. Lokasi

: Desa/ Kel .........................Kec. .....................

Kab/ Kota

3. Pelaksana

: UPK ......................

4. Waktu Pelaksanaan

: Agustus Desember 2009

5. Anggaran

: APBD Provinsi

Rp. .....................

( Nilai Nominal dalam huruf)

Kabupaten/Kota,
Kepala Desa / Kel .................

Ketua UPK

......................
(Nama Terang & Stempel)

...............................
(Nama Terang & Stempel)

2009

Mengetahui
Ketua Sektap
Badan/ Dinas/ Kantor
Pemberdayaan Masyarakat

......................................
(Nama Terang & Stempel)

......................

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

SISTEMATIKA PROPOSAL
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) BERHASIL
PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
I.

LATAR BELAKANG
1. Gambaran ringkas tentang UPK.
2. Uraian perlunya Bantuan Hibah Unit Pengelola Keuangan (UPK) Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin
Provinsi Jawa Timur.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Uraian Tujuan Secara spesifik/ khusus dari kegiatan Bantuan Hibah i Unit Pengelola Keuangan (UPK) Berhasil
Pengelola Program Gerdu-Taskin Provinsi Jawa Timur .
III. JENIS KEGIATAN
1. Sarana Prasarana
NO

JENIS SARPRAS

TUJUAN

JUMLAH

SATUAN

2. Pengembangan modal usaha Upk

a. Usaha Simpan Pinjam
NO. JENIS USP

TUJUAN

CALON SASARAN

b. Usaha Sektor Riil

NO. JENIS USR

TUJUAN

POLA PENGELOLAAN

IV. ANGGARAN
Sumber
APBD Provinsi

Jumlah Anggaran
Rp.

Secara rinci penggunaan anggaran, sebagaimana RAB terlampir.

V. PELAKSANA KEGIATAN
Kegiatan ini dilakukan oleh Unit Pengelola Keuangan sesuai dengan Keputusan Kepala Desa/Kelurahan
Nomor..... Tanggal.......... dengan susunan sebagai berikut :
Pengawas UPK
Ketua
Anggota
Pengurus UPK
Ketua
Sekretaris
Bendahara

: ............................
: 1. ..............................
2. ..............................
:
:
:

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

VI. JADWAL PELAKSANAAN

No

URAIAN KEGIATAN

PELAKSANAAN BULAN:
8 9
10 11
12

VII. PENUTUP
Uraian penutup yang berisi penekanan isi dan harapan terwujudnya proposal.
LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Surat Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang Pengurus UPK.
3. Fotocopy Rekening UPK di Bank Jatim
4. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPK
5. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
6. Pakta Integritas

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

CONTOH RAB

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

UPK BERHASIL PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

Nama UPK
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota

:
:
:
:

NO

I.

URAIAN

SATUAN

JUMLAH
ANGGARAN
(Rp)

HARGA
SATUAN

Biaya Operasional Pembinaan

(BOP)
1. BOP Sektap Kab./Kota

1.250.000

2.

BOP Kecamatan

500.000

3.

BOP Desa

750.000

BOP UPK

5.000.000

4.

II.

VOLU
ME

Sub Total I
Sarana Prasarana
a. Brankas
b. mebelair
c.
d.

Buah

3.000.000

3.000.000

Paket

1.750.000

3.500.000

paket

4.000.000

4.000.000

- Peternakan itik

unit

10.000.00
0

10.000.000

- Toserba

unit

Unit

Komputer
Dan Lain-Lain
Sub Total II

III.

Modal Usaha
a.

b.

Usaha Sektor Riil

Usaha Simpan
Pinjam
Sub Total Ii
JUMLAH KESELURUHAN

5.000.000

5.000.000

5.000.000

5.000.000

Kepala Desa / Kel .................

Ketua UPK

......................
(Nama Terang & Stempel)

...............................
(Nama Terang & Stempel)

Catatan:
1. Uraian ditulis dengan rinci dan jelas
2. Penentuan harga menggunakan standar harga pasar setempat

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

URAIAN PENGGUNAAN DANA

UPK BERHASIL PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
BIAYA OPERASIONAL PEMBINAAN (BOP)
JUARA

TOTAL
HADIAH

KAB./KOTA

KEC

DESA /
KEL

DANA KEGIATAN

UPK

SARANA
PRASARANA
(30%)

MODAL
USAHA
(70%)

TOTAL

52.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

13.500.000

31.500.000

45.000.000

47.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

12.000.000

28.000.000

40.000.000

42.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

10.500.000

24.500.000

35.000.000

37.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

9.000.000

21.000.000

30.000.000

34.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

8.100.000

18.900.000

27.000.000

32.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

7.500.000

17.500.000

25.000.000

29.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

6.600.000

15.400.000

22.000.000

26.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

5.700.000

13.300.000

19.000.000

24.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

5.100.000

11.900.000

17.000.000

10

22.500.000

1.250.000

500.000

750.000

5.000.000

4.500.000

10.500.000

15.000.000

Keterangan :

a) BOP Kabupaten digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan

oleh Sektap Kabupaten.
b) BOP Kecamatan digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan
oleh Kecamatan.
c) BOP Desa digunakan untuk Biaya Operasional Pembinaan oleh
Desa.
d) BOP UPK digunakan untuk Biaya Operasional Pelaksanaan
Kegiatan Evaluasi UPK Berhasil oleh UPK (Biaya rapat,
penyusunan proposal, biaya transportasi, koordinasi, pelaporan,
dan pertanggungjawaban).
e) Biaya Sarana Prasarana digunakan untuk biaya pemenuhan
kelengkapan fisik organisasi yang menjadi prioritas kebutuhan
dalam mendukung operasionalisasi kegiatan usaha dan kinerja
UPK (Brankas, mebelair, komputer, Cetak Form-form administrasi
UPK, dll).
f) Modal Usaha digunakan untuk tambahan modal usaha ekonomi
produktif UPK, untuk usaha simpan pinjam maupun usaha sektor
riil;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

CONTOH KWITANSI

KWITANSI
No : .................................
TERIMA DARI
SEBESAR
UNTUK PEMBAYARAN

GUBERNUR JAWA TIMUR

: == LIMA PULUH DUA JUTA LIMA

RATUS RIBU RUPIAH ==
(Sesuai SK Gub. Tentang UPK Berhasil)*)

: BELANJA HIBAH UPK BERHASIL

PENGELOLA PROGRAM GERDU-TASKIN PROVINSI JAWA
TIMUR TAHUN 2009 KEPADA UPK (NAMA UPK) DI
DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...........
KABUPATEN / KOTA ..................

TERBILANG : Rp. 52.500.000,(KABUPATEN/KOTA) ....... 2009

Mengetahui:
KEPALA DESA/KEL
..............
Materai
Rp.6000
...................................................
,(Nama Terang & Stempel)KETUA UPK NAMA UPK DESA/KEL.............
*)
.............................................
(Nama Terang & Stempel)

Catatan:
- *) Tidak perlu diketik/ ditampilkan dalam kwitansi sebenarnya
Untuk Tanggal dan Bulan tidak perlu diisi

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini Senin ,tanggal bulan . tahun Dua Ribu Sembilan,
yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:
:

TOTOK SOEWARTO, SH,M.Si

19531229 198002 1 002
Pembina Tingkat I
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KESATU
II. Nama
No.KTP
Jabatan
Alamat UPK
Kegiatan

:
:
:
:
:

..
..
Ketua UPK ... tulis nama UPK...
..
UPK Berhasil Pengelola Program Gerdu-Taskin

Yang bertindak untuk dan atas nama UPK nama UPK Desa/Kel.........
Kec................ Kab/Kota ................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp................ (...........................rupiah) (diisi sesuai dengan nominal
yang tertera dalam Keputusan Gubernur tentang UPK Berhasil) yang bersumber
dari Belanja Hibah Program Gerakan Terpadu Pengentasan Kemiskinan (GerduTaskin) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009;
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Operasional, Sarana
Prasarana dan Modal usaha sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) khusus untuk jenis kegiatan Modal
Usaha harus dikelola secara bergulir/revolving.
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 dilakukan sekaligus
sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1);
(2) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan
berpedoman dengan ketentuan perundangan yang berlaku;

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK
KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
(3) Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling
lama 3 (tiga) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;
(4) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa Laporan
Realisasi Penggunaan Dana dilengkapi dengan bukti tanda terima uang dan
bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) dan Proposal/RAB;
(5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;
(6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya
yang sah sesuai dengan proposal/RAB;
(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan
yang
menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari
PIHAK KEDUA.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;
(2) PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;
Pasal 5
ADDENDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana
tercantum dalam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada
PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan
penggunaan hibah;
(2) Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

10

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai
kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA,

(Nama Ketua UPK, TT & stempel)

PIHAK PERTAMA,

TOTOK SOEWARTO, SH,M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19531229 198002 1
002

Catatan untuk NPHD :

1) NPHD dibuat rangkap 5 (lima) dengan tanda tangan asli dan stempel
basah. Lembar pertama PIHAK KESATU bermaterai cukup (untuk disimpan
PIHAK KEDUA). Lembar kedua PIHAK KEDUA bermaterai cukup (untuk
disimpan PIHAK KESATU).
2) Seluruh NPHD (rangkap 5) dikirim ke Prov. Jatim untuk mendapatkan
pengesahan.
3) Catatan ini jangan diketik dalam NPHD

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

11

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan : Ketua

UPK

.............

Desa

.....................

Kec..............Kab............
Alamat : (sesuai KTP)
Bahwa sesuai dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia, tanggal 8 Nopember 2007 Nomor 900/2677/SJ perihal Hibah dan
Bantuan Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan tanggal 6 Nopember 2008
Nomor

169/PMK.07/2008 perihal Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada

Pemerintah Daerah. Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima

dana hibah dari Program Gerakan Terpadu Pengentasan Kemiskinan (GerduTaskin) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009, akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka
kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan
bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten/Kota .........................2009
Mengetahui:

UNIT PENGELOLA

Kepala Desa/Kelurahan

KEUANGAN..................
Ketua,

..............................................
(Nama Terang & Stempel)

Materai
Rp.6000

.............................................
(Nama Terang & Stempel)

FORM PENULISAN PROPOSAL UPK BERHASIL PROGRAM GERDU-TASKIN TH. 2009

12