Dampak Penyakit Arteri intrakranial dan Sebelum Cerebral Infarction di Central Komplikasi Sistem

Saraf Setelah off-pompa Arteri Koroner Bypass Grafting

Qi BI1, Li Juni-YU2, Li Xiao-QING1, Li QIN1, Luo DI1, Qiao QIU-Bo2
Rumah Sakit Anzhen 1Beijing, Capital University Medical, Departemen Neurologi, Pekin, Cina
2Beijing Institut Jantung Paru dan Pembuluh Darah, Departemen Neurologi, Pekin, Cina
Ringkasan
Latar Belakang: Peningkatan off-pompa bypass arteri koroner grafting (OPCABG) telah difokuskan
bunga cedera neurologis, seperti stroke dan penurunan kognitif, yang dapat menyertai operasi
dinyatakan berhasil. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah sistem saraf pusat
pasca operasi (CNS) komplikasi yang berhubungan dengan infark serebral sebelumnya ditunjukkan
oleh magnetic resonance imaging (MRI) atau penyakit arteri intrakranial ditunjukkan oleh magnetic
resonance angiography (MRA).
Metode: Sampel penelitian terdiri dari 55 pasien berturut-turut (40 laki-laki, rata-rata usia, 64,59
8.86 tahun) yang menjalani OPCABG. Setiap pasien menjalani pemeriksaan neurologis dan
neuropsikologis 24 jam sebelum operasi. MRI digunakan untuk mengidentifikasi lesi iskemik lama
dan / atau baru sebelum operasi dan MRA digunakan untuk menentukan keberadaan dan tingkat
keparahan penyakit arteri intrakranial. Pasien diikuti 8 hari setelah operasi dan dievaluasi untuk
pengembangan stroke atau disfungsi kognitif. Hubungan antara stroke yang pasca operasi dan
penaksir potensial, termasuk infark serebral sebelum dan penyakit arteri intrakranial, dianalisis
menggunakan metode univariat.
Hasil: Dua dari 55 (3,64%) pasien mengalami stroke pasca operasi dan tidak ada pasien menunjukkan
penurunan kognitif. Analisis univariat tidak menemukan hubungan antara stroke yang pasca operasi
dan infark serebral sebelum terdeteksi oleh MRI (P = 0,378) atau penyakit arteri intrakranial
terdeteksi oleh MRA (P = 0,103).
Kesimpulan: Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa penyakit arteri intrakranial dan sebelum
infark serebral terdeteksi pada MRI tidak faktor risiko independen untuk stroke setelah OPCABG.
Namun, mengingat sampel kecil pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, penyelidikan lebih lanjut
dari asosiasi tersebut diperlukan.
Pengantar
Komplikasi SSP menghancurkan dapat terjadi setelah koroner grafting bypass arteri (CABG),
termasuk stroke, dengan kejadian 2,6-7,6% (17,18); disfungsi kognitif, dengan kejadian 30-65% pada
debit (19,10); kecemasan, dan depresi. Komplikasi seperti secara signifikan meningkatkan kecacatan
dan kematian pasien, serta biaya kesehatan (7,23). Banyak faktor risiko dapat berkontribusi pada
terjadinya komplikasi SSP setelah CABG, termasuk usia, angina tidak stabil, stroke sebelumnya atau
transient ischemic attack, bruit karotis, penyakit arteri karotis, fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF)
50%, cardiopulmonary bypass, atrium pasca operasi fibrilasi, dan hipotensi pasca operasi (1,2,4).
Penyakit arteri intrakranial juga merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi SSP setelah
CABG (29).
Komplikasi pascabedah CNS dianggap terutama karena dampak buruk dari cardiopulmonary bypass
(13,24,26) .suatu kejadian stroke atau disfungsi kognitif tidak berkurang setelah off-pompa bypass

arteri koroner grafting (OPCABG), meskipun metode ini dapat menghindari dampak buruk dari
sirkulasi extracorporeal (21). Oleh karena itu, faktor risiko komplikasi SSP setelah OPCABG harus
dikaji ulang. Dalam studi ini, kita prospektif mempelajari pasien yang menjalani OPCABG untuk
menentukan apakah penyakit arteri intrakranial dan infark serebral sebelumnya merupakan faktor
risiko potensial untuk komplikasi SSP.
Metode
Seleksi pasien
Persetujuan dewan peninjau kelembagaan dan pengabaian persyaratan persetujuan individu diperoleh
dalam penelitian ini. Sebanyak 55 pasien berturut-turut yang dijadwalkan untuk OPCABG di Rumah
Sakit Beijing Anzhen antara Maret 2010 dan Juni 2010 yang memenuhi syarat untuk dimasukkan
dalam penelitian. Pasien dengan yang sudah ada defisit neurologis (menurut Mini-Mental State
Examination [MMSE] (9) nilai) yang akan menghambat interpretasi data klinis dan radiologi,
National Institute of Heart scores Skala Stroke 4 (8), dan / atau kontraindikasi untuk MRI, seperti
penggunaan alat pacu jantung, dikeluarkan.
Pengumpulan data
Berikut faktor-faktor risiko potensial untuk komplikasi SSP setelah OPCABG dicatat sebelum
operasi: usia; riwayat stroke, hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia, operasi jantung, atau
fibrilasi atrium; merokok; dan penyalahgunaan alkohol. MRI dan MRA studi yang dilakukan sebelum
operasi. Studi MRI diulangi pada pasien dengan gejala baru stroke setelah OPCABG untuk
mengkonfirmasi diagnosis stroke. Hasil MRI dibacakan oleh dua spesialis pencitraan untuk
mengidentifikasi adanya infark fokus. Arteri intrakranial berikut diperiksa untuk mendeteksi adanya
penyakit arteri intrakranial, yang didefinisikan sebagai> 50% luminal penyempitan (27) .suatu arteri
karotis interna intrakranial; anterior, tengah, dan posterior arteri serebral; arteri vertebralis
intrakranial; dan arteri basilar.
Penilaian dan definisi komplikasi SSP
Pemeriksaan neurologis fungsi kognitif pasien dan kecemasan dan depresi negara dilakukan sebelum
dan 8 hari setelah operasi untuk mendeteksi adanya komplikasi SSP. Semua penilaian dilakukan oleh
penyidik buta MRI dan MRA hasil. MMSE, Clinical Dementia Rating (CDR), dan Skala Kerusakan
global (GDS) digunakan untuk mengevaluasi fungsi kognitif. Skala Self-Peringkat Kecemasan (SAS)
dan Self-rating Skala Depresi (SDS) digunakan untuk menilai kecemasan dan depresi negara.
Komplikasi SSP diklasifikasikan sebagai stroke, gangguan kognitif ringan (MCI), depresi, atau
kecemasan. Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal baru berlangsung lebih dari 24 jam
dengan MRI menemukan konsisten dengan cedera iskemik baru. Diagnosis MCI dibuat sesuai dengan
kriteria sebagai berikut: (1) keluhan memori, (2) aktivitas normal sehari-hari, (3) fungsi normal
kognitif umum, (4) memori normal untuk usia, dan (5) tidak adanya demensia (22). Depresi dan
kecemasan didefinisikan sebagai SDS dan nilai indeks SAS (berubah dari nilai mentah) 50, masingmasing (20).

MRI dan MRA

Semua studi MRI dilakukan dengan scanner 1,5 Tesla (Sonata, Siemens Healthcare, Erlangen,
Jerman). Gambar T1-tertimbang diperoleh dengan menggunakan Aspin urutan gema, gambar T2tertimbang dengan aturbo berputar urutan echo, dan difusi-tertimbang gambar (DWIs) dengan urutan
planar pencitraan gema. Tiga dimensi waktu-of-flight MRA (Sonata, Siemens Healthcare) digunakan
untuk menilai adanya penyakit arteri intrakranial. Imaging (PWI) hasil perfusi berbobot diolah dengan
software STROKETOOL (Digital Image Solutions, Frechen, Jerman), didukung oleh Dsseldorf
University Hospital. Volume daerah otak darah (rCBV), aliran darah otak daerah (rCBF), berarti
waktu transit (MTT) dan waktu untuk puncak (TTP) dihitung dan dianalisa.
Analisis statistik
Semua data dianalisis dengan menggunakan paket software SPSS (ver 13.0;. SPSS Inc, Chicago, IL,
USA), dengan P 0.05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik. Variabel kontinyu dinyatakan
sebagai berarti standar deviasi dan variabel kategori dinyatakan sebagai angka dan frekuensi.
Analisis univariat dilakukan untuk mengetahui perbedaan faktor risiko potensial, termasuk penyakit
arteri intrakranial dan stroke sebelumnya, antara pasien dengan dan tanpa komplikasi SSP. Variabel
kontinyu dibandingkan antara kelompok yang menggunakan t-tes, dan variabel kategori dibandingkan
dengan menggunakan uji Fisher karena ukuran sel yang diharapkan adalah kecil. Regresi logistik
multivariat tidak dilakukan karena sampel kecil.
Hasil
Lima puluh lima peserta (40 laki-laki; usia rata-rata 64,59 8.86 [kisaran 45-84] tahun) yang terdaftar
dalam penelitian ini (Tabel 1). Semua pasien menyelesaikan penilaian neurologis dan neuropsikologis
pada awal dan penilaian neurologis pasca operasi pada rata-rata 5 3days setelah operasi.
Dua dari 55 (3,64%) pasien mengalami stroke pasca operasi terbukti secara klinis dan lesi iskemik
baru pada DWIs pasca operasi. Salah satu pasien (pasien 1 pada Tabel 2) mengalami tiba-tiba tidak
lengkap bermotor afasia dan hemianopia 5 hari setelah operasi, dan daerah besar lesi iskemik baru
tersebar dalam lobus oksipital kanan ditemukan di pasca operasi DWI. Pasien lainnya (pasien 2 Tabel
2) mengalami afasia dan kelumpuhan dan mati rasa ekstremitas atas kiri, dengan lesi baru pada lobus
temporal kanan dan kanan basal ganglia terdeteksi pada pasca operasi DWI. Kedua pasien berusia
lebih dari 60 tahun dan memiliki sejarah hiperlipidemia dan diabetes mellitus, tetapi faktor-faktor ini
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dari sisa sampel pasien. Variabel lain, termasuk faktor
risiko stroke pra operasi, sejarah operasi jantung, dan LVEF <40%, tidak berbeda antara pasien
dengan dan tanpa Stroke pasca operasi (Tabel 3).
Preoperative MRI mengungkapkan subklinis (tua) infark dalam dua pasien dengan stroke pasca
operasi, namun temuan ini tidak berbeda secara signifikan dari orang-orang untuk rekan-rekan mereka
tanpa Stroke pasca operasi (P = 0,378). Temuan MRA untuk penyakit arteri intrakranial juga
menunjukkan tidak ada perbedaan antara pasien dengan dan tanpa Stroke pasca operasi (P = 0,103;
Tabel 3) .Patient 1 memiliki stenos ringan adalah arteri otak kiri tengah yang tidak sesuai dengan
infark baru. Pasien 2 memiliki stenos ringan dari posterior arteri serebral bilateral yang bertanggung
jawab atas lesi iskemik baru (Tabel 2). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di pra dan
pasca operasi rCBF, rCBV, MTT, atau nilai-nilai TTP pada MRI fungsional untuk semua 55 pasien
(P> 0,05; Tabel 3).
Tidak ada pasien yang menunjukkan penurunan tindakan neuropsikologi (Tabel 4), dan perubahan
MMSE (P = 0,352) dan CDR (P = 0,322) skor tidak signifikan. Pra dan skor GDS pasca operasi tidak
berbeda, dan hasil kecepatan psikomotor, fleksibilitas mental, dan tes memori yang umumnya sama.

Tujuh peserta memiliki kecemasan ringan dan satu pasien menderita depresi ringan, seperti yang
ditentukan oleh pemerintah pra operasi dari SAS dan SDS. Tingkat kecemasan menurun dalam dua
pasien setelah operasi, tetapi perubahan kecemasan (P = 0,024) dan depresi (P = 0,06) tidak
signifikan.
Tabel 1: Karakteristik awal dan hasil dari 55 pasien yang menjalani off-pompa bypass arteri koroner
grafting
Tabel 2: karakteristik klinis dan radiologis pasien dengan stroke pasca operasi
Tabel 3: Pra dan temuan pencitraan perfusi berbobot pasca operasi
Tabel 4: Karakteristik neuropsikologis pasien sebelum dan setelah operasi jantung
Diskusi
Cedera otak merupakan komplikasi yang menghancurkan CABG; global, stroke terjadi pada 1,5-7,6%
pasien, ensefalopati mempengaruhi 8,4-32% dari pasien, dan disfungsi kognitif mempengaruhi 2065% pasien di debit (10,16-19). Variasi insiden yang dilaporkan oleh studi yang berbeda mungkin
karena perbedaan populasi pasien (misalnya, usia pasien dan status risiko, jenis prosedur), definisi
diagnostik, dan intensitas pengawasan klinis. Penelitian ini menegaskan bahwa cedera neurologis
umum setelah operasi jantung, dengan sekitar 4/100 pasien mengalami stroke yang pascaoperasi.
Penelitian sebelumnya (1,2,21,23) telah menentukan mekanisme penyebab dan faktor risiko stroke
perioperatif pada pasien yang menjalani CABG. Insiden stroke pasca operasi berkorelasi terutama
dengan dampak buruk dari cardiopulmonary bypass karena sejumlah besar microemboli yang terbuat
dari fragmen plak ateromatosa dari ascending aorta, trombus, trombosit, menghancurkan sel-sel darah
merah, sel darah putih, lipid, dan gas (13 , 24,25) .Meskipun OPCABG dapat menghindari efek buruk
dari sirkulasi extracorporeal, banyak pasien masih menderita Strok pasca operasi (21).
Banyak penelitian telah mengidentifikasi hubungan antara penyakit arteri karotis dan risiko stroke
setelah OPCABG, meskipun korelasi ini masih kontroversial (14,18) .A beberapa studi telah meneliti
efek penyakit arteri intrakranial pada stroke setelah CABG. . Yoon et al (29) menemukan bahwa
penyakit arteri intrakranial dikaitkan secara independen dengan perkembangan komplikasi SSP
setelah CABG (rasio odds prevalensi, 2.28; 95% confidence interval, 1,04-5,01) setelah mengontrol
kovariat, termasuk usia, terjadinya intraoperatif peristiwa, dan operasi ulang. Cheng-Ching et al (5)
juga menemukan bahwa aterosklerosis intrakranial dapat menjadi mekanisme kurang dilaporkan
stroke perioperatif setelah operasi jantung terbuka. Namun, beberapa studi telah secara sistematis
menyelidiki peran penyakit arteri intrakranial sebagai faktor risiko stroke pasca operasi pada pasien
yang menjalani OPCABG. Banyak penelitian telah menemukan bahwa riwayat stroke merupakan
faktor risiko independen untuk stroke pasca operasi setelah CABG (28). Tapi beberapa studi telah
meneliti hubungan antara lesi iskemik sebelumnya, termasuk infark serebral subklinis, dan stroke
pasca operasi setelah OPCABG. Dalam penelitian kami, dua pasien yang menderita stroke pasca
operasi memiliki penyakit arteri intrakranial dan lesi iskemik pada MRI sebelum operasi. Meskipun
infark serebral sebelum dan penyakit arteri intrakranial tampaknya lebih umum pada pasien yang
mengalami stroke yang pasca operasi dibandingkan mereka yang tidak, perbedaan ini tidak signifikan
dalam penelitian kami, sebagian karena ukuran sampel yang kecil. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk lebih memahami nilai-nilai prediktif penyakit arteri intrakranial dan infark serebral sebelum
stroke pasca operasi.

Aterosklerosis adalah proses sistemik, dan faktor risiko penyakit arteri koroner juga dapat
mempengaruhi arteri intrakranial. Penyakit arteri koroner adalah lazim pada pasien dengan stroke,
termasuk stroke subklinis. Yoon et al. (29) menemukan bahwa 16,4% dari pasien yang menjalani nondarurat terisolasi CABG memiliki penyakit arteri intrakranial saja, dan 13,9% memiliki penyakit arteri
ekstra dan intrakranial. Ito et al. (12) menemukan bahwa hampir setengah (49,9%) dari pasien yang
menjalani CABG memiliki diam (35,2%) atau gejala (14,7%) infark otak. Dalam penelitian kami,
MRI otak dengan DWI dan MRA temuan mengungkapkan bahwa 61,8% dari pasien yang menjalani
OPCABG memiliki infark serebral sebelumnya dan 32,7% memiliki penyakit arteri intrakranial.
Mengingat tingginya insiden infark serebral sebelum dan penyakit arteri intrakranial pada pasien yang
menjalani OPCABG, pasien harus dinilai untuk mengidentifikasi kondisi ini sebelum operasi.
Penurunan kognitif telah dilaporkan terjadi pada 30-70% pasien pada minggu pertama setelah operasi
jantung; Insiden ini menurun 30-50% pada 3 minggu setelah operasi dan dapat bertahan selama 1
tahun (3,15) .Namun, kejadian gangguan kognitif pasca operasi masih kontroversial dan sangat
bervariasi tergantung pada karakteristik pasien, tes yang digunakan untuk mengevaluasi fungsi
kognitif , definisi gangguan kognitif, dan durasi tindak lanjut. Tidak ada pasien dalam penelitian ini
menunjukkan kerusakan kognitif. Beberapa penjelasan account untuk perbedaan antara hasil
penelitian. Penelitian ini termasuk hanya pasien yang menjalani OPCABG, yang kurang mungkin
dibandingkan on-pompa CABG mengakibatkan komplikasi SSP. Ukuran sampel yang kecil mungkin
juga memiliki hasil yang terkena dampak.
PWI adalah metode kuantitatif yang handal dan semi memperkirakan hemodinamik otak.
Kemampuan PWI menilai CBF dan metabolisme sebanding dengan emisi positron tomografi. Dalam
penelitian kami, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam nilai-nilai pra dan pasca operasi
parameter tersebut diamati. Hasil ini mungkin mencerminkan kemampuan OPCABG untuk
meningkatkan hasil neurologis dengan menghindari hemodinamik, inflamasi, dan gangguan
microembolic terkait dengan cardiopulmonary bypass (6).
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Sampel itu kecil dan waktu penilaian pascaoperasi (8
hari setelah operasi) adalah pragmatis, berdasarkan waktu debit pasien. Penilaian kognitif dilakukan
pada interval yang lebih besar setelah operasi mungkin lebih relevan secara klinis.
Kesimpulan
Studi ini menemukan bahwa 3,64% dari pasien yang menjalani OPCABG mengalami stroke
perioperatif, tapi tidak ada pasien menunjukkan penurunan kognitif. Temuan ini konsisten dengan
tidak adanya perubahan terdeteksi oleh PWI. Penyakit arteri intrakranial dan infark serebral
sebelumnya mungkin tidak faktor risiko independen untuk stroke setelah OPCABG. Namun,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memahami nilai-nilai prediksi kondisi ini untuk stroke
pasca operasi.