Datos del

EVOLUCIN DE URPA

NOMBRE:___________________________
__

ESTADO CLINICO AL INGRESO

EDAD:_____ SEXO:____

DX. POP:
_______________________________________________________

N HISTORIA:____________
Peso:_________

TAS:____ TAD:____ FC:___ FR:___ SO2:___

ESTADO CLINICO PRE-QX

EXAMEN FISICO:

DX
INGRESO:_________________________
___________________________________
__

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ESTADO CLINICO: B ( ) R ( ) M ( )
APP:___________________
ASA:________

COMPLICACIONES
EN LA
INDUCCION:_____________________
TRANSOPERATORIA:_______________
____
EXTUBACION:______________________
___

10

20

Tipo de Anestesia:

30

40

50

60

INGRESO:___ EGRESO:___

ESCALA DE
Nivel 1: agitado y ansioso
2
3
6
10 20 30
40 4 50 5 60
0

tranquilo

Nivel 2:
y colaborador

Nivel 3: responde
a estmulos verbales
1

10

20

30

Observaciones:

40

50

60

Nivel 4: respuesta rpida a estimulo

tctil.
Nivel 5: respuesta lenta a estmulos tctil
y auditivo
INGRESO:__
_

INGRESO:____
EGRESO____

Dr:_______________________________________