Anda di halaman 1dari 153

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN

ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

DASAR-DASAR
ASURANSI KESEHATAN
BAGIAN - A

Edisi Agustus 2005

Hasbullah Thabrany, Editor

Edisi Agustus 2005


Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya
diambil dari buku Fundamental Health Insurance part A yang diterbitkan
oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan


Bagian B

Hasbullah Thabrany, Editor

Penulis:
Hasbullah Thabrany
Susilo Surachmad
Kasir Iskandar
Handayani
Nurhayati
Budi Hidayat

Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang
diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi
asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini


baik sebagian atau seluruhnya
dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis
dari Penerbit

PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia),
Jakarta.

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987


Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982
Tentang Hak Cipta
1.

Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling
lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta
rupiah)

2.

Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual


kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun
dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

KATA PENGANTAR
Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi
Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian,
perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus
PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini
disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part A yang
diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam
Bahasa Indonesia oleh Ascobat Gani dan Yaslis Ilyas (kerjasama antara Pusat Kajian
Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun
banyak keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang
kurang sesuai dengan kondisi Indonesia.
Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan
untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar
pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar
Asuransi Kesehatan Bagian A ini.
Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance
part A yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun
demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan
perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Sejarah Asuransi
Kesehatan, Industri Asuransi Kesehatan, Produk-Produk Asuransi Kesehatan,
Kontrak Asuransi Kesehatan, Pemasaranan dan Penjualan Produk Asuransi
Kesehatan serta Underwriting Asuransi Kesehatan.
Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan
diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional,
baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan.
Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun
praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi
kesehatan.
Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI
mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan
buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui sekretariat@pamjaki.org.
Selamat belajar, semoga sukses!
Agustus 2005

PAMJAKI

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................i
Daftar Isi ..................................................................................................................ii

Bab 1
Sejarah Asuransi Kesehatan ............................................................................................1

Bab 2
Industri Asuransi .............................................................................................................20

Bab 3
Produk-Produk Asuransi Kesehatan ...............................................................................44

Bab 4
Kontrak Asuransi ............................................................................................................65

Bab 5
Pemasaran dan Penjualan Produk-Produk Asuransi Kesehatan .....................................91

Bab 6
Underwriting Asuransi Kesehatan ..................................................................................119

ii

BAB 1
Sejarah Asuransi Kesehatan
Hasbullah Thabrany

Pendahuluan

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

Trend ke Depan

Social Security

Kesimpulan

1.1. Pendahuluan
Asuransi kesehatan di Indonesia relatif merupakan hal baru bagi kebanyakan
penduduk Indonesia karena istilah asuransi kesehatan memang belum cukup menjadi
perbendaharaan kata umum. Pemahaman tentang apa itu asuransi kesehatan masih sangat
beragam sehingga tidak heran, misalnya di masa lampau, banyak orang yang menyatakan
bahwa JPKM (jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat) bukanlah asuransi kesehatan
hanya karena namanya memang sengaja dipilih tidak menggunakan kata-kata asuransi.
Dalam membahas sejarah asuransi kesehatan, maka harus disepakati terlebih dahulu apa yang
dimaksud dengan asuransi kesehatan. Di banyak buku-buku teks asuransi, asuransi kesehatan
mencakup produk-produk asuransi kesehatan sosial maupun asuransi kesehatan komersial.
Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian
penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase
upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan peraturan
perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah
asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain karenanya sifat kepesertaan
adalah sukarela, tergantung orang (perusahaan) mau membeli atau tidak, preminya ditetapkan
sesuai dengan manfaat asuransi yang ditawarkan, dan karenanya baik premi maupun manfaat
asuransi bervariasi luas (tidak sama untuk setiap peserta). Selain itu, domain asuransi
kesehatan mencakup berbagai program atau produk asuransi yang mencakup subyek
penggantian uang maupun pemberian pelayanan kesehatan, baik yang disebabkan oleh suatu
penyakit, suatu kecelakaan kerja, kecelakaan diri di luar kecelakaan kerja, sampai pada
penggantian penghasilan yang hilang karena suatu penyakit atau kecelakaan. Dengan
demikian, obyek asuransi kesehatan merupakan obyek yang luas.

Sejarah Asuransi Kesehatan

1.2. Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia


Sejak 1.000 tahun Sebelum Masehi masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar
asuransiyaitu yang dikenal dengan istilah Hukum Laut. Dalam konsep hukum laut di
jaman kuno yang gelap gulita di malam hari dan karenanya menyebabkan perahu-perahu
kuno sulit mendarat atau melihat di kegelapan, berlaku kesepakatan bahwa apabila sesuatu
dilemparkan ke laut untuk menerangi lautan yang dinikmati bersama oleh para nelayan, maka
upaya penerangan bersama tersebut harus ditanggung bersama. Segala yang dikorbankan
untuk manfaat bersama harus dipikul (kontribusi) secara bersama-sama. Hukum kuno
tersebut menjadi dasar dari prinsip asuransi, bukan hanya asuransi kesehatan, tetapi segala
macam asuransi a common contribution for the common good (HIAA, 1994)1.
Di kalangan masyarakat China kuno juga sudah dikenal konsep asuransi dimana
masyarakat memberikan dana secara rutin kepada sinshe tanpa memperhatikan apakah
mereka sakit atau tidak. Ketika salah seorang anggota keluarga masyarakat sakit, mereka
membawa si sakit ke shinse tanpa membayar lagi. Di Timur tengah, konsep asuransi juga
sudah berkembang sejak jaman kuno yang tumbuh di kalangan pedagang yang harus
berbisnis lintas daerah yang luas (kini lintas negara). Berdagang di gurun pasir, yang
mengharuskan para kafilah (pedagang) bepergian jauh dari Yaman di Selatan sampai Suriah
di Utara atau dari Libia di Barat sampai Iran di Timur, mempunyai risiko yang besar karena
kehilangan arah di gurun pasir yang luas. Untuk menhindari beban ekonomi para keluarga
kafilah yang berdagang jauh tersebut, para kafilah bersepakat mengumpulkan dana yang akan
digunakan untuk memberikan santunan kepada anggota keluarga kafilah yang hilang atau
meninggal dalam perjalanan bisnisnya.
Berbagai akar asuransi modern berkembang luas di Eropa di pertengahan abad ke 19
setelah terjadi revolusi industri yang meningkatkan harapan kehidupan baru dan sekaligus
juga meningkatkan ancaman berbagai risiko industrialisasi dalam kehidupan rumah tangga.
Kehidupan tradisional yang berbasis pertanian pada umumnya lebih menjanjikan kestabilan
dan kepastian pendapatan jangka panjang dibandingkan dengan kehidupan industri. Oleh
karenanya di Eropa berkembang perkumpulan (asosiasi, societies, club, dan sebagainya)
yang bertujuan menanggung bersama berbagai risiko yang menimpa anggota suatu
kelompok. Suatu upaya kelompok di suatu negara kemudian berkembang pesat ke negara
lain, seperti di Jerman, Denmark, Swedia, Norwegia, Swiss, dan Belanda dimana terbentuk
berbagai klub-klub yang terutama melakukan upaya bersama untuk menghadapi anggotanya
yang sakit yang disebut sick clubs, mutual benefit funds, cooperatives, atau societies. Di
Inggris dikenal Friendly Societies dan Saturday Funds yang merupakan asosiasi para
pedagang dalam menghadapi berbagai risiko hidup dalam menjalankan perdagangannya.
Pelaku perkumpulan juga bervariasi dari serikat pekerja dalam suatu usaha dagang,
industri kecil waktu itu, pekerja di berbagai sektor, pengrajin, pengusaha (waktu itu masih
kecil atau menengah), dokter secara perorangan, asosiasi dokter, kelompok keagamaan,
maupun perusahaan asuransi. Bentuk upaya asuransi yang umum di abad ke-19 adalah
mutual aid societies yang merupakan bentuk gotong-royong informal yang mengumpulkan
iuran dari para anggotanya dan perkumpulan menjanjikan membayar uang tunai (cash

Sejarah Asuransi Kesehatan

benefit) ketika anggota menderita disabilitas (diasble), sehingga tidak bisa berdagang atau
bekerja lagi, akibat kecelakaan atau suatu penyakit.
Konsep asuransi sosial, yaitu asuransi yang bersifat wajib yang tentu saja diatur oleh
pemerintah atau penguasa mulai berkembang di Eropa di tahun 1883 ketika Kanselir Otto
van Bismark mewajibkan seluruh pekerja untuk bergabung dalam Dana Sakit (sicknes fund,
zieken fond). Seperti juga yang terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara
tradisional yang bersifat sukarela oleh friendly societies, semacam upaya dana sehat atau
koperasi di Indonesia, tidak bisa berkembang secara memadai. Van Bismark berpendapat
bahwa penduduk harus mendapatkan haknya untuk masa-masa sulit, ketika sakit, bukan dari
sumbangan akan tetapi harus dari kontribusinya sendiri. Negara harus menjamin agar hak
tersebut terpenuhi dengan cara mewajibkan pekerja untuk mengiur untuk dirinya sendiri,
dalam menghadapi ketiadaan upah ketika ia sakit. Manfaat yang diberikan bukan biaya
pengobatan atau perawatan, akan tetapi pengganti upah yang hilang karena tidak mampu
bekerja (tuna karya sementara) akibat suatu penyakit. Pada awalnya, kewajiban ini hanya
dikenakan kepada pekerja kelas atas (white collar) yang kemudian diteruskan kepada pekerja
kasar, pelajar dan mahasiswa, dan kemudian kepada petani.
Jerman, yang tradisinya ekonominya berkembang dari pedagang dan pengusaha kecil
atau pengrajin (guilds) yang membentuk kelompok usaha, menerapkan sistem asuransi
kesehatan wajib diatas fondasi tradisi tersebut. Oleh karenanya sistem asuransi wajib
(asuransi sosial) ini dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu
usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu bahwa
setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit ini, dana itu sendiri dikelola sendiri oleh
kelompoknya karena tradisi yang berkembang sudah demikian, dan sumber dana bukan dari
pemerintah akan tetapi dari pekerja itu sendiri (Stierle, 1998)2. Model asuransi sosial inilah
yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial
(social security) di seluruh dunia dengan variasi penyelenggaraan.
Di Amerika, di pertengahan abad ke 19 terbentuk voluntary mutual protection
associations seperti La societe Francaise de Beienfaisance Mutuelle di San Francisco di
tahun 1851. Asosiasi ini kemudian mendirikan rumah sakit di tahun 1852 untuk melayani
perawatan bagi anggotanya. Mulai tahun 1875, banyak terbentuk establishment funds (Dana
Bersama) di Amerika yang merupakan mutual benefit associations, semacam serikat pekerja,
dari suatu firma (employer) yang dapat berbentuk perusahaan atau bentuk badan hukum
lainnya. Umumnya dana yang terkumpul berasal dari para karyawan, hanya sedikit Dana
Bersama yang ikut dibiayai oleh majikan. Umumnya fund tersebut mendanai dana kematian
dan disabilitas dalam jumlah yang relatif kecil. Di akhir abad ke 19, gerakan penghimpunan
dana bersama ini dinilai tidak memadai karena sifatnya yang sepenuhnya sukarela sehingga
jumlah peserta (pekerja yang memenuhi syarat yang ikut serta) sangat sedikit dan jumlah
iuran yang rendah sehingga dana yang terkumpul tidak mencukupi untuk membayar santunan
yang dijanjikan. Ketidak-cukupan peserta dan dana ini merupakan fenomena umum yang
sampai sekarang terjadi di banyak negara berkembang. Akibatnya, jumlah peserta yang
sudah sedikit semakin sedikit akibat dana yang terkumpul tidak memadai dan peserta tidak
merasakan manfaatnya lagi untuk bergabung kedalam Dana Bersama ini.

Sejarah Asuransi Kesehatan

Sampai tahun 1917, asuransi disabilitas pendapatan (disability income) ini yang
membayar manfaat ketika peserta sakit, yang bukan karena kecelakaan kerja atau penyakit
akibat pekerjaanyang dijamin oleh pemerintah melalui UU Kecelakaan Kerja tahun 1908,
merupakan satu-satunya jenis asuransi kesehatan yang ditawarkan perusahaan asuransi. Pasar
asuransi kesehatan penggantian upah ini tidak mengalami perubahan berarti di Amerika
sampai 40 tahun kemudian. Di tahun 1940an, empat negara bagian Amerika (Rhode Island
1942, California1946, New Jersy1948, dan New York1949) mewajibkan asuransi
disabilitas pendapatan jangka pendek (short term disability income insurance) di negara
bagian tersebut.

1.3. Social Security


1.3.1. Asuransi Kesehatan Nasional
Apa sesungguhnya Asuransi Kesehatan Nasional (AKN)? Istilah AKN (National
Health Insurance) kini semakin banyak digunakan di dunia internasional. Inggris merupakan
negara pertama yang memperkenalkan AKN di tahun 19113. Meskipun sistem kesehatan di
Inggris kini lebih dikenal dengan istilah National Health Service (NHS), sesungguhnya
sistem tersebut juga merupakan AKN yang dibiayai dari kontribusi wajib oleh tenaga kerja
(termasuk di sektor informal) dan pemberi kerja. Karena penyaluran dananya melalui
anggaran belanja negara, yang dibiayai lebih banyak dari dana pajak umum (tax-funded)
yang tidak dipisahkan khusus untuk kesehatan seperti yang sebelumnya terjadi, maka sistem
di Inggris tersebut lebih dikenal dengan istilah NHS ketimbang AKN. Banyak negara Eropa
lain juga memiliki cakupan universal dengan sistem NHS yang mengikuti pola Inggris.4
Baik NHS maupun AKN mempunyai tujuan yang sama yaitu menjamin bahwa seluruh
penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis penduduk
tersebut tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonomi penduduk. Yang berbeda adalah
bahwa pendanaan AKN lebih bertumpu pada kontribusi khusus yang bersifat wajib (yang
ekivalen dengan pajak) dan dikelola secara terpisah dari anggaran belanja negara, baik
dikelola langsung oleh pemerintah maupun oleh suatu badan kuasa pemerintah yang
otonom.5,6,7,8, 9
Meskipun AKN mempunyai kesamaan prinsip dan tujuan, penyelenggaraan AKN di
dunia sangat bervariasi. Kanada memperkenalkan AKN yang kini disebut Medicare di tahun
1961 dengan prinsip dasar menjamin akses universal, portabel, paket jaminan yang sama bagi
semua penduduk dan dilaksanakan otonom di tiap propinsi. Pendanaan AKN merupakan
kombinasi dari kontribusi wajib dan subsidi dari anggaran pemerintah pusat. Pada tahun itu,
hanya rawat inap yang dijamin oleh AKN. Pada tahun 1972, paket jaminan diperluas dengan
rawat jalan. Kini seluruh penduduk Kanada menikmati pelayanan kesehatan komprehensif
tanpa harus memikirkan berapa besar biaya yang mereka harus keluarkan dari kantong
sendiri, jika mereka sakit berat sekalipun. Beberapa jenis pelayanan rumah sakit dan obat
yang bukan esensial yang tidak dijamin AKN merupakan pangsa pasar asuransi kesehatan
komersial. 10,11,12

Sejarah Asuransi Kesehatan

Negara tetangga Kanada telah lama bergelut untuk mewujudkan sebuah AKN. Pada
saat ini, AS mempunyai asuransi kesehatan nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65
tahun saja yang disebut Medicare part A. Sekitar 50 juta penduduk AS yang berusia di bawah
65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif) tidak memiliki asuransi kesehatan. Ini
merupakan suatu bukti kegagalan mekanisme pasar dalam bidang kesehatan, karena AS
memang didominisasi oleh asuransi kesehatan komersial. Dengan belanja kesehatan per
kapita lebih dari US$ 5.000 per tahun, AS adalah satu-satunya negara maju yang tidak
mampu memiliki asuransi kesehatan nasional.13
Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang semuanya
kandas karena begitu banyak interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik tidak
terlindungi dengan baik.14 Di kala itu, 23% penduduk AS tidak memiliki asuransi kesehatan
yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Pada saat ini, 18% penduduk AS yang
tidak memiliki askes. Dalam hampir 30 tahun, AS tidak mampu meningkatkan perluasan
penduduk yang dicakup asuransi, yang dikala itu tinggal 23% saja. Jelas sekali berbagai
reformasi yang dilakukan Amerika dengan UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain
yang bertujuan memperluas cakupan asuransi, tanpa AKN, gagal meningkatkan cakupan
kepada seluruh penduduk. Inilah salah satu bukti market failure dalam mencapai cakupan
universal asuransi kesehatan. Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan
dan penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi
kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah, (2) perluasan program Medicare
dengan kontribusi wajib kepada seluruh penduduk, dan (3) bantuan premi dari pemerintah
untuk penduduk miskin dan tidak mampu.15 Upaya terakhir untuk mewujudkan AKN di
Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993 yang sekali lagi gagal karena
kekuatan perusahaan asuransi, yang memiliki dana lebih besar dan takut kehilangan pasar,
lebih mampu mempengaruhi anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan AS
dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis asuransi,
merupakan pelajaran yang harus sejak dini kita hindari.
Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan
sosial di jaman Otto van Bismark di tahun 1883. Pada masa lalu, jumlah badan
penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba,
berjumlah ribuan. Namun demikian, karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak
sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menyusut menjadi 420 saja.
Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan wajib mambayar
kontribusi yang kini mencapai 14% dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas
itu, boleh tidak menjadi peserta sickness funds, akan tetapi sekali mereka tidak ikut (opt out)
dengan membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan ikut. Akibatnya,
hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli asuransi komersial.16,17,18,19 Jerman memang
tidak memiliki satu lembaga asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk
menjamin seluruh penduduk. Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya
dengan biaya yang separuh dari yang dikeluarkan Amerika.
Karena hubungan sejarah dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda
sedikit banyak mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi disana-sini. Belanda
sesungguhnya juga memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya medis yang besar

Sejarah Asuransi Kesehatan

(exceptional medical expenses) yang dikelola oleh satu badan berskala nasional AWBZ.
Sementara pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh berbagai badan
penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang bersifat nirlaba yang diatur oleh UU Sickness
Funds Act (ZFW). Sebagian penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan untuk membeli
asuransi kesehatan komersial.20,21,22 Dengan model yang hampir sama dengan model Jerman,
sistem asuransi kesehatan di Belanda memiliki pendanaan yang berskala Nasional.
Australia mengeluarkan UU Asuransi Nasionalnya di tahun 1973 dengan memberikan
jaminan pelayanan komprehensif kepada seluruh penduduk Australia, baik yang berada di
Australia maupun yang berada di beberapa negara tetangga seperti di Selandia Baru dan
warga negara beberapa negara Eropa yang tinggal di Australia. Asuransi, yang juga disebut
Medicare, ini dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara Federal. Seluruh
penduduk Australia tidak pernah harus memikirkan biaya perawatan manakala mereka sakit
dan karenanya penyakit tidak akan membuat mereka jatuh miskin. Begitu baiknya
pengelolaan asuransi ini sehingga untuk merangsang penduduk yang ingin membeli asuransi
kesehatan swasta diberikan perangsang pengurangan kontribusi asuransi wajib.23,24,25
Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki pola sistem
asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai modifikasi. Di Jepang
istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi
kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri,
dan anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah.
Sementara asuransi kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi
sosial kesehatan secara terpisah. Sesungguhnya Jepang telah memulai mengembangkan
asuransi sosial kesehatan sejak tahun 1922. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi
pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan penduduk
yang telah memasuki usia pensiun mendapatkan jaminan kesehatan. Untuk memperluas
jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang kemudian
memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem
asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya
(cost sharing) yang bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan yang digunakannya.
Bagian urun biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 26,27,28
Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan
melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Dengan komitmen Presiden yang sangat kuat
UU AKN dikeluarkan di tahun 1995 yang dikelola tunggal oleh Biro NHI yang merupakan
suatu Biro di dalam Depkes Taiwan. Sistem AKN di Taiwan dimulai dengan
menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta,
petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara sendiri-sendiri.
Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan yang telah
menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk, dengan jaminan komprehensif yang
sama, dan tingkat kepuasan peserta terus meningkat diatas 70%. Sistem AKN di Taiwan
merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket
jaminan yang diberikan kepada pesertanya.29,30,31,32,33

Sejarah Asuransi Kesehatan

Korea Selatan memulai asuransi sosial pada Desember 1976 dengan mewajibkan
perusahaan yang mempekerjakan 500 karyawan atau lebih, kemudian diperluas sampai
pemberi kerja dan satu orang karyawan, untuk menyediakan asuransi kesehatan. Cakupan
askes untuk pekerja mandiri sudah diuji-coba sejak tahun 1981 dan pada tahun 1989 seluruh
penduduk telah memiliki asuransi. Suatu prestasi yang luar biasa, karena dalam waktu 12
tahun Korea telah mampu mencapai cakupan universal. Tetapi penyelenggaraanya masih
dikelola oleh lebih dari 300 badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba. Sejak tahun
2000, penyelenggaraan dikelola oleh satu badan national dengan iuran maksimum 8% dari
upah yang ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan subsidi pemerintah.34,35,36
Yang cukup mengejutkan adalah jawaban para pengusaha Korea yang terheran-heran ketika
ditanya oleh delegasi Indonesia tentang apa keberatan mereka terhadap penyelenggaraan
AKN di Korea. Keheranan mereka timbul karena mereka merasa sangat terbantu dengan
AKN sehingga mereka dapat berkonsentrasi memikirkan bisnis mereka, tanpa harus
memikirkan kesehatan karyawannya.
Penyelenggaraan AKN di Muangtai telah mulai diusulkan pada tahun 1996 dan kini
sedang dalam proses penggabungan tiga badan penyelenggara yang sesungguhnya sudah
mencakup seluruh penduduk (universal coverage). Usulan penyelenggaraan AKN di
Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional dengan desentralisasi pembayaran
kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).37 Asuransi kesehatan di Muantai terdiri
atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan
menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, akan tetapi mencakup orang tua dan mertua
pegawai. Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan
Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnaker. Sedangkan pekerja informal memperoleh
jaminan melalui National Health Security Office, sebuah lembaga independen yang
mengelola sistem 30 Baht. Dengan sistem 30 Baht, seluruh penduduk di luar pegawai swasta
dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif dengan hanya
membayar 30 Baht (Rp 6.000) sekali berobat atau dirawat, termasuk perawatan intensif dan
pembedahan.38,39,40,41 Dengan demikian, seluruh penduduk Muangtai kini juga telah terbebas
dari ancaman menjadi miskin dan dapat lebih produktif membangun negaranya.
Filipina merupakan negara berkembang setingkat Indonesia, yang memiliki penduduk
tersebar di lebih dari 7.000 pulau, yang menancapkan tekad AKN di akhir Milenium kedua.
Di tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU AKN yang menggabungkan
penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta yang
sebelumnya dikelola sendiri-sendiri ke dalam suatu badan AKN. Sebagai negara berkembang
yang kini berpendapatan per kapita sedikit diatas US$ 1.000, Filipina merupakan negara
berkembang yang berhasil dalam mengembangkan AKN menuju cakupan seluruh penduduk.
Memang saat ini cakupan penduduknya baru mencapai sekitar 60% saja, namun demikian
seluruh pekerja di sektor formal telah menjadi peserta. Meskipun paket jaminannya belum
komprehensif, paling tidak Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan karena
sakit bagi sebagian besar penduduknya.42,43,44
Di Kanada Sistem asuransi kesehatan yang menjamin akses kepada pelayanan
komprehensif yang sekarang ini berkembang sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Sebelum
tahun 1940an, penduduk Kanada mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara membayar

Sejarah Asuransi Kesehatan

dari kantong sendiri (out of pocket) sesuai dengan kemampuannya masing-masing. Sebagian
yang mampu bisa membeli asuransi kesehatan komersial, tetapi sebagian besar penduduk
tidak mampu membelinya. Tentu saja banyak masalah akses dan kemanusiaan yang timbul
akibat penduduk tidak mampu membayar pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Usaha
menyediakan jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika propinsi
Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial, yang sering juga
disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja.
Sepuluh tahun kemudian, pemerintah federal tertarik untuk memperluas sistem
jaminan yang diberikan oleh propinsi Saskatchewan. Pada tahun 1956, pemerintah federal
merangsang propinsi lain untuk menyelenggarakan jaminan pelayanan rumah sakit dengan
memberikan kontribusi sebesar 50% dari dana yang dibutuhkan propinsi. Pada tahun 1961
seluruh propinsi dan dua daerah teritorial telah menyetujui untuk memberikan paling sedikit
jaminan rawat inap. Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat jalan pada praktek
dokter, baik yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar sendiri oleh
penduduk.
Propinsi Saskatchwan lagi-lagi melihat hal ini sebagai beban penduduk yang harus
dipikul bersama. Oleh karenanya propinsi ini kemudian mempelopori perluasan paket
asuransi kesehatan publik dengan menanggung pelayanan rawat jalan dokter di luar rumah
sakit. Pemerintah federal Kanada melihat manfaat bagi penduduk maupun pertumbuhan
ekonomi negeri itu kemudian juga merangsang propinsi lain untuk memperluas paket dengan
menjamin rawat jalan di tahun 1968. Empat tahun kemudian, seluruh propinsi telah
menyediakan jaminan kesehatan komprehensif. Pada tahun inilah (1972) tujuan Asuransi
Kesehatan Nasional Kanada telah dicapai.
Pendanaan program ini untuk 20 tahun lamanya ditanggung bersama oleh pemerintah
propinsi dan pemerintah federal, masing-masing sama besarnya. Pada tahun 1977 pendanaan
tidak lagi menggunakan proporsional biaya yang dibutuhkan, akan tetapi pemerintah federal
memberikan block grant per kapita. Transfer dana dari federal berupa transfer pajak dan
pembayaran tunai. Bentuk block grant ini memberikan keleluasaan kepada pemerintah
propinsi untuk menggunakan dana yang diberikan guna membiayai program kesehatan lain,
seperti tambahan paket obat bagi lansia dan perawatan gigi bagi anak-anak.
Tahun 1979, sebuah telaah sistem kesehatan Kanada menunjukkan bahwa pelayanan
kesehatan di Kanada merupakan salah satu yang terbaik di dunia. Pada telaah yang
bersamaan ditemukan pula bahwa banyak dokter yang menarik biaya konsultasi tambahan
langsung kepada pasien, diatas yang dibayar oleh pemerintah propinsi, yang mengancam
akses. Dalam undang-undang Kesehatan Kanada tahun 1984, pemerintah federal
menjatuhkan denda kepada pemerintah propinsi sebesar jumlah biaya yang ditarik oleh
dokter di propinsi itu (dengan mengurangi pendanaan pusat), jika propinsi mengijinkan
dokter menarik biaya tambahan dari penduduk.

Sejarah Asuransi Kesehatan

1.3.2. Asuransi Kesehatan Komersial


Perekembangan asuransi kesehatan di Amerika menjadi maju dengan pesat setelah
Pemerintah Federal mengeluarkan UU asuransi wajib kecelakaan kerja di tahun 1908 yang
diikuti dengan negara bagian Wisconsin di tahun 1911. Upaya asuransi kesehatan yang
dianggap sebagai cikal bakal keberhasilan usaha asuransi kesehatan secara korporat di
Amerika dimulai ketika di tahun 1910 Dana Bersama bagi pegawai Montfomery Ward, yang
memberikan jaminan kematian dan penggantian upah (diasbility income benefits) sebesar $5
sampai $10 per minggu, ditelaah (studi kelayakan) untuk dikontrakan ke perusahaan
asuransi. Studi ini dipicu oleh rendahnya kepesertaan (sekitar 15% pegawai saja), evaluasi
program yang jarang dilakukan, dan manfaat yang tidak memadai. Akhirnya, setelah
negosiasi yang berbelit-belit, akhirnya jaminan penggantian upah ini dikontrakkan kepada
London Guarantee and Accident Company, di New York tahun 1911. Kontrak asuransi
kesehatan kumpulan pertama, yang jaminannya bukan pelayanan kesehatan atau penggantian
biaya perawatan, mengharuskan waktu tunggu (waiting period) selama tiga hari, manfaat
asuransi sebesar 50% upah mingguan bagi pekerja berusia di bawah 70 tahun dengan
manfaat minimum sebesar $5 dan manfaat maksimum sebesar $28,25 per minggu. Manfaat
diberikan sampai pekerja sembuh dan dapat bekerja kembali, tanpa ada batas waktu (HIAA,
1994).
Seperti dijelaskan diatas, beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan untuk
mengasuransikan disabilitas pendapatan jangka pendek bagi karyawannya. Dengan
kewajiban pengusaha untuk mengikuti asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek ini,
maka perusahaan asuransi berupaya mencari pasar baru dengan menawarkan asuransi sejenis
tetapi bersifat jangka panjang (long-term), yang memberikan manfaat sampai lima tahun.
Akan tetapi, asuransi ini hanya ditawarkan kepada pekerja dengan upah yang tinggi seperti
penyelia dan manajer. Pada saat ini di Amerika, asuransi disabilitas pendapatan jangka
panjangyang memberikan manfaat asuransi sampai usia pensiun (65 tahun), ketika pensiun
wajib yang disediakan Pemerintah Federal sudah menjadi hak pekerja tersebut.

1.4. Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia


Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan
dengan perkembangan asuransi kesehatan di beberapa negara tetangga di ASEAN. Penelitian
yang seksama tentang lambatnya perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia tidak cukup
tersedia. Namun demikian, secara teoritis beberapa faktor penting dapat dikemukakan
sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi lambatnya pertumbuhan asuransi kesehatan di
Indonesia. Dari sisi deman, penduduk Indonesia pada umumnya merupakan risk taker dalam
hal kesehatan dan kematian. Sakit dan mati dalam kehidupan masyarakat Indonesia yang
religius merupakan takdir Tuhan dan karenanya banyak anggapan yang tumbuh di kalangan
masyarakat Indonesia bahwa membeli asuransi berkaitan dengan menetang takdir. Kedua,
keadaan ekonomi penduduk Indonesia yang sejak merdeka sampai saat ini masih mempunyai
pendapatan per kapita sekitar $ 1.000 AS per tahun, belum memungkinkan penduduk
Indonesia untuk menyisihkan dana untuk membeli asuransi kesehatan maupun jiwa. Dari sisi
suplai, yang juga sangat dipengaruhi oleh deman, tidak banyak perusahaan asuransi yang

Sejarah Asuransi Kesehatan

menawarkan produk asuransi kesehatan. Selain itu, fasilitas kesehatan yang mendukung
terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik dan merata. Dari sisi
regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada
masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kapastian hukum dalam berbisnis asuransi atau
mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas.

1.4.1 Asuransi Sosial


Sesungguhnya, Pemerintah Indonesia sudah mulai mencoba memperkenalkan prinsip
asuransi sejak tahun 1947, dua tahun setelah Indonesia merdeka. Seperti juga yang
berkembang di negara maju, asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan asuransi sosial
dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Pada waktu itu Pemerintah mewajibkan
semua perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya terhadap kecelakaan dan penyakit
akibat kerja. Namun demikian, karena situasi keamanan dalam negeri setelah merdeka yang
masih terdapat berbagai pembrontakan dan upaya Belanda untuk kembali merebut Indonesia,
maka belum memungkinkan upaya tersebut terlaksana dengan baik.
Setelah Indonesia mencapai kestabilan politik yang cukup baik, di tahun 1960
Pemerintah mencoba lagi memperkenalkan konsep asuransi kesehatan dimana undangundang Pokok Kesehatan tahun 1960 meminta Pemerintah mengembangkan dana sakit
dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat (Depkes
1985)45. Akan tetapi karena berbagai kondisi sosial ekonomi seperti disampaikan dimuka
belum kondusif, maka perintah undang-undang tersebut sama sekali tidak bisa dilaksanakan.
Di Tahun 1967, Mentri Tenaga Kerja mengeluarkan Surat Keputusan untuk mendirikan Dana
mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang belakangan guna mewujudkan amanat
undang-undang kesehatan. Mentri menetapkan iurannya sebesar 6% upah yang terdiri dari
tanggungan majikan sebesar 5% dan 1% lagi ditanggung oleh karyawan (Djumialdji, 1993)46.
Sayangnya SK Menaker tersebut tidak mewajibkan, karena memang SK Mentri tidak cukup
kuat untuk mewajibkan, pengusaha untuk membayar iuran tersebut. Akibatnya SK tersebut
tidak berfungsi dan skema asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.
Sampai tahun 1968, tidak ada perkembangan yang berarti dalam bidang asuransi
kesehatan di Indonesia. Beberapa perusahaan besar dan Pemerintah memang telah
memberikan jaminan kesehatan secara tradisional (self-insured) dengan cara mengganti biaya
kesehatan yang telah dikeluarkan oleh karyawan. Upaya pengembangan asuransi kesehatan
sosial yang lebih sistematis mulai diwujudkan di tahun 1968 ketika Menteri Tenaga Kerja,
Awaludin Djanin, mengupayakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri. Upaya
menyediakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya ini merupakan skema
asuransi kesehatan sosial pertama di Indonesia. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi
kesehatan yang wajib diikuti oleh sekelompok penduduk (misalnya pegawai negeri), manfaat
atau peket pelayanan kesehatan yang dijamin ditetapkan oleh peraturan dan sama untuk
semua peserta, dan iuran/preminya ditetapkan dengan prosentase upah atau gaji. Pada
awalnya asuransi kesehatan pegawai negeri, yang kini lebih dikenal dengan Askes,
mewajibkan iuran sebesar 5% dari upah. Belakangan, iuran diturunkan menjadi 2% yang

Sejarah Asuransi Kesehatan

10

harus dibayar oleh pegawai negeri, sementara pemerintah sebagai majikan tidak membayar
iuran. Baru pada tahun 2004, Pemerintah memulai mengiur sebesar 0,5% dari gaji yang
secara bertahap akan dinaikan menjadi 2%.
Program asuransi kesehatan pegawai negeri ini semula dikelola oleh suatu badan di
dalam tubuh Departemen Kesehatan yang dikenal dengan BPDPK (Badan Penyelenggara
Dana Pemeliharaan Kesehatan). Seperti biasanya, suatu badan di dalam birokrasi tidak
memiliki fleksibilitas yang cukup dalam merespons perubahan tuntutan peserta maupun
fasilitas kesehatan. Administrasi keuangan di Departemen umumnya lambat dan birokratis
sehingga tidak mendorong manajemen yang baik dan memuaskan. Oleh karenanya Askes
kemudian dikelola secara korporat dengan mengkonversi BPDPK menjadi Perusahaan
Umum (Perum) yang dikenal dengan Perum Husada Bakti (PHB) di tahun 1984. Dengan
perubahan menjadi PHB, maka pengelolaan Askes, yang pada waktu itu dikenal juga dengan
istilah Kartu Kuning yang dikenal sejak dikelola oleh BPDPK karena memang kartu
pengenal untuk peserta BPDPK bewarna kuning, pengelolaan Askes dapat dikelola secara
lebih fleksibel. Namun demikian, status Perum yang merupakan konsep penyelenggaraan
tugas operasional pemerintah dinilai kurang leluasa dalam pengembangan asuransi kesehatan
kepada pihak di luar pegawai negeri. Perkembangan selanjutnya PHB dikonversi menjadi PT
Persero dengan Peraturan Pemerintah nomor 6/1992 dan namanya berubah menjadi PT
(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia yang disingkat PT Askes. Nama Askes sengaja
diambil untuk memudahkan peserta memahami, karena pada waktu berstatus PHB kartu
kuning juga dikenal dengan kartu askes. Dengan status PT Persero, PT Askes mempunyai
keleluasaan yang lebih dalam mengelola aset-aset dan memperluas kepesertaan kepada sektor
swasta. Setelah perubahan status menjadi PT Persero, PT Askes telah memperluas
pengelolaan asuransi kesehatan sosial ke pengelolaan asuransi kesehatan komersial dengan
menjual produk JPKM (HMO) kepada perusahaan swasta maupun BUMN. Sampai tahun
2004, jumlah peserta asuransi komersial telah mencapai 1,5 juta jiwa, sedangkan jumlah
peserta asuransi kesehatan sosial yaitu pegawai negeri, pensiunan pegawai negeri, dan
pensiunan angkatan bersenjata beserta anggota keluarganya, mencapai hampir 14 juta jiwa.
Di tahun 1971, upaya asuransi sosial dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai
dengan didirikannya Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Astek pada awalnya
hanya menangani asuransi kecelakaan kerja. Upaya perluasan program asuransi sosial
menjadi program jaminan sosial yang lebih lengkap dimulai dengan uji coba Program
Jamininan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima propinsi yang mencakup sekitar
70.000 tenaga kerja di tahun 1985. Uji coba selama lima tahun dimaksudkan untuk menilai
kelayakan memperluas asuransi kesehatan sosial ke sektor swasta yang memiliki ciri berbeda
dengan sektor publik (Askes). Di sektor swasta, sifat perusahaan sangat dinamis, baik dari
segi jumlah tenaga kerja, masa kerja di suatu perusahaan, jumlah upah yang bervariasi, dan
jumlah perusahaan/majikan yang tidak selalu memiliki kemampuan finansial untuk
membayar iuran. Proses pembayaran iuranpun tidak mudah karena tidak ada satu mekanisme
sentral, seperti pada sektor publik, yang lebih menjamin terkumpulnya dana secara memadai
dan teratur. Akhirnya setelah uji coba selama lima tahun, program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Tenaga Kerja dinilai layak untuk masuk dalam program jaminan sosial.

Sejarah Asuransi Kesehatan

11

Di bulan Februari 1992, undang-undang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek)


disetujui DPR dan diundangkan. Undang-undang Jamsostek ini mencakup empat program
jaminan sosial yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK), Jaminan Kecelakaan Kerja
(JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), dan Jaminan Kematian. Program JPK merupakan program
asuransi sosial yang jaminannya diberikan kepada anggota keluarga karyawan, sedangkan
ketiga program jaminan sosial lainnya hanya diberikan kepada karyawan sendiri. Program
JHT, di lain pihak, merupakan program tabungan, bukan program asuransi. Dalam
perkembangannya, program JPK ternyata tidak sepenuhnya diwajibkan, karena pada
Peraturan Pemerintah nomor 14/1993 disebutkan bahwa perusahaan (baca firma atau badan
usaha karena termasuk juga misalnya yayasan atau badan lain yang mepekerjan 10 atau lebih
karyawan) yang telah atau akan memberikan jaminan yang lebih baik dari paket jaminan
yang diatur PP tersebut boleh tidak mengikuti (opt out) program JPK Jamsostek. Klausul
pasal inilah yang menyebabkan cakupan peserta program JPK Jamsostek tidak pernah besar
dan sampai pada tahun 2004 hanya sekitar 1,3 juta tenaga kerja beserta sekitar 1,6 juta
anggota keluarganya yang mendapatkan perlindungan JPK. Akan tetapi, program JKK
mencakup lebih banyak pekerja yaitu secara akumulatif mencapai hampir 20 juta tenaga
kerja. Namun demikian, karena dinamika perusahaan, jumlah peserta Jamsostek di tiga
program lainnya juga mengalami fluktuasi. Kendala besar yang dihadapi program Jamsostek
adalah seringnya karyawan berpindah dari satu perusahaan ke perusahaan lain, sehingga
menyulitkan pendataan peserta. Kendala seperti ini tidak terjadi di program asuransi
kesehatan pegawai negeri.
Keprihatinan lambatnya perkembangan asuransi kesehatan sosial di Indonesia telah
lama disampaikan oleh banyak akademisi dan praktisi. Namun demikian, perubahan
peraturan perundangan tidak bisa dilakukan dengan cepat. Selain itu, ketika kesadaran untuk
memperluas cakupan asuransi kesehatan sosial mulai tumbuh, Indonesia mengalami krisis
nilai tukar mata uang bulan Juli 1997 yang dilanjutkan dengan krisis ekonomi yang belum
pulih sampai sekarang. Upaya perubahan peraturan perundangan sesungguhnya mendapat
dorongan kuat dari krisis itu, namun demikian upaya penyelematan nasib penduduk miskin
yang semakin tidak menjangkau pelayanan dengan cara yang lebih cepat seperti memberikan
jaminan dari uang pinjaman Bank Pembangunan Asia atau upaya Jaring Pengaman Sosial
lebih mendapat prioritas. Upaya pemberian subsidi melalui pemberian kartu sehat atau
pengembangan JPKM di daerah tidak mengalami perkembangan yang berarti. Upaya-upaya
terstruktur untuk memperbaiki sistem asuransi kesehatan di Indonesia memang belum
mendapat dukungan luas sampai tahun 2001.
Upaya-upaya pengalihan subsidi dinilai sebagai upaya yang tidak konsisten dengan
amanat UUD45 yang mengharuskan pemerintah menjadi penanggung-jawab atas pelayanan
kesehatan kepada seluruh penduduk. Di tahun 2000, Sidang Umum Majlis Permusyawaratan
Rakyat (MPR) berhasil melakukan amendemen UUD45 dengan menambahkan pasal 28H
ayat (1) yang berbunyi ..setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan.. Pada tahun
2001 Sidang Umum MPR juga mengeluarkan Ketetapan MPR nomor X/2001 yang
menugaskan Presiden Megawati untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Pada tahun yang sama, Sekretaris Wakil Presiden-Bambang Kesowo, menerbitkan Surat
Keputusuan membentuk Tim Peninjau Sistem Jaminan Sosial. Amendemen selanjutnya yang
disetujui Sidang Umum MPR tanggal 11 Agustus 2002, yaitu Pasal 34 ayat (2), menugaskan

Sejarah Asuransi Kesehatan

12

negara untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Pada tahun yang
sama, Presiden Megawati menerbitkan Kepres nomor 20/2002 yang membentuk Tim Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dengan tugas menyusun naskah akademik dan rancangan
UU (RUU) SJSN. Tim ini merupakan satu-satunya tim penyusun UU dalam sejarah
Indonesia yang dibentuk dengan Kepres dan beranggotakan lima Departemen/kementrian
yaitu Kementrian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Keuangan, Sosial, Kesehatan, dan
Tenaga Kerja.
Undang-undang SJSN yang merupakan suatu reformasi sistem jaminan sosial yang
meletakan fondasi penyelenggaraan jaminan sosial, termasuk jaminan atau asuransi
kesehatan sosial, secara konsisten dengan prinsip-prinsip universal dan sesuai dengan
Konvensi ILO generasi II di tahun 1952, akhirnya disetujui DPR pada tanggal 28 September
2004. Presiden Megawati mengundangkan UU SJSN tersebut pada tanggal 19 Oktober 2004
dengan upacara khusus yang dihadiri lima menteri terkait, satu-satunya UU yang melibatkan
begitu banyak menteri. Penanda-tanganan UU SJSN pada hari terakhir Presiden Megawati
bermukim di Istana sesungguhnya mempunyai makna simbolik sebagai inilah yang bisa
kuberikan untuk rakyat Indonesia di akhir jabatanku.
Komitmen memperluas dan memperbaiki sistem jaminan sosial, terutama asuransi
kesehatan, tetap dimiliki oleh Kabinet Indonesia Bersatu. Hal ini ditandai oleh Komitmen
Mentri Kesehatan untuk memberikan jaminan kesehatan melalui PT Askes, yang memang
ditetapkan sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial oleh UU SJSN, kepada sekitar 54
juta penduduk miskin dan hampir miskin. Pada awalnya, jaminan hanya diberikan kepada 36
juta penduduk miskin menurut kriteria Pemerintah pusat. Namun demikian, di lapangan
pemerintah daerah mempunyai kriteria sendiri tentang penduduk yang mendapat jaminan
kesehatan dan karenanya menimbulkan sedikit friksi. Jika dikumpulkan klaim penduduk
miskin oleh pemerintah daerah, jumlahnya mencapai 54 juta jiwa. Kesulitan mengidentifikasi
penduduk yang berhak memperoleh kartu jaminan melalui Askes menimbulkan ide untuk
menjamin seluruh penduduk, baik miskin atau tidak miskin, asalkan mereka dirawat di RS
publik (pemerintah) kelas III yang didukung penuh oleh semua fraksi di DPR.
Memperhatikan berbagai peraturan perundangan yang berlaku, maka upaya memberikan
jaminan melalui subsidi iuran kepada PT Askes, sesuai dengan amanat UU SJSN merupakan
upaya yang paling memenuhi kaidah peraturan perundangan. Pada saat buku ini ditulis,
peraturan pemerintah yang mengatur lebih rinci dan mengatur secara operasional kewajiban
pemerintah membayar iuran bagi penduduk miskin, tidak mampu, dan cacat sedang
dipersiapkan. Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), yang mempunyai kewenangan untuk
menetapkan kebijakan umum agar subsidi atau bantuan iuran oleh pemerintah tidak lagi
dikaitkan dengan pengalihan susbsidi BBM yang sifatnya temporer, saat buku ini ditulis juga
sedang menunggu Keputusan Presiden. Setelah DJSN dan PP tentang SJSN terbentuk, maka
diharapkan AKN dalam SJSN dapat segera meluas kepada penduduk yang bukan miskin.

Sejarah Asuransi Kesehatan

13

1.4.2. Dana Sehat/JPKM/Jaminan Kesehatan Penduduk Miskin


Dana sehat dapat dilihat sebagai upaya penghimpunan (pooling) dana masyarakat
dalam bentuk yang paling sederhana. Usaha dana sehat tidak bisa dikatakan murni sebagai
kearifan (ide) bangsa Indonesia karena upaya yang sama juga terjadi di negara-negara maju
di Eropa maupun Amerika. Namun demikian, semua inisitatif serupa dana sehat memang
tidak berkembang menjadi sebuah asuransi besar. Di awal tahun 1970an, mulai muncul ide
dana sehat, misalnya di kecamatan Karang Kobar, Klampok dimana dr. Agus Swandono,
kepala Puskesmas berinisiatif mengumpulkan dana untuk biaya obat dan pengelolaan
sanitasi. Di Kupang dan Bali upaya yang sama juga berkembang yang didorong oleh
pemerintah daerah/dinas kesehatan guna meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
membiayai dirinya sendiri. Upaya-upaya pengembangan dana sehat memang banyak
didorong oleh pemerintah dengan harapan yang umumnya terlalu besar. Namun demikian,
upaya ini tidak berkembang menjadi besar. Ribuan dana sehat di tingkat kelurahan,
kecamatan, bahkan yang setingkat propinsi seperti Raraeongan Sarupi di Jawa Barat telah
dikembangkan. Namun demikian, hampir tidak ada yang bertahan hidup, apalagi
berkembang sampai saat ini.
Bahkan upaya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang
mempunyai dukungan struktural yang lebih kuat, antara lain tercantum dalam UU nomor
23/1992 tentang Kesehatan dan Peraturan Mentri Kesehatan, juga tidak berkembang seperti
yang diharapkan. Program JPKM yang mengambil ide Health Maintenance Organization di
Amerika sering dicampur-adukan dengan dana sehat. Pada awal tahun 1990, Depkes
mengeluarkan buku pedoman untuk menumbuh-kembangkan dana sehat menjadi JPKM.
Upaya-upaya mengembangkan dana sehat menjadi JPKM, yang dinilai sebagai tingkatan
yang lebih tinggi, tidak memperoleh hasil yang memadai. Di daerah-daerah, pejabat di
lingkungan dinas kesehatan tidak bisa membedakan antara dana sehat dan JPKM.
Upaya memperluas dan mengembangkan JPKM, setelah keluar UU Kesehatan dan
Peraturan Mentri Kesehatan yang mengatur JPKM, dilakukan antara lain dengan meminjam
dana dari Bank Dunia misalnya pada Proyek Kesehatan IV di Kaltim, Kalbar, Sumbar dan
NTB. Proyek lain seperti pinjaman dana Asian Development Bank juga dilakukan di daerah
lain. Kebanyakan proyek ini mengembangkan JPKM dengan pola pikir (mindset) dana sehat
sehingga upaya-upaya menjual produk JPKM dilakukan kepada penduduk yang
berpenghasilan rendah dengan target penjualan ke rumah tangga. Dengan tidak adanya
pengetahuan, pengalaman, dan bimbingan dari profesional yang memahami asuransi
kesehatan, upaya yang dilakukan tidak membuahkan hasil. Kekurangan dukungan
profesional asuransi kesehatan dipersulit dengan anggapan yang terus dipertahankan untuk
waktu lama bahwa JPKM bukan asuransi.
Ketika Indonesia menderita krisis nilai tukar rupiah dimana nilai tukar rupiah di bulan
Juni 1997 sekitar Rp 2.300 untuk $1 AS menjadi sampai Rp 15.000 untuk $1 AS yang
menyebabkan harga-harga, khususnya barang impor, menjadi sangat mahal akses pelayanan
kesehatan menjadi sangat rendah. Pemerintah dan pihak internasional sangat khawatir terjadi
penurunan derajat kesehatan masyarakat dan semakin buruknya akses pelayanan. Upaya
mencegah terjadinya kerusakan sistem yang sudah dibangun berkembang menjadi upaya

Sejarah Asuransi Kesehatan

14

mengembangkan Jaring Pengaman Sosial (social safety net) untuk berbagai bidang, termasuk
bidang kesehatan. Upaya jaring pengaman di bidang kesehatan dikenal dengan istilah
program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) yang ditumpangi dengan
keinginan mengembangkan JPKM. Upaya JPSBK didanai dari pinjaman ADB sebesar US$
300 juta untuk masa lima tahun dengan program pemberian dana ke puskesmas, kepada
bidan di desa untuk menangani ibu hamil berisiko tinggi, pembelian vaksin, dan pemberian
jaminan kesehatan melalui suatu badan yang disebut pra bapel JPKM. Tidak kurang dari 280
pra bapel dikembangkan di seluruh kabupatan dengan diberikan dana Rp 10.000 per kepala
keluarga penduduk miskin per tahun. Pra bapel diberikan dana tersebut dengan biaya
manajemen sebesar 8% dengan kewajiban mengembangkan program JPKM kepada
masyarakat non-miskin. Upaya ini tidak membuahkan hasil.
Berbagai kontroversi tentang pengembangan JPKM, yang sesungguhnya merupakan
konsep asuransi komersial dengan produk managed care, berlanjut cukup lama. Pada tahun
2002, program tersebut akhirnya diganti dengan pemberian dana langsung ke puskesmas dan
ke rumah sakit. Kritik juga muncul dari besarnya dana pinjaman untuk kebutuhan JPS
sementara pemerintah memberikan subsidi harga bahan bakar minyak yang besarnya
mencapai lebih dari Rp 56 triliun setahun. Padahal untuk menjamin seluruh penduduk atau
membebaskan biaya kesehatan bagi seluruh penduduk, diperlukan hanya 15-20% dari subsidi
BBM tersebut. Dengan kritik yang ramai, akhirnya pemerintah menyepakati menaikan harga
minyak (mencabut subsidi) akan tetapi dana subsidi dialihkan untuk program kesehatan,
pendidikan, beras miskin, dan beberapa program lain dengan nama PDPSE (Program Dana
Pengalihan Subsidi Energi) dan kemudian berganti nama dengan PKPS BBM (Program
Kompensasi Pengalihan Subsidi Bahan Bakar Minyak. Di bidang kesehatan, pengalihan
subsidi BBM tersebut sesungguhnya tidak besar karena jumlahnya hanyalah sedikit kurang
dari Rp 1 triliun per tahun.
Di tahun 1999, Uni Eropa sangat prihatin melihat hancurnya sistem sosial di
Indonesia setelah krisis nilai tukar yang berlanjut dengan krisis ekonomi. Negara-negara
Eropa tersebut menawarkan bantuan untuk memperkuat sektor sosial, antara lain sistem
jaminan sosial. Di tahun 2000 Kepala Biro Kesehatan dan Gizi menugaskan tim Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk
melakukan telaah (review) komprehensif tentang jaminan kesehatan di Indonesia. Dalam
telaah ini diungkapkan rendahnya cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dan disajikan
berbagai alternatif pengembangan jaminan kesehatan dengan mengembangkan sistem
asuransi kesehatan sosial yang menuju cakupan universal agar seluruh penduduk memiliki
asuransi kesehatan. Beberapa bulan kemudian Kementrian Koordinator Perekonomian juga
meminta Lembaga Pranata Pembangunan Universitas Indonesia yang dipimpin oleh
Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah komprehensif sistem jaminan sosial di
Indonesia. Tim yang juga dianggotai oleh Edi Purwanto dari Kementrian Perekonomian dan
Odang Mochtar dari PT Jamsostek menghasilkan dokumen yang merekomendasikan untuk
reformasi sistem jaminan sosial di Indonesia. Uapay-upaya tersebut pada akhirnya
mendorong perkembangan asuransi kesehatan sosial yang lebih terstruktur daripada upaya
perluasan jaminan yang berorientasi sosial seperti dana sehat, JPS, dan JPKM di
kota/kabupaten yang diusahakan secara kecil-kecilan.

Sejarah Asuransi Kesehatan

15

1.4.3. Asuransi Komersial


Asuransi kesehatan komersial telah ditawarkan di kota-kota besar di awal tahun
1970an oleh perusahaan asuransi multinasional yang memiliki kantor cabang atau unit usaha
di Indonesia. Perkembangan penjualan asuransi komersial yang dijual oleh perusahaan
asuransi sebelum tahun 1992 tidak mengalami pertumbuhan yang berarti karena landasan
hukum tidak begitu jelas. Asuransi kesehatan komersial kala itu umumnya dijual sebagai
produk tumpangan (rider) yang dijual oleh perusahaan asuransi kerugian, karena memang
asuransi kesehatan merupakan asuransi kerugian. Perusahaan asuransi jiwa tidak jelas apakah
dapat menjual asuransi kesehatan atau tidak.
Setelah tahun 1992, UU nomor 2/1992 tentang Asuransi mengatur bahwa perusahaan
asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan. Awalnya banyak pihak yang
menganggap bahwa hanya perusahaan asuransi jiwa yang diijinkan untuk menjual asuransi
kesehatan. Sesungguhnya sifat alamiah usaha asuransi jiwa bukan asuransi kerugian karena
besarnya kehilangan jiwa tidak bisa diukur dan karenanya asuransi indemnitas atau
penggantian kerugian tidak bisa dijalankan, akan tetapi pemegang polis dapat memilih
jumlah yang diasuransikan apabila seseorang tertanggung meninggal. Dengan keluarnya UU
asuransi ini, maka baik perusahaan asuransi jiwa maupun asuransi kerugian dapat menjual
produk asuransi kesehatan dan derivatnya. Pertumbuhan pasar asuransi kesehatan mendapat
percepatan dari
PP 14/1993 tentang Jamsostek yang membolehkan opt out sehingga
banyak perusahaan yang memilih membeli asuransi kesehatan dari pihak swasta ketimbang
mengikut-serakan program JPK Jamsostek dari PT Jamsostek. Dengan PP ini maka usaha
asuransi kesehatan komersial berkembang pesat di Indonesia dengan perolehan premi yang
mencapai lebih dari Rp 1 Triliun, yang jauh lebih besar dari perolehan premi asuransi
kesehatan sosial yang dikelola oleh PT Jamsostek yang hanya mencapai hampir Rp 400
milyar di tahun 2004.47
Percepatan pasar asuransi kesehatan juga dinikmati oleh badan penyelenggara (bapel)
JPKM, yang bukan dikelola oleh pemda atau puskesmas yang umumnya masih merupakan
dana sehat, yang menjual produk asuransi kesehatan di kota-kota besar. Dengan iming-iming
bahwa JPKM menerapkan teknik-teknik managed care sehingga mampu menekan biaya dan
menawarkan pelayanan yang lebih bermutu, beberapa bapel JPKM mampu menjual
produknya. Akan tetapi karena pengalaman yang kurang dan tidak memahami bisnis asuransi
kesehatan, beberapa bapel tidak mampu berkembang dan bahkan mengalami kebangkrutan.
Kebangkrutan bapel International Health Benefit of Indonesia (IHBI) di tahun 1999,
merupakan suatu contoh kegagalan bapel JPKM yang kurang pengalaman dalam bisnis
asuransi. Kasus IHBI ini di Jakarta menimbulkan kehilangan kepercayaan pihak rumah sakit
terhadap industri asuransi secara keseluruhan, bukan hanya timbul ketidak-percayaan kepada
bapel JPKM. Setelah kejadian ini, banyak rumah sakit yang meminta agar perusahaan
asuransi menempatkan uang muka untuk dua minggu ke depan, apabila pesertanya hendak
dilayani di rumah sakit tersebut.

Sejarah Asuransi Kesehatan

16

1.5. Tren ke depan


Dalam buku Dasar Asuransi Kesehatan bagian A dan bagian B akan dibahas asuransi
kesehatan yang sifatnya komersial, yang merupakan asuransi tambahan dalam sistem
asuransi kesehatan di Indonesia yang diatur oleh UU SJSN. Sedangkan asuransi sosial dan
sistem jaminan sosial di Indonesia akan dibahas secara panjang lebar dalam dua buku
terpisah yaitu Asuransi Kesehatan Nasional dan Sistem Jaminan Sosial. Namun demikian,
banyak teknik-teknik dalam buku yang membahas asuransi kesehatan komersial seperti
pengendalian biaya dan pengelolaan fraud tetap dapat digunakan dalam sistem asuransi
kesehatan sosial.

1.6. Kesimpulan
Asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan solidaritas bersama yang sifatnya
kumpulan kecil semacam dana sehat, dana sakit, dan sebagainya. Usaha yang kecil-kecil ini
umumnya tidak memadai untuk berkembang karena sifatnya yang sukarela dan besaran
premi/iuran tidak dihitung dengan prinsip-prinsip aktuaria yang baik. Untuk mengatasi
kegagalan sistem asuransi kecil dan bersifat lokal terdapat dua modus besar yaitu
pengelolaan secara komersial dengan tingkat profesional yang tinggi dan pengelolaan
asuransi sosial yang bersifat wajib diikuti oleh semua orang dalam suatu golongan. Model
asuransi sosial berkembang pesat di Eropa, dimulai di Jerman, dan menyebar luas ke seluruh
dunia. Sementara sistem asuransi kesehatan komersial lebih berkembang di Amerika Serikat
karena Amerika membatasi tumbuhnya asuransi sosial untuk kecelakaan kerja dan asuransi
kesehatan bagi orang tua saja. Perkembangan asuransi komersial sesungguhnya didukung
dengan adanya asuransi sosial. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai
dengan asuransi sosial yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial
kecelakaan kerja bagi pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi
pegawai swasta dalam program Jamsostek. Karena peraturan perundangan yang
membolehkan opt out bagi pekerja swasta, asuransi kesehatan sosial bagi pekerja swasta di
Indonesia tidak berkembang. Sistem Jaminan Sosial Nasional yang meletakan fondasi
menuju Asuransi Kesehatan Nasional diharapkan dapat diselenggarakan secara konsekuen
sehingga cakupan asuransi kesehatan sosial di Indonesia dapat meluas. Namun demikian,
dengan UU APBN Penambahan yang memberikan jaminan perawatan di puskesmas dan
rumah sakit kelas III mulai bulan Juli 2005, AKN sesungguhnya sudah mulai diwujudkan di
Indoneisa. Rancangan AKN dalam SJSN tidak menutup upaya-upaya asuransi kesehatan
komersial sebagai asuransi suplemen atau tambahan jaminan bagi penduduk yang memiliki
pendapatan tinggi atau menghendaki jaminan yang lebih memuaskan.

Daftar Rujukan
1

HIAA, Group Life and Health Insurance. Part A. HIAA, Washington DC, 1994
Stierle, Friedeger. Social Health Insurance in Germany. Makalah disajikan dalam Seminar Asuransi Kesehatan
Nasional, Jakarta, 1998.
2

Sejarah Asuransi Kesehatan

17

HIAA. Gorup Health Insurance part A. HIAA, Washington DC. 1997


Dixon A and Mossialos E. Health System in Eight Countries: Trends and Challenges. The European
Observatory on Health Care Systems. London, 2002
5
Henderson JW. Op Cit
6
Rejda, GE. Social Insurance and Economic Security. 3rd Ed. Prentice Hall, New Jersey, USA. 1988
7
Friedlander WA and Apte RZ. Introduction to Social Welfare. Prentice Hall. Englewood, New
Jersey, USA, 1980
8
Keintz RM. NHI and Income Distribution. D.C. Health and Company, Lexington, USA, 1976
9
Merritt Publishing, Glossary of Insurance Terms, Santa Monica, CA, USA 1996
10
Tuohy CH. The Costs Of Constraint And Prospects For Health Care
Reform In Canada. Health Affairs: 21(3): 32-46, 2002
11
Vayda E dan Deber RB. The Canadian Health-Care System: A Devdelopmental Overview. Dalam
Naylor D. Canadian Health Care and The State. McGill-Queens University Press. Montreal,
Canada, 1992
12
Roemer MI. Health System of the World. Vol II. Oxford University Press. Oxford, UK. 1993
13
Thabrany, H. Kegagalan Pasar. Op Cit
14
Keintz RM. National Health Insurance and Income Distribution. D.C. Health and Company,
Lexington, USA, 1976
15
Rubin, HW. Dictionary of Insurance Terms. 4th Ed. Barrons Educational Series, Inc. Hauppauge,
NY, USA 2000
16
Dixon and Mossialos. Op Cit.
17
Stierle. F. German Health Insurance System. Makalah disajikan pada Seminar Asuransi Kesehatan
Sosial, Jakarta 2001
18
Rucket, P. Universal Coverage And Equitable Access To Health Care: The European and German
Experience. Makalah disajikan pada Asia Pacific Summit on Health Insurance and Managed Care.
Jakarta, 22-24 Mei, 2002
19
Lankers, C. The German Health Care System. Makalah disajikan pada Kunjungan Tim SJSN di
Berlin, 24 Juni 2003
20
Schoultz F. Competition in the Dutch Health Care System. Rotterdam, 1995
21
Dixon and Mossialos. Op Cit
22
Roemer, Milton I. Op Cit
23
www.health.gov.au
24
Hall Jlourenco RA and Viney R. Carrots and Sticks- The Fall and Fall of Private Health Insurance
in Australia. Health Econ 8 (8):653-660, 1999
25
Dixon A and Mossialos E. Op Cit
26
Yoshikawa A, Bhattacharya J, Vogt WB. Health Economics of Japan. University of Tokyo Press,
Tokyo, 1996
27
Okimoto DI dan Yoshikawa A. Japans Health System: Efficiency and Effectiveness in Universal
Care. Faulkner & Gray Inc. New York, USA, 1993
28
Nitayarumphong S. Universal Coverage of Health Care: Challenges for Developing Countries.
Paper presented in Workshop of Thailand Universal Coverage. 2002
29
Lee YC, Chang HJ dan Lin PF. Global Budget Payment System: Lesson from Taiwan. Makalah
disajikan dalam Summit
30
BNHI. National Health Insurance Profile 2001. BNHI, Taipei 2002
31
Liu CS. National Health Insurance in Taiwan. Makalah disajikan pada Seminar Menyongsong
Asuransi Kesehatan Nasional, Jakarta 3-5 Maret 2004
32
Rachel Lu J and Hsiao WC. Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable?
Lessons From Taiwan. Health Affairs: 22(3): 77-88, 2003
33
Cheng TM. Taiwans New National Health Insurance: Genesis and And Experience So Far. Health
Affairs: 22(3):61-76
4

Sejarah Asuransi Kesehatan

18

34

Am-Gu. National Health Insurance in Korea. Makalah disajikan dalam Loka Karya Sistem Jaminan
Sosial di Bali, 10-17 Februari 2004
35
Thabrany, H. Universal Coverage in Korea and Thailand. Laporan kepada Proyek Social Health
Insurance, Uni Eropa. Oktober 2003.
36
Park, . National Health Insurance in Korea, 2002. Research Division, NHIC. Memeograph
presented for an Indonesian delegate.
37
Pongpisut. Achieving Universal Coverage of Health Care in Thailand through 30 Baht Policy.
Makalah disampaikan pada SEAMIC Conference, Chiang Mai, Thailand, 14-17 Januari 2002
38
Siamwalla A. Implementing Universal Health Insurance. Dalam Pramualratana P dan
Wibulpopprasert S. Health Insurance Systems in Thailand. HSRI, Nonthaburi, Muangtai, 2002
39
Tangchareonsathien V, Teokul, W dan Chanwongpaisal L. Thailand Health Financing System.
Makalah disajikan pada Loka Karya Social Health Insurance, Bangkok, 7-9 Juli 2003
40
SSO. Social Health Insurance Scheme in Thailand. SSO, Bangkok 2002
41
WHO/SEARO. Social Health Insurance: Report of a Regional Consultation. WHO, New Delhi,
2003
42
Novales MA dan Alcantara MO. National Health Insurance Program in Philippines. Makalah
disampaikan pada Summit Jakarta
43
EkaPutri. A. National Health Insurance Program in Decentralized Government in Archipelago
Country: Lesson from the Philippine. Makalah Studi. Asian Scholarship Foundation, 2003.
44
WHO/SEARO.Social HI. Op Cit
45

Depkes RI. Alamanak Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 1985


Djumialdji. Himpunan Peraturan Perundangan Ketenaga-Kerjaan Bidang Jaminan Sosial. Citra Aditya Bakti.
Bandung, 1993
47
Laporan Jamsostek, 2004
46

Sejarah Asuransi Kesehatan

19

BAB 2
Industri Asuransi
Susilo Surachmad

Pendahuluan

Industri asuransi jiwa dan kesehatan di Kanada

Bagaimana asuransi berfungsi

Industri Asuransi/Jaminan Kesehatan di


Indonesia
Kecenderungan

Jenis-jenis asuransi
Industri asuransi jiwa dan kesehatan di
Amerika Serikat

Kesimpulan
Kata kunci

2.1. Pendahuluan
Meskipun sudah berhati-hati, orang tidak bisa secara mutlak menghidari bahaya.
Sakit, kecelakaan, kematian, kebakaran, gempa bumi, badai taufan, petir, pencurian dan
tindakan kriminal adalah keadaan bahaya yang mungkin kita hadapi dalam hidup. Akibat
yang bisa timbul dari berbagai macam bahaya tersebut bisa berupa perasaan tidak
menyenangkan sampai berupa malapetaka besar.
Dampak dari kejadian seperti di atas tidak hanya berupa kerugian fisik, akan tetapi
juga bisa berupa kerugian ekonomi. Sakit misalnya, bisa memerlukan biaya sampai puluhan,
ratusan juta bahkan milyaran rupiah. Kecelakaan bisa menyebabkan seseorang tidak bisa
mencari nafkah selama beberapa waktu atau bahkan seumur hidup. Kebakaran rumah tempat
tinggal bisa merusakkan barang berharga yang dimiliki. Meninggalnya pasangan hidup atau
pencari nafkah bisa menyebabkan beban ekonomi rumah tangga dalam jangka panjang bagi
anggota rumah tangga yang ditinggalkan.(HIAA 1997) 1
Meskipun fokus buku ini adalah tentang asuransi kesehatan, bab ini juga membahas
topik asuransi secara lebih luas. Yang dibahas adalah prinsip dasar asuransi dan struktur
industri asuransi di Amerika Serikat dan Kanada..Sebagian besar dari isi bab ini disantun dari
buku Fundamental of Health Insurance yang diterbitkan oleh Health Insurance Association
of America (HIAA) edisi tahun 1997.

Industri Asuransi Kesehatan

20

2.2. Bagaimana sistem asuransi berfungsi


Kerugian finansial yang ditimbulkan oleh suatu kejadian bisa dikurangi melalui
sistem asuransi. Asuransi pada dasarnya adalah suatu sistem manajemen resiko, dimana
kepada pesertanya ditawarkan kesempatan untuk secara bersama-sama menanggung kerugian
ekonomi yang mungkin timbul, dengan cara membayar premi kepada perusahaan asuransi.
Cara asuransi bekerja adalah menyebarkan resiko kepada sejumlah peserta, sehingga
mayoritas orang dalam kelompok peserta tersebut yang tidak mengalami kerugian (walaupun
mempunyai resiko) dapat membantu kerugian yang dialami sejumlah kecil peserta yang
mengalami kerugian. Orang yang mau dilindungi dari kerugian seperti itu dapat membeli
asuransi dari perusahaan asuransi. Mereka membayar sejumlah uang kepada perusahaan
asuransi yang disebut premi. Dengan menggunakan dana yang dikumpulkan melalui premi
tersebut, perusahaan asuransi membayar seluruh atau sebagian dari kerugian finansil yang
dialami peserta, yang kebetulan mengalami kejadian sesuai dengan apa yang ditanggung
perusahaan asuransi tersebut.

2.2.1. Prinsip asuransi


Ada beberapa prakondisi yang diperlukan agar konsep asuransi seperti diuraikan di
atas dapat berfungsi, yaitu sebagai berikut:1,6

adanya ketidak pastian akan terjadinya kerugian (uncertainty of loss)


hal yang diasuransikan dapat diukur dalam nilai uang (measurability of Loss)
jumlah peserta cukup besar (a large number of insured)
kerugian yang potensial terjadi jumlahnya cukup besar (a significant size of potential
loss)
ada cara untuk menanggung resiko secara bersama-sama (an equitable method of
sharing the risk)

Ketidakpastian terjadinya kerugian (Uncertainty of Loss)


Prinsip dasar asuransi adalah adanya ketidak pastian dimana suatu kerugian yang
akan terjadi tersebut diluar kendali seseorang. Seseorang yang sedang sakit tentu tidak bisa
membeli asuransi perawatan rumah sakit pada saat ia sedang berada dalam ambulans menuju
suatu rumah sakit. Pada kasus demikian, perusahaan asuransi tentu akan memasang harga
sesuai dengan jumlah biaya rumah sakit yang akan diperlukan, ditambah dengan biaya jasa
pelayanan perusahan asuransi bersangkutan. Jadi asuransi hanya mungkin diterapkan apabila
suatu kejadian mengandung ketidak pastian.

Industri Asuransi Kesehatan

21

Kerugian harus dapat diukur (Measurability of Loss)


Pihak penanggung harus mampu menghitung kerugian yang akan ditanggungnya
dalam hitungan uang, misalnya biaya tindakan operasi, biaya perawatan rumah sakit, atau
biaya kerusakan mobil akibat tabrakan, dan lain-lain. Kalau kerugian tersebut tidak bisa
dihitung secara tepat, harus ada cara untuk memperkirakan berapa seharusnya pihak
penanggung memberikan ganti terhadap kerugian yang timbul tersebut. Misalnya, kalau
seorang meninggal, kadang-kadang sulit menghitung berapa pendapatan orang tersebut
seandainya ia tidak meninggal. Dalam hal ini dilakukan perkiraan sebelum terjadi kematian.
Misalnya, tertanggung membeli premi untuk mendapat santunan Rp25.000.000 atau
Rp100.000.000, yang akan dibayartkan oleh penanggung apabila tertanggung yang
bersangkutan meninggal.

Jumlah peserta harus cukup besar (Large Number of Insureds)


Asuransi didasarkan pada konsep membagi resiko kepada peserta yang jumlahnya
cukup besar. Pihak penanggung tentu tidak mau memberikan asuransi kesehatan hanya
kepada satu orang peserta, karena sulit mengetahui apakah orang tersebut akan mengalami
sakit berat dengan biaya yang mahal. Akan tetapi kalau jumlah peserta tersebut ribuan, maka
dapat dibuat perkiraan berapa diantara mereka yang mungkin mengalami suatu kejadian.
Misalnya, menurut perhitungan statistik, dari 100.000 orang dari kelompok umur tetentu,
dapat diperkirakan berapa yang akan dirawat di rumah sakit.

Kerugian yang mungkin timbul cukup besar (Significant Size of Potential Loss)
Potensi kerugian yang mungkin timbul harus cukup besar dan dampaknya terhadap
keuangan seseorang juga cukup besar. Misalnya, tidak ada orang yang mau membeli asuransi
untuk melindungi dirinya dari kehilangan sebuah ballpoint. Kalau ballpoint tersebut hilang
atau rusak, yang bersangkutan bisa segera menggantinya tanpa menimbulkan dampak yang
besar terhadap keuangannya. Akan tetapi biaya perawatan sebesar ribuan dollar bisa
membuat banyak orang bangkrut. Demikian juga, banyak orang yang akan bangkrut
selamanya kalau kehilangan barang berharga yang dimiliki, misalnya rumah atau
kemampuan mencari nafkah. Oleh sebab itu sebetulnya asuransi dibutuhkan hanya untuk
kerugian besar (katastrofi) yang mungkin terjadi pada seseorang.
Ada sebagian orang yang ingin membeli asuransi hanya untuk menjaga kerugian
sebesar $50. Bagi orang yang miskin, jumlah tersebut, yang tampaknya tidak seberapa, sudah
merupakan beban berat yang tidak dapat ditanggung oleh yang bersangkutan. Perusahaan
asuransi bisa saja memberikan santunan untuk kerugian kecil semacam itu, akan tetapi tentu
asuransi demikian tidak efisien. Perusahaan asuransi dalam hal ini harus mengumpulkan
dana dari tertanggung dalam jumlah yang cukup untuk menanggung kerugian tersebut, akan
tetapi juga harus mengumpulkan dana untuk biaya operasional perusahaan, misalnya untuk
menangani transaks-transaksi serta keuntungan perusahaan. Biaya operasional tersebut bisa
sama saja besarnya untuk klaim yang jauh lebih besar dari pada $50. Jadi premi asuransi
Industri Asuransi Kesehatan

22

dikatakan efisien kalau santunannya berguna


finansial yang cukup besar.

untuk melindungi peserta dari kerugian

Gotong royong yang adil (Equitable Sharing)


Pihak asuransi akan mengenakan tarif premi sesuai dengan besar resiko yang
dihadapi seseorang. Orang yang mempunyai resiko kerugian besar, harus membayar premi
lebih besar dari orang yang resiko kerugiannya kecil.

2.2.2. Konsep resiko


Istilah resiko mempunyai beberapa arti dalam dunia industri asuransi. Istilah tersebut
bisa dipergunakan sebagai identitas seorang peserta, bahaya kerugian yang diasuransikan
atau kemungkinan kerugian yang diperkirakan oleh pihak penanggung.
Perlu dibedakan antara resiko spekulatif dan resiko murni. Orang yang menanamkan
uangnya dalam sebuah usaha bisnis atau membeli saham, akan mengahadapi resiko
spekulatif. Semua atau sebagian dari modalnya akan hilang apabila bisnis tersebut gagal atau
harga saham turun. Dalam hal ini yang diharapkan oleh orang tersebut adalah mendapat
untung. Dalam hal ini tidak bisa dibeli suatu asuransi untuk melindungi kemungkinan
gagalnya bisnis tersebut. Investor bersangkutan pada dasarnya mempunyai kemungkinan
untuk mendapat untung, dengan cara mengambil resiko terjadinya kerugian. Dalam kasus ini,
yang bersangkutan bertumpu pada ketrampilannya untuk memperoleh untung.
Dalam hal resiko murni, tidak ada kemungkinan untung atau memperoleh sesuatu.
Yang ada hanya dua kemungkinan, yaitu tidak terjadi kerugian atau terjadi kerugian akibat
suatu kejadian diluar kendali orang yang menghadapi resiko tersebut. Inilah jenis resiko yang
ditanggung oleh sistem asuransi.
Orang menggunakan berbagai metoda majanemen resiko untuk menghadapi
kemungkinan suatu kerugian yang bisa terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Ini termasuk
cara-cara sebagai berikut:

menghilangkan resiko dengan cara mencegah penyebabnya


mengurangi besarnya resiko dengan melakukan sesuatu untuk mencegah atau
mengurangi kerugian apabila kejadian tersebut terjadi
menghadapi atau mengasumsikan resiko tersebut apa adanya
memindahkan sebagian atau seluruh resiko tersebut kepada pihak lain, misalnya kepada
perusahaan asuransi, dengan cara membayar premi

Industri Asuransi Kesehatan

23

Perbedaan asuransi dengan judi


Asuransi bukan judi. Asuransi bahkan kebalikan dari judi. Dalam prinsip judi,
seseorang akan menghadapi kemungkinan terjadinya kerugian akibat sakit, kebakaran atau
lainnya tanpa membeli asuransi. Cara untuk keluar dari prinsip judi seperti ini adalah dengan
membeli asuransi. Dengan premi yang relatif kecil, yang mampu dibayar, seseorang
mencegah terjadinya kerugian besar yang bisa membuat seseorang bangkrut.

2.3. Jenis-jenis asuransi


Ada empat jenis asuransi yang dikenal dalam industri asuransi. Keempatnya biasanya
dikelompokkan dalam dua macam asuransi, yaitu (1) asuransi jiwa dan kesehatan (life and
health) dan (2) asuransi harta benda dan kerugian (property and casualty).

2.3.1. Asuransi jiwa dan kesehatan (Life and Health Insurance)


Asuransi jiwa dan asuransi kesehatan adalah asuransi diri yang bisa bersifat
perorangan atau kumpulan. Di AS ada lebih dari 2.000 perusahaan asuransi jiwa dan lebih
dari 1.000 dari perusahaan tersebut yang juga menjual asuransi kesehatan. Demikian juga,
sekitar 165 perusahaan asuransi kerugian dan kecelakaan juga menjual asuransi kesehatan.
Asuransi jiwa (Life Insurance)
Asuransi jiwa bisa dikelompokkan dalam beberapa jenis. Yang banyak dibeli orang
adalah asuransi jiwa biasa, yang terdiri dari dua jenis : asuransi jiwa permanen (juga dikenal
sebagai asuransi jiwa seumur hidup/whole life) dan asuransi jiwa terbatas (term). Polis
asuransi jiwa whole life memberikan bunga dengan meningkatkan nilai tunai uang dan
dipergunakan oleh banyak orang sebagai cara untuk menyimpan uang. Asuransi jiwa terbatas
(term) umumnya menawarkan perlindungan selama waktu tertentu dan kebanyakan tidak
menawarkan bunga. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah asuransi jiwa kredit (credit life
insurance), dimana pesertanya dapat menggunakan jumlah preminya sebagai pembayar
hutang pinjaman apabila yang bersangkutan meninggal dunia.
Santunan asuransi jiwa diberikan kepada orang yang menjadi ahli waris (beneficiary)
apabila tertanggung meninggal. Bentuk lain dari asuransi jiwa adalah kontrak anuitas, yang
menjamin pembayaran sejumlah uang kepada pihak tertentu selama waktu tertentu atau
seumur hidupnya, apabila si tertanggung meninggal. Ini misalnya diberikan berupa
pendapatan bagi suami atau istri yang ditinggalkan.

Asuransi kesehatan (Health Insurance)


Asuransi kesehatan (kadang-kadang disebut juga sebagai asuransi kesehatan dan
kecelakaan atau asuransi sakit dan kecelakaan) bertujuan untuk meringankan beban
Industri Asuransi Kesehatan

24

biaya yang disebabkan oleh gangguan kesehatan akibat sakit atau kecelakaan. Asuransi ini
memberikan perlindungan terhadap resiko berupa biaya tindakan pengobatan atau yang
bersangkutan tidak bisa bekerja karena sakit atau kecelakaan.
Asuransi kesehatan mencakup berbagai pengeluaran biaya termasuk biaya obat,
perawatan rumah sakit, tindakan bedah, dan juga perlindungan terhadap hilangnya
pendapatan apabila si tertanggung cacat.

2.3.2. Asuransi harta benda dan kerugian (Property and Casualty Insurance)
Asuransi harta benda dan kerugian bertujuan untuk memberikan perlindungan
terhadap kerugian yang bersifat fisik dan kerugian yang terjadi karena keadaan tertentu. Baik
perorangan maupun perusahaan bisa membeli asuransi ini, untuk melindungi investasinya
dan melindungi diri dari suatu kerugian. Lebih dari 3.000 perusahaan asuransi di USA
menawarkan asuransi harta benda dan kecelakaan ini.
Asuransi harta benda (Property Insurance)
Asuransi harta benda termasuk perlindungan terhadap rumah berikut isinya, bangunan
komersil dan industri, alat-alat, furniture, barang inventaris, data dan catatan perusahaan,
barang habis pakai, kendaraan dan lain-lain. Ada dua jenis kerugian harta benda yang
dicakup:

langsung/direct (hilang, dicuri, rusak, dihancurkan) dan


tak langsung/indirect (sewa rumah, hilangnya pendapatan dari menyewakan, dan
hilangnya keuntungan)

Asuransi kerugian (Casualty Insurance)


Asuransi kerugian( casualty Insurance) mencakup kerugian yang terjadi akibat suatu
kejadian tertentu seperti kecelakaan, atau kejadian dimana terjadi rudapaksa terhadap
seseorang yang mengakibatkan cedera atau menjadi sakit. Asuransi kecelakaan ini terutama
menanggung kerugian yang timbul akibat adanya klaim cedera atau kerusakan yang diajukan
oleh orang lain. Jenis lainnya adalah asuransi yang menanggung kerugian akibat tindakan
kriminal (pencurian dan perampokan(bulglary and robbery), kerugian akibat penipuan
(fidelity bonds), keamanan (surety bonds), mesin-mesin industri (boiler and machinery
coverage), dan penerbangan (aviation).

2.3.3. Reasuransi
Reasuransi adalah cara yang dipergunakan oleh pihak penanggung untuk mengurangi
beban tanggung jawabnya dengan cara menstranfer sebagian dari santunan yang
dijanjikannya kepada penanggung lain. Dalam reasuransi, sebuah perusahaan asuransi
Industri Asuransi Kesehatan

25

(ceding/direct-writing insurer) membeli asuransi dari perusahaan asuransi lain (reinsurer)


untuk menanggung sebagian dari kerugian yang mungkin dialami oleh pesertanya. Dalam hal
ini perusahaan reasuransi tersebut (reinsurer) adalah mitra pasif dari perusahaan asuransi
yang pertama.
Reasuransi tidak mengurangi tanggung jawab perusahaan asuransi yang pertama
terhadap pesertanya dan hak-hak peserta seperti tertera dalam kontrak tidak berubah. Tidak
ada hubungan kontrak antara peserta dengan perusahaan reasuransi. Peserta akan meminta
pertanggungan kerugian kepada perusahaan asuransi dan perusahaan asurasnsi tersebut dapat
meminta pertanggungan kepada perusahaan reasuransinya, apabila diperlukan sesuai ikatan
kontraknya.
Kalau jumlah kerugian yang direasuransikan sangat besar, maka perusahaan
reasuransi dapat pula mentransfer resiko yang dihadapinya kepada perusahaan reasuransi
lain. Transaksi seperti ini disebut retrocession. Sebuah perusahaan reasuransi akan
melakukan retrocession ini dengan alasan yang sama seperti perusahaan asuransi biasa
melakukan reasuransi.
Ada dua jenis sistem reasuransi ini yaitu (1) reasuransi otomatis dan (2) reasuransi
fakultatif.

Reasuransi otomatis / automatic reinsurance adalah reasuransi dimana perusahaan


asuransi menstranfer resikonya dan perusahaan reasuransi menerima semua resiko
dalam batasan tertentu yang disepakai dan tertuang dalam kontrak. Misalnya, kalau
kesepakatan reasuransi tersebut menyatakan bahwa perusahaan reasuransi bertanggung
jawab terhadap klaim diatas $1.000, maka semua kasus diatas batas tersebut menjadi
tanggung jawab perusahaan reasuransi bersangkutan.
Reasuransi fakultatif / facultative reinsurance adalah reasuransi dimana perusahaan
reasuransi dapat menerima atau menolak resiko yang diajukan oleh perusahaan
asuransi. Artinya, perusahaan reasuransi melakukan telaah terhadap masing-masing
kasus yang diajukan.

Alasan dilakukannya reasuransi


Fungsi utama reasuransi adalah transfer resiko dari suatu perusahaan asuransi kepada
perusahaan reasuransi. Namun ada tujuan lain dari pemindahan sebagian atau seluruh resiko
tersebut ke perusahaan reasuransi. Misalnya reasuransi juga berguna bagi perusahaan
asuransi yang kecil atau perusahaan asuransi yang baru mulai beroperasi. Perusahaan
reasuransi memberikan santunan kepada perusahaan asuransi dan mencegah gejolak atau
fluktuasi keuangan dalam kegiatannya. Salah satu kegunaan tradisional Reasuransi adalah
untuk memberi proteksi Direct Writing Company dari kemungkinan suatu insolvency ,
karena suatu kejadian jumlah yang besar dari klaim klaim yang kecil atau dari klaim yang
besar yang insidennya tidak seperti biasanya/diduga.

Industri Asuransi Kesehatan

26

Reasuransi juga memungkinkan perusahaan asuransi menerima berbagai variasi resiko.


Dengan membagi resiko tersebut kepada perusahaan reasuransi, perusahaan asuransi dapat
menggunakan perhitungan rata-rata dalam kegiatannya. Reasuransi memungkinkan
perusahaan asuransi merencanakan pertumbuhan perusahaannya secara lebih aman.
Misalnya, kasus penyakit sakit yang biayanya besar namun jarang terjadi atau santunan bagi
disabilitas jangka panjang, dapat dicakup dan memberikan keuntungan dengan aman melalui
reasuransi ini, yang tanpa reasuransi sebetulnya adalah sektor yang merugikan. Reasuransi
dapat menjaga stabilitas keuangan perusahaan asuransi kecil atau menengah terutama ketika
mengalami katastrofi dan pembayaran klaim dalam jumlah besar.

Manfaat reasuransi
Ada jenis asuransi tertentu yang menanggung resiko individu yang besar, sehingga
dalam kasus demikian reasuransi sangat berguna. Memang pembayaran klaim bisa diatur
dalam jangka waktu yang panjang, tetapi untuk itu perusahaan asuransi bersangkutan harus
menyediakan cadangan anggaran yang cukup besar. Pembayaran klaim dalam jumlah besar
atau penyediaan dana cadangan (claim reserve) tidak perlu dilakukan dengan adanya
reasuransi.
Ada juga manfaat lain yang kadang-kadang luput dari perhatian. Misalnya, reasuransi
dapat membantu perusahaan asuransi untuk mempertahankan kedudukannya yang
kompetitif, atau melakukan pecobaan jenis santunan baru, serta memberikan bantuan
tekhnis dan advis kepada perusahaan asuransi yang menghadapi masalah. Cara lain
bagaimana perusahaan asuransi dibantu melalui reasuranssi adalah sebagai berikut:

klasifikasi jenis pekerjaan


membantu pelaksanaan underwritting untuk kasus-kasus rumit dan kasus kasus dengan
benefit/manfaat baru 2
memberikan pedoman underwritting (medis dan non-medis) kepada perusahaan
asuransi yang tidak mempunyainya
memberikan rekomendasi apakah suatu persyaratan medis dan non-medis cukup layak
memberikan pelatihan kepada underwritter melalui seminar.

Selain hal hal yang telah disebutkan diatas Perusahaan Reasuransi juga memberikan
jasa jasa lain: misalnya membantu merancang formulir formulir proposal, menentukan limit
medis yang memadai (appropriate medical limits),ketentuan ketentuan dan training claims
handling,merancang isi polis dan merancang marketing literature.
Disamping underwritting, perusahaan reasuransi biasanya berpengalaman dan lebih
tahu tentang masalah-masalah yang bisa muncul dalam proses klaim. Demikian juga dalam
bidang administrasi, perhitungan aktuarial, pengembangan produk dan analisis pasar. Dalam
tahun-tahun terakhir ini, reasuransi juga memperluas jasanya dibidang konsultasi aktuarial,
pemasaran dan pengembangan teknologi. Hal ini membuat hubungan antara perusahaan
asuransi dan reasuransi menjadi semakin dekat dan pada gilirannya mendorong kedua jenis
perusahaan tersebut terus berkembang.
Industri Asuransi Kesehatan

27

Status Reasuransi Kesehatan


Jumlah perusahaan reasuransi yang melaksanakan Reasuransi dibidang kesehatan
jauh lebih sedikit daripada reasuransi dibidang jiwa. Perkembangan reasuransi kesehatan
baru mulai pada tahun 1960-an, terutama didorong oleh pesatnya perkembangan asuransi
kompensasi pendapatan dan asuransi kesehatan untuk kasus-kasus mahal. Dengan
perkembangan tersebut bahkan perusahaan asuransi yang besar-besarpun mentransfer
resikonya kepada perusahaan reasuransi. Reasuransi jiwa sudah berkembang sejak lama
karena batas-batas asuransi jiwa memang sangat tinggi sehingga memerlukan reasuransi.
Sejak setelah terjadinya peristiwa penghancuran gedung World Trade Center New
York pada 11 September 2001, Perusahaan Re Asuransi yang beroperasi internasional mulai
sangat berhati hati dalam menerima transfer resiko dari perusahaan asuransi (Ceding
Company).Jika mereka setuju menerima transfer resiko, biasanya dalam bentuk quota share
daripada non proportional reassurance(Skandia International)2 dalam bentuk katastropik
Excess of Loss (proteksi terhadap kejadian kerugian tunggal)2 dan stop loss( Aggregate
excess of loss)2, serta lebih banyak dalam bentuk reasuransi fakultatif. Kondisi ini diharapkan
dengan sendirinya akan mengarah ke kondisi business sebelum peristiwa 11 September 2001
setelah rating kesehatan perusahaan Re Asuransi mulai pulih kembali.

2.4. Industri asuransi jiwa dan asuransi kesehatan di Amerika


Serikat
Asuransi jiwa dan kesehatan adalah bisnis besar di Amerika Serikat. Kekayaaan dan
jumlah orang yang bekerja dalam perusahaan tersebut memberikan sumbangan yang sangat
besar terhadap ekonomi negara tersebut.
2.4.1. Kekayaan (Assets)
Kekayaan perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika sekarang ini mencapai
$2 triliun. (Sekitar 95% asuransi kesehatan diselenggarakan oleh asuransi jiwa, jadi
kekayaanya dilaporkan bersamaan). Kekayaan sebesar itu dikembangkan melalui perusahaan
sekuritas pemerintah dan sekuritas perusahaan swasta (misalnya saham dan surat berharga),
jaminan (mortgages), real estate dan pemberian kredit pinjaman. (Tabel-2.1)

2.4.2. Jumlah Orang yang Bekerja


Lebih dari 3 juta orang bekerja dalam industi asuransi di Amerika Serikat. Ada 23
negara bagian dimana jumlah orang yang bekerja di sektor asuransi lebih dari 25.000 orang.
Jumlah terbanyak adalah di California, New York, Illinois, Texas dan Pennsylvania. Negara
bagian dimana pekerja perusahaan asuransi menduduki proporsi terbesar dari keseluruhan
jumlah pekerja adalah Connecticut, Nebraska, Iowa, Massachusetts dan Illinois. Sebagian
besar tenaga tersebut bekerja langsung di perusahaan asuransi, selebihnya bekerja di
perusahaan agen asuransi, broker serta jasa lainnya seperti biro perhitungan premi, atau
Industri Asuransi Kesehatan

28

sebagai analis klaim yang independen, konsultan untuk mengendalikan kerugian. (Gambar
2.1).
Ada sekitar 900.000 agen, broker dan tenaga pemberi jasa lainnya yang bekerja di
bidang asuransi jiwa dan kesehatan. Gajinya mencapai $30 milyar untuk tahun 1992.
Tabel 2.1
Kekayaan asuransi jiwa dan kesehatan
Distribusi kekayaan perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat

Tahun
1917
1920
1925
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995

Sekuritas
Pemerintah
562
1,349
1,311
1,502
4,727
8,447
22,545
16,118
11,829
11,815
11,908
11,068
15,177
33,015
39,502
55,516
76,615
99,769
124,598
144,616
151,436
159,781
178,141
210,846
269,490
320,109
384,124
395,580
409,304

Sekuritas swasta
Real
Surat
Jaminan
estate
Saham
berharga
AMOUNT (000,000 omitted)
1,975
83
2,021
179
1,949
75
2,442
172
3,022
81
4,808
266
4,929
519
7,598
548
5,314
583
5,357
1,990
8,645
605
5,972
2,065
10,060
999
6,636
857
23,248
2,103
16,102
1,445
35,912
3,633
29,445
2,581
46,740
4,981
41,771
3,765
58,244
9,126
60,013
4,861
73,098
15,420
74,375
6,320
105,837
28,061
89,167
9,621
179,603
47,366
131,080
15,033
193,806
47,670
137,747
18,278
212,772
55,730
141,989
20,624
232,123
64,868
150,999
22,234
259,128
63,335
156,699
25,767
296,848
77,496
171,797
28,822
341,967
90,864
193,842
31,615
405,674
96,515
213,450
34,172
480,313
104,373
232,863
37,371
538,063
125,614
251,215
39,908
582,597
128,484
270,109
43,367
623,515
164,515
265,258
46,711
670,206
192,403
246,702
50,595
729,729
251,885
229,061
54,249
790,559
281,816
215,332
53,813
869,112
371,867
211,815
52,437

Pinjaman
810
859
1,446
2,807
3,540
3,091
1,962
2,413
3,290
5,231
7,678
16,064
24,476
41,411
48,706
52,961
54,063
54,505
54,369
54,055
53,626
54,236
57,439
62,603
66,364
72,058
77,725
85,499
95,939

Lain-lain
311
474
604
977
1,705
1,977
1,738
2,591
3,742
5,273
7,234
10,909
16,974
31,702
40,094
48,571
54,046
63,776
71,971
80,592
89,586
97,933
106,376
110,202
115,348
112,458
112,354
119,674
133,070

Jumlah
5,941
7,230
11,538
18,880
23,216
30,802
44,797
64,020
90,432
119,576
158,884
207,254
289,304
479,210
525,803
588,163
654,948
722,979
825,901
937,551
1,044459
1,166,870
1,299,756
1,408,208
1,551,201
1,664,531
1,839,127
1,942,273
2,143,544

Catatan: tidak termasuk kredit pinjaman sebesar $600 juta selama 1988
Sumber: Spectator Year Book and American Council of Life Insurance

Industri Asuransi Kesehatan

29

T en ag a kerja d lm . in d u stri asu ran si, Ju li 1994


Jiw a d a n ke se h a ta n

859,471

T a k la n g su n g

289,000

H a rta d a n m u sib a h

587 ,136

T a k la n g su n g

161,000

A g e n d a n b ro ke r

744,804

T a k la n g su n g

215,0 00
0

100,0 00

200,000

300,000

400,0 00

500,000

6 00,000

700,00 0

800,000

9 00,000

1,000,00
0

Gambar 2.1

Catatan: Selain 2.191.411 yang bekerja di industri asuransi, ada 665.000 tenaga tidak
langsung lainnya, sehingga jumlah seluruhnya mencapai 2.856.411
Sumber: Alliance of American Insurers, 1993

Tabel 2.2
Jumlah asuransi jiwa dan kesehatan di Amerika Serikat, akhir tahun 1994
Tahun mulai
Lebih dari 100 tahun
50-100 tahun
25-50 tahun
Kurang dari 25 tahun
Total

Persero
10
128
504
996
1.639

Mutual
20
34
37
15
106

Jumlah
31
162
541
1.011
1.754

Sumber: American Council of Life Insurance

2.4.3. Jenis kepemilikan


Ada dua jenis kepemilikan asuransi komersial yang utama, yaitu perusahaan persero
dan perusahaan mutual (kepemilikan oleh peserta). Jenis lainnya adalah fraternal
society atau perkumpulan sosial.
Pada tahun 1994, dari 1.745 perusahaan asuransi jiwa dan kesehatan, 94% adalah
perusahaan persero. (Tabel 2.2). Meskipun di Amerika Serikat jumlah perusahaan persero
lebih banyak dari pada perusahaan mutual, hampir setengah dari perusahaan asuransi jiwa
dimiliki oleh perusahaan mutual. Semua perusahaan asuransi yang terbesar dimiliki oleh
perusahaan asuransi mutual.
Industri Asuransi Kesehatan

30

Asuransi perusahaan persero (Stock Insurers)


Perusahaan persero secara legal dimiliki oleh pemegang saham perusahaan tersebut.
Dengan membeli saham, maka otomatis pembeli tersebut menjadi pemilik perusahaan
bersangkutan. Besarnya kepemilikan tersebut proporsional terhadap jumlah saham yang
dimiliki relatif terhadap jumlah total saham yang dikeluarkan. Bagian keuntungan atau
dividend diberikan kepada pemegang saham secara periodik (biasanya setiap tiga bulan).
Besarnya dividend tersebut ditentukan oleh jumlah saham yang dimiliki serta kinerja
perusahaan dalam memperoleh untung.
Perusahaan asuransi bentuk persero ini menjual asuransi dengan tujuan memperoleh
keuntungan yang bisa dibagikan kepada pemegang sahamnya. Pemegang saham adalah
pemilik perusahaan dan ikut mengendalikan jalannya perusahaan asuransi tersebut.
Perusahaan asuransi persero harus mempunyai sejumlah modal dan dana cadangan.
Dibanyak negara bagian, besarnya modal awal tersebut berkisar antara $100.000 sampai
$1.000.000. Selain itu, perusahaan tersebut juga harus menyediakan dana cadangan sebesar
200% dari modal minimum yang diharuskan.Umumnya perusahaan asuransi persero yang
besar mempunyai dana jauh lebih besar dari keharusan minimal tersebut.
Perusahaan asuransi persero bertujuan memberikan keuntungan bagi pemegang
sahamnya. Keuntungan tersebut diperoleh dari pengumpulan premi dan perlu direncanakan
sewaktu menentukan premi.

Perusahaan asuransi mutual


Dalam perusahaan mutual tidak ada pemegang saham. Pemilik perusahaan tersebut
adalah peserta asuransi yang membayar premi. Dalam hal ini, setiap peserta mempunyai satu
hak suara dalam pemilihan direktur perusahaan, tidak tergantung pada besar santunan yang
dibelinya.
Hampir semua perusahaan asuransi mutual yang ada sekarang ini pada mulanya
adalah perusahaan asuransi persero yang kemudian berubah menjadi perusahaan asuransi
mutual. Konversi ini dilakukan dengan membeli saham perusahaan dengan surplus dana yang
dikumpulkan dari premi peserta. Sebelum perusahaan asuransi mutual didirikan, harus ada
sejumlah minimun aplikasi peserta dengan preminya, serta sejumlah minimum dana
cadangan. Di beberapa negara bagian, persyaratan untuk mendirikan perusahaan asuransi
mutual sangat ketat sehingga nyaris tidak mungkin lagi mendirikan perusahaan baru jenis
itu.
Perusahaan mutual ini juga bertujuan untuk memperoleh keuntungan akan tetapi
berbeda dari perusahaan asuransi persero. Perusahaan ini juga mengumpulkan sisa hasil
usaha yang disisihkan sebagai dana pengaman, yang jumlahnya diatas nilai resiko yang
dihadapi perusahaan tersebut. Tujuannya adalah untuk menjaga solvabililitas keuangan
perusahaan kalau terjadi hal-hal luar biasa. Besarnya sisa hasil usaha tersebut menentukan

Industri Asuransi Kesehatan

31

sejauh mana perusahaan tersebut boleh memperluas operasinya. Jumlah sisa hasil usaha
tersebut adalah indikator kekuatan dan stabilitas keuangan perusahaan.
Dengan alasan tersebut, perusahaan asuransi mutual berusaha memperbesar
SHU(Sisa hasil Usaha)-nya. Ini dicapai misalnya dengan menentukan besar premi pada
tingkat tertentu, sama seperti menaikkan harga saham dalam perusahaan persero. Kalau SHU
tersebut melampaui batas tertentu yang direncanakan, maka kelebihannya dapat
dikembalikan kepada peserta, sama seperti pemberian deviden pada perusahaan persero.

Mengubah jenis kepemilikan


Sebuah perusahaan boleh memilih jenis kepemilikannya dari perusahaan asuransi
persero menjadi perusahaan asuransi mutual, atau sebaliknya. Untuk itu ada sejumlah
persyaratan dan peraturan yang harus diikuti dan Departemen Asuransi negara bagian
memberikan petunjuk tentang apa yang harus dilakukan. Prosesnya memerlukan biaya
mahal dan memakan waktu cukup lama.
Sebagian besar perusahaan asuransi sekarang beralih dari perusahaan mutual menjadi
perusahaan asuransi pesero. Proses ini disebut demutualisasi. Hal-hal yang menguntungkan
dari perubahan perusahaan mutual menjadi perusahaan persero ini adalah:

Lebih fleksibel membeli dan mengoperasikan perusahaan jenis lain. Kalau perusahaan
mutual membeli sebuah perusahaan jenis lain, perusahaan tersebut harus mengikuti
peraturan yang mengikat sebagai sebuah perusahaan mutual. Ini tidak terjadi dengan
perusahaan persero.
Modal bisa diperbesar. Perusahaan bisa memperbesar modalnya dengan cara menjual
saham. Dengan cara ini perusahaan tersebut dapat membeli perusahaan lain.
Perusahaan mutual lebih terbatas dalam hal menggunakan SHU (Sisa Hasil Usaha)
nya.
Lebih fleksibel merekrut eksekutif berkaliber tinggi. Dengan saham, perusahaan bisa
menawarkan saham tersebut sebagai paket kompensasi menyeluruh
Mengurangi beban pajak. Struktur pajak pendapatan perusahaan yang ditetapkan
belum lama ini menimbulkan beban pajak yang lebih besar kepada perusahaan asuransi
mutual.

Kerugian melakukan demutualisasi adalah mahalnya biaya yang harus dikeluarkan


untuk melakukannya, disamping itu ada masalah dalam pembagian SHU kepada peserta
serta bervariasinya peraturan untuk melakukan demutualisasi antara negara bagian.
Meskipun pada mulanya banyak perusahaan asuransi persero cenderung berubah
menjadi perusahaan asuransi mutual, hal tersebut kini jarang dilakukan. Alasan untuk
melakukan konversi menjadi perusahaan asuransi mutual adalah agar peserta mempunyai
kendali lebih besar terhadap kegiatan perusahaan serta perusahaan bebas dari tuntutan atau
desakan pemegang saham.

Industri Asuransi Kesehatan

32

Perkumpulan sosial (Fraternal Societies)


Disamping perusahaan asuransi persero dan mutual, perkumpulan atau organisasi
sosial bisa juga memberikan asuransi kepada anggotanya. Ada undang-undang tersendiri
yang mengatur kegiatan organisasi sosial ini, dan asuransi yang diberikan hanya boleh untuk
anggota organisasi bersangkutan. Tujuan menerapkan peraturan terhadap organisasi sosial ini
sama saja dengan pengaturan terhadap perusahaan asuransi persero dan mutual, yaitu :
menjamin agar organisasi tersebut memiliki kemampuan keuangan untuk memenuhi
kewajiban asuransinya.

Program Blue Cross and Blue Shield


Perkembangan. Dengan beberapa pengecualian, Bapel Blue Cross dan Blue Shield,
didirikan mulai tahun 1930an sebagai bapel pembayaran pra-upaya pelayanan rumah sakit
dan dokter, bukan sebagai perusahaan asuransi. Blue Cross terdapat juga di Puerto Rico,
Jamaica, dan Kanada. Bapel-bapel Blue Cross dibentuk oleh kumpulan rumah sakit dan
bapel-bapel Blue Shield dibentuk oleh kumpulan dokter secara terpisah, dan dalam beberapa
kasus, merupakan saling bersaing.
Pendapatan pembayaran pra upaya, jika dilaksanakan secara benar, menjamin
anggota mendapatkan pelayanan kesehatan tertentu, bukan mendapatkan penggantian biaya
medis yang telah dikeluarkan.
Dalam banyak kasus, Blue Cross dan Blue Shield mendapatkan berbagai keuntungan
yang unik, seperti:

Status pajak yang menguntungkan


Mendapatkan kesepakatan tarif yang baik dengan rumah sakit dan dokter

Sebagai kompensasinya, Bapel diharapkan menawarkan paketnya kepada perorangan


dengan menggunakan persyaratan underwriting medis yang lebih ringan yang dikenal dengan
istilah open enrollment atau pendaftaran terbuka. Tarif yang sama dikenakan kepada
seluruh peserta tanpa melihat kategori resiko atau pengalaman kumpulan, suatu tarif yang
kemudian dikenal dengan tarif komunitas (community rating).
Selanjutnya, Bapel-bapel tersebut mendapatkan wewenang yang unik di dalam
asosiasi perdagangan nasional, yang kemudian menjadi Asosiasi Blue Cross dan Blue Shield
tahun 1982 setelah terjadi merjer dari Asosiasi Blue Cross dan Asosiasi Nasional dari bapel
Blue Shield.

Industri Asuransi Kesehatan

33

Asosiasi Blue Cross dan Blue Shield:

Memberikan lisensi kepada Bapel lokal untuk menggunakan nama dan simbol Blue Cross
dan Blue Shield dan mengharuskan mereka memenuhi persyaratan organisasi,
operasional, dan standar produk/pelayanan tertentu.
Membantu pemasaran pelayanan Blue Cross kepada perusahaan besar nasional yang
memiliki kantor di berbagai negara bagian, karenanya mengharuskan partisipasi dan kerja
sama dengan Bapel lokal, dan
Berfungsi sebagai kontraktor kepada pemerintah federal atas nama para bapel.

Evolusi. Pada tahun-tahun belakangan ini, Blue Cross dan Blue Shield telah
mengalami perubahan besar, yang telah tidak lagi memiliki karakteristik unik dalam
operasinya yang dulu membedakannya dengan perusahaan asuransi. Akibatnya, pada tahun
1986, Kongress membatalkan pengecualian pengenaan pajak penghasilan badan dari Blue
Cross. Bergantung pada negara bagian, Bapel Blue Cross/Blue Shield membayar pajak premi
yang semakin besar kepada pemerintah daerah dan negara bagian.
Bapel Blue Cross/Blue Shield telah menjalani merjer dan konsolidasi, dari jumlah
lebih dari 100 bapel di tahun 1980an menjadi sekitar 60. Perkembangan ini akan terus
berlanjut.
Kerangka organisasi banyak Bapel Blue Cross/Blue Shield juga telah berubah untuk
memungkinkan Bapel masuk pasar saham dan fleksibilitas dalam operasinya dan cara
penawaran produk sebagai jawaban atas iklim bisnis yang terjadi sekarang.
Sekarang ini, beberapa bapel telah menjadi perusahaan asuransi mutual (usaha
bersama), sedangkan sebagian lagi telah menjadi perusahaan publik (terbuka) dalam bisnis
asuransi kesehatan dan managed care. Beberapa telah menjadi perusahaan milik investor.
Kegiatan merjer terus berkembang dengan perusahaan besar melakukan merjer dengan bapel
dan melampaui batas negara bagian atau dengan perusahaan asuransi kesehatan komersial
untuk membentuk konglomerat pelayanan kesehatan regional.

Managed Care
Asal mula managed care di Amerika telah timbul jauh sebelum diterbitkannya HMO
Act pada tahun 1973, yang secara tipikal selalu dihubungkan dengan tahun mulai
berkembangnya program Managed care. Paket program managed care sendiri muncul
pertengahan abad ke 19 (sekitar 1850) yang dirancang untuk pekerja imigran pada daerah
perkotaan dan pedesaan diseluruh negeri.a.l Perusahaan logging di Wisconsin,Michigan dan
Washington, pemilik tanah pertanian di Hawaii , perusahaan pertambangan di Minnesota dan
Pennsylvania ; perusahaan kereta api didaerah barat.Pemberian pelayanan dan pemeliharaan
kesehatan kepada pekerja dengan tujuan untuk memikat /menarik minat dan
mempertahankan para pekerja .Pengaturan sisitem pemberian pelayanan kesehatan ini
merupakan pelopor atau embryo dari program managed care.Pada tahun 1973 atas desakan

Industri Asuransi Kesehatan

34

presiden Nixon saat itu, Kongress AS mengesahkan HMO Act. Dengan HMO Act tersebut
mempercepat pengembangan program managed care/HMO diseluruh Amerika serikat 3,5.

2.5. Industri asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada


Industri asuransi di Kanada berbeda di dalam beberapa hal penting dari pada industri
asuransi di Amerika, umumnya karena perbedaan peran pemerintah kedua negara tersebut
dalam masalah perasuransian. Pemerintah Kanada tidak mengatur industri asuransi seketat
yang dilakukan pemerintah Amerika; dan pada kenyataannya sistem asuransi Kanada sangat
diatur sendiri oleh industri.
Namun demikian, sistem asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah mendominasi
pasar asuransi kesehatan Kanada, sedangkan Amerika tidak memiliki sistem seperti itu.
Setiap propinsi di Kanada menyediakan kepada penduduknya program komprehensif yang
menjamin pelayanan rumah sakit dan biaya dokter. Asuransi kesehatan universal ini dibiayai
dengan kombinasi hibah dari pemerintah propinsi dan federal, penerimaan umum negara dari
pajak, dan di banyak propinsi, sejumlah kecil premi. Asuransi kesehatan swasta tersedia dan
dapat digunakan untuk membiayai pelayanan yang tidak ditanggung oleh program
pemerintah.

2.5.1. Aset
Di tahun 1994, jumlah total aset yang tersimpan di Kanada dari asuransi jiwa dan
asuransi kesehatan berjumlah $176,3 milyar. Dari jumlah tersebut, $166 milyar merupakan
aset dari asuransi jiwa dan anuitan. Sisanya tersimpan untuk asuransi kesehatan.
Saham dan obligasi merupakan komponen terbesar portopolio aset asuransi kesehatan
dan jiwa di Kanada. Industri ini juga merupakan sumber pendanaan yang besar bagi
pemerintah Kanada. Dua puluh tiga persen dari aset total disimpan dalam bentuk obligasi dan
pinjaman pemerintah, yang sebagian besar berada di pemerintah federal. (Tabel 2.3)
Kanada memiliki proporsi perusahaan asuransi mutual dengan perusahaan saham
yang lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika. Amendemen UU Perusahaan Asuransi
Kanada dan Inggris tahun 1957 mencatumkan prosedur khusus untuk mutualisasi, atau proses
perubahan dari perusahaan saham ke usaha bersama (mutual). Perusahaan saham Kanada
didorong untuk menjadi usaha bersama untuk menghindari pencaplokan oleh perusahaan
asing. Karena usaha bersama tidak memiliki saham yang dapat dijual, usaha bersama tidak
dapat dibeli oleh perusahaan lain semudah membeli perusahaan saham/terbuka. Banyak
perusahaan Kanada berhasil menghindarkan diri dari diambil alih oleh perusahaan asing
dengan proses mutualisasi.
Dalam tahun 1994 hampir 100.000 orang bekerja di usaha asuransi kesehatan dan
jiwa di Kanada.

Industri Asuransi Kesehatan

35

Tabel 2.3
Aset perusahaan asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada (juta $)
Akhir
Tahun
1960
1970
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994

Saham
$
4,064
5,909
17,178
19,349
21,915
24,677
29,737
35,488
37,967
40,398
44,463
46,867
51,247
58,301
64,170
69,762
75,753

Surat
Berharga
$
257
1,108
5,814
5,733
6,285
7,966
8,232
8,990
10,369
11,055
12,397
14,458
14,159
16,967
20,103
23,068
23,138

Jaminan
$
3,108
6,914
16,942
18,262
19,271
20,857
21,641
23,825
27,718
31,227
35,582
41,934
46,873
50,099
51,868
52,308
50,118

Real
estate
$
294
737
1,862
2,369
2,969
3,557
3,805
4,022
4,098
4,644
5,245
6,035
6,716
7,954
10,084
10,317
10,245

Pinjaman
$
356
799
1,950
2,499
2,697
2,681
2,660
2,661
2,658
2,665
2,735
2,804
2,902
3,056
3,013
3,071
3,181

Kas
$

54
166
804
1,204
1,467
1,069
1,311
1,554
1,638
1,896
1,823
1,841
2,231
1,922
3,343
6,083
7,129

Lain-lain
$
233
357
1,695
2,152
2,615
2,773
3,339
3,735
4,016
4,605
5,786
6,680
6,734
6,769
6,733
6,586
6,735

Jumlah
$
8,358
15,990
46,245
51,568
57,219
63,580
70,725
80,275
88,464
96,490
108,031
120,619
130,862
145,068
159,314
171,195
176,299

Catatan : Assets invested in Canada on behalf of foreign policyholders are excluded. Assets held in segregated funds are
included
Sumber : Repots of the Superintendent of Financial Institution , Ottawa ; Canadian Life and Health Insurance Association

2.5.2. Regulasi
Terdapat perbedaan yang mencolok antara Amerika dan Kanada dalam hal
pengaturan usaha asuransi. Pengaturan usaha asuransi di Amerika terletak pada negara
bagian. (untuk lebih jelasnya tentang regulasi di Amerika, baca bab 5: Regulasi asuransi
kesehatan, dalam buku Fundamental asuransi kesehatan: bagian B). Di Kanada, pengaturan
usaha asuransi dilakukan bersama oleh pemerintah federal dan propinsi hampir semenjak
dibentuknya konfederasi propinsi.
Undang-undang Inggris di Amerika Utara (the British North America Act) yang
dikeluarkan oleh Parlemen Inggris tahun 1867, merupakan undang-undang yang digunakan
untuk pembentukan negara persemakmuran Kanada. Salah satu isinya, undang-undang
tersebut membagi kekuasaan pemerintah federal dan propinsi. Para pendiri negara
konfederasi Kanada tampaknya percaya bahwa perang sipil di Amerika membuktikan
kelemahan pemerintahan federal Amerika. Untuk menghindari masalah tersebut, mereka
menjadikan pusat yang kuat di negara persemakmuran.
Pemerintah federal diberikan lebih dari 16 kewenangan, termasuk hak properti dan
hak-hak sipil, pendirian perusahaan propinsi, pemerintah kota/munisipal, dan pajak langsung
di dalam propinsi untuk kepentingan propinsi kepada pemerintahan propinsi. Kekuasaan
sisanyayang tidak secara spesifik disebutkanmerupakan kewenangan pemerintah
federal. Pemerintah federal juga mempunyai kekuasaan untuk tidak membolehkan suatu
peraturan yang tidak disukai.
Industri Asuransi Kesehatan

36

Sejak tahun 1867 keputusan pengadilan telah mengurangi kekuasaan pemerintah


federal dan meningkatkan kekuasaan pemerintah propinsi. Sementara berbagai keputusan
tersebut telah menyebabkan tumpang tindih kewenangan mengatur asuransi antara
pemerintah propinsi dan federal, tetapi dalam prakteknya tidak banyak masalah yang terjadi.
Undang-undang Kanada tahun 1982 yang menggantikan Undang-undang Inggris di Amerika
Utara, tidak mempengaruhi pengaturan asuransi di Kanada.

2.5.3. Tanggung jawab dan kendali pengawasan


Tanggung jawab dan kendali pengawasan industri asuransi terbagi antara pemerintah
federal dan propinsi.
Peranan pemerintah federal
Pemerintah federal memberikan ijin/lisensi seluruh perusahaan asuransi federal dan
perusahaan asuransi asing yang beroperasi di Kanada. Meskipun perusahaan asuransi yang
beroperasi di suatu propinsi saja dapat memperoleh lisensi dari pemerintah propinsi, tanpa
harus mendapat ijin dari pemerintah federal, kebanyakan perusahaan asuransi secara sukarela
mencari lisensi dari pemerintah federal. Pemerintah federal melakukan inspeksi perusahaan
asuransi yang diberi ijin olehnya dan mengatur persyaratan modal disetor, solvabilitas, dan
penilaian aset serta tanggung jawab perusahaan. Atas permintaan khusus pemerintah propinsi
Nova Scotia, pemerintah federal melakukan penyeliaan kepada seluruh perusahaan asuransi
yang beroperasi di propinsi tersebut.

Peran pemerintah propinsi


Pemerintah propinsi bertanggung jawab atas pengaturan kontrak asuransi, periklanan
dan perlindungan konsumen, dan pemberian lisensi dan pengaturan agen, broker, dan
ajuster/penilai. Propinsi juga menyelia dan bertanggung jawab atas inspeksi solvabilitas
perusahaan asuransi yang mendapat ijin daripadanya.
Seluruh asuradur harus mendapat ijin dari pemerintah propinsi (kecuali Nova Scotia)
dimana mereka beroperasi, apakah mereka memiliki ijin dari pemerintah federal atau tidak.
Sebagai bagian dari proses perijinan, propinsi mensyaratkan agar seluruh dokumen
perusahaan disampaikan kepada pemerintah propinsi. Setelah itu, perusahaan asuransi harus
menyampaikan laporan tahunan yang menunjukkan kinerja usahanya di propinsi tersebut.
Propinsi tidak mewajibkan modal bagi perusahaan asuransi yang telah mendapat ijin operasi
dari pemerintah federal. Namun demikian, karena ijin pemerintah federal memiliki prestise
tersendiri, banyak asuradur memiliki lisensi dari pemerintah federal meskipun mereka hanya
beroperasi di suatu propinsi saja.

Industri Asuransi Kesehatan

37

2.6. Industri Asuransi/Jaminan Kesehatan di Indonesia


Pada tahun 2004 telah beroperasi di Indonesia sekitar 58 perusahaan asuransi jiwa
dengan premi netto total sebesar 17,8 triliun rupiah dan 102 perusahaan asuransi
umum/kerugian dengan premi netto total sebesar 5,5 triliun rupiah 8. Pada tahun 2005
jumlahnya sedikit berkurang dengan kemungkinan ada yang melakukan merjer atau
diakuisisi. Selain itu beroperasi pula 4 (empat ) perusahaan reasuransi nasional serta 5(lima)
perusahaan asuransi sosial yaitu P.T Jamsostek,P.T Asabri,P.T Jamsostek, P.T Askes dan P.T
Jasa Raharja yang kesemuanya berbentuk PERSERO.7,8
Industri Asuransi kesehatan traditional di Indonesia sudah ada sekitar permulaan
dekade 70 an, dengan dimulai dipasarkan oleh beberapa Perusahaan Asuransi Kerugian
sebagai produk indemnity (ganti rugi yang seimbang). Produk tsb dipasarkan sebagai produk
yang berdiri sendiri (stand alone) maupun sebagai rider( tumpangan) dari produk lainnya
mis: Asuransi Kecelakaan Diri (Accidental Death dan Dismemberment). Produk asuransi
kesehatan yang dijual adalah asuransi biaya medis berupa Hospitalization and Surgical Plan
serta produk Hospital Indemnity/Hospital Cash Plan Salah satu perintisnya adalah Asuransi
Kerugian/Umum (General Insurance) Nasuha yang kemudian setelah diakuisisi oleh ING
Insurance, produk asuransi kesehatan traditional ini mulai dikembangkan yang kemudian
diikuti oleh beberapa asuransi kerugian lainnya.
Setelah dikeluarkannya UU No2 tahun 1992 mengenai Usaha dibidang Perasuransian
dimana pada salah satu pasalnya menyebutkan bahwa Asuransi Jiwa bisa pula memasarkan
dan menjual produk asuransi kesehatan maka semakin banyak perusahaan asuransi berusaha
dibidang Asuransi Kesehatan.Pada saat ini kurang lebih sekitar 30% dari seluruh Perusahaan
Asuransi kerugian dan Jiwa (+/- 160 perusahaan) aktif memasarkan produk asuransi
Kesehatan. Diperkirakan sekitar 3(tiga) juta tertanggung telah menjadi nasabahnya.(hanya
sekitar 1.5% dari total populasi).
Jaminan pemeliharaan kesehatan dengan sistem managed care dimulai dengan
program asuransi kesehatan PNS pada akhir decade 70 an oleh BPDPK (Badan
Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) yang berada di Departemen Kesehatan dengan
mulai menerapkan sistem kapitasi di Puskesmas Puskesmas, sebagai ganti sistem Fee For
Service yang sebelumnya telah dipakai.Mulai tahun 1984 BPDPK berubah bentuk menjadi
Perusahaan Umum Husada Bhakti atau disingkat Perum PHB dengan pengawasan tehnis
oleh Menteri Kesehatan.Prakteknya penyelenggaraan Perum PHB baru bisa dilaksanakan
secara penuh pada 23 April tahun 1986.Pada tahun 1992 telah terbentuk lengkap 27 cabang
disemua Propinsi di Indonesia. Pada tahun 1992 melalui PP no.6/92 status Perum PHB
ditingkatkan menjadi PT.Persero dengan tujuan memberi keluwesan perusahaan dan
menjawab tantangan jaman serta kebutuhan pasar.Pada tahum 2004 melalui UU no 40
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional , PT.(Persero) Askes melalui salah satu pasalnya
ditunjuk sebagai salah satu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang meliputi: Jaminan
Kesehatan, Jaminan kecelakaan kerja, Pensiun, Jaminan hari tua dan jaminan kematian
bersama 3(tiga ) BUMN lainnya yaitu PT.Jamsosotek, PT Asabri, dan PT Taspen 4 .Dengan
sendirinya keempat BUMN tersebut harus merubah dari Badan Usaha yang mencari

Industri Asuransi Kesehatan

38

keuntungan (PT Persero) menjadi suatu Badan NIRLABA sesuai prinsip prinsip utama
pengelolaan Dana Amanat (Trust Fund) dari suatu program wajib Jaminan Sosial Nasional
Program JPKTK Jamsostek dan Program JPKM sama sama dimulai pada tahun 1992
setelah keluarnya UU no 3 dan UU no 23 tahun 1992. Cikal bakal dari kedua program
tersebut adalah program DUKM (Dana Upaya Kesehatan Masyarakat) yang mulai diuji coba
pertama kali oleh Dinas Kesehatan Propinsi DKI pada tahun 1984 dengan menerapkan
program managed care/HMO. Dalam waktu 1(satu) tahun telah ada sekitar 50.000 peserta di
Jakarta yang sebagian besar adalah karyawan Perusahaan dan keluarganya.Kecepatan
pertumbuhan kepesertaan karena sistem pelayanan dalam bentuk service benefit tanpa
mengeluarkan uang terlebih dahulu lebih dipilih atau diminati baik oleh pengusaha maupun
peserta/pekerja, membuat kawatir Departemen Tenaga Kerja yang telah lama mempunyai
program PERSA (Perlindungan Sakit) dengan sistem reimbursement.Atas prakarsa Menteri
Tenaga Kerja pada waktu itu (Soedomo) diadakan pendekatan dengan Menteri Kesehatan
(dr. Soewarjono Suryaningrat) akhirnya dibuat kesepakatan bersama bahwa program PERSA
dihentikan dan program DUKM diteruskan dan ditunjuk PT ASTEK (pada waktu itu) dan
Bapel DUKM DKI untuk bersama sama melaksanakannya dengan nama program baru
tersebut adalah JPKTK-DUKM dengan pembagian tugas PT ASTEK akan memasarkan dan
menarik iuran dari peserta dan Bapel DUKM bertugas membuat dan merancang network
provider serta melaksanakan administrasi pelayanan kesehatan dan administrasi klaim.Pada
tahun 1990 setelah program JPKTK berjalan sekitar 2 (dua) tahun atas usulan Menaker serta
persetujuan Menkes akhirnya program JPKTK-DUKM dilebur menjadi program JPKTK PT
ASTEK yang kemudian setelah UU No3 tahun 1992 lahir menjadi program JPKTK
Jamsostek yang sampai saat ini telah mempunyai peserta sekitar 3(tiga)juta orang.
Program JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) yang mulai
dikembangkan Departemen Kesehatan sekitar tahun 1994 setelah terbitnya UU No 23 tahun
1992 dan keluarnya Permenkes No. 527 dan 571 tahun 1993. sampai saat ini tercatat ada 25
Bapel JPKM yang berlisensi , disamping itu ada Bapel /Satpel JPKM yang didirikan
pemerintah daerah kabupaten, kotamadya atau propinsi serta Bapel bapel JPKM khusus
untuk menangani grup grup perusahaan besar beserta anak perusahaannya.Ada beberapa
Bapel JPKM yang sudah tidak aktif lagi tetapi sebagian besar tetap aktif dalam kurun waktu
lebih dari 10 tahun sejak ijin Pengelola JPKM diterbitkan.Ada Bapel JPKM yang mengelola
sampai 1.000.000 peserta (D.I Yogyakarta) dan 700.000 peserta(DKI Jaya) dan ada pula
yang mengelola iuran atau dana sampai ratuan milyar rupiah setahun, untuk karyawan dan
pensiunan karyawan.

2.7. Tren/ Kecenderungan yang berkembang


Dalam kurun 20 tahun terakhir kegiatan business dibidang Asuransi Biaya Medis
terus berjalan. Perubahan fundamental terjadi pada siapa yang membeli dan menjual asuransi
serta perubahan fundamental dari produk itu sendiri.Beberapa hal yang disebutkan dibawah
ini adalah beberapa perubahan utama tang mempengaruhi industri asuransi:

Industri Asuransi Kesehatan

39

Biaya pelayanan kesehatan meningkat secara drastis baiak bagi penanggung maupun
tertanggung. Di A.S pada tahun 1975 Asuransi Kesehatan Swasta membayar klaim
$28,4 milyar, pada tahun 1994 menjadi $166,8 milyar. Tertanggung individual pada
tahun 1975 membayar premi rata rata $170 out of pocket, pada tahun 1994 membayar
$646 .
Perusahan besar pembeli jasa asuransi telah bersatu untuk mendapatkan jaminan
tanggung jawab yang lebih baik dari penyedia jasa pelayanan kesehatan mereka.
Ada pertumbuhan yang cepat dari perusahaan besar yang melaksanakan self insured
dengan biaya dari jaminan asuransi kesehatan sepenuhnya yang diperoleh dari Asuransi
swasta
Program managed care sudah semakin kuat dan berakar, memberikan pendekatan baru
bagi rancangan manfaat, manajemen biaya, dan hampir kesemua aspek dari usaha.
Jumlah penduduk A.S yang tidak dilindungi asuransi kesehatan bertambah
terus.Undang Undang Pemerintah Federal dan Negara Bagian yang terbaru dibuat
untuk membantu agar asuransi biaya medis bisa lebih mudah terjangkau.

Ada tiga perkembangan industri asuransi yang sedang terjadi: merjer, usaha patungan,
dan perubahan kemampuan perusahaan menjual produk.

Merjer
Asuradur melakukan merjer dengan asuradur lainnya dan membeli perusahaan
asuransi dalam usaha untuk:

Meningkatkan skala bisnisnya


Meniadakan usaha yang tidak strategis

Khususnya dalam pasar yang matang seperti asuransi jiwa, merjer atau membeli
perusahaan asuransi lainnya dapat menjadi suatu strategi meningkatkan pangsa pasar dan
usaha bertahan dalam persaingan pasar yang tinggi. Hal ini khususnya sangat relevan bagi
perusahaan asuransi berbentuk usaha bersama yang memerlukan perbaikan posisi
persaingannya dibandingkan dengan perusahaan saham.
Kegiatan merjer khususnya terjadi pada perusahaan mutual karena mereka
memerlukan perbaikan posisi persaingannya dan sering harus berhadapan dengan dua
pilihanmerjer atau terperangkap dalam pasar modal. Namun demikian, perusahaan saham
dapat melakukan merjer karena suatu perusahaan dapat dibeli oleh perusahaan lain. Merjer
dan akuisi juga didorong oleh kebutuhan menurunkan biaya dalam suatu usahanya dan
memusatkan perhatian pada sektor yang sedang mengalami pertumbuhan tinggi.
Tingkat merjer dan akusisi di dalam sektor kesehatan dan managed care telah
meningkat drastis. Merjer ini menunjukkan suatu evolusi pasar, HMO yang lebih kuat
mengakuisisi HMO yang lebih kecil. Melalui merjer dan akuisisi, HMO yang mengakuisisi
meningkatkan posisinya di pasar.

Industri Asuransi Kesehatan

40

Tambahan, beberapa HMO mempercepat pertumbuhannya dengan memperluas


produk bisnisnya dengan melakukan akuisisi bisnis asuransi kesehatan tradisional,
perusahaan yang mengkhususkan pada produk yang non tradisional, seperti jaminan
kecelakaan kerja dan asuransi ketunaan (disability insurance). Kegiatan serupa ini membawa
penghematan pada pada lingkungan managed care dan pelayanan kesehatan yang tradisional.

Usaha patungan (Joint Ventures)


Usaha patungan telah melekat dalam industri asuransi untuk masa yang panjang.
Dalam hal ini sebuah perusahaan asuransi menjalin hubungan dengan entitas lain untuk
menghasilkan suatu produk atau jasa untuk mencapai hasil pemasaran yang tidak dapat
dicapainya sendiri; usaha patungan dapat terjadi sebuah asuradur ingin meningkatkan
kemampuan entitas lainnya.
Selama ini telah terjadi proliferasi bentuk-bentuk usaha patungan atau aliansi,
termasuk:

Asuradur melakukan outsourcing fungsi tertentu kepada asuradur lain atau perusahaan
yang mengkhususkan diri pada fungsi tersebut seperti fungsi administrasi, investasi, atau
underwriting.
Aliansi geografis antara asuradur di Amerika utara dengan perusahaan lokal untuk
memulai usaha di negara lain, khususnya di negara berkembang
Menggunakan label produk tertentu, misalnya long term care, disability income, dan term
insurance.

Sebagai akibat tingginya persaingan mendapatkan uang konsumen dan investasi,


banyak perusahaan asuransi yang menyadari bahwa mereka tidak memiliki cukup sumber
daya untuk melakukan usaha asuransi penuh. Para pimpinan perusahaan asuransi harus
menilai kembali posisinya di pasar dan memutuskan lini usaha mana yang akan terus digeluti
yang kompetensinya dimiliki dan lini bisnis mana yang kurang dikuasainya dan bukan usaha
intinya. Aliansi dengan perusahaan lainnya dapat memecahkan masalah kelemahan suatu
perusahaan.
Dengan pesatnya perubahan dan tantangan yang dihadapi industri asuransi, usaha
patungan merupakan suatu cara untuk terus menawarkan semua lini usaha sambil
meningkatkan kompetensi yang lain. Di masa datang, usaha patungan tampaknya akan
semakin tumbuh sejalan dengan keinginan perusahaan memaksimalkan kekuatannya dan
membentuk kemitraan yang dapat memperkuat kemampuannya berkembang dan
mendapatkan laba yang lebih besar.

Hak menjual asuransi


Asuransi merupakan satu-satunya lembaga yang menjual produk perlindungan untuk
masa yang lama. Keputusan pengadilan belakangan ini telah membuka pintu bagi bank untuk
Industri Asuransi Kesehatan

41

menjual produk asuransi. Meskipun masih ada ketidak jelasan hukum bagi sebuah bank
untuk menjual asuransi dan kemampuannya melindungi konsumen, ada kecendrungan
memperluas kewenangan bank menjual asuransi.

2.8. Kesimpulan
Industri asuransi Amerika memiliki aset hampir $ 2 triliun dan memberikan
perlindungan kepada berbagai resiko, termasuk jiwa, kesehatan, properti, dan liabilitas.
Perusahaan asuransi umumnya berbentuk perusahaan persero/saham atau mutual/usaha
bersama. Kecenderungan yang terjadi adalah demutualisasi menjadikan usaha bersama
menjadi persero, utamanya karena kemampuan persero menjual sahamnya.
Sejalan dengan semakin besarnya resiko, semakin banyak transaksi asuransi yang
melibatkan reasuransi, yang setuju untuk menanggung sebagian resiko yang harus
ditanggung perusahaan asuransi. Ada banyak keuntungan reasuransi, khususnya ketika
perusahaan asuransi (ceding insurer) dapat menggunakan keahlian reasuradur dalam
kemampuan underwriting dan manajemen resiko.
Industri asuransi Amerika sangat padat diatur oleh negara bagian. Industri asuransi
Kanada, yang memiliki aset $ 176 milyar, di atur dengan regulasi yang sangat berbeda.
Kecuali untuk asuransi kesehatan, yang disediakan oleh pemerintah propinsi, pemerintah
tidak berperan banyak. Asuransi kesehatan swasta digunakan untuk menutupi kebutuhan
pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan propinsi.
Industri Asuransi di Indonesia pada tahun 2002 memiliki aset sekitar 73 triliun atau
setara dengan $ 7,3 milyar yang terdiri dari Asuransi Jiwa (Life, accident dan health) dan
Asuransi Kerugian (Property, liability dan health). Industri Asuransi di Indonesia diatur
dengan regulasi dari Departemen Keuangan melalui Direktorat Asuransi. Program asuransi
kesehatan swasta dijual melalui Perusahaan Asuransi Kerugian atau Asuransi Jiwa.
Pemerintah daerah/propinsi tidak dilibatkan dalam regulasi atau sama sekali tidak berperan,
walaupun saat ini adalah otonomi daerah sedang digiatkan .Program JPKM saat masih
dibawah regulasi Departemen Kesehatan.

2.9. Istilah Kunci


Accident and health/
asuransi kesehatan dan
kecelakaan diri
Acquisition/akuisisi
Agency system/ sistem
keagenan
Annuity/ anuitas
Automatic reinsurance/
reasuransi otomatis
Industri Asuransi Kesehatan

Credit life insurance/


asuransi jiwa kredit
Demutualization/
demutualisasi
Dividends/ dividen
Facultative reinsurance/
reasuransi fakultatif
Fraternal societies/
organisasi sosial

Policyholders/ pemegang
polis
Property insurance/ asuransi
properti
Pure risk/resiko murni
Reinsurance/ reasuransi
Retrocession/ rearuransi
dari reasuransi
Risk/resiko
42

Beneficiary/tertanggung
Blue Cross and Blue Shield
plans
British North America Act
Canadian insurance
industry/ industri asuransi
Kanada
Cash value/ nilai tunai
Casualty insurance/ asuransi
kerugian/liabilitas
Ceding insurer/ yang
merearuransi

Health maintenance
organization (HMO)
Insurance/ asuransi
Joint venture/ usaha
patungan
Licensing/ ijin, lisensi
Life insurance/ asuransi
jiwa
Merger/ merjer
Mutual insurance company/
perusahaan asuransi
mutual, usaha bersama

Speculative risk/ resiko


spekulatif
Stockholders/ pemegang
saham
Stock insurance company/
perusahaan persero
terbuka
Surplus funds /laba
U.S. insurance industry/
industri asuransi Amerika
Valuation/ penetapan nilai
Whole life/ asuransi
permanen, seumur hidup

Daftar Rujukan
1

.Fundamental of Health Insurance Part A, by the Health Insurance Association of America, published
on 1997
2
.Major Medical Expenses, Life Reassurance, Skandia International,1995
3
.Wendy Knight,Managed Care : What it is and how it work. Aspen Publication, Inc,
Gaithersburg,Matyland, 1998
4.
Hasbullah Thabrany, Asuransi Kesehatan di Indonesia, Edisi kedua Agustus 2002,Pusat Kajian
Ekonomi Kesehatan UI Depok 16424.
5.
Peter R.Kongstvedt,MD. Chairman and CEO health America of Pittsburg, Pittburgh, Pensylvania.
6.
Lee H.Hall, Vida M. Henry et al, Group Life and Health Insurance Part A,fith Edition, HIAA,
Washington D.C .
7.
Majalah Investor, no. 103 Juli 2004.
8.
Majalah Investor, no. 126 Juli 2005.

Industri Asuransi Kesehatan

43

BAB 3
Produk-Produk Asuransi Kesehatan
Kasir Iskandar
Pendahuluan

Santunan Dread Disease

Santunan Perawatan Harian

Unit Link Kesehatan

Asuransi Biaya Medis

Asuransi Kesehatan Syariah

Santunan Kesehatan Hari Tua

Tren Ke Depan

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan


Masyarakat

Kesimpulan

3.1. Pendahuluan
Pemeliharaan kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa
membedakan status sosial dan ekonomi. Perkembangan kehidupan sosial yang semakin
komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan
biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan
kesehatan dikembangkan, sejak dari pelayanan pengobatan, pemeliharaan kesehatan
preventif sampai kepada sistem pembiayaan kesehatan dan penyediaan jaminan pemeliharaan
kesehatan.
Meningkatnya permintaan masyarakat atas layanan kesehatan adalah tantangan bagi
penyelenggara layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi dan badan
penyelenggara jaminan kesehatan. Institusi-institusi ini perlu menyiasati tantangan tersebut
dengan meningkatkan program, sumber daya manusia dan manajemen sistem pembiayaan
pemeliharaan kesehatan.
Asuransi kesehatan merupakan salah satu produk asuransi yang mempunyai beberapa
kategori. Pada dasarnya asuransi kesehatan memberikan manfaat tertentu apabila tertanggung
mengalami sakit, kecelakaan atau menerima pelayanan medis. Kategori utama asuransi
kesehatan adalah asuransi ketidakmampuan berpenghasilan (disability income insurance),
asuransi biaya medis tradisional (traditional medical expense insurance) dan managed care.
Asuransi ketidakmampuan berpenghasilan memberikan jaminan pembayaran sebagian dari
penghasilan tertanggung apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak
dapat bekerja. Asuransi biaya medis tradisional memberikan jaminan pembayaran biaya
perawatan kesehatan apabila tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan. Managed care
memberikan jaminan dengan mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

44

Di Indonesia, asuransi kesehatan ditawarkan oleh perusahaan asuransi dalam bentuk


asuransi perorangan maupun kumpulan, sedangkan dari jenis manfaat ditawarkan dalam dua
program yaitu program utama berupa asuransi rawat inap di rumah sakit dan program
tambahan berupa asuransi rawat jalan, rawat gigi, melahirkan dan kaca mata.

3.2. Santunan Perawatan Harian


Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalah santunan perawatan
harian yang dikenal dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan) atau DHB (Daily
Hospitalization Benefit). Produk ini dikatakan sederhana karena produk ini memberi manfaat
penggantian biaya perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap hari selama tertanggung
dirawat di rumah sakit.
3.2.1. Variasi Jenis Santunan
Rawat Inap
Santunan perawatan harian rawat inap memberikan santunan penggantian biaya
perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit.
Maksimum jumlah hari perawatan dalam setahun biasanya dibatasi antara 90 hingga 120
hari.

Rawat Jalan
Santunan perawatan harian rawat jalan memberikan santunan penggantian biaya
rawat jalan atau biaya pemeriksaan dokter, baik dokter praktek pribadi maupun dokter rumah
sakit.

3.2.2. Variasi Besar Santunan


Rawat Inap Dengan Jumlah Santunan Tetap
Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan tetap, perusahaan
asuransi akan membayar biaya perawatan sebesar jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan
yang tercantum dalam polis untuk setiap hari selama tertanggung dirawat di rumah sakit
tanpa memperhatikan biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada rumah
sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Biaya perawatan aktual dapat lebih besar atau
lebih kecil dibandingkan santunan perawatan harian.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

45

Perhatikan ilustrasi berikut :


Nama
Besar Santunan Per Hari
Maksimum Santunan
Lamanya Perawatan
Biaya Perawatan
Besarnya Penggantian

:
:
:
:
:
:

Tuan X
500.000
90 hari
5 hari
2.000.000
2.500.000 (5 x 500.000)

Nama
Besar Santunan Per Hari
Maksimum Santunan
Lamanya Perawatan
Biaya Perawatan
Besarnya Penggantian

:
:
:
:
:
:

Tuan Y
300.000
90 hari
5 hari
2.000.000
1.500.000 (5 x 300.000)

Rawat Inap Dengan Jumlah Santunan Maksimum


Pada santunan perawatan harian rawat inap dengan jumlah santunan maksimum,
perusahaan asuransi akan membayar biaya perawatan untuk setiap hari selama tertanggung
dirawat di rumah sakit sebesar biaya aktual atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan
yang tercantum dalam polis, mana yang lebih kecil. Jika biaya perawatan aktual yang
dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih
kecil dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka
perusahaan asuransi akan membayar biaya aktual. Jika biaya perawatan aktual yang
dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih
besar dibandingkan dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis, maka
perusahaan asuransi akan membayar sesuai dengan jumlah santunan harian yang tercantum
didalam polis.
Perhatikan ilustrasi berikut :
Nama
Besar Santunan Per Hari
Maksimum Santunan
Lamanya Perawatan
Biaya Perawatan
Besarnya Penggantian

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

:
:
:
:
:
:

Tuan X
500.000
90 hari
5 hari
5.000.000
2.500.000 (5 x 500.000)

46

Nama
Besar Santunan Per Hari
Maksimum Santunan
Lamanya Perawatan
Biaya Perawatan
Besarnya Penggantian

:
:
:
:
:
:

Tuan Y
300.000
90 hari
5 hari
1.000.000
1.000.000

Rawat Jalan Dengan Jumlah Santunan Maksimum


Pada santunan perawatan harian rawat jalan dengan jumlah santunan maksimum,
perusahaan asuransi akan membayar biaya rawat jalan bagi tertanggung sebesar biaya aktual
atau jumlah tetap sesuai dengan tabel santunan yang tercantum dalam polis, mana yang lebih
kecil. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit
atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan
harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar biaya
aktual. Jika biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung kepada dokter, rumah sakit
atau penyedia layanan kesehatan lainnya lebih besar dibandingkan dengan jumlah santunan
harian yang tercantum didalam polis, maka perusahaan asuransi akan membayar sesuai
dengan jumlah santunan harian yang tercantum didalam polis.

Rawat Jalan Dengan Pengembalian Sisa Santunan


Beberapa perusahaan asuransi yang memasarkan produk santunan perawatan harian
rawat jalan juga menawarkan pengembalian sisa santunan jika penggunaan manfaat oleh
tertanggung dalam setahun lebih kecil dibandingkan dengan jumlah santunan maksimum.

3.3. Asuransi Biaya Medis


3.3.1. Asuransi Biaya Medis Tradisional
Seperti telah disinggung di atas, ada dua jenis asuransi kesehatan apabila dilihat dari
risiko-risiko akibat terganggunya kesehatan tertanggung.
Pertama, asuransi yang
memberikan manfaat penggantian biaya perawatan akibat sakit maupun kecelakaan. Kedua,
asuransi yang memberikan manfaat berupa sebagian pendapatan bagi tertanggung selama
tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan sehingga tidak dapat berkerja. Jenis yang
pertama disebut asuransi biaya medis dan jenis yang kedua disebut asuransi ketidakmampuan
berpenghasilan.
Asuransi biaya medis tradisional mempunyai sistem pembayaran manfaat yang
disebut fee-for-service. Artinya, penanggung akan membayar manfaat kepada tertanggung
atau kepada penyedia layanan kesehatan (health provider) untuk setiap biaya perawatan
kesehatan yang digunakan tertanggung. Dengan demikian, manfaat perawatan kesehatan

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

47

diterima tertanggung sebelum pembayaran diterima penyedia layanan kesehatan. Ini berbeda
dengan sistem managed care atau kapitasi (capitation), dimana penyedia layanan kesehatan
terlebih dahulu menerima pembayaran untuk biaya kesehatan sejumlah tertanggung selama
jangka waktu tertentu.
3.3.2. Asuransi Biaya Medis Dasar (Basic Medical Expense Insurance)
Pada awal perkembangannya, perusahaan asuransi menawarkan program asuransi
biaya medis dengan jenis manfaat yang terbatas berupa manfaat perawatan dasar di rumah
sakit, yaitu: Biaya di rumah sakit per hari, biaya operasi dan biaya jasa dokter yang masingmasing dibatasi sejumlah nominal tertentu.
Seiring dengan meningkatnya permintaan akan program jaminan yang lebih luas,
program asuransi biaya medis dasar semakin tidak populer.
3.3.3. Asuransi Biaya Medis Utama (Major Medical Expenses Insurance)
Produk asuransi kesehatan tradisional yang selama ini banyak dijual perusahaan
asuransi adalah asuransi biaya medis utama. Produk ini memberikan manfaat berupa
penggantian biaya perawatan di rumah sakit, baik akibat sakit maupun kecelakaan dengan
manfaat utama sama dengan manfaat pada asuransi biaya medis dasar.
Manfaat asuransi biaya medis utama dibatasi sampai rupiah tertentu untuk masa
asuransi tertentu, misalnya untuk manfaat biaya operasi, jaminan penggantian maksimum
sebesar Rp. 10.000.000,- per tahun. Untuk periode berikutnya jaminan dapat diperpanjang
dengan maksimum manfaat kembali Rp. 10.000.000,- atau sesuai permintaan pemegang
polis, dengan premi yang disesuaikan.
Ada dua jenis asuransi biaya medis utama. Pertama, asuransi biaya medis tambahan
(supplemental major medical expense insurance), yang ditawarkan untuk melengkapi
manfaat-manfaat utama yang ditawarkan asuransi biaya medis dasar. Kedua, asuransi biaya
medis komprehensif (comprehensive major medical expense insurance) yang merupakan
kombinasi dari asuransi biaya medis tambahan dan asuransi biaya medis dasar.
3.3.4. Partisipasi Biaya
Baik produk asuransi biaya medis tambahan maupun komprehensif biasanya
mengandung fitur partisipasi biaya, yaitu, tertanggung diwajibkan untuk membayar biaya
kesehatan yang menjadi bagiannya. Partisipasi biaya mendorong para tertanggung untuk
menekan biaya kesehatan sekecil mungkin sehingga dapat meminimalkan biaya klaim. Dua
metode partisipasi biaya yang sering digunakan adalah deductible dan koasuransi
(coinsurance).

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

48

Deductible adalah sejumlah biaya kesehatan (klaim) yang menjadi beban peserta dan
harus dibayar sebelum klaim tersebut diajukan dan dibayar oleh penanggung. Tujuan utama
diterapkan deductible adalah untuk menekan biaya kesehatan dengan cara menghindari
pelayanan-pelayanan yang tidak perlu dan biaya-biaya yang relatif kecil yang sebenarnya
dapat ditanggung sendiri oleh tertanggung.
Koasuransi adalah kesepakatan antara penanggung dan tertanggung untuk membagi
persentase tertentu dari biaya klaim, misalnya 20% menjadi beban tartanggung dan 80%
menjadi beban penanggung. Koasuransi bertujuan untuk menekan biaya kesehatan dengan
cara menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan pelayanan yang berlebihan dan
untuk membatasi pelayanan yang dianggap tidak perlu.
Dalam praktek, penerapan deductible dan koasuransi dapat dilakukan baik secara
masing-masing maupun kombinasi diantara keduanya. Pada rawat jalan dilakukan
copayment yaitu sejumlah uang yang relatif kecil yang harus dibayar oleh tertanggung setiap
konsultasi dengan dokter.
3.3.5. Biaya-biaya yang Dijamin
Dengan lama perawatan yang umumnya bervariasi antara 60 hari sampai dengan 365
hari dalam satu tahun, biaya-biaya yang dijamin oleh program asuransi kesehatan di
Indonesia biasanya adalah sebagai berikut:

Biaya kamar dan makanan per hari di rumah sakit, termasuk pelayanan keperawatan
rutin. Manfaat ini dibatasi maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang
menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan hari per tahun sesuai dengan lama
perawatan maksimum per tahun.

Biaya Pembedahan, yang meliputi biaya-biaya sebagai berikut:


-

Dokter Bedah:
Penggantian biaya untuk dokter bedah tergantung dari jenis operasi yang
dilakukan sesuai yang ditetapkan pada daftar pembedahan dengan batas
maksimum santunan yang telah ditetapkan.

Kamar Bedah:
Penggantian biaya kamar bedah diberikan hanya sebatas santunan yang telah
ditetapkan untuk tertanggung dengan batas maksimum penggantian sebesar 30%
dari biaya dokter bedah.

Anestesi:
Penggantian biaya ahli anestesi diberikan hanya sebatas kelas santunan yang telah
ditetapkan untuk tertanggung dengan batasan maksimum penggantian sebesar
25% dari biaya dokter bedah.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

49

Biaya obat-obatan selama perawatan dan biaya penunjang diagnosa.


Biaya kunjungan dokter yang merawat selama di rumah sakit. Manfaat ini dibatasi
maksimum per hari sesuai dengan manfaat yang menjadi hak tertanggung, sedangkan
batasan hari per tahun sesuai dengan lama perawatan maksimum per tahun.
Biaya konsultasi ke dokter spesialis bila dianggap perlu.
Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan, termasuk perbaikan
segera dari gigi-gigi sehat yang rusak akibat kecelakaan.
Biaya ambulan, adalah biaya yang dibebankan oleh suatu rumah sakit atau organisasi
atas pemberian jasa ambulan untuk mengangkut tertanggung ke rumah sakit pada saat
diperlukan secara medis.
Biaya perawatan intensif, yang terdiri dari perawatan intensif umum (ICU) atau
perawatan intensif penyakit jantung (ICCU). Manfaat ini biasanya ditanggung sampai
maksimum jumlah hari atau rupiah tertentu atau kombinasi keduanya.
Biaya konsultasi dokter dan obat-obatan setelah dirawat di rumah sakit.

3.3.6.Asuransi Biaya Medis juga dapat bervariasi menurut metode penyelesaian klaim.
Ada dua metode utama penyelesaian klaim yang dikenal, Sistem ganti rugi
(reimbursement) dan Sistem pelayanan (managed care).
Reimbursment
Pada sistem reimbursement, pemegang polis atau tertanggung membayar terlebih
dahulu semua biaya perawatan selama tertanggung dirawat di rumah sakit. Keseluruhan
biaya ini seperti yang tertera pada kuitansi pembayaran ke rumah sakit kemudian
disampaikan kepada perusahaan asuransi untuk mendapatkan penggantian sesuai dengan
cakupan dan batasan manfaat yang tercantum didalam polis.
Seringkali biaya yang dibayarkan tertanggung kepada rumah sakit lebih besar dari
cakupan manfaat yang tercantum didalam polis. Jika hal ini terjadi maka selisih antara biaya
aktual dengan biaya yang dicakup oleh polis menjadi beban pemegang polis atau
tertanggung. Biaya ini disebut dengan Beban Sendiri (Excess Claim).

Managed Care
Berbeda dengan sistem reimbursement, sistem managed care lebih disukai oleh
pemegang polis atau tertanggung karena dalam sistem provider, pemegang polis atau
tertanggung tidak dipersyaratkan untuk melakukan pembayaran terlebih dahulu kepada
rumah sakit. Setelah masa perawatan di rumah sakit selesai dan tertanggung diperbolehkan
pulang, tertanggung dapat langsung meninggalkan rumah sakit tanpa melakukan pembayaran
apapun.
Semua tagihan biaya perawatan selama tertanggung dirawat di rumah sakit kemudian
akan ditagihkan oleh rumah sakit kepada perusahaan asuransi. Dalam kasus seperti ini tetap

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

50

saja sering terjadi perbedaan antara biaya aktual dengan cakupan manfaat yang tercantum
didalam polis. Jika biaya aktual lebih besar dari cakupan manfaat yang tercantum didalam
polis, Beban Sendiri tetap akan ada. Dalam sistem managed care, Beban Sendiri akan
ditagihkan kepada pemegang polis oleh perusahaan asuransi.
Variasi atas Asuransi Biaya Medis juga dapat terjadi dalam hal batasan manfaat yang
disantun oleh perusahaan asuransi. Tiga variasi utama atas batasan manfaat yang disantun
adalah Per-komponen santunan, Per Penyakit Per Tahun dan As Charge.

Per Komponen Santunan

Batasan manfaat asuransi biaya medis yang paling umum adalah batasan per
komponen santunan per tahun. Batasan atas semua komponen santunan ini dinyatakan
didalam polis. Jika salah satu komponen santunan telah mencapai batas maksimum maka
komponen santunan tersebut tidak lagi mendapatkan penggantian dari perusahaan asuransi.
Namun demikian, pemegang polis masih dapat memperoleh penggantian untuk komponen
santunan lainnya yang belum mencapai batas maksimum.

Per Penyakit Per Tahun

Batasan lain atas besarnya cakupan manfaat asuransi biaya medis adalah batasan per
kasus penyakit per tahun. Pada pembatasan per kasus penyakit per tahun, pembatasan atas
komponen santunan dikaitkan dengan jenis penyakit yang diderita oleh tertanggung.

As Charge

Dilihat sepintas, as charge dapat berarti tanpa batas, namun pengertian sebenarnya
tidaklah seliberal seperti kata yang disandangnya. As charge sesungguhnya tidaklah tanpa
batas sama sekali. Pada as charge memang tidak ada batasan atas komponen santunan dan
per penyakit per tahun, namun besarnya nominal yang dapat diklaim selama satu tahun
tetaplah terbatas. Dalam pengertian ini kata as charge lebih merujuk pada fleksibilitas
pemilihan komponen santunan selama tidak melampaui batasan nominal per tahun yang telah
ditetapkan.

3.4. Santunan Kesehatan Hari Tua


Bertambah panjangnya umur seseorang dan menurunnya tingkat produktifitas dan
penghasilan serta meningkatnya kebutuhan biaya pemeliharaan kesehatan merupakan
permasalahan yang perlu dicermati oleh setiap orang, khususnya disaat menjalani masa
pensiun. Permasalahan tersebut akan semakin pelik manakala tidak terdapatnya program
sosial dari pemerintah yang memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan usia lanjut.
Begitupun bagi karyawan dan keluarganya akan mendapatkan suatu permasalahan di
kemudian hari apabila pemberi kerja tidak memperdulikan jaminan kesehatan masa pensiun.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

51

Penggunaan teknologi canggih di bidang peralatan pemeliharaan kesehatan ikut pula


mendorong meningkatnya biaya pemeliharan kesehatan. Program ini menjamin kesejahteraan
karyawan setelah masa aktif kerja / saat pensiun, berupa jaminan kesehatan/santunan
perawatan kesehatan yang meliputi perawatan di rumah sakit, baik yang diakibatkan oleh
penyakit maupun kecelakaan.
Manfaat akan diberikan pada saat usia pensiun dan jangka waktunya adalah seumur
hidup. Manfaat yang diberikan dalam program ini akan mengalami kenaikan per tahun secara
majemuk atau sederhana tergantung permintaan, sehingga tetap memiliki nilai riel yang
sebanding dengan biaya rumah sakit saat peserta memasuki usia pensiun (misalnya 56
tahun).
Seluruh penggantian diberikan 100% dari kuitansi rumah sakit sesuai dengan
ketentuan dan batas maksimumnya dan masa pembayaran premi dimulai saat menjadi peserta
sampai dengan usia pensiun. Jika terjadi risiko (meninggal dunia) sebelum masa
kontrak/sebelum usia pensiun, maka akan mendapat nilai tunai yang dihitung berdasarkan
perhitungan aktuaria.
PROSPENS memberikan jaminan santunan rawat inap dan biaya operasi di rumah
sakit terhitung sejak hari pertama perawatan dengan minimal 3 (tiga) hari perawatan dan
minimal 1 (satu) hari perawatan akibat kecelakaan. Jaminan manfaat asuransi kesehatan
mulai diberikan sejak peserta memasuki usia pensiun. Usia pensiun dapat ditetapkan sesuai
dengan peraturan/permintaan, misalnya 56 tahun. Dalam permasalahan ini tidak termasuk
manfaat pensiun cacat atau dipercepat.

a.
b.

c.

d.
e.

Santunan Rawat Inap, meliputi :


Biaya Kamar dan Makan per Hari, yaitu santunan harian untuk biaya kamar dan makan
selama perawatan di rumah sakit.
Aneka Biaya Perawatan di Rumah Sakit, yaitu santunan untuk aneka biaya perawatan
di rumah sakit dengan batasan maksimum santunan per tahun. Biaya penggantian
meliputi : Obat-obatan, X-Ray, Laboratorium dan Perawatan Intensif (ICU) dan biaya
konsultasi dokter spesialis.
Biaya Operasi, yaitu santunan untuk biaya operasi atau pembedahan yang meliputi
Dokter Bedah, Kamar Operasi dan Anestesi berdasarkan tabel prosentase sesuai jenis
operasi kompleks, besar, sedang dan kecil dengan batasan maskimum santunan per
tahun.
Kunjungan dokter rumah sakit.
Santunan Duka, yaitu santunan yang diberikan kepada peserta apabila terjadi musibah
meninggal dunia kapanpun, baik karena sakit maupun kecelakaan. Dan secara otomatis
perlindungan asuransi kesehatan (rawat inap) berakhir.

Adapun Pelayanan Rawat Inap tersebut dapat dilakukan di semua rumah sakit yang
telah ditunjuk sebagai rumah sakit rujukan.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

52

Illustrasi Program Asuransi Kesehatan Prospens


Nama
: Mr. X
Usia
: 30 tahun
Usia Pensiun
: 56 tahun
Status
: Single
Masa Pembayaran Premi
: 56 - 30 = 26 tahun
Kelas Perawatan
:I
Premi / tahun
: Rp. 1.261.000,Manfaat Asuransi diberikan pada usia 56, 57, 58, .... dst

Jenis Santunan
Biaya Kamar & Makan
per hari
Aneka Biaya Perawatan
di Rumah Sakit
Biaya Operasi
Kunjungan Dokter per
Hari
Santunan Duka

Santunan
Pokok
200.000

Santunan
(Usia 56)
220.000

Santunan
(Usia 57)
240.000

10.000.000
10.000.000
62.500

11.000.000
11.000.000
68.750

12.000.000
12.000.000
75.000

7.500.000

8.250.000

9.000.000

... dst

3.5. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat


Sepanjang sejarah eksistensinya, industri asuransi kesehatan telah menerima berbagai
macam kritik baik dari para konsumennya maupun dari para pengamat industri asuransi
kesehatan. Salah satu kritik yang paling tajam menyatakan bahwa sistem asuransi kesehatan
konvensional sejatinya lebih tepat dikatakan sebagai asuransi kesakitan (sikness insurance)
dan bukan asuransi kesehatan. Alur pemikiran yang mendasari kritik tersebut memperoleh
pijakannya pada kenyataan bahwa asuransi kesehatan memberikan santunan ketika kejadian
sakit telah terjadi, tanpa adanya upaya-upaya untuk mencegah agar kejadian sakit tersebut
tidak perlu terjadi.
Dari kritik inilah kemudian muncul ide-ide dan pemikiran baru yang aplikasinya saat
ini dikenal dengan istilah managed care. JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat) adalah tafsir Indonesia untuk sistem managed care. Dalam variasi produk,
managed care dapat sama persis atau bahkan lebih variatif dibandingkan dengan produkproduk asuransi kesehatan konvensional. Managed care berbeda secara signifikan dengan
asuransi kesehatan konvensional dalam hal filosofi pentarifan premi dan adanya upaya-upaya
pencegahan penyakit.
Dalam kaitannya dengan JPKM, Sulastomo dalam bukunya yang berjudul
Manajemen Kesehatan menyatakan : Di Indonesia, melalui berbagai penyesuaian dan

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

53

modifikasi, lahirlah konsep JPKM. Konsep JPKM, yang merupakan pemikiran Indonesia,
adalah suatu program untuk memberikan JPK yang komprehensif pada masyarakat melalui
upaya efisiensi dan pengendalian mutu pelayanan serta pembayaran praupaya (prepaid).
HMO (Health Maintenance Organization) adalah sistem pemeliharaan kesehatan
yang terorganisir, yang bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan (financing of
healthcare) dan pemberian pelayanan kesehatan (the delivery of care) yang komprehensif,
terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi pesertanya (enrolled population) dengan
pembayaran pradana praupaya (prepaid) dalam jumlah yang tetap (fixed rate).
Preffered Providers Organization (PPO) adalah sebuah lembaga/organisasi dari
sekelompok profesi/dokter dan institusi kesehatan yang menyelenggarakan perjanjian
(contract arrangement) dengan perusahaan asuransi kesehatan/HMO serta third party
administration lainnya, pada sekelompok peserta sesuai dengan biaya yang disepakati
bersama. Meskipun dokter-dokter tidak dalam posisi menanggung risiko seluruh pembiayaan
kesehatan, dokter-dokter dapat memperoleh pembayaran atas dasar kapitasi, khususnya
apabila terikat pada IPA model. Peranan dari PPO dalam hubungan dengan pihak ketiga,
misalnya MCO, adalah menetapkan/memilih PPK, negosiasi tarif pelayanan, melaksanakan
program menjaga mutu dan pemanfaatan pelayanan (utilization review). Meskipun demikian,
dalam perkembangannya PPO juga memungkinkan peserta untuk memilih PPK lain dengan
menerapkan prinsip cost sharing.
Independent Practice Association (IPA) juga sering dikenal sebagai Individual
Practice Association adalah sekelompok dokter (yang jumlahnya tidak besar) yang
menyetujui untuk dapat melayani sekelompok peserta MCO. IPA dapat dalam bentuk not for
profit maupun for profit organization, sekadar partnership dan lain sebagainya. Peranan IPA
sering sangat penting dalam penyelenggaraan sebuah program MCO, baik dalam
memberikan pelayanan kesehatan maupun menerapkan biaya pelayanan kesehatan, misalnya
pelaksanaan konsep kapitasi pada dokter-dokter yang menjadi anggotanya. Selain itu, dengan
adanya IPA, MCO juga dapat memperoleh garansi dalam pengendalian mutu pelayanan
kesehatan (quality assurance programme) melalui (misalnya) program peer review dan
bahkan penggunaan pelayanan kesehatan (utilization review).
Independent Practitioner Organization (IPO) adalah sebuah organisasi yang dibentuk
oleh kalangan profesi dan masyarakat kedokteran untuk mengevaluasi kepesertaan mereka
dalam program MCO. IPO tidak berperanan dalam kepesertaan seorang dokter dalam
program MCO, tetapi lebih berperanan sebagai semacam clearing house bagi anggotanya
untuk memperoleh informasi tentang perkembangan MCO dan lain-lainnya.
Kapitasi. Karakteristik utama dari managed care adalah sistem kapitasi atau prepaid
payment system. Dalam kaitannya dengan kapitasi, Sulastomo dalam bukunya yang berjudul
Manajemen Kesehatan menyatakan : Capitation System (Sistem Kapitasi) adalah suatu
sistem pembayaran pada PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) seperti RS/Apotek/Dokter
berdasarkan jumlah capita atau jiwa yang harus dilayani baik sakit/ tidak sakit. Dalam
sistem kapitasi, pembayaran diberikan di depan, sebelum pelayanan diberikan (prepaid).
Pemberi Pelayanan Kesehatan akan memperoleh insentif (financial incentive), apabila jumlah

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

54

biaya yang ditetapkan tidak terpakai. Dengan demikian, PPK diwajibkan merencanakan
pelayanan kesehatan dengan baik, seefisien mungkin, sehingga akan mendorong orientasi
pelayanan ke arah pencegahan dan promosi, karena lebih murah.

3.6. Santunan Dread Disease


Produk santunan Penyakit Kritis / Critical Illness / Dread Desease adalah produk
yang memberikan santunan atas salah satu penyakit yang diderita oleh tertanggung seperti
berikut:
1) Serangan jantung;
17) Penyakit Motor Neuron;
2) Stroke;
18) Penyakit Parkinson;
3) Kanker;
19) Anemia Aplastik;
4) Gagal Ginjal;
20) Distrofi Otot;
5) Kelumpuhan;
21) Meningitis Bakteri;
6) Pencangkokan Organ Major;
22) Tumor Otak Jinak;
7) Multiple Sklerosis;
23) Radang Otak;
8) Hepatitis Virus Fulminan;
24) Cardiomyopathy;
9) Hipertensi Arteri Pulmoner
25) Polio;
10) Kehilangan Kemampuan Melihat;
26) Bedah Aortha;
11) Penyakit Alzheimer;
27) Penyakit Hati Kronis;
12) Koma;
28) Penyakit Paru Kronis;
13) Kehilangan Kemampuan Berbicara;
29) Penyakit
Pembuluh
Koroner;
14) Kehilangan Kemampuan Mendengar;
30) Hidrosefalus;
15) Luka Bakar Major;
31) Operasi Katup Jantung;
16) Terminal Illness;

Manfaat yang diberikan kepada tertanggung biasanya mencakup hal-hal berikut ini :
(1) Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan akhir masa kontrak asuransi, maka
Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;
(2)

Dalam hal tertanggung mengalami musibah meninggal dunia dalam masa kontrak
asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% JUP;

(3)

Dalam hal Tertangung mengalami musibah meninggal dunia akibat kecelakaan dalam
masa kontrak asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 200% JUP;

(4)

Dalam hal tertanggung mengalami musibah cacat tetap total akibat kecelakaan dalam
masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar 100% JUP;

(5)

Dalam hal Tertanggung mengalami musibah cacat tetap sebagian akibat kecelakaan
dalam masa asuransi, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar prosentase
penggantian sesuai dengan yang tercantum didalam polis;

(6)

Dalam hal Tertanggung mengalami musibah sakit sehingga perlu perawatan di Rumah
Sakit, maka Tertanggung akan menerima santunan harian sebesar 1% (satu prosen)

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

55

dari JUP terakhir dengan maksimum lama perawatan 90 (sembilan puluh) hari per
tahun;
(7)

Dalam hal Tertanggung, berdasarkan hasil diagnosa Dokter menderita salah satu
Penyakit Kritis, maka Tertanggung akan menerima santunan sebesar 50% JUP terakhir.

3.7. Unit Link Kesehatan


Produk Asuransi Kesehatan Unit Link sebenarnya hanyalah perluasan dari produk
Asuransi Jiwa Unit Link. Jika pada produk Asuransi Jiwa Unit Link premi yang dibayarkan
oleh pemegang polis dibagi kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi jiwa
berjangka dan rekening unit (investasi), maka pada produk Asuransi Kesehatan Unit Link
juga berlaku hal yang kurang lebih sama. Premi yang dibayarkan oleh pemegang polis dibagi
kedalam dua rekening yang terdiri dari rekening asuransi kesehatan dan rekening unit
(investasi)
Umumnya, sejumlah uang dibayarkan ke perusahaan asuransi dan premi
diinvestasikan di dana unit linked. Biaya didebet dari dana tersebut baik pada saat polis
diterbitkan atau secara berkala selama polis masih berjalan. Pemegang polis biasanya bebas
untuk menarik atau menebus polisnya dan kebanyakan program memperbolehkan
penambahan dana (top up) kapan saja.
3.7.1. Cara kerja unit linked premi tunggal dan premi berkala
Unit Link Premi Tunggal
Premi:
Minimum premi akan ditetapkan oleh perusahaan asuransi, katakanlah sebesar $5000.
Jumlah minimum ini mengacu pada kebijaksanaan marketing dan aktuaria.

Top ups:
Pemegang polis diperbolehkan untuk menambah dana (top up) pada polisnya dengan ada
ketentuan minimum top up, misalnya setiap saat pemegang polis dapat melakukan top up
sebesar jumlah premi dimana jumlah ini, setelah dikurangi biaya top up, akan dibelikan unit
yang akan ditambahkan ke jumlah unit yang telah terbentuk di rekening pemegang polis.

Manfaat Kesehatan :
Polis dapat dirancang dengan penekanan pada segi investasi atau proteksi (walaupun hal ini
tidak umum dilakukan).

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

56

Jumlah manfaat kesehatan minimum ditentukan oleh perusahaan masing-masing.


Manfaat Kesehatan (MK) dapat dijelaskan dengan dua cara berikut:
MK1, nilai unit di rekening pemegang polis (u) ditambah jumlah proteksi kesehatan yang
diinginkan (v)
Maka, MK1 = u + v
MK2, nilai unit (u) atau manfaat kesehatan yang diinginkan (v), tergantung mana
yang nilainya lebih tinggi.
MK2 = u atau v (tergantung mana yang nilainya lebih tinggi).
Diasumsikan bahwa biaya polis dan biaya administrasi serta biaya morbidita dikurangi dari
jumlah premi tunggal yang telah diinvestasikan ke dalam rekening.

Penggunaan Premi
Premi digunakan untuk membeli unit pada offer price, efektif pada tangga premi tersebut
diterima.
Jika offer price adalah Rp. 1,50 dan jumlah premi tunggal adalah Rp. 10.000, maka jumlah
unit yang dialokasikan adalah:
Rp. 10.000 / Rp. 1,50 = 6.666,67 unit
Selisih bid-offer 5% sangat umum diterapkan di reksadana atau unit link. Oleh karena itu,
jika offer price adalah Rp. 1,50 dan selisih bid-offer sebesar 5%, maka nilai bid-price akan
menjadi 0,95 x Rp. 1,50 = Rp. 1,43.
Pada contoh tersebut, diasumsikan biaya hanya dikurangi pada saat pertama polis berlaku,
sehingga tidak semua biaya dibebankan ke dalam selisih bid-offer. Jika biaya polis Rp. 150
dan biaya administrasi dan morbidita adalah 2,5% dari premi (angka ini umumnya tergantung
dari usia masuk), maka jumlah unit yang akan dikurangi dengan asumsi bid price sebesar Rp.
1,43 adalah:
Biaya polis

Rp. 150

Biaya administrasi dan mortalita

=
=

2,5% x Rp. 10.000


Rp. 250

Jumlah unit yang dikurangi

= (Rp. 250 + Rp. 150)/Rp 1,43


= 279,72 unit

Sehingga saldo unit adalah:


6.666,67 279,72 = 6.386,95 unit

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

57

Jika tidak ada pergerakkan harga dan pemegang polis ingin menebus polis, nilai tunainya
adalah:
6.386,95 x Rp. 1,43 = Rp. 9.133,34

Penerapan Top Ups


Asumsikan bahwa pemegang polis ingin melakukan top up sebesar Rp. 5.000 setelah polis
berjalan tiga tahun.
Biaya top up = Rp. 80
Biaya administrasi top up (termasuk biaya morbidita) = 1,5 % dari premi.
Diasumsikan bahwa pertumbuhan harga unit adalah 7% selama tiga tahun dari nilai offer
price sebesar Rp. 1,50.
offer price dalam tiga tahun = Rp. 1,50 x 1,07 3
= Rp. 1,50 x 1,23
= Rp. 1,85
bid price dalam tiga tahun

= Rp. 1,43 x 1,07 3


= Rp. 1,43 x 1,23
= Rp. 1,76

Jumlah unit tambahan yang dapat dibeli oleh pemegang polis


= Rp. 5.000 / Rp. 1,85
= 2.702,70 unit
Biaya administrasi top up (termasuk biaya morbidita)
= 0,015 x Rp. 5.000
= Rp. 75
Total biaya top up

= Rp. 80 + Rp. 75
= Rp. 155

Jumlah unit yang akan dikurangi

= Rp.155 / Rp. 1,76


= 88,07 unit

Jumlah tambahan unit yang dibeli


= (2.702,70 88,07) unit
= 2.614,63 unit
Jumlah saldo unit
= (6.386,95 + 2.614,63) unit
= 9.001,58 unit

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

58

Manfaat penebusan dan penarikan


Nilai tebus
Pada umumnya, setiap saat pemegang polis diperbolehkan untuk menebus semua atau
sebagian unit (akan ada jumlah saldo minimum unit yang harus tetap berada di rekening)
dengan mempergunakan bid price.
Dengan asumsi bahwa telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000 dan jika bid price yang
dipergunakan pada waktu penebusan adalah Rp. 2,00, maka nilai tebus adalah:
9.001,58 x Rp. 2,00 = Rp. 18.003,16

Manfaat Penarikan
Dengan asumsi telah dilakukan top up sebesar Rp. 5.000, jika pemegang polis ingin menarik
sejumlah Rp. 3.000, maka, sejumlah unit berikut akan ditarik :
Rp. 3.000 / Rp. 2,00 = 1.500 unit
Nilai saldo unit adalah:
9.001,58 1.500 = 7.501,58 unit

Model Lainnya
Model perhitungan nilai premi tunggal polis unit link yang lainnya adalah mengurangi biaya
polis, administrasi dan mortalita dari premi tunggal sehingga akan menghasilkan premi
bersih untuk dibelikan unit.

Penggunaan Premi
Jika mempergunakan metode ini, maka perhitungan aritmatika dari contoh di atas akan
menjadi:
Premi tunggal
Biaya administrasi

:
:

Rp. 10.000
(Rp. 250)
dan morbidita (2,5%)

Biaya polis
:
Premi tunggal bersih
yang tersedia untuk investasi :

Rp. 9.600

Jumlah unit yang dibeli

Rp. 9.600 / Rp. 1,50 = 6.400 unit

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

(Rp. 150)

59

Dalam hal ini, jumlah unit yang diberikan ke pemegang polis lebih tinggi sedikit. Hal ini
karena biaya administrasi dan mortalita serta biaya polis tidak terkena selisih harga bid-offer.
Dimungkinkan juga untuk mengurangi biaya polis, administrasi dan morbidita secara
berkala, misalnya, setiap bulan, selama polis berjalan.

Polis Unit Link Premi Berkala


Cara kerja polis unit linked premi berkala pada dasarnya sama dengan polis premi
tunggal. Perbedaan yang terpenting adalah, jenis polis ini mensyaratkan pembayaran premi
berkala. Pada umumnya pemegang polis juga menikmati berbagai fleksibilitas seperti
perubahan jumlah premi, melakukan top up atau mengambil cuti premi serta melakukan
penarikan dan penebusan; dan juga merubah besarnya proteksi dari waktu ke waktu.
Pengalokasian premi ke dalam rekening akan berbeda dari tahun ke tahun.
Misalnya, tingkat pengalokasian premi adalah :
0% di tahun ke 1
50% di tahun ke 2
50% di tahun ke 3
100% setelah tahun ke 3
Premi tahun pertama tidak dipergunakan untuk membeli unit, 50% premi tahun kedua
dipergunakan untuk membeli unit dan seterusnya.
Premi yang tidak dialokasikan dipergunakan untuk memenuhi biaya yang dikeluarkan
perusahaan. Pada akhirnya, persentase yang sebenarnya akan tergantung dari jumlah komisi
dan biaya pengeluaran yang dikenakan oleh perusahaan asuransi.
Dalam beberapa tahun pertama, tidak akan ada unit yang dapat dikurangi untuk
membayar biaya polis serta administrasi dan morbidita. Tergantung dari praktek yang
diterapkan oleh perusahaan asuransi, biaya-biaya tersebut akan diakumulasikan sebagai biaya
terhutang atau akan menjadi unit dengan nilai negatif. Biaya terhutang ini akan terkoreksi
dengan pembelian unit dikemudian hari.
Pemegang polis memutuskan berapa besar proteksi yang diinginkan. Klaim kesehatan
dapat dihitung dengan metode MK1 atau MK2. Polis akan secara rinci menghitung biaya
morbidita yang dikurangi dari rekening setiap bulan.
Jika menggunakan metode MK1, maka biaya proteksi kesehatan setiap bulan akan
menjadi :
Biaya kesehatan = k/12 x v
k adalah biaya proteksi kesehatan dalam setahun dan v adalah proteksi kesehatan yang
dipilih.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

60

Mekanisme kerja asuransi kesehatan unit link pada dasarnya sama dengan mekanisme
kerja asuransi jiwa unit link dimana premi yang dibayarkan oleh pemegang polis ditempatkan
pada dua account terpisah yakni risk account dan investment account. Pada asuransi
kesehatan unit link, risk account inilah yang dipergunakan oleh perusahaan asuransi
kesehatan untuk menanggung risiko terjadinya kejadian sakit yang menimpa pemegang polis.
Seperti halnya pada asuransi jiwa unit link, dana milik pemegang polis yang disimpan pada
investment account akan dikembangkan oleh perusahaan asuransi. Hasil pengembangan
dana (return) dari investment account ini sepenuhnya akan menjadi milik pemegang polis dan
tidak mempengaruhi sama sekali besar santunan kesehatan yang menjadi hak pemegang polis
atau tertanggung. Namun santunan kesehatan tetap ini tidak selalu terjadi, tergantung dari
pilihan atau variasi produk asuransi kesehatan unit link yang dipilih oleh pemegang polis.

3.7.2. Variasi produk asuransi kesehatan unit link.


Asuransi Kesehatan Unit Link Standar
Perhatikan ilustrasi berikut :
Plan Askes
Premi Tunggal
Investment Account
Risk Account
Premi Top Up

:
:
:
:
:

Manfaat Investasi

Manfaat Kesehatan

Askes Link Standar


1.000.000
800.000
200.000
Seluruh premi top up digunakan untuk menambah
investment account
Dapat diambil sebagian atau seluruhnya (dengan batas
tertentu). Manfaat Investasi tidak dapat digunakan untuk
menambah Manfaat Kesehatan.
Tetap atau dengan kenaikan tetap dan tidak ada
pengembalian sisa santunan yang tidak terpakai.

Asuransi Kesehatan Unit Link dengan Pengembalian Sisa Santunan


Perhatikan ilustrasi berikut :
Plan Askes
Premi Tunggal
Investment Account
Risk Account
Premi Top Up

:
:
:
:
:

Manfaat Investasi

Manfaat Kesehatan

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

Askes Link dengan Pengembalian Premi


1.000.000
800.000
200.000
Seluruh premi top up digunakan untuk menambah
investment account
Dapat diambil sebagian atau seluruhnya (dengan batas
tertentu). Manfaat Investasi tidak dapat digunakan untuk
menambah Manfaat Kesehatan.
Tetap atau dengan kenaikan tetap. Pengembalian sisa
santunan yang tidak terpakai dapat diambil atau
digunakan sebagai premi top up.

61

Asuransi Kesehatan Unit Link Silang


Perhatikan ilustrasi berikut :
Plan Askes
Premi Tunggal
Investment Account
Risk Account
Premi Top Up

:
:
:
:
:

Manfaat Investasi

Manfaat Kesehatan

Askes Link Silang


1.000.000
800.000
200.000
Seluruh premi top up digunakan untuk menambah
investment account
Dapat diambil sebagian atau seluruhnya (dengan batas
tertentu). Manfaat Investasi dapat digunakan untuk
menambah Manfaat Kesehatan.
Tetap atau dengan kenaikan tetap. Pengembalian sisa
santunan yang tidak terpakai dapat diambil atau
digunakan sebagai premi top up.

3.8. Asuransi Kesehatan Syariah


Unit Link atau Asuransi Syariah
Prinsip utama asuransi syariah adalah pemisahan dana atau segregation of fund. Dana
atau premi dari pemegang polis (yang besarnya ditentukan oleh pemegang polis) yang
diterima oleh perusahaan asuransi syariah dipisahkan ke dalam dua account yakni saving
account dan term life insurance account, seperti dijelaskan oleh Md. Azmi Abu Bakar : Any
installment paid by the Participant, will be credited into family takaful fund. The fund is split
into two accounts1. Dana dalam saving account dikelola oleh perusahaan asuransi syariah
dengan menggunakan prinsip mudharabah sehingga hasil investasinya dibagi sesuai
kesepakatan antara perusahaan asuransi syariah dan pemegang polis. Term life insurance
account atau tabarru dikelola sebagai death coverage. Untuk premi yang sama, besarnya
porsi dana tabarru yang harus dibayarkan oleh pemegang polis berbeda-beda menurut
kaidah-kaidah underwriting (beda usia beda premi) dan aktuaria (beda pertanggungan beda
premi) seperti pada asuransi konvensional. Dana tabarru ini dihitung dengan menggunakan
perhitungan premi bersih karena dalam asuransi syariah, biaya operasional perusahaan tidak
dapat dibebankan kepada pemegang polis, karena hal ini merupakan pelanggaran atas
kesepakatan atau akad. Zolkiffly Aziz, seorang aktuaris Malaysia menegaskan hal ini : The
expenses are not permitted to charge to the takaful funds. Any expenses first will be borne by
the takaful operator which it hopes to be able to recover and recoup the expenses from the
sharing of the mudharabah profit as defined in the contract2. Biaya operasional perusahaan
asuransi syariah, termasuk komisi agen diambil dari keuntungan bersih (setelah dilakukan
bagi hasil dengan pemegang polis dan dikurangi semua kewajiban, seperti klaim dan
sebagainya) yang diperoleh oleh perusahaan. Seperti halnya asuransi konvensional, asuransi
syariah juga tunduk pada hukum bilangan besar (law of large number).

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

62

Rumus yang digunakan untuk menghitung dana tabarru (dengan perhitungan premi
bersih) sama persis dengan rumus yang digunakan dalam perhitungan premi asuransi
konvensional, namun tentu saja dengan mengganti komponen bunga atau interest dengan
komponen hasil investasi atau laba (menurut Adiwarman Karim dalam bukunya Bank Islam
Analisa Fiqih dan Keuangan, 2003). Karim berargumentasi bahwa dalam Islam, riba adalah
haram sedangkan laba adalah halal3. Seperti pada asuransi konvensional, tingkat hasil
investasi atau laba yang digunakan dalam perhitungan ditentukan dengan menggunakan
asumsi.
Pada tahun 1971, Ketua Canadian Institute of Actuaries, G. R. Dinney dalam
pidatonya yang berjudul A Descent Into the Maelstrom of the Insurance Future untuk
pertama kalinya mendeskripsikan produk asuransi jiwa yang diberi nama Universal Life
Plan4. Produk asuransi ini adalah cikal bakal atau versi awal produk asuransi yang saat ini
populer dengan nama Unit Link. Secara ringkasnya produk universal life adalah insurance
product which unbundles the saving, death benefits, and expenses of the product for the
consumer5. Karena produk asuransi ini memisahkan (unbundles) aspek investasi dan aspek
asuransi jiwa secara tegas maka di Canada, produk asuransi ini dikenal juga dengan nama
segregated fund6.
Dari kata segregated fund, kita dapat segera mengenali persamaan karakteristik antara
produk asuransi syariah dengan produk unit link. Kedua produk sama-sama menggunakan
dua account yakni saving atau investment account dan term life insurance account.
Perbedaan mendasar kedua jenis produk tersebut terletak pada prinsip keadilan yang melekat
pada pengelolaan dananya. Dapat dikatakan produk unit link adalah unfair version dari
produk asuransi syariah. Hal tersebut dimungkinkan karena setidaknya dua alasan berikut,
Pertama :
Dalam produk unit link, pemegang polis diberi kebebasan penuh untuk memilih
wahana investasi dalam upaya pengembangan dana yang disimpan dalam saving account.
Perusahaan asuransi jiwa hanya menjalankan perintah penempatan dana investasi sesuai
dengan keinginan pemegang polis. Sebagai konsekuensinya, perusahaan asuransi
memindahkan risiko investasi kepada pemegang polis. Perusahaan asuransi jiwa tidak terlalu
berkepentingan terhadap dana dalam saving account ini karena jika terjadi loss atau negative
return, perusahaan asuransi jiwa dapat dikatakan tidak menderita kerugian sama sekali
seperti yang dikatakan Daykin : under such an arrangement (unit link) the policyholder
participates directly in the investment performance of the underlying assets and the insurer
does not generate any investment profits (and losses) as such, but is permitted to make
certain defined deductions from the funds to cover expenses and to yield some profit7. Hal
inilah yang menyebabkan silang sengketa hingga saat ini menyangkut status produk unit link
ini, apakah produk asuransi dengan rider investasi ataukah produk investasi dengan rider
asuransi. Dalam produk syariah, meskipun dana dalam saving account dikelola secara penuh
oleh perusahaan asuransi jiwa dalam bentuk investasi pada wahana investasi dengan prinsip
syariah, namun perusahaan dipastikan akan berkomitmen untuk memberikan return yang
baik karena perusahaan akan memperoleh profit sharing. Jika terjadi loss atau negative
return, perusahaan juga akan ikut menanggung akibatnya dalam bentuk loss sharing.
Perusahaan sangat berkepentingan dengan return yang baik karena biaya operasional dan

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

63

margin keuntungan perusahaan tergantung sepenuhnya tergantung pada return yang dapat
dihasilkan oleh aktivitas investasi perusahaan.
Kedua :
Dalam produk unit link, perusahaan membebankan biaya operasional perusahaan,
komisi agen dan biaya administrasi investasi secara eksplisit kepada pemegang polis. Hal
yang sama tidak ditemukan dalam produk asuransi syariah.

3.9. Tren Ke Depan


Produk asuransi kesehatan di Indonesia masih akan berkembang karena adanya
perubahan peraturan perundangan dan selera masyarakat. Keluarnya UU nomor 40/2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional akan mengubah pasar asuransi kesehatan di
Indonesia yang dampaknya baru akan terlihat beberapa tahun ke depan. Selain itu, selera
masyarakat Indonesia yang mayoritas muslim juga sedang mengalami perubahan sehubungan
dengan semakin banyaknya produk-produk ekonomi syariah yang berkembang pesat.
Asuransi sebagai salah satu produk ekonomi juga mengikuti perubahan selera masyarakat
tersebut.

3.10. Kesimpulan
Produk asuransi kesehatan komersial yang dijual, baik yang terdapat di Indonesia
maupun yang terdapat di pasar internasional, khususnya Amerika, sangat bervariasi. Variasi
produk dapat dibedakan menurut jenis pelayanan medis yang dijamin seperti hanya rawat
inap, rawat inap dan rawat jalan (komprehensif), atau hanya penyakit-penyakit tertentu yang
mahal biayanya (dread disease). Pembagian produk asuransi kesehatan juga dapat dibedakan
menurut cara klaim atau jaminan pelayanan medis diberikan yang dapat berupa sistem klaim
konvensional maupun sistem managed care atau di Indonesia dikenal dengan JPKM. Bahkan
kini di dunia juga berkembang asuransi syariah atau juga dikenal takaful yang mempunyai
perbedaan dalam ijab kalul kontrak/perjanjian asuransi dan cara pengelolaan dana premi yang
terkumpul. Produk asuransi kesehatan di Indonesia akan terus berkembang sejalan dengan
perubahan-perubahan peraturan dan selera masyarakat

Daftar Rujukan
1

Takaful Islamic Insurance Concept and Operational System From The Practitioners Perspective, BIRT,
Kuala Lumpur, 1996.
2
Ibid.,
3
Adiwarman Karim, Bank Islam Analisa Fiqih dan Keuangan, IIIT, 2003.
4
Universal Life Unit Linked Product Reference Material, Knowledge Centre of FISEK Project, 2000.
5
Ibid.,
6
Mary R. Hardy, Hedging and Reserving for Single-Premium Segregated Fund Contracts, North American
Actuarial Journal, Volume 4, Nomor 2 tahun 2000.
7
Chris D. Daykin, et al., Practical Risk Theory for Actuaries, Chapman & Hall/CRC, New York, 1995.

Produk-Produk Asuransi Kesehatan

64

BAB 4
Kontrak Asuransi
Handayani

Pendahuluan

Polis sebagau Akta Perjanjian Asuransi

Tinjauan Umum Mengenai Perjanjian

Kesimpulan

Syarat-Syarat Sah Perjanjian Asuransi

4.1. Pendahuluan
Polis asuransi adalah perjanjian tertulis antara asuradur dengan pemegang polis dan
atau tertanggung serta di mana asuradur setuju untuk mengkompensasi kerugian pemegang
polis dan atau tertanggung dalam rangka mengembalikan premi yang dibayar kepada
asuradur. Polis menjelaskan semua istilah dan kondisi perjanjian dan hak serta kewajiban
kedua belah pihak. Polis asuransi sering disamakan dengan kontrak asuransi, tetapi kontrak
dapat dibuat tanpa penerbitan polis kecuali diharuskan untuk memenuhi persyaratan undangundang. Di pihak lain, walau asuradur menerbitkan polis kontrak mungkin tidak dapat
digunakan secara legal kepada asuradur jika kecurangan atau misrepresentasi terdapat pada
aplikasi atau jika pihak lain gagal memenuhi setiap elemen esensial untuk pembentukan
kontrak.
Semua pihak tidak bebas sepenuhnya untuk meraih setiap perjanjian yang mereka
inginkan pada kontrak. Hukum dan peraturan mengatur jenis formulir yang harus digunakan
dan menetapkan sejumlah jenis provisi yang diharuskan dan optional pada polis. Bab ini
mendiskusikan prinsip-prinsip legal, hukum dan regulasi yang menolong untuk membentuk
kontrak asuransi. Bab ini juga menyediakan gambaran elemen kunci dari kontrak asuransi
biaya medis individual dan kumpulan untuk memberikan kepada pembaca pengertian tentang
struktur dan isi kontrak asuransi kesehatan.

4.2. Tinjauan Umum Mengenai Perjanjian


4.2.1.Pengertian Perjanjian
Pengertian perjanjian atau persetujuan secara umum telah diatur dalam pasal 1313
KUHPer yang mengatakan bahwa : persetujuan adalah suatu perbuatan dengan mana satu
orang atau lebih mengikatkan dirinya terhadap satu orang lain atau lebih.

Kontrak Asuransi Kesehatan

65

Menurut Abdulkadir Muhammad Pasal 1313 KUHPer ini mengandung kelemahan


kelemahan, seperti :
1)
Hanya menyangkut sepihak saja ;
2)
Kata perbuatan mencakup juga tanpa konsensus ;
3)
Pengertian perjanjian terlalu luas ; dan
4)
Tanpa menyebut tujuan
Berdasarkan alasan alasan tersebut, beliau merumuskan kembali apa yang dimaksud
dengan perjanjian, yaitu : perjanjian adalah suatu persetujuan dengan mana dua orang
atau lebih saling mengikatkan diri untuk melaksanakan suatu hal dalam lapangan harta
kekayaan. Perumusan ini erat hubungannya dengan syarat syarat perjanjian yang diatur
dalam Pasal 1320 KUHPer.1
Subekti memberikan pengertian suatu perjanjian adalah suatu peristiwa dimana
seorang berjanji kepada seorang yang lain atau dimana dua orang itu saling berjanji untuk
melaksanakan sesuatu hal. Dari peristiwa ini, timbulah suatu hubungan antara dua orang
tersebut yang dinamakan perikatan. Perjanjian itu menerbitkan suatu perikatan antara dua
orang yang membuatnya. Dalam bentuknya, perjanjian itu berupa suatu rangkaian perkataan
yang mengandung janji janji atau kesanggupan yang diucapkan atau ditulis.2

4.2.2.Asas asas Perjanjian

1)

2)

Asas asas penting yang perlu diketahui dalam Hukum Perjanjian, yaitu :
Sistem terbuka (open system), artinya dimana hukum perjanjian memberikan
kebebasan yang seluas luasnya kepada masyarakat, untuk mengadakan perjanjian
mengenai apa saja, tentunya selama tidak melanggar ketertiban umum dan kesusilaan
dalam masyarakat. Pasal 1338 ayat (1) KUHPer menyatakan bahwa : Semua
perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai undang undang bagi mereka yang
membuatnya. Ketentuan ini menjadi dasar bahwa undang undang juga
mengandung asas kebebasan dalam membuat perjanjian (sistem terbuka). Masyarakat
dapat membuat perjanjian apa saja dan perjanjian itu akan mengikat mereka seperti
halnya suatu undang undang.
Bersifat pelengkap (optional), artinya pasal-pasal undang-undang boleh disingkirkan,
apabila pihak-pihak yang membuat perjanjian menghendaki dan membuka ketentuanketentuan sendiri yang menyimpang dari ketentuan pasal-pasal undang-undang.
Tetapi apabila dalam perjanjian yang mereka buat tidak ditentukan, maka berlakulah
ketentuan undang undang.3
Segala ketentuan yang ada dalam hukum perjanjian merupakan hukum pelengkap,
maksudnya bahwa pasal-pasal tersebut dapat disingkirkan oleh para pihak apabila
mereka menghendakinya dan mereka dapat membuat ketentuan-ketentuan sendiri
yang menyimpang dari hukum perjanjian. Dalam hal mereka tidak mengatur sendiri
perjanjian tersebut, maka mereka harus tunduk kepada ketentuan dalam undangundang. Jadi, para pihak yang mengadakan perjanjian dapat memperjanjikan hal-hal

Kontrak Asuransi Kesehatan

66

yang bersifat pokok saja, sedangkan hal hal yang lain cukup tunduk kepada
ketentuan undang undang.4
3)

Bersifat konsensual, artinya perjanjian dan perikatan itu timbul sejak detik
tercapainya kata sepakat antara pihak-pihak. Dengan kata lain perjanjian sudah sah
dan mempunyai akibat hukum sejak saat tercapai kata sepakat antara pihak-pihak,
mengenai hal-hal yang pokok dan tidak diperlukan sesuatu formalitas.5 Maksud dari
asas konsensualitas ini yaitu adanya persesuaian kehendak antara pihak yang satu
dengan yang lain.
Dari asas ini dapat disimpulkan bahwa perjanjian dapat dibuat menjadi :
a)
Perjanjian lisan, dan
b)
Perjanjian tertulis, yang terbagi menjadi :
(1)
Perjanjian otentik, yaitu perjanjian yang berbentuk akta yang dibuat
oleh atau dihadapan pejabat umum yang berwenang seperti notaris,
PPAT, pejabat catatan sipil dan sebagainya.
(2)
Perjanjian dibawah tangan.6

4)

Bersifat obligator (Obligatory), artinya perjanjian yang dibuat oleh pihak pihak itu
baru taraf menimbulkan hak dan kewajiban saja, belum memindahkan hak milik. Hak
milik baru berpindah, apabila diperjanjikan tersendiri yang disebut perjanjian yang
bersifat kebendaan.7

4.2.3.Syarat Syarat Sah Perjanjian.


Pasal 1320 KUHPer berbunyi :
Untuk sahnya suatu perjanjian diperlukan empat syarat :
1)
Sepakat mereka yang mengikatkan diri ;
2)
Kecakapan untuk membuat perjanjian ;
3)
Suatu hal tertentu ;
4)
Suatu sebab yang halal.,
Syarat yang pertama menghendaki agar para pihak atau subyek yang mengadakan
perjanjian telah setuju mengenai hal hal yang pokok dari perjanjian. Hal-hal yang
dikehendaki oleh pihak yang satu juga dikehendaki oleh pihak lainnya dalam perjanjian.
Adanya paksaan secara fisik (dipukul dan sebagainya), paksaan rohani (diancam dan
sebagainya), penipuan (perbuatan yang menjerumuskan seseorang kedalam keadaan yang
merugikan), dan khilaf baik mengenai obyek yang diperjanjikan atau subyek dengan siapa
perjanjian itu dibuat, merupakan cacat dalam kata sepakat, sehingga mempengaruhi sahnya
perjanjian.8 Misalnya penanggung dan tertanggung dalam perjanjian asuransi telah sepakat
bahwa tertanggung mengasuransikan obyeknya wajib membayar premi kepada penanggung
dan apabila terjadi peristiwa yang tidak tentu terjadi terhadap obyek asuransi yang dijamin
risikonya maka penanggung akan mengganti kerugian tersebut. Apabila tertanggung menipu
penanggung atau sebaliknya maka dapat mengakibatkan cacat dan / atau tidak sahnya
perjanjian.

Kontrak Asuransi Kesehatan

67

Syarat adanya kecapakan untuk membuat perjanjian, mengharuskan bahwa subyek


perjanjian itu mempunyai kewenangan bertindak dalam hukum. Mempunyai wewenang
untuk bertindak dalam hukum, artinya adalah mempunyai wewenang untuk melakukan
perbuatan hukum, yaitu perbuatan yang dimaksudkan untuk menimbulkan akibat hukum (hak
dan kewajiban), dan berwenang untuk mengadakan suatu proses dimuka pengadilan.9 Pada
umumnya seseorang dikatakan cakap melakukan perbuatan hukum, apabila ia sudah dewasa,
artinya sudah mencapai umur 21 tahun atau sudah kawin walaupun belum 21 tahun. juga
dikatakan ada kewenagan, apabila ia mendapat kuasa dari pihak ketiga untuk melakukan
perbuatan hukum tertentu, dalam hal ini untuk mengadakan perjanjian. Dikatakan tidak ada
kewenangan, apabila ia tidak mendapat kuasa untuk itu.10
Syarat ketiga berupa hal tertentu, mensyaratkan agar prestasi yang diperjanjikan oleh
kedua pihak itu disebutkan secara terperinci, sehingga hak dan kewajiban para pihak
diketahui secara tegas dan jelas. Dalam hal prestasi itu berupa barang, maka harus disebutkan
jenis dan jumlahnya.11 Misalnya dalam perjanjian asuransi obyek yang dipertanggungkan
berupa 1.000 ton bahan baku biji plastik, sifatnya tidak tahan api dan mudah terbakar.
Syarat keempat yaitu mensyaratkan agar isi perjanjian itu tidak bertentangan dengan
undang undang maupun kesusilaan umum.
Misalnya jual beli ganja atau membunuh orang, merupakan perjanjian yang bercausa tidak
halal.12

4.2.4. Jenis jenis Perjanjian

1)

Secara teoritis terdapat 5 (lima) jenis pembedaan perjanjian, yaitu :


Perjanjian sepihak dan perjanjian timbal balik. Pada perjanjian sepihak, hanya satu
pihak saja yang mempunyai kewajiban untuk mewujudkan prestasi, sedang pihak
lainnya hanya mempunyai hak. Misalnya perjanjian hibah, hadiah. Sedangkan pada
perjanjian timbal balik, kedua belah pihak sama sama mempunyai hak dan
kewajiban terhadap prestasi yang diperjanjikan. Misalnya perjanjian jual beli.13

2)

Perjanjian dengan beban dan perjanjian tanpa beban. Perjanjian dengan beban adalah
perjanjian dimana kedua pihak harus melakukan sesuatu prestasi. Misalnya perjanjian
asuransi. Perjanjian tanpa beban adalah perjanjian dimana hanya satu pihak saja yang
harus melakukan prestasi, dan lain lain.14 Misalnya perjanjian hibah.

3)

Perjanjian bernama dan tidak bernama. Perjanjian bernama adalah perjanjian yang
mempunyai nama sendiri, yang dikelompokkan sebagai perjanjian perjanjian
khusus, karena jumlahnya terbatas, misalnya jual beli, sewa menyewa, tukar menukar,
pertanggungan. Perjanjian tidak bernama adalah perjanjian yang tidak mempunyai
nama tertentu dan jumlahnya tidak terbatas.15

4)

Perjanjian kebendaan dan obligatoir. Perjanjian kebendaan adalah perjanjian untuk


memindahkan hak milik dalam perjanjian jual beli. Perjanjian kebendaan ini sebagai
pelaksanaan perjanjian jual beli. Perjanjian kebendaan ini sebagai pelaksanaan

Kontrak Asuransi Kesehatan

68

perjanjian obligator. Perjanjian obligatoir adalah perjanjian yang menimbulkan


perikatan, artinya sejak terjadinya perjanjian, timbullah hak dan kewajiban pihak
pihak. Pembeli berhak menuntut penyerahan barang, penjualan berhak atas
pembayaran harga. Pentingnya pembedaan ini untuk mengetahui apakah dalam
perjanjian itu ada penyerahan sebagai realisasi perjanjian, dan penyerahan itu sah
menurut hukum atau tidak.16
5)

Perjanjian konsensuil dan perjanjian riil. Perjanjian konsensuil adalah perjanjian yang
tercipta dengan dicapainya kata sepakat (ada persetujuan kehendak) antara kedua
belah pihak, sedang perjanjian riil adalah perjanjian yang tercipta dengan dipenuhinya
kata sepakat dan pelaksanaan prestasi yang diperjanjikan (penyerahan nyata atas
barangnya).17 Misalnya jual beli barang bergerak, perjanjian penitipan.

Adanya perjanjian maka ada suatu hubungan hukum yang timbul dari perjanjian itu,
yang akan dijamin oleh hukum selama isinya tidak bertentangan dengan hukum dan
kesusilaan dan memenuhi syarat syarat keabsahan perjanjian. Apabila prestasi yang
diperjanjikan dalam hubungan hukum itu tidak dipenuhi secara sukarela, maka pihak yang
lain dapat menuntut dimuka hakim. Perjanjian yang disepakati kedua pihak atau lebih
merupakan sumber perikatan yang terpenting, karena perikatan paling banyak dilahirkan dari
perjanjian. Sumber perikatan lain adalah undang undang.

4.2.5.Akibat Hukum dari Perjanjian yang Sah.


Menurut ketentuan pasal 1338 KUHPer, perjanjian yang dibuat secara sah, yaitu
memenuhi syarat syarat Pasal 1320 KUHPer akan berlaku sebagi undang undang bagi
mereka yang membuatnya, tidak dapat ditarik kembali tanpa persetujuan kedua belah pihak
atau karena alasan alasan yang cukup menurut undang undang, dan perjanjian itu harus
dilaksanakan dengan itikad baik.18
1)

Perjanjian berlaku sebagi undang undang bagi para pihak, artinya pihak pihak
tersebut harus mentaati perjanjian itu sama dengan mentaati undang undang.
Misalnya polis berkekuatan seperti undang undang bagi penangung dan
tertanggung.

2)

Perjanjian tersebut tidak dapat ditarik kembali secara sepihak. Jika ingin menarik
kembali atau membantalkannya harus meminta persetujuan pihak lainnya, jadi
diperjanjikan lagi. Jika tidak ada kesepakatan untuk melakukan pembatalan maka
pembatalan hanya bisa dilakukan melalui pengadilan (Pasal 1266 KUHPer dan Pasal
1267 KUHPer). Tetapi, apabila ada alasan yang cukup menurut undang undang,
perjanjian dapat ditarik kembali atau dibatalkan secara sepihak. Misalnya : Perjanjian
yang bersifat terus menerus, dalam pasal 1571 KUHPer tentang sewa menyewa yang
dibuat secara tidak tertulis dapat dihentikan dengan memberitahukan kepada
penyewa.19

Kontrak Asuransi Kesehatan

69

3)

Pelaksanaan dengan itikad baik. Pasal 1338 ayat (3) KUHPer mensyaratkan bahwa
perjanjian harus dilakukan dalam batas batas norma kepantasan dan kepatutan.
Dengan demikian, apabila terjadi kekhilafan, paksaan dan penipuan dalam pembuatan
perjanjian yang mengakibatkan cacatnya dari perjanjian itu dan akan mempengaruhi
keabsahan perjanjian tersebut. Misalnya penanggung dan tertanggung harus
melaksanakan perjanjian asuransi dengan itikad baik, apabila dikemudian hari
ternyata salah satu pihak menipu, hal tersebut dapat mempengaruhi keabsahan
perjanjian asuransi itu.

4.2.6.Batal dan Pembatalan Perjanjian.


Apabila suatu syarat obyektif dari perjanjian (hal tertentu atau causa yang halal) tidak
terpenuhi, maka perjanjian itu menjadi batal demi hukum. Dalam hal yang demikian, secara
yuridis dari semula tidak ada suatu perjanjian dan tidak ada pula suatu perikatan antara orang
orang yang dimaksud membuat perjanjian itu. Hakim dalam hal ini diwajibkan karena
jabatannya menyatakan bahwa tidak pernah ada suatu perjanjian atau perikatan. Berbeda
dengan syarat subyektif apabila dari suatu perjanjian tidak terpenuhi (sepakat atau
kecakapan), maka perjanjian itu dapat dimintakan pembatalan. Dalam hal adanya kekurangan
mengenai syarat subyektif, undang undang menyerahkan kepada pihak yang
berkepentingan, apakah ia menghendaki pembatalan perjanjiannya atau tidak.20
Hal hal yang dapat menyebabkan suatu perjanjian menjadi tidak berlaku sempurna
adalah :
1)
Adanya kekeliruan, atau kekhilafan (Pasal 1322 KUHPer) ;
Kekeliruan yaitu apabila salah satu pihak khilaf tentang hal hal yang pokok dari apa
yang diperjanjikan atau tentang sifat sifat yang penting dari barang yang menjadi
obyek perjanjian, ataupun mengenai orang dengan siapa diadakan perjanjian itu.21
Misalnya dalam perjanjian asuransi, tertanggung keliru memberikan keterangan yang
penting dan patut diketahui mengenai obyek asuransi kepada penanggung.
2)

Perbuatan curang atau penipuan (Pasal 1328 KUHPer).


Perbuatan curang yaitu apabila satu pihak dengan sengaja memberikan keterangan
keterangan palsu atau tidak benar disertai dengan tipu muslihat untuk membujuk
pihak lawannya memberikan perizinannya. Menurut yurisprudensi, orang tersebut
paling sedikit melakukan rangkaian kebohongan atau tipu muslihat.22 Misalnya dalam
perjanjian asuransi, tertanggung sengaja memberikan keterangan yang keliru atau
menyembunyikan keterangan yang benar mengenai obyek asuransi kepada
penanggung.

3)

Paksaan (pasal 1323 1327 KUHPer);


Paksaan yaitu dapat berupa paksaan rohani atau paksaan jiwa, jadi bukan hanya
paksaan (fisik). Misalnya salah satu pihak, karena diancam atau ditakut takuti
terpaksa menyetujui suatu perjanjian.

Kontrak Asuransi Kesehatan

70

4)

Ketidakcakapan.
Ketidakcakapan yaitu orang menurut ketentuan Pasal 1330 KUHPer tidak cakap
seseorang ketidak bebasan dalam memberikan perizinan pada suatu perjanjian.
Perjanjian yang dibuat oleh orang yang demikian memberikan hak kepada pihak yang
tidak cakap dan pihak yang tidak bebas dalam memberikan sepakatnya itu untuk
meminta pembatalan perjanjiannya. Dalam meminta pembatalan tersebut oleh Pasal
1454 KUHPer dibatasi sampai suatu batas. Waktu tertentu, yaitu 5 tahun. Waktu
tersebut mulai berlaku sejak orang ini menjadi cakap menurut hukum.23 Misalnya A
menyetujui suatu perjanjian ketika berumur 18 tahun, A dapat meminta pembatalan
perjanjian tersebut di depan sidang pengadilan ketika A telah cakap hukum (berusia
21 tahun) atau paling lama ketika A berusia 23 tahun yaitu 5 tahun setelah perjanjian
dilakukan.

4.2.7.Asuransi Merupakan Suatu Perjanjian.


Asuransi harus memenuhi syarat syarat perjanjian pada umumnya ditambah dengan
syarat syarat khusus yang terdapat dalam ketentuan asuransi. Dilihat dari jenis jenis
perjanjian, perjanjian asuransi termasuk dalam perjanjian timbal balik, tetapi bersyarat. Hal
ini yang membuat perjanjian asuransi ada perbedaan dengan perjanjian jual beli, karena
dalam perjanjian asuransi prestasi dari pihak penanggung harus digantungkan kepada syarat
tertentu. Oleh karena itu perjanjian asuransi termasuk kedalam perjanjian bersyarat.24
Perjanjian dalam asuransi itu dapat berbentuk :
1)

Suatu perjanjian tertentu berdasarkan kesepakatan para pihak (Pasal 1313 KUHPer);

2)

Perjanjian timbal balik


Masing masing pihak berjanji akan melakukan sesuatu bagi pihak lain, maka dalam
asuransi tertanggung berjanji akan membayar uang premi dan penangung akan
membayar sejumlah uang, apabila suatu peristiwa tertentu akan terjadi.

3)

Perjanjian yang bersifat konsensuil.


Perjanjian asuransi dianggap terbentuk dengan nama atau telah adanya kata sepakat
belaka antara kedua belah pihak, seperti yang tercantum dalam Pasal 257 ayat (1)
KUHD ;
Perjanjian asuransi diterbitkan seketika setelah ditutup, hak hak dan kewajiban
bertimbal balik dari sipenanggung dan tertanggung mulai berlaku semenjak saat itu
bahkan sebelum polisnya ditandatangani. Ditutupnya perjanjian menerbitkan
kewajiban bagi si penanggung untuk menandatangani polis tersebut dalam waktu
yang ditentukan dan menyerahkannya kepada si tertanggung.

4)

Persetujuan atau perjanjian formil ;


Hal ini dapat dilihat dalam Pasal 255 KUHD yang berbunyi suatu asuransi harus
dibuat secara tertulis dalam suatu akta yang disebut polis.25 Pasal ini menyatakan
bahwa perjanjian asuransi dalam bentuk suatu tulisan yang dinamakan polis seolah

Kontrak Asuransi Kesehatan

71

olah merupakan syarat mutlak. Polis dalam asuransi bukan merupakan syarat mutlak,
sebab persetujuan asuransi terjadi pada saat diadakan persetujuan tersebut, meskipun
polis belum ditandatangani oleh para pihak (Pasal 257 KUHD), adanya asuransi
dapat dibuktikan dengan alat alat bukti lainnya (Pasal 258 KUHD) seperti bukti
tertulis (akta otentik, akta bawah tangan dan / atau surat surat lain) sebagai
permulaannya.26

Sifat dari perjanjian asuransi :


1)

Bila perjanjian asuransi itu telah terbentuk, maka yang terlihat adalah sifat timbal
balik antara tertanggung dan penanggung yang melaksanakan masing masing
prestasinya, dengan syarat penanggung melaksanakan prestasinya bila onzeker
voorvaal telah menjadi pasti, sedangkan tertanggung premi sebagai prestasinya itu
sudah harus dibayar prestasi pasti.

2)

Oleh karena itu perjanjian asuransi merupakan perjanjian bersyarat (adanya syarat
tertentu).27

4.3. Syarat syarat Sah Perjanjian Asuransi


Asuransi merupakan salah satu jenis perjanjian khusus yang diatur dalam KUHD.
Sebagai perjanjian, maka ketentuan syarat syarat sah suatu perjanjian dalam KUHPer
berlaku juga bagi perjanjian asuransi. Perjanjian asuransi merupakan perjanjian khusus, maka
disamping ketentuan syarat syarat sah suatu perjanjian, berlaku juga syarat syarat khusus
yang diatur dalam KUHD.
4.3.1. Kesepakatan
Tertanggung dan Penanggung sepakat mengadakan perjanjian asuransi. Kesepakatan
tersebut pada pokoknya meliput :
1)
Benda yang menjadi objek asuransi ;
2)
Pengalihan risiko ;
3)
Evenemen dan ganti kerugian ;
4)
Syarat syarat khusus asuransi ;
5)
Dibuat secara tertulis yang disebut polis.
Pengadaan perjanjian antara tertanggung dan penanggung dapat dilakukan secara
langsung atau secara tidak langsung. Maksudnya dapat dilakukan tanpa perantara atau
dengan jasa perantara, dimana memang diperbolehkan dalam Undang undang yaitu dalam
Pasal 260 KUHD dan Pasal 5 huruf (a) Undang undang No.2 Tahun 1992. Sebutan
perantara pada kedua ketentuan itu berbeda yaitu dalam KUHD disebut makelar, sedangkan
dalam UU No.2 Tahun 1992 disebut pialang.28

Kontrak Asuransi Kesehatan

72

Kesepakatan antara tertanggung dan penanggung itu dibuat secara bebas, artinya
tidak berada dibawah pengaruh, tekanan, atau paksaan pihak tertentu.

4.3.2. Kewenangan kedua pihak tertanggung dan penanggung dalam melakukan


perbuatan hukum yang diakui oleh undang undang. Kewenangan berbuat tersebut ada yang
bersifat subyektif dan ada yang bersifat objektif. Kewenangan subyektif artinya kedua pihak
sudah dewasa, sehat ingatan, tidak berada di bawah perwalian dan pemegang kuasa yang sah.
Kewenangan obyektif artinya tertanggung mempunyai hubungan sah dengan benda obyek
asuransi karena benda tersebut adalah kekayaan miliknya sendiri.

4.3.3. Obyek Tertentu.


Obyek tertentu dalam perjanjian asuransi adalah obyek yang diasuransikan, dapat
berupa harta kekayaan dan kepentingan yang melekat pada harta kekayaan, dapat pula berupa
jiwa atau raga manusia, karena yang mengasuransikan obyek itu adalah tertanggung, maka ia
harus mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan obyek asuransi itu.
Tertanggung harus dapat membuktikan bahwa dia adalah benar sebagai pemilik atau
mempunyai kepentingan atas obyek asuransi tersebut.29
Apabila tertanggung tidak dapat membuktikannya, maka akan timbul anggapan
bahwa tertanggung tidak mempunyai kepentingan apa apa, hal mana mengakibatkan
perjanjian asuransi menjadi batal (null and void).
Menurut polis dalam asuransi kebakaran, obyek merupakan obyek bahaya yang terdiri
dari bangunan dan/atau barang. Penunjukkan pada suatu jenis obyek demikian, penggunaan
bangunannyalah yang disebut. Misalnya adalah pasar sebagai obyek asuransi adalah
bangunan yang dipergunakan sebagai pasar.30
Keterangan yang jelas mengenai benda yang menjadi obyek asuransi kebakaran ada
hubungan dengan risiko yang menjadi tanggungan penanggung. Risiko tersebut menjadi
dasar penentuan jumlah premi yang wajib dibayar oleh tertanggung. Makin berat risiko yang
ditanggung. Makin besar jumlah premi yang dibayar. Apabila terjadi pemberatan risiko
karena perubahan tujuan penggunaan, maka perlu diberitahukan kepada penanggung apakah
jumlah premi ditingkat atau penanggung menghentikan asuransi kebakaran tersebut.31

4.3.4. Kausa yang halal.


Kausa yang halal dimaksudnya adalah isi perjanjian asuransi itu tidak dilarang
undang undang, ketertiban umum, dan kesusilaan.32 Misalnya tertanggung membayar
premi, penanggung menerima peralihan risiko atas obyek asuransi. Kausa yang halal dilihat
dari perimbangan pembayaran premi dengan peralihan risiko atas obyek.

Kontrak Asuransi Kesehatan

73

4.3.5. Pemberitahuan.
Tertanggung jawab memberitahukan (memberikan keterangan) kepada penanggung
mengenai keadaan obyek asuransi. Kewajiban ini dilakukan pada saat mengadakan asuransi.
Apabila tertanggung lalai, maka akibat hukumnya asuransi batal. Kewajiban pemberitahuan
itu berlaku juga apabila setelah diadakan asuransi terjadi pemberatan risiko atas obyek
asuransi.33
Kewajiban pemberitahuan pasal 251 KUHD tidak tergantung pada ada atau tidaknya
itikad baik pada tertanggung. Apabila tertanggung keliru memberitahukan, tanpa
kesengajaan, juga mengakibatkan batalnya asuransi, kecuali jika tertanggung dan
penanggung telah memperjanjikan lain. Biasanya perjanjian seperti ini dinyatakan dengan
tegas dalam polis dengan klausula sudah diketahui (bekenheids clausule).
Misalnya dalam asuransi kebakaran, keterangan tertulis dari tertanggung merupakan
bagian integral polis. Keterangan tertulis ini merupakan pemberitahuan seperti yang
dimaksud diatas, yang dituangkan dalam surat permintaan pertanggung kebakaran (Sfasilitas
kesehatan). Sfasilitas kesehatan merupakan kuesioner yang harus diisi sebaik mungkin oleh
tertanggung dengan mengingat principle of utmost good faith eks pasal 251 KUHD, yang
mengatur akibat fatal karena usaha penyembunyian keterangan mengenai obyek bahaya yang
hendak diasuransikan, yang bersifat menentukan bagi keputusan underwriting seorang
penanggung bijaksana.34
Sfasilitas kesehatan hendaknya diisi serta ditandatangani oleh tertanggung atau pun
perantara yang mewakilinya, bukan oleh penanggung atau agennya. Sfasilitas kesehatan juga
harus tetap diisi dan dimintakan tanda tangannya, walaupun penanggung telah mengadakan
survei risiko sendiri atau telah menyuruh pensurvei luar untuk melakukannya. Sebabnya
karena Sfasilitas kesehatan telah menjadi bagian integral polis, sedangkan laporan survei
tidak demikian halnya.35

4.4. Polis sebagai Akta Perjanjian Asuransi


4.4.1.Umum
Dalam Pasal 255 KUHD, perjanjian asuransi harus dibuat secara tertulis dalam
bentuk akta yang disebut polis. Selanjutnya Pasal 19 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 73
Tahun 1992 menentukan, Polis atau bentuk perjanjian dengan nama apapun, berikut lampiran
yang merupakan satu kesatuan dengannya, tidak boleh mengandung kata, kata kata atau
kalimat yang dapat menimbulkan penafsiran yang berbeda mengenai risiko yang ditutup
asuransinya, kewajiban penangung dan kewajiban tertanggung, atau mempersulit tertanggung
mengurus haknya.36

Kontrak Asuransi Kesehatan

74

4.4.1.1. Provisi kontrak asuransi biaya medis kumpulan


Kontrak asuransi biaya medis kumpulan berisi sejumlah definisi spesifik dan provisi.
Sejumlah provisi adalah umum; adapun bentuk provisi lain dapat diterapkan kepada
pemegang polis atau seseorang yang dijamin di bawah kontrak.
Definisi
Sebagaimana setiap kontrak, istilah yang digunakan pada polis kumpulan seharusnya
mudah dimengerti. Untuk mencapai tujuan ini, polis mendefinisikan kata kunci dan istilah
yang digunakan. Tanpa definisi dapat terjadi ketidak setujuan terhadap kondisi pengobatan
atau kesakitan. Orang yang dijamin terikat oleh pengertiannya sendiri terhadap isitilah-istilah
tersebut kecuali definisi tampil secara jelas pada kontrak.
Oleh karena faktor undang-undang dan keputusan pengadilan, perusahaan asuransi
berusaha untuk menyediakan jaminan yang lebih liberal. Hal ini menyebabkan terjadinya
perubahan yang terus-menerus pada definisi istilah kontrak. Sebagai contoh definisi dokter
aslinya adalah profesional yang mempunyai lisensi untuk praktek kedokteran dan bedah.
Sekarang telah dikembangkan kepada mereka yang berpraktek kedokteran lain yang
berlisensi seperti Psikolog dan Chiropractors.
Definisi dari anggota keluarga (dependent) sedikit bervariasi diantara perusahaan asuransi.
Anggota keluarga biasanya didefinisikan sebagai berikut:

Pasangan pegawai yang tidak berpisah secara legal dan pasangan tidak sedang aktif
berdinas pada angkatan bersenjata atau angkatan laut,

Anak pegawai yang belum menikah (termasuk anak angkat) yang bergantung kepada
dukungan orang tua yaitu anak di bawan 19 tahun, atau lebih 19 tahun tetapi kurang
dari 23 tahun (dalam beberapa kasus sampai umur 26) dan terdaftar sebagai
mahasiswa reguler penuh waktu dan anak yang tidak punya kapasitas untuk bekerja
sendiri disebabkan oleh kemunduran mental atau cacat fisik.
Provisi Umum (General Provision)
Sebagai tambahan pada definisi, sejumlah provisi umum tampak pada kontrak
asuransi biaya medis kumpulan.

Kontrak keseluruhan (Entire Contract)


Polis dan aplikasi peserta adalah kontrak keseluruhan antara pemegang polis dengan
perusahaan asuransi. Pernyataan pada aplikasi yang dibuat oleh pemegang polis dan setiap
orang yang dijamin yang dipertimbangkan sebagai representasi. Ini berarti pernyataan dibuat
sebelum polis diterbitkan dan bersandar pada penentuan dan bentuk penerbitan polis. Tidak
ada pernyataan yang dibuat oleh pemegang polis dapat digunakan untuk melawan validitas
kontrak (pada proses pengadilan) yang disebabkan oleh misrepresentasi pada aplikasi
kecuali duplikat aplikasi itu telah diserahkan kepada orang tersebut atau ahli warisnya.
Kontrak Asuransi Kesehatan

75

Validitas Pernyataan (Validity of Statements)


Ada sejumlah kondisi di mana kesalahan pernyataan terjadi pada polis asuransi biaya
medis kumpulan. Asuradur telah menegakkan metoda untuk menangani kesalahan
pernyataan ini.
Kesalahan pernyataan tentang umur. Jika umur peserta pada polis kumpulan
terjadi kesalahan pernyataan dan sebagai akibatnya orang tersebut dijamin tidak sesuai
dengan paket yang disediakan untuk orang tersebut. Pegawai asuransi memperbaiki
kesalahan tersebut dan premi juga disesuaikan.
Kesalahan administratif (clerical error). Jika terjadi kesalahan atau kelalaian pada
administrasi polis kumpulan, pegawai asuransi harus mempertimbangkan dasar koreksi atau
besaran kesalahan. Kesalahan pemegang polis untuk melaporkan suatu pemutusan,
bagaimanapun juga, tidak menyebabkan kepada keberlangsungan jaminan asuransi pada
individu tersebut.

Pemeliharaan Pencatatan (Record keeping)


Asuradur dan pemegang polis, tergantung pada tipe administrasi, menyetujui untuk
memelihara pencatatan seluruh pemegang polis, termasuk informasi seperti nama, umur,
jumlah asuransi, dan tanggal efektif asuransi.

Catatan, Bukti kerugian (Proof of Loss) dan pembayaran klaim


Undang-undang asuransi kesehatan pada sejumlah negara bagian mewajibkan bahwa
asuradur memasukkan provisi tentang pembayaran klaim di dalam seluruh polis asuransi
kesehatan. Provisi ini umumnya diterapkan untuk:

Batas waktu untuk meyampaikan catatan klaim (notice of claim) pada perusahaan
asuransi, biasanya 20 hari setelah tanggal kerugian

Batas waktu untuk menyampaikan bukti kerugian (proof of loss) biasanya 90 hari.

Waktu di mana perusahaan asuransi harus melakukan pembayaran biasanya setelah


60 hari bukti kerugian diterima

Assignment of Benefits (cara pembayaran benefit di mana asuradur membayar langsung


kepada fasilitas kesehatan)
Polis biaya medis biasanya menyatakan bahwa tidak ada assigment yang mengikat
asuradur kecuali tertulis dan telah disampaikan di kantor pusat. Meskipun manfaat medis
kumpulan normalnya dibayarkan langsung kepada pemegang polis, sebagian besar kontrak
dapat membayarkan manfaat langsung kepada fasilitas kesehatan. Walau tidak terdapat
spesifik kontrak provisi Assigment manfaat, biasanya menyediakan ruang untuk diisi oleh
pemegang polis sehingga manfaat dapat dibayarkan langsung ke fasilitas kesehatan.
Kontrak Asuransi Kesehatan

76

Provisi lainnya
Kontrak kumpulan berisi provisi yang berhubungan dengan pembayaran manfaat, jika
pemegang polis di bawah umur, atau jika pemegang polis meninggal di mana sejumlah
manfaat belum dibayar. Unassigment Manfaat (manfaat yang dibayarkan langsung kepada
pemegang polis) biasanya dibayarkan kepada pasangannya yang hidup, kepada anaknya, atau
administrator asuransi negara bagian.

Provisi berhubungan dengan pemegang polis


Kontrak kumpulan memasukkan provisi yang berhubungan secara spesifik kepada
pemegang polis.

Tanggal efektif (Effective date)


Tanggal efektif kontrak kumpulan ditegakkan dengan perjanjian antara pemegang
polis dan asuradur. Biasanya tanggal ini tampak pada halaman muka polis dan diterapkan
untuk semua bab dari polis. Kecuali ada pengaturan khusus dimana satu atau lebih jaminan
menjadi efektif pada tanggal kemudian. Asuransi kumpulan yang ditransfer dari satu
asuradur kepada yang lain, tanggal efektif dari kontrak yang baru adalah segera setelah
terjadi terminasi tanggal dari asuradur sebelumya. Sejak tanggal tersebut pemegang polis
mendapat jaminan apabila terjadi transfer.

Pemenuhan informasi dari pemegang polis (Information required of the policyholder)


Di bawah kontrak pemegang polis diwajibkan untuk melengkapi informasi tertentu
berkaitan yang bersangkutan menjadi peserta atau perubahan klasifikasi atau status yang
mengikat pada besaran jaminan asuransi

Pembayaran premi
Frekuensi pembayaran premi dinyatakan pada kontrak. Hampir semua kelompok
pemegang polis membayar premi bulanan; beberapa membayar tahunan, tengah tahunan,
atau kuartalan. Premi polis yang diperbaharui (renewal) tidak dibuat menjadi bagian dari
polis; kecuali ada surat atau bentuk catatan lain yang digunakan untuk mengkalkulasi premi
awal. Pada Renewal, asuradur umumnya tidak mencantumkan besaran premi pada polis; atau
bisa juga mereka menggunakan surat atau bentuk catatan lain untuk menjelaskan kepada
pemegang polis tentang premi renewal. Hampir semua polis memberikan garansi tingkat
premi awal untuk 12 bulan, kecuali ketentuan polis berubah. Jarang tingkat premi digaransi
untuk sedikitnya 3 bulan atau paling lama 2 atau 3 tahun.

Kontrak Asuransi Kesehatan

77

Setelah periode garansi awal, tingkat premi mungkin berubah pada suatu waktu
tertentu. Prakteknya bervariasi, tetapi tingkat secara spesifik dapat berubah:

Pada premi jatuh tempo, asuradur memberikan informasi kepada pemegang polis
sedikitnya 31 hari sebelum jatuh tempo atau

Bila ketentuan / term polis berubah

Masa Tenggang (Grace period)


Kontrak kumpulan memberikan masa tenggang (umumnya 31 hari setelah tanggal
jatuh tempo) dimana pada periode ini pemegang polis dapat membayar premi melewati batas
jatuh tempo tanpa dikenakan pinalti bunga. Pada periode ini jaminan tetap berjalan kecuali
pemegang polis memberikan catatan pemutusan kontrak kepada asuradur. Jika pada akhir
masa tenggang premi belum dibayar juga, maka kontrak putus. Berhubung jaminan tetap
berlaku dan asuradur berkewajiban terhadap klaim selama masa tenggang, maka pemegang
polis berkewajiban untuk membayar polis pada periode itu.

Experience Refunds
Kontrak dapat mempunyai suatu provisi khusus untuk mengembalikan sebagian
premi kepada pemegang polis dalam bentuk experience refunds yang ditentukan pada tanggal
ulang tahun polis jika kontrak aktif dan premi dibayar. Pemegang polis yang mentransfer
paket kelompoknya kepada asuradur lain pada tanggal yang bukan ulang tahunnya mungkin
juga dapat mendapatkan pengembalian dana dari asurandur terdahulu. Experience refunds
dapat tunai, atau dalam bentuk deposit pada asuradur.

Otoritas untuk merubah kontrak (Authority to Modify the Contract)


Provisi polis dimodifikasi hanya dengan persetujuan antara pemegang polis dan
asuradur. Agen atau perwakilan asuransi lainnnya tidak berhak untuk melakukan perubahan
pada kontrak provisi. Kontrak yang dirancang spesifik hanya dapat dirubah oleh orang yang
mempunyai otoritas yaitu petugas/karyawan perusahaan asuransi.

Hak Terminasi (Right to terminate)


Pemegang polis dapat menghentikan polisnya pada setiap jatuh tempo pembayaran
premi dengan memberikan catatan tertulis 31 hari sebelumnya kepada asuradur. Hak
Asuradur untuk terminasi kontrak (tidak memperpanjang atau memutuskan kontrak) untuk
jaminan kumpulan dibatasi oleh kondisi berikut . Asuradur diizinkan untuk tidak
memperbaharui pada kasus premi tidak dibayar, kecurangan atau misrepresentasi,
pelanggaran keharusan partisipasi atau kontribusi minimum. Untuk kelompok perusahaan
keharusan partisipasi bisa dinyatakan pada kontrak sebagai persentasi dari seluruh pegawai
yang dapat mengikuti program asuransi kesehatan seperti 75% atau minimum jumlah tertentu
Kontrak Asuransi Kesehatan

78

seperti 10 pegawai atau keduanya. Untuk asosiasi atau program kelompok serikat pekerja
perpedaan keharusan partisipasi dapat diterapkan. Minimum keharusan 10 peserta bukan
merupakan keharusan. Program jaringan (network plan) diizinkan untuk tidak
memperbaharui atau menghentikan kelompok jika tidak terdapat peserta dari group yang
tinggal atau pekerja di daerah kerja asuradur. Sebagai tambahan, asuradur dapat diizinkan
untuk menghentikan jaminan (ada ketentuan tertentu) jika dia menarik jaminan tipe tertentu.

Provisi yang berhubungan dengan peserta


Kontrak kumpulan memasukkan provisi yang spesifik kepada peserta.

Eligibilitas (Eligibility)
Definisi orang yang memenuhi syarat bervariasi tergantung apakah kelompok
perusahaan atau sejumlah entitas lainnya sebagai pemegang polis. Tanggal seseorang
menjadi eligibel mendapat jaminan biasanya setelah tanggal efektif dari paket atau hari
pertama setelah selesainya waktu percobaan.

Tanggal Efektif dari Jaminan


Aturan yang menentukan tanggal jaminan efektif bervariasi tergantung apakah orang
yang dijamin berkontribusi pada sebagian premi. Bila pemegang polis (perusahaan)
membayar penuh biaya paket kumpulan, permintaan jaminan tidaklah penting, tetapi calon
peserta diminta untuk melengkapi kartu pendaftaran untuk tujuan pencatatan. Jaminan
otomatis mulai pada tanggal eligibilitas karyawan. Bila karyawan berkontribusi, orang yang
ligible untuk jaminan melengkapi kartu pendaftaran disertai otorisasi pemotongan gaji. Ini
metoda yang umum yang digunakan oleh perusahaan untuk mengumpulkan kontribusi dari
pegawai.

Manfaat (Benefits)
Kontrak memasukkan provisi manfaat yang menjelaskan sepenuhnya kondisi dan
tingkat manfaat dan juga batasan dari jaminan. Jumlah dan tipe provisi ini tergantung pada
paket yang dibeli pemegang polis.

Kondisi Pre-Existing (Pre-existing conditions)


Paket biaya medis dapat berisi provisi kondisi pre-existing. Paket ini mengeluarkan
atau membatasi manfaat kecelakaan atau kesakitan yang sudah ada dalam waktu yang
ditentukan seperti contoh 3 atau 6 bulan sebelum orang yang bersangkutan menjadi peserta

Kontrak Asuransi Kesehatan

79

asuransi. Paket kumpulan mungkin mengcover kondisi pre-existing dengan basis yang sama
pada peserta individu untuk suatu waktu tertentu atau memenuhi kriteria lain.
Prakteknya asuradur memberlakukan besar kumpulan dan tipe jaminan untuk
menerapkan kondisi pre existing. Banyak negara bagian membatasi aplikasi provisi kondisi
pre existing pada jaminan kumpulan kecil dan individu. Di bawah peraturan baru ekslusi
sampai 12 bulan hanya dapat dilakukan sekali saja. Bila peserta pindah program asuransi
mereka mendapatkan jaminan pengecualian terhadap kondisi pre existing yang baru.

Koordinasi manfaat (Coordination of Benefits)


Banyak dalam keluarga suami dan istri yang sama-sama bekerja. Juga terjadi
peningkatan jumlah orang yang dijamin lebih dari satu paket asuransi kesehatan. Jika klaim
diajukan dengan 2 paket untuk pelayanan kesehatan yang sama, ini memungkinkan total
manfaat dapat melebihi pengeluaran yang terjadi. Situasi ini memberikan kesempatan kepada
peserta untuk mendapatkan keuntungan yang berefek kepada over utilisasi pelayanan dan
meningkatkan premi asuransi kesehatan.
Memasukkan provisi koordinasi manfaat mencegah terjadinya over pembayaran.
Provisi ini, umumnya pada polis kumpulan yang mempunyai lebih dari satu paket asuransi.
Total pembayaran manfaat tidak melebihi dan mungkin kurang dari total pengeluaran.

Ketentuan nama orang dan manfaat asuransi (Insuring Clause)


Ketentuan insuring mewajibkan bahwa asuradur menyetujui untuk membayar
manfaat yang dijelaskan di dalam polis untuk setiap individu yang dijamin dan kepada siapa
benefit diberikan sesuai dengan ketentuan polis. Ketentuan ini juga menentukan bahwa
pembuktian kerugian harus disampaikan kepada asuradur sebelum pembayaran dilakukan.

Pemutusan peserta asuransi (Termination of an individuals insurance)


Provisi pemutusan asuransi individual bervariasi tergantung pada tipe kumpulan dan
jaminan. Provisi terminasi yang paling umum berdasarkan pada kondisi status pekerjaan dari
pegawai. Provisi ini memutuskan jaminan bila:

Tanggal berhentinya polis kumpulan

Pada tanggal polis dirubah untuk pemutusan eligibilitas klasifikasi pegawai yang
dimilikinya

Pada akhir periode pembayaran premi untuk pegawai yang bersangkutan

Pada tanggal penghentian status kepegawaian atau

Pada tanggal pegawai ditransfer keluar dari klasifikasi eligibilitas untuk jaminan
Pada serikat pekerja atau kelompok asosiasi terjadi pemutusan jaminan apabila
keanggotaan putus. Asuransi kesehatan anggota keluarga putus bila pegawai yang dijamin
Kontrak Asuransi Kesehatan

80

tidak lagi mempunyai eligibilitas anggota keluarga. Jaminan anggota keluarga berhenti lebih
dahulu jika asuransi pegawai berhenti atau untuk anggota keluarga tertentu jika orang
tersebut tidak lagi memenuhi definisi dari eligibilitas anggota keluarga pada polis.

Hak peserta kumpulan untuk merubah jaminan (Conversion Privilege)


Conversion privilege mengizinkan pegawai dan anggota keluarga untuk melanjutkan
proteksi asuransinya dengan polis individual atau kumpulan jika jaminan dibawah polis biaya
medis berakhir ketika:

Pegawai memutuskan kepegawaian pada klasifikasi pegawai yang dijamin dibawah


polis kumpulan

Polis diubah untuk memutuskan jaminan pada klasifikasi di mana pegawai berada

Polis kumpulan berakhir atau

Anak mencapai umur limitasi


Conversion privilege asuransi medis tersedia untuk peserta:

Peserta yang telah dijamin dalam kontrak biaya medis kumpulan minimal 3 bulan
Peserta yang memutuskan keanggotaan kumpulan dan tidak eligibel untuk jaminan
bersama dari pada paket kumpulan lain

Walau bukti penjaminan (evidence of insurability) tidak dibutuhkan, orang yang


bersangkutan biasanya harus mengajukan secara tertulis dan membayar premi pertama dari
terminasi jaminan kumpulan. Mereka yang secara sukarela memutuskan jaminan asuransinya
ketika masih menjadi pegawai tidak eligibel untuk merubah jaminan. Di bawah undangundang negara bagian, hak konversi dibutuhkan hanya pada penerbitan pelamaran jaminan
kelangsungan.

4.4.1.2. Provisi Kontrak Asuransi Biaya Medis Individu


Kontrak asuransi biaya medis individual berisi sejumlah provisi dasar. Walaupun
sejumlah provisi sama dengan provisi asuransi biaya medis kumpulan, disini dijelaskan ulang
untuk memberikan pengertian yang baik secara penuh kepada pembaca tentang kontrak
asuransi biaya kesehatan individual.
Provisi Dasar
Ketentuan Insuring (Insuring Clause)
Ketentuan insuring mewajibkan bahwa asuradur menyetujui untuk membayar
manfaat yang dijabarkan di dalam polis untuk setiap individu yang dijamin dan kepada siapa
benefit diberikan sesuai dengan ketentuan polis. Ketentuan ini juga menentukan bahwa
pembuktian kerugian harus disampaikan kepada asuradur sebelum pembayaran dilakukan.

Kontrak Asuransi Kesehatan

81

Ketentuan konsiderasi (Consideration Clause)


Pada ketentuan konsiderasi asuradur menyatakan penerbitan polis dengan
mempertimbangkan aplikasi dan pembayaran premi pertama harus dilakukan sebelum
diserahkannya polis.

Catatan hak menilai (Notice of Right of Examination)


Catatan hak untuk menilai polis dan mengembalikannya harus tampak pada halaman
muka polis. Ini juga dikenal dengan 10 hari provisi bebas periksa (ten-day free look).

Provisi Renewal (Provisi yang diperbaharui)


Umumnya hampir semua polis biaya medis diperbaharui untuk waktu tertentu di
bawah kondisi tertentu (sebaliknya, polis kecelakaan dan asuransi kesehatan lainnya
dirancang untuk mengcover situasi risiko jangka pendek dan diterbitkan untuk batas waktu
tertentu dan berakhir pada batas waktu tersebut). Pengaturan pembaharuan bervariasi
menurut apakah polis diterbitkan sebagai noncancellable, guaranteed renewable,
nonrenewable untuk alasan tertentu saja atau optionally renewable.
Noncancellable. Polis Noncancellable memberikan peserta hak untuk melanjutkan asuransi
dengan pembayaran premi yang tepat waktu sampai minimal berumur 50 tahun atau pada
kasus yang diterbitkan setelah berumur 44 tahun, sedikitnya 5 tahun dari tanggal penerbitan
polis. Asuradur tidak mempunyai hak untuk membuat perubahan sepihak pada setiap provisi
polis ketika polis dalam keadaan berlaku (inforce)
Dengan kata lain dengan polis noncancellable asuradur tidak dapat membatalkan, menolak
untuk memperbaharui atau meningkatkan tingkat premi yang lebih tinggi dibandingkan
dengan yang sudah ditentukan pada polis yang berlaku pada periode waktu tertentu, bila
peserta membayar premi secara tepat waktu.
Guaranteed Renewable. Definisi untuk guaranteed renewable sama seperti paket
noncancellable kecuali asuradur mungkin membuat perubahan klasifikasi tingkat premi.
Klasifikasi di sini berarti kategori luas seperti umur, atau pekerjaan sehingga menghilangkan
kemungkinan kenaikan premi pada basis individual.
Nonrenewable untuk alasan tertera saja. Polis ini berada di antara guaranteed renewable
dan optionally renewable. Asuradur dibatasi haknya untuk tidak memperbaharui setiap polis
individual tertentu. Polis mungkin tidak diperbaharui hanya di bawah kondisi tertentu seperti:

Bila peserta mencapai umur/usia tertentu

Bila peserta berhenti sebagai pegawai atau

Bila asuradur menolak untuk memberi seluruh polis yang mengikat sejumlah bentuk
formulir polis individual.

Kontrak Asuransi Kesehatan

82

Bentuk provisi yang dapat diperbaharui tidak melindungi peserta sebagaimana provisi
guaranteed renewable, tetapi ini lebih protektif dibandingkan dengan polis yang renewable
optionnya pada asuradur.
Optionally renewable. Asuransi optional renewable memberikan paling minimal sekuriti
kelanjutan jaminan asuransi kesehatan kepada peserta. Ini hanya renewable sesuai dengan
perhatian asuradur di mana asuradur mempunyai hak unilateral untuk menolak renewal pada
akhir periode premi dibayarkan. Dalam kondisi dan situasi nonrenewal, asuradur dapat
menentukan kondisi yang harus dipenuhi sebelum disepakati untuk memperbaharui kembali
polis. Kondisi itu dapat memasukkan perubahan polis untuk menghilangkan jaminan pada
kerugian tipe tertentu, penghilangan jaminan untuk tumbukan (injury) pada bagian tubuh,
atau membatasi tingkat jaminan pada kejadian-kejadian tertentu.
Pembatalan vs Nonrenewal. Pembatalan berbeda dengan nonrenewal (tidak dapat
diperbaharui kembali). Renewal mungkin terjadi hanya pada premi jatuh tempo; pembatalah
dapat terjadi setiap waktu selama waktu jaminan yang disertai pemberitahuan terlebih
dahulu. Sejumlah negara bagian melarang provisi pembatalan tetapi provisi ini hakekatnya
jarang digunakan

Eligibilitas anggota keluarga


Provisi eligibilitas umumnya memasukkan pasangan peserta dan anak yang belum
menikah dan anak pasangan peserta yang tidak berumur lebih 19 tahun atau berumur 23
tahun jika sekolah penuh waktu. Anak-anak cacat tetap dijamin walaupun umurnya telah
melewati umur 23 tahun.
Jaminan anggota keluarga berakhir bila mencapai umur tertentu atau berhenti sebagai
anggota kelurga dari peserta. Anak-anak dan pasangan berhenti jaminannya disebabkan oleh
perceraian atau dapat dikonversi kepada jaminan yang lain jika diberikan oleh asuradur.
Walaupun negara bagian tidak mewajibkan asuradur untuk memasukkan hak konversi ini.
Definisi
Sebagai asuransi biaya medis kumpulan, kontrak asuransi biaya medis individual
memasukkan kondisi spesifik dan situasi untuk jaminan. Kata trauma dan kesakitan sebagai
contoh didefinisikan secara spesifik. Tentunya tidak setiap asuradur mendefinisikan ini dan
istilah lain persis sama dengan yang lain.
Provisi Manfaat
Seksi provisi manfaat adalah inti dari kontrak asuransi dan menentukan sekumpulan
janji asuradur. Setiap manfaat yang disediakan polis dijelaskan dengan rinci,
mengidentifikasikan kondisi yang mewajibkan asuradur melakukan pembayaran, kondisi
pembayaran akan dilalukan, alamiah dan tingkat manfaat yang dapat dibayar, dan limitasi
manfaat yang diterapkan.

Kontrak Asuransi Kesehatan

83

Skedul manfaat (Schedule of Benefits)


Penyediaan Manfaat oleh polis harus mudah dieja atau dibaca sehingga memudahkan
pengertian dari pemegang polis. Ini biasanya dilakukan pada skedul manfaat yang terpisah
atau dalam spesifikasi polis yang memperlihat nomor polis dan tanggal diterbitkan, nama
peserta, variasi tipe dan besar manfaat, premi tahunan awal, setiap periode manfaat
maksimum, setiap periode eliminasi, dan variabel lainnya.

Pengecualian dan Pembatasan (Exclusions and Limitations)


Seksi pengecuaian dan limitasi kontrak membatasi reabilitas asuradur pada kasus
yang mungkin dijamin. Pengecualian mungkin melindungi asuradur terhadap aktivitas
peserta yang berbahaya dan juga meningkatkan risiko kerugian secara besar sebagai contoh:
usaha bunuh diri atau akibat nyata yang menyebabkan kerugian. Pengecualian juga dapat
melindungi asuradur terhadap kerugian yang sangat besar dalam jangka pendek yang dapat
menggangu kemampuannya membayar manfaat

Ketentusan Eksekusi (Execution Clause)


Begitu calon nasabah harus menandatangani aplikasi, asuradur juga harus
menandatangani, melalui pegawai eksekutif yang ditunjuk, menandatangani polis asuransi.
Ini menandakan bahwa asuradur masuk di dalam kontrak dan terikat dengan kondisi kontrak.
Penerbitan sistem polis modern, tandatangan dapat berupa cetakan faksimili pada polis.

Kounter tanda tangan agen (Agents Countersignature)


Walaupun ini bukan merupakan kewajiban hukum, asuradur berharap ini merupakan
kontrol tambahan atas penerbitan suatu polis. Tanda tangan memberikan bukti identitas dari
agen dan membuat yang bersangkutan partisipasi dalam catatan tersebut. Kewajiban agen
untuk menandatangani polis mungkin diharapkan untuk menjalankan tanggung jawabnya
secara baik.

Riders
Rider adalah dokumen terpisah yang melekat yang dapat merubah polis. Ada 3 tipe
riders untuk kontrak asuransi kesehatan individual yaitu: Bahasa polis, manfaat optional dan
pengecualian. Asuradur menggunakan istilah rider, endorsement, dan amandemen secara
bergantian.

Kontrak Asuransi Kesehatan

84

Periode Masa Tenggang (Grace Period)


Asuradur diwajibkan untuk memberikan kepada peserta masa tenggang waktu jatuh
temponya premi. Selama masa tempo, premi dapat dibayar dan polis tetap aktif. Jaminan
tetap berlaku selama masa tenggang waktu.
Reinstatement (Menghidupkan polis yang sudah lapse)
Jika premi tidak dibayar hingga masa tenggang waktu berakhir, jaminan dibatalkan.
Provisi menentukan sejumlah prosedur untuk membuat peserta melakukan reinstatement
polis dan memberikan kesempatan kepada asuradur untuk menilai kembali resiko.
Penghidupan polis biaya medis terbatas pada penjaminan kesakitan yang mulai lebih dari
sepuluh hari setelah tanggal reinstatement. Sepuluh hari mundur untuk jaminan
didisain/direncanakan untuk menghindari klaim yang terjadi pada waktu reinstatement.

Provisi Klaim

Pemberitahuan harus diberikan kepada asuradur dalam waktu 20 hari pada kerugian
atau secepat mungkin dilakukan
Formulir harus di supply oleh asuradur dalam 15 hari setelah peserta memberikan
pemberitahuan klaim
Bukti kerugian harus disampaikan dalam 90 hari setelah tanggal kerugian atau secepat
mungkin, tetapi tidak lebih dari satu tahun dari hari terakhir periode 90 hari kecuali
kehilangan kapasitas legal.
Klaim harus dibayar segera
Manfaat harus dibayar kepada peserta jika hidup; kalau tidak kepada ahli waris. Ada
ketentuan opsional dimana asuradur dapat memberikan pembayaran sampai $1000
kepada anggota keluarga peserta pada kondisi yang bersangkutan meninggal atau
tidak mempunyai kapasitas untuk menerima manfaat.

Tindakan legal
Peserta harus menunggu sedikitnya 60 hari setelah menyampaikan bukti kerugian
sebelum memulai tindakan legal terhadap asuradur. Provisi ini melindungi asuradur terhadap
tuntutan hukum yang dimulai sebelum asuradur mempunyai peluang yang cukup untuk
menyelidiki klaim. Selanjutnya peserta dilarang membawa tindakan hukum lebih dari 3 tahun
setelah bukti disyaratkan.

4.4.2. Fungsi Polis


Berdasarkan ketentuan dalam dua pasal tersebut diatas, maka dapat diketahui bahwa
polis berfungsi sebagai alat bukti tertulis yang menunjukkan telah terjadi perjanjian asuransi
antara tertanggung dan penanggung. Polis sebagai alat bukti tertulis, maka isi yang tercantum
dalam polis harus jelas, tidak boleh mengandung kata kata atau kalimat yang

Kontrak Asuransi Kesehatan

85

memungkinkan perbedaan interprestasi, sehingga mempersulit penanggung dan tertanggung


merealisasikan hak dan kewajiban mereka dalam pelaksanaan asuransi. Disamping itu polis
juga memuat kesepakatan mengenai syarat syarat khusus dan janji janji khususnya yang
menjadi dasar pemenuhan hak dan kewajiban untuk mencari tujuan asuransi.37 Misalnya
pencantuman klausal bank dalam perjanjian asuransi kebakaran, dimana pembayaran klaim
diberikan kepada bank.

4.4.3. Unsur Penting Polis.

1)
2)
3)

4)

5)

Dalam polis asuransi terdapat 5 unsur penting, yaitu :


Para pihak (penanggung dan tertanggung) ;
Peralihan risiko.
Misalnya pengalihan risiko kebakaran atas gedung beserta isinya.
Premi.
Misalnya dihalaman muka polis disebutkan bahwa penanggung mengikatkan diri
untuk menanggung tertanggung atas dasar pembayaran premi, karena pembayaran
premi adalah dasar perikatan.
Peristiwa yang tidak tentu (evenement).
Misalnya dalam asuransi kecelakaan, terdapat berbagai bahaya bahaya penyebab
timbulnya kecelakaann yang dapat menjadi tanggungan penanggung. Penanggung
menerima sebagai tanggung jawabnya semua kerugian yang ditimbulkan oleh
terjadinya kecelakaan.
Ganti rugi
Misalnya ketika timbul kerugian dalam asuransi kecelakaan, penanggung
berkewajiban membayar klaim yang diajukan oleh tertanggung. Untuk memenuhi
kewajibannya, penanggung perlu membuktikan apakah kecelakaan yang terjadi itu
adalah sebab dari kerugian yang menjadi tanggung jawabnya.

Kesalahan tertanggung sendiri membuat ketentuan dalam pasal 276 KUHD,


merupakan unsur yang membebaskan penanggung dari kewajiban membayar ganti kerugian.
Menurut ketentuan pasal 276 KUHD ;
Tiada kerugian yang disebabkan oleh kesalahan tertanggung sendiri menjadi beban
penanggung. Bahkan penanggung tetap memiliki atau menuntut pembayaran premi apabila
dia telah mulai menjalani bahaya.
Menurut van Oostveen, kesalahan itu hampir setaraf dengan kesengajaan. Kalau yang
menjadi tertanggung adalah suatu perseroan terbatas (PT) maka yang menentukan sifatnya
ialah kesalahan melampaui batas mereka yang dianggap sebagai alat PT sehingga jika terjadi
kecelakaan karena kesalahan yang melampaui batas seseorang demikian, pemegang saham
PT yang tidak bersalah terugikan.38

a)
b)

Prosedur pengajuan klaim biasanya sebagai berikut :


Tindakan-tindakan yang harus segera dilakukan oleh tertanggung.
Laporan klaim dan dokumentasi klaim ;

Kontrak Asuransi Kesehatan

86

c)
d)
e)
f)

Perhitungan jumlah kerugian ;


Pembayaran klaim ;
Soal sisa barang ;
Sanksi terhadap laporan klaim palsu.39

4.4.4. Isi Polis


Menurut ketentuan Pasal 256 KUHD, setiap polis kecuali mengenai asuransi jiwa,
harus memuat syarat syarat khusus berikut ini :
1)
Hari dan tanggal pembuatan perjanjian asuransi ;
2)
Nama tertanggung, untuk diri sendiri atau pihak ketiga ;
3)
Uraian yang jelas mengenai benda yang diasuransikan ;
4)
Jumlah yang diasuransikan ;
5)
Bahaya-bahaya/evenement yang ditanggung oleh penanggung ;
6)
Saat bahaya/evenement mulai berjalan dan berakhir yang menjadi tanggungan
penanggung ;
7)
Premi asuransi ;
8)
Pada umumnya, semua keadaan yang perlu diketahui oleh penanggung dan segala
janji janji khusus yang diadakan antara para pihak.

4.4.5. Klausal dan Jaminan.

1)
2)
3)
4)

Akad polis asuransi kebakaran biasanya terdiri dari :


ada ketentuan perikatan ;
ada uraian perikatan ;
ada syarat syarat umum yang dapat diamendir dengan klausula, dan.
Ada tanggal serta tanda tangan penanggung.40

Klausal ialah persyaratan jenis kondisi mengenai hak dan kewajiban para pihak yang
digunakan untuk menyesuaikan akad polis pada kebutuhan situasi. Diantaranya ada yang
wajib digunakan untuk :
1)
Semua polis, terutama yang merupakan penegasan kaidah hukum yang memerlukan
penekanan ;
2)
Risiko tertentu saja ;
3)
Digunakan jika dikehendaki.
Jika klausal dirumuskan sebagai jaminan tertanggung, maka klausal demikian
dinamakan jaminan (warranty). Klausula ini berisikan jaminan tertanggung bahwa :
1)
Keadaan dijamin pasti akan ada ;
2)
Perbuatan dijamin pasti akan dilakukan oleh tertanggun ;
3)
Dijamin pasti tak akan ia melakukan itu. Kalau dilanggar, maka asuransi batal.41

Kontrak Asuransi Kesehatan

87

Banyak klausula yang tercantum dalam polis dan dua diantara klausula klausula tersebut
adalah :
1)

Klausula pengetahuan keadaan risiko (Bekenheids Clausule).


Klausula pengetahuan keadaan risiko cocok untuk risiko yang disurvei oleh
penanggung sebelum ditutup asuransinya, tetapi tidak untuk risiko kecil yang
biasanya ditutup asuransinya oleh penanggung tanpa survei.
Suatu perusahaan asuransi besar tidak selalu mengadakan survei risiko, karena tiap
hari harus melayani banyak sekali resiko sehingga tidak akan mungkin
melaksanakannya. Risiko besar, risiko berbahaya dan risiko industri saja yang
biasanya disurvei. Survei demikian dapat dilakukan oleh staf teknik perusahaan
sendiri ataupun perusahaan pensurvei (surveyors) atau penaksir ahli (appraisers) yang
berdiri sendiri.42
Dalam klausal ini, keterangan yang diberitahukan oleh tertanggung dianggap cukup
dan lengkap, dan segala sesuatu mengenai benda yang diasuransikan dianggap telah
diketahui oleh penanggung.43 Hanya terhadap pemberitahuan yang tidak benar maka
klausula ini tidak berlaku karena yang diketahui penanggung berdasarkan
pemberitahuan yang tidak benar tersebut, sebenarnya tidak akan ada. Klausula ini
sering dipergunakan dalam asuransi kebakaran, misalnya dinyatakan dalam perjanjian
asuransi bahwa sifat, susunan, konstruksi, letak dan pemakaian yang sekarang ada
dari risiko itu telah kami (penanggung) ketahui dengan sempurna tercantum dalam
polis.

2)

Klausula Penyimpangan (Renuntiatie Clausule)


Adalah masuk akal bilamana pasal 251 KUHD itu di dalam praktek pada umumnya
dikesampingkan oleh pihak pihak yang bersangkutan. Mereka dapat perjanjikan
sebelumnya bahwa penanggung juga akan tetap terikat walaupun ada pemberitaan
yang keliru atau penyembunyian dari keadaan keadaan yang penting.
Penyimpangan dari undang undang ini dibolehkan dan terjadi dalam praktek,
walaupun dalam batas batas tertentu, dan inilah yang disebut renuntiatie
(penyimpangan). Ketentuan dalam pasal 251 KUHD selalu dicantumkan dalam polis
polis asuransi yang digunakan dalam praktek di Indonesia. Klausula yang dapat
memuat ketentuan pasal 251 KUHD dalam polis itu dapat dikesampingkan kecuali
kalau hakim berpendapat, bahwa pasal itu harus diperlukan menurut kejujuran dan
adat kebiasaan.
Penyimpangan ini ditegaskan oleh Dorhout Mees yang mengatakan bahwa :
Hanya terhadap pemberitaan pemberitaan yang tidak benarlah maka klausula ini
tidak berlaku oleh karena apa yang dinyatakan diketahui oleh penanggung di dalam
klausula itu tentulah berdasarkan pemberitaan pemberitaan tertanggung yang tidak
benar itu. Jadi yang sebenarnya tidak akan ada.44

Kontrak Asuransi Kesehatan

88

Misalnya dalam polis dicantumkan, bahwa kami yang bertandatangan tidak akan
menggugat dengan pasal 251 KUHD terhadap tertanggung, kecuali hakim yang
disebut kemudian menetapkan bahwa untuk itu didalam suatu hal, secara itikad baik
dan menurut kebiasaan ada alasan alasannya.45

4.5. Kesimpulan
Polis asuransi adalah dokumen yang penting. Ini menggambarkan janji yang dibuat
asuradur dan dokumen dimana pemegang polis harus memberikan bukti dari janji polis
tersebut. Walaupun banyak variasi pada kontrak asuransi yang diterbitkan oleh asuradur,
elemen-elemen kunci tertentu adalah penting untuk semua perusahaan. Asuradur diharuskan
membuat kontrak yang jelas, tidak membingungkan , mengikat persetujuan dibawah hukum
dan sesuai dengan hukum asuransi di negara dimana kontrak tersebut diterbitkan.

Rujukan Pustaka
1

Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal.78


Op. Cit., Subekti, S,H, hal 1
3
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 84
4
Op. Cit., Agus Prawoto, hal. 38
5
Op. Cit., Subekti, hal 15.
6
Ibid., hal. 37.
7
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 85.
8
Ibid., hal 47
9
Ibid.
10
Op.Cit. Abdulkadir Muhammad, hal.93.
11
Op.Cit. Agus Prawoto, hal 47
12
Ibid.
13
Op.Cit., Agus Prawoto, hal 37.
14
Agus Prawoto, Beberapa Masalah Hukum dalam Perjanjian antara Pemerintah dengan Badan
Usaha Negara. FHUI, 1982.
15
Op. Cit. Abdulkadir Muhammad, hal 87.
16
Ibid hal 87 88
17
Op. Cit., Agus Prawoto
18
Op. Cit , Abdulkadir Muhammad, hal 96.
19
Ibid., hal 98
20
Op. Cit., Subekti, hal 23.
21
Ibid.,
22
Ibid., hal 24
23
Ibid., hal 24 25
24
Ibid., hal.30
25
Ibid., hal 31
26
Op. Cit., Mashudi dan Moch. Chidir Ali, hal 65.
27
Op. Cit., Subekti, hal 35
28
Op. Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 51
29
Ibid., hal 53
30
Op. Cit.,H. Gunanto, hal 66.
31
Ibid., hal 149.
32
Ibid., hal 54.
2

Kontrak Asuransi Kesehatan

89

33

Ibid., hal 55
Ibid., hal 55
35
Ibid.
36
Op Cit., Abdulkadir Muhammad, hal 57.
37
Op Cit.,Hal 58
38
Ibid., hal 61
39
Ibid., hal 98.
40
Ibid., hal 123
41
Ibid.,
42
Ibid., hal 134.
43
Op., Cit. Mashudi dan Moch. Chidir Ali, hal 195.
44
Op.Cit., Emmy Pangaribuan Simanjuntak, hal 50
45
Op Cit., Mashudi dan Moch Chidir Ali, hal 195.
34

Kontrak Asuransi Kesehatan

90

BAB 5
Pemasaran dan Penjualan
Produk-Produk Asuransi Kesehatan
Nurhayati

Pendahuluan

Proses Penjualan

Pasar Asuransi Kesehatan

Kecenderungan yang Menonjol

Penelitian dan Pengembangan Asuransi


Kesehatan

Kesimpulan

Metode Distribusi

Istilah Penting / Kata Kunci

Kompensasi Agen

5.1. Pendahuluan
Dulu pemasaran dianggap sama dengan menjual. Banyak orang menganggap bahwa
pekerjaan pemasaran terbatas pada kegiatan penjualan dan cara-cara meyakinkan konsumen
untuk membeli produk yang ditawarkan. Selama tahun-tahun terakhir ini, pengertian dan
konsep pemasaran berkembang lebih luas. Perusahaan asuransi semakin menyadari bahwa
setiap aspek usahanya pada akhirnya akan mempengaruhi penjualan produk usahanya.
Sekarang ini pemasaran didefinisikan sebagai seluruh kegiatan dan fungsi perusahaan yang
secara langsung dan tidak langsung terlibat dalam proses penjualan produk kepada konsumen
serta upaya untuk memenuhi standar produk dengan tujuan memperoleh keuntungan yang
wajar.
Pemasaran asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan adalah suatu proses yang
komplek. Pertama harus diidentifikasi terlebih dahulu kebutuhan pasar yang ada. Misalnya
kalau di suatu wilayah tidak ada rumah sakit, tentu kita tidak bisa menawarkan pelayanan
rumah sakit. Kegiatan pemasaran termasuk kegiatan mengidentifikasi , mengevaluasi
kebutuhan dan menyeleksi pasar. Kemudian dilakukan pengembangan produk diikuti
promosi dan distribusi yang dilakukan oleh tenaga pemasaran yang terlatih dan profesional.
Fungsi-fungsi lain dalam perusahaan asuransi, khususnya pengetahuan aktuarial, pelaksanaan
underwriting, pelayanan peserta dan pelaksanaan proses klaim, akan mempengaruhi
penjualan produk maupun retensi peserta.
Bab ini khusus membahas hal-hal yang perlu dilakukan untuk keberhasilan pemasaran
dan penjualan asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.

Pemasaran asuransi kesehatan

91

5.2. Pasar Asuransi Kesehatan


Pasar untuk produk-produk asuransi kesehatan kumpulan dan asuransi kesehatan
perorangan cukup luas dan beragam
5.2.1. Segmentasi pasar
Segmentasi pasar adalah proses pembagian pasar yang pada dasarnya memiliki
ukuran yang sama menjadi pasar-pasar dengan ukuran lebih kecil yang memiliki ciri-ciri
tertentu, seperti kebutuhan akan produk dengan harga terjangkau atau produk yang dapat
memenuhi keinginan dasar pelanggan yang sama. Kelompok kecil pasar-pasar ini dikenal
dengan segmentasi pasar. Tujuan utama segmentasi pasar adalah membantu perusahaan
menetapkan segmen-segmen pasar mana yang ada diantara pasar yang luas dan cocok untuk
produk-produk asuransi.
Umumnya , semakin jelas penetapan segmen pasar , semakin tepat perusahaan
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan segmen tersebut, dan dapat memusatkan upaya-upaya
pemasarannya.
Empat hal pokok yang digunakan untuk segmentasi pasar adalah :
1.

Segmentasi geografis
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan
kebutuhan dan keinginan masyarakat dilokasi yang berbeda, bisa berupa Negara,
wilayah, propinsi, kabupaten atau kota.

2.

Segmentasi demografi
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kelompok homogen berdasarkan pada
faktor tak tetap yang menggambarkan cirri-ciri penduduk seperti : umur, jenis
kelamin, status perkawinan, jumlah keluarga, penghasilan, tingkat pendidikan ,
pekerjaan .

3.

Segmentasi psikografik
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen berdasarkan pada
ciri-ciri yang berhubungan dengan kepribadian atau gaya-hidup, kebutuhan, sikap,
motif, dan persepsi yang dipengaruhi oleh faktor-faktor sosial didalam lingkungan
konsumen

4.

Segmentasi perilaku
Segmentasi ini membagi suatu pasar menjadi kumpulan homogen
berdasarkan pada berbagai macam perilaku konsumen terhadap produk yang
ditawarkan seperti manfaat asuransi yang dicari, tingkat penggunaan , kesediaan
untuk membeli dan metode membeli yang dikehendaki

Pemasaran asuransi kesehatan

92

5.2.2. Pasar asuransi kesehatan kumpulan


Perusahaan asuransi mengelompokkan pasar asuransi kumpulan menurut jumlah
peserta serta jenis-jenis perusahaan pemegang polisnya.

Ukuran / jumlah peserta


Sekitar 80% kumpulan yang diasuransikan jumlah pesertanya kurang dari 100
(seratus) orang. Umumnya kontrak dengan kumpulan kecil seperti ini memerlukan struktur
manfaat asuransi yang bersifat baku dan diadministrasikan sendiri oleh perusahaan asuransi
tersebut. Pertimbangan utama pada pasar seperti ini untuk membeli asuransi adalah tarif yaitu
kemampuan membayar terhadap manfaat asuransi dengan jenis dan kualitas yang tersedia
untuk kelompok yang lebih besar, disamping juga mempertimbangkan proses administrasi
yang sederhana.
Sekitar 10% dari kontrak asuransi kumpulan adalah pasar yang besarnya antara 100
sampai 500 orang.. Dalam hal ini rancangan manfaat asuransi dan administrasinya lebih
fleksibel. Banyak agen penjual asuransi perorangan dan broker sangat aktif menjual asuransi
kepada pasar jenis ini. Para agen penjualan asuransi kumpulan terlibat langsung dalam
penjualan dan pelayanan kepada pemegang polis. Biasanya pasar jenis ini
mempertimbangkan aspek net cost, fleksibilitas produk manfaat asuransi dan mutu
pelayanan. Walaupun kelompok ini menyumbang lebih dari separuh total penerimaan premi,
namun kumpulan yang jumlah pesertanya lebih dari 500 orang ini hanya mencakup 10%
dari keseluruhan kontrak asuransi kumpulan. Perusahaan asuransi biasanya merancang
manfaat asuransi sesuai dengan permintaan pembeli dan mengatur sistim administrasi sesuai
dengan kebutuhan pemegang polis. Perusahaan asuransi biasanya menjual produk kumpulan
ini melalui broker, konsultan atau menjual sendiri secara langsung. Dalam hal agen
penjualan asuransi kumpulan atau staf penjualan perusahaan asuransi ikut terlibat dalam
penjualan, maka kepentingan dari pembeli diwakilkan melalui konsultan kesejahteraan
karyawaan.

Jenis-jenis pemegang polis asuransi kesehatan Kumpulan


Untuk menarik dan mempertahankan karyawannya, seorang pengusaha seharusnya
tidak saja memberikan gaji yang layak, tetapi juga menyediakan suatu paket manfaat asuransi
untuk melindungi karyawan tersebut dari biaya dan beban ekonomi akibat sakit, tidak bisa
bekerja atau karena kematian. Pengusaha yang membeli paket asuransi kumpulan atas nama
karyawannya dikategorikan sebagai pengusaha tunggal (single employers). Namun ada pula
serikat pekerja atau serikat pengusaha (multiple employer group) yang juga bertindak
sebagai pemegang polis dari asuransi kumpulan untuk anggota-anggotanya.
1.

Pengusaha Tunggal (Single employers)


Seorang pengusaha tunggal bisa jadi adalah seorang pemilik usaha tunggal, atau
bekerjasama dengan pengusaha lain; suatu perseroan terbatas, atau suatu lembaga

Pemasaran asuransi kesehatan

93

seperti anak perusahaan dimana para karyawannya membeli asuransi melalui pemilik
usaha tersebut. Sebagian besar kontrak asuransi kumpulan adalah kontrak dengan
pengusaha tunggal semacam ini, yaitu kira-kira 90% dari keseluruhan polis asuransi
kumpulan yang ada sekarang.
Perusahaan bisa jadi membayar seluruh premi, atau bisa juga perusahaan dan
karyawan bersama-sama membayar premi. Ada negara bagian tertentu yang
menetapkan undang-undang asuransi yang mengatur tentang jumlah minimum
anggota, syarat-syarat seorang karyawan untuk masuk sebagai anggota, besar
maksimum asuransi jiwa serta syarat-syarat lain tentang asuransi kesehatan
kumpulan tersebut. Serikat buruh juga dapat mempengaruhi jenis dan luas manfaat
asuransi yang ditawarkan.
2.

Serikat pekerja (Labor unions)


Serikat pekerja tingkat nasional dan daerah juga bisa menawarkan manfaat asuransi
kesehatan kumpulan kepada anggotanya, sesuai dengan kebijakan serikat pekerja
tersebut. Dalam hal ini serikat pekerja membayar premi yang diperoleh dari iuran
anggotanya. Saat ini hanya sedikit serikat pekerja yang mengadakan kontrak asuransi
kumpulan, karena mereka lebih suka memperoleh manfaat asuransi kumpulan bagi
anggotanya melalui negosiasi dengan perusahaan dimana anggota tersebut bekerja.
Biasanya serikat pekerja membeli manfaat asuransi kumpulan apabila negosiasi
dengan perusahaan tidak berhasil.

3.

Asosiasi Perusahaan (Multiple-employer groups)


Asosiasi atau serikat perusahaan misalnya adalah asosiasi perusahaan dengan serikat
pekerja (union/management trust), asosiasi beberapa perusahaan, organisasi dagang,
organisasi profesi atau suatu creditor arrangements.

Negotiated Trusteeships (Taft-Hartley Groups). Ini adalah semacam perusahaan


perwalian yang diatur oleh Undang-undang perburuhan (Labor Management
Relation Act 1974 (Taft-Harley Act)). Terdiri dari satu atau beberapa serikat
pekerja atau beberapa perusahaan dan perusahan perwalian (trustee) yang
mewakilinya, yang menyediakan manfaat asuransi bagi anggota serikat pekerja.
Kontrak semacam ini dibuat atas dasar kesepakatan antara serikat pekerja dengan
perusahaan. Besar pangsa pasar asuransi semacam ini sekarang mencakup sekitar
2% dari semua kontrak asuransi kumpulan.

Multiple-Employer Trusts (METS). METS terdiri dari perusahaan-perusahaan


tunggal biasanya yang berkiprah dalam industri yang sama. Mereka bergabung
dan secara bersama-sama menggunakan jasa asuransi, agen, broker, konsultan,
atau jasa administrasi. Manfaat dari kerjasama semacam ini adalah untuk
memberikan perlindungan asuransi kepada karyawannya dibawah satu kontrak
besar dan kontrak tersebut diberikan kepada sebuah perwalian (trustee). Dengan
cara ini perusahaan yang kecil akan mampu memberikan manfaat asuransi yang
sama dengan perusahaan besar dengan biaya lebih murah.

Pemasaran asuransi kesehatan

94

Asosiasi dagang (Trade Associations). Beberapa perusahaan tunggal bisa juga


bergabung dalam sebuah assosiasi dagang. Dengan demikian karyawan mereka
dapat memperoleh manfaat asuransi melalui sebuah kontrak yang dikeluarkan
untuk asosiasi tersebut. Kontrak semacam ini hanya sebagian kecil dari kontrak
asuransi kumpulan yang ada sekarang ini.

Asosiasi profesi dan asosiasi perorangan (Professional and Individual


Membership Association). Individu dari berbagai profesi, misalnya dalam bidang
hukum, kedokteran, teknik dan pendidikan dapat juga menyediakan manfaat
asuransi secara sendiri-sendiri atau kadang-kadang melalui kontrak dengan
asosiasi mereka, atau melalui perwakilan yang didirikan untuk mengurus asuransi
mereka. Premi asuransi untuk kelompok semacam ini dibayar oleh masingmasing anggota asosiasi tersebut. Sebagaimana halnya dengan kontrak asuransi
dengan asosiasi, organisasi profesi, dan asosiasi perorangan, kontrak semacam ini
juga hanya salah satu bagian kecil dari semua kontrak asuransi kumpulan yang
ada sekarang ini.

Kelompok kreditor (Creditor Groups). Lembaga-lembaga kreditor seperti


misalnya bank atau perusahaan yang bergerak dibidang keuangan bisa juga
mengadakan kontrak berupa asuransi bagi nasabah yang meminjam uang apabila
nasabah meninggal atau menjadi tidak bisa bekerja.

5.2.3. Pasar asuransi kesehatan perorangan


Perusahaan asuransi memasarkan asuransi perorangan kepada 3 jenis kelompok
peserta :
1.

Pasar primer permanen,


perorangan.

2.

Pasar primer sementara , terdiri dari orang-orang yang memerlukan asuransi


untuk sementara. Orang-orang ini biasanya membeli asuransi untuk jangka waktu 1
sampai 6 bulan dan umumnya mereka adalah orang-orang yang untuk sementara tidak
bekerja, atau baru lulus dari perguruan tinggi, atau baru berhenti dari dinas militer.
Demikian juga mereka yang baru bekerja di sebuah perusahaan biasanya belum eligible
untuk ikut dalam asuransi kumpulan karena mereka masih dalam masa percobaan

3.

Pasar tambahan (suplementer) , terdiri dari rumah tangga - rumah tangga yang telah
dicakup oleh asuransi primer tersebut diatas, akan tetapi ingin menambah jaminan yang
belum dicakup oleh asuransi primer.

Pemasaran asuransi kesehatan

terdiri dari orang-orang yang membeli asuransi secara

95

5.3. Penelitian dan Pengembangan Asuransi Kesehatan


Potensi untuk mengembangkan produk baru atau meningkatkan produk yang ada
sangat tergantung pada imajinasi dan kreativitas perusahaan asuransi. Namun agar
pengembangan tersebut efektif, perusahaan asuransi perlu melakukan kegiatan-kegiatan
penelitian dan pengembangan (Research and Development/R&D) agar produk baru tersebut
betul-betul bermanfaat bagi perusahaan asuransi. Kegiatan pengembangan penelitian ini
perlu dilakukan baik untuk asuransi kumpulan maupun untuk asuransi perorangan.
Setiap perusahaan asuransi yang menyediakan asuransi kumpulan atau asuransi
perorangan pada kenyataannya memang melakukan penelitian dan pengembangan produk.
Namun intensitas kegiatan tersebut sangat bervariasi. Kegiatan tersebut biasanya dilakukan
oleh suatu departemen penelitian dan pengembangan atau bisa juga dilakukan oleh panitia
sementara. Para ahli yang ada di unit-unit lain perusahaan perlu dimintai pendapatnya.
Sebagian besar perusahaan asuransi melakukan rancangan produk yang sesuai dengan
kelompok pasar tertentu. Dalam hal ini perusahaan asuransi memperkirakan berapa kira-kira
besar resiko yang masih dapat ditanggungnya dan berapa keuntungan finansial yang dapat
diperoleh dari produk baru tersebut.

5.3.1. Proses pengembangan produk


Proses pengembangan produk memiliki 7 langkah-langkah dasar, yaitu :
1.

Gagasan awal (Idea Generation)


Gagasan awal untuk mengembangkan produk biasanya didasarkan pada masukan
informasi dari lapangan, dari staf kantor cabang dan dari manajer senior.

2.

Penelitian Pasar (Market Research)


Riset pasar meliputi analisis pesaing dan kebutuhan pasar, studi penetrasi pasar, studi
lokasi kantor yang layak serta analisa terperinci hasil penjualan.

3.

Kerangka Produk (Product outline)


Kerangka produk adalah berupa gambaran umum tentang pasar yang menjadi sasaran
(jenis dan besarnya kelompok, area geografis, industri, tingkat sosial ekonomi,
danlainlain). Kerangka produk juga menggambarkan ciri-ciri pokok yang membedakan
satu produk dari produk lainnya, estimasi awal biaya yang diperlukan untuk
mengembangkan produk tersebut dan daftar manfaat asuransi yang dapat dikembangkan
dari kegiatan tersebut.

4.

Analisa Pasar (Market analysis)


Analisa pasar adalah kegiatan meneliti apakah suatu produk sesuai dengan rencana
pengembangan produk dan juga menelaah apakah produk baru tersebut berkaitan dengan
produk lain yang telah dijual perusahaan lain di pasar. Analisis pasar juga
memperkirakan kemampuan dan keahlian yang diperlukan dalam pengembangan produk

Pemasaran asuransi kesehatan

96

dan mempertimbangkan apakah sistim distribusi dan administrasi yang ada mampu
menangani produk tersebut. Yang juga penting adalah analisis pengaruh faktor-faktor
eksternal seperti misalnya konsumen, penyedia pelayanan kesehatan, pemerintah dan
kompetitor.
5.

Rancangan produk dan pengembangannya (Product Design and Development)


Rancangan dan pengembangan produk termasuk hal-hal sebagai berikut :
Membuat dan melengkapi kontrak dengan departemen asuransi negara bagian.
(contoh di negara Amerika )
Mengembangkan tarif dan skala komisi
Menetapkan batas-batas underwritting, ketentuan-ketentuan dan pedoman.
Menerbitkan pedoman underwriting, program latihan petugas lapangan dan brosur
pemasaran untuk peserta dan agen.
Melakukan modifikasi terhadap sistim pengolahan data dan sistem administrasi
(penyiapan proposal, penyusunan tarif, penerbitan, penagihan, akuntansi, proses
penyusunan santunan serta mempertahankan intensitas kegiatan administratif yang
sudah berjalan).

6.

Pengenalan Produk (Product Introduction)


Produk tersebut kemudian diperkenalkan oleh departemen penjualan. Brosur-brosur,
presentasi penjualan, perbandingan kompetitor,mailers , pedoman penjualan, flip chart,
poster, bahan-bahan untuk melatih agen, dan untuk perusahaan asuransi besar, film,
video atau rekaman biasanya digunakan untuk mempresentasikan

7.

Telaah dan pengawasan penjualan (Sales Monitoring and Review)


Langkah akhir dalam proses pengembangan produk adalah melakukan telaah dan
pengawasan penjualan. Ini meliputi kegiatan analisis hasil penjualan, analisis terhadap
masukan-masukan dari petugas penjualan dan para agen.

5.4. Metode Distribusi


Asuransi kesehatan dijual melalui beberapa saluran distribusi. Saluran distribusi ini
berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
5.4.1. Distribusi asuransi kesehatan kumpulan
Bagian penjualan di kantor pusat memberikan dukungan kepada bagian penjualan di
kantor cabang berupa promosi dan pengembangan produk, pelatihan, administrasi dan
pelayanan secara keseluruhan. Bagian penjualan kantor cabang biasanya terdiri dari petugas
penjualan asuransi kelompok dan seorang staff yang bertanggung jawab, memberikan
pelayanan dan penjualan melalui agen dan broker dalam satu wilayah tertentu. Masingmasing bagian penjualan di kantor cabang mempunyai seorang manajer yang melapor kepada
manajer wilayah (area manager).

Pemasaran asuransi kesehatan

97

Untuk perusahaan asuransi kumpulan kecil yang tidak memiliki tenaga pemasar
sendiri biasanya menyerahkan tanggung jawab penjualan dan pelayanan kepada agen dan
broker umum. Adapun ukuran maupun pengorganisasian operasional , kegiatan penjualan
dan pelayanan biasanya sama.
Umumnya perusahaan asuransi mengadakan kegiatan pemasaran dengan melibatkan
hubungan pemegang polis melalui petugas penjualan asuransi kelompok mereka atau agen
asuransi, broker, dan konsultan. Sebagian kecil perusahaan asuransi yang dikenal sebagai
direct writters (perusahaan yang langsung melakukan kontrak dengan peserta tanpa
menggunakan agen atau broker), langsung memasarkan produknya kepada calon peserta .
Mereka menggunakan tenaga-tenaga yang digaji untuk mendekati perusahaan dan tidak
melalui agen atau broker.

Petugas penjualan asuransi kumpulan (Group representatives)


Adalah karyawan perusahaan asuransi yang dilatih teknik menjual dan memberikan
pelayanan kepada peserta asuransi kumpulan. Untuk itu biasanya diperlukankan beberapa
ketrampilan yang berbeda-beda karenanya beberapa perusahaan membentuk unit penjualan
dan unit pelayanan. Tanggung jawab petugas penjualan asuransi kelompok adalah sebagai
berikut:

bekerja sama dengan agen dan broker dalam pengembangan prospek kumpulan
mengumpulkan data dan mengirimkannya ke kantor pusat dengan rekomendasi untuk
pembuatan suatu proposal
menyiapkan proposal untuk agen lapangan dan mempresentasikan proposal tersebut
kepada calon peserta
membantu dalam proses penutupan suatu penjualan kumpulan
membantu proses kepesertaan untuk penutupan baru
mempersiapkan prosedur administrasi untuk pemegang polis baru
melaksanakan layanan telpon rutin untuk membantu dalam administrasi dan
pembaharuan produk
menjual peningkatan tarif dan mempertahankan kepesertaan yang sudah ada
selalu memberi informasi kepada kantor pusat tentang persaingan yang ada
dilapangan

Umumnya perusahaan asuransi memberi kompensasi kepada petugas penjualan


asuransi kelompok dalam bentuk gaji, atau gaji ditambah suatu insentif atau bonus untuk
merangsang target atau quota yang direncanakan. Adanya bonus atau insentif ini bervariasi
antara perusahaan satu dengan perusahaan lainnya. Ada yang sama sekali tidak memberikan
bonus dan ada pula perusahaan dimana pendapatan pokok mereka justru terutama diperoleh
dari bonus. (Lihat bahasan tentang kompensasi agen dibagian lain bab ini).

Pemasaran asuransi kesehatan

98

Agen
Agen dari asuransi kumpulan biasanya bekerja dibawah kontrak untuk melakukan
penjualan semua produk perusahaan yang bersangkutan. Para agen ini terutama berperan
dalam menjual asuransi kepada kumpulan peserta skala kecil dan skala medium. Dalam hal
berhubungan dengan kumpulan kecil, para agen biasanya tidak memerlukan bantuan
petugas penjualan asuransi kumpulan, jadi langsung memberikan pelayanan personal kepada
klien.
Sebagai tambahan dalam penerimaan kompensasi penjualan dan pelayanan yang
diberikan kepada suatu program asuransi kumpulan, beberapa agen tertarik untuk menjual
asuransi kesehatan kumpulan karena :

ini merupakan suatu sumber prospek yang bagus baik untuk bisnis asuransi lainnya
ataupun untuk bisnis pribadi lainnya
agen tersebut dapat menawarkan produk dan jasa asuransi yang lebih beragam
kepada pelanggan bisnisnya
memberi kesempatan agen untuk melakukan penjualan selama waktu kerja
normalnya (pukul 9 sampai pukul 5 sore), tanpa harus bekerja lembur.

Broker
Broker adalah perorangan atau perusahaan yang mewakili pemegang polis dalam
menentukan cakupan asuransinya kepada suatu perusahaan asuransi. Broker adalah sumber
utama penjualan asuransi kumpulan skala besar. Walaupun tercatat bisnis yang berasal dari
perorangan atau perusahaan broker kecil mengambil porsi yang signifikan, namun prosentas
e terbesar penerimaan premi dikontrol oleh broker spesialis kumpulan dan oleh perusahaan
broker besar yang memiliki departemen khusus untuk penjualan asuransi kesehatan
kumpulan. Unit-unit khusus ini mempunyai kelebihan karena bisa berhubungan langsung
dengan pimpinan perusahaan asuransi kerugian (seperti asuransi harta benda, musibah dan
kebakaran), sehingga membantu mereka dalam menangani asuransi kumpulan yang lebih
besar. Unit khusus ini biasanya mempunyai pengetahuan tentang aspek-aspek teknis asuransi
sama baiknya sebagaimana mereka juga mengetahui kegiatan operasional pemegang polis.
Broker juga bisa bertindak sebagai third-party administrator atau TPA yang
menyediakan jasa administrasi dalam menangani kegiatan administrasi satu atau lebih
program kumpulan, termasuk didalamnya menghitung premi, mengelola daftar eligibilitas
karyawan, serta mengurus proses klaim.

Konsultan kesejahteraan karyawan


Konsultan kesejahteraan karyawan adalah seseorang atau sebuah perusahaan yang
memiliki spesialisasi pada rancangan, penjualan dan layanan produk manfaat asuransi bagi
karyawan . Sebab mereka dapat memberikan pelayanan yang sama sebagaimana peusahaan

Pemasaran asuransi kesehatan

99

broker . Konsultan tidak banyak terlibat dengan perusahaan asuransi dalam pembuatan
proteksi, tetapi lebih banyak membuat rekomendasi kepada pemegang polis. Umumnya
konsultan mendapat uang jasa ( fee) dari pemegang polis daripada komisi dari perusahaan
asuransi.

5.4.2. Distribusi asuransi kesehatan perorangan


Sebagian besar asuransi perorangan berkembang atas upaya para broker dan agen
yang berhubungan langsung dengan masyarakat. Namun banyak juga para agen yang
melakukan pemasaran secara masal untuk mendapkan prospek.

Broker
Broker untuk asuransi kesehatan perorangan adalah para penjual asuransi independen
yang diberi izin. Biasanya mereka melakukan bisnis asuransi kesehatan dengan beberapa
perusahaan asuransi. Mereka memilih perusahaan asuransi atas dasar pertimbangan ketepatan
produk santunan dan harga yang sesuai bagi klien mereka. Banyak broker yang menjual
seluruh produk asuransi harta benda dan asuransi kerugian termasuk produk asuransi jiwa
dan asuransi kesehatan.
Meskipun sebagian besar perusahaan asuransi mau bekerja sama dengan perusahaan
broker, ada pula beberapa yang menolaknya. Alasannya adalah hanya para agen yang terlatih
baik dan bekerja purna waktu serta memiliki keahlian dibidang asuransi kesehatan yang
akan mampu memberikan pelayanan yang baik kepada konsumen dan sekaligus membantu
perusahaan asuransi khususnya dalam bidang underwriting dalam hal perkiraan resiko.
Dalam tahun - tahun terakhir ini banyak perusahaan broker besar dan independen
dalam bidang asuransi harta benda dan kerugian mengembangkan departemen asuransi jiwa
dan kesehatan dan menempatkan spesialis asuransi jiwa dan kesehatan pada departmen
tersebut. Akibatnya banyak broker yang telah menjadi sangat mahir dalam melakukan
underwriting asuransi kesehatan sebagaimana agen perusahaan asuransi kesehatan yang
profesional.
Broker juga dapat melakukan peranan penting mewakili prospek dalam program
asuransi kumpulan yang cukup besar. Ketika ditunjuk oleh perusahaan yang besar sebagai
penasihat asuransi, saat itu broker dalam suatu posisi yang sangat menentukan dalam
memilih perusahaan asuransi yang akan menyediakan asuransi yang lengkap, termasuk
asuransi jiwa dan kesehatan serta asuransi harta benda dan kerugian.

Agen
Tonggak perkembangan bisnis asuransi adalah sistim keagenan. Agen adalah orang
yang dikontrak oleh perusahaan asuransi untuk menjadi agen perusahaan tersebut. Agen

Pemasaran asuransi kesehatan

100

untuk asuransi kesehatan perorangan bisa bekerja pada sebuah kantor cabang, atau kantor
agen umum atau pada kantor PPGA (Personal Producing General Agent).
Agen tersebut melakukan penjualan langsung kepada individu. Ia juga melakukan
fungsi-fungsi penting sebagai berikut :

Petugas Underwritting , untuk melakukan seleksi resiko awal


Pelayanan kepada pemegang polis, memberikan penjelasan dan memberi nasihat
tentang perubahan polis
Hubungan masyarakat, memberikan kesan yang baik terhadap perusahaan asuransi
kepada konsumen.

Meskipun sebagian besar agen adalah kontraktor independen, mereka bisa juga terdiri
dari karyawan perusahaan asuransi atau perusahaan agen tempat mereka bekerja. Sebagai
kompensasi karena telah menjual produk asuransinya, agen tersebut diberikan ruang kantor
serta dukungan staf, dan kompensasi biasanya dalam bentuk komisi dan tunjangan-tunjangan
lain. Agen yang prospektif juga mendapat latihan agar bisa mengikuti ujian guna
memperoleh izin negara bagian bersangkutan. Mereka juga dilatih dalam pengembangan dan
penjualan produk.

a.

Kantor Cabang
Dengan sistem kantor cabang, perusahaan asuransi dapat mengendalikan secara
khusus tenaga-tenaga penjual. Kantor cabang dikelola oleh seorang manajer penjualan
yang merupakan karyawan perusahaan asuransi bersangkutan. Seorang agen bisa
ditempatkan di kantor cabang tersebut sebagai pegawai penuh atau sebagai tenaga
independen yang di kontrak.
Manajer penjualan kantor cabang melapor kepada manajer kantor wilayah. Ia adalah
seorang pegawai perusahaan asuransi yang melaksanakan kegiatan pengawasan
beberapa kantor cabang. Tanggung jawab manajer penjualan kantor cabang adalah
sebagai berikut:
Merekrut dan melatih agen baru.
Mengawasi para karyawan di kantor cabang dan kegiatan-kegiatan petugas
lapangan.
Menyebarkan informasi dari perusahaan asuransi kepada agen.
Menangani masalah-masalah pelayanan dari pemegang polis.
Menjaga agar jumlah dan mutu penjualan tetap baik.
Perusahaan asuransi memberikan kompensasi dalam bentuk gaji kepada manajer
penjualan kantor cabang meskipun manajer penjualan tersebut juga mendapatkan
kompensasi atas dasar kuantitas dan kualitas penjualan., kelangsungan usaha, dan
jumlah premi yang dibayarkan oleh pemegang polis setiap tahunnya.

Pemasaran asuransi kesehatan

101

b.

Agen umum
Agen umum bekerja sebagai seorang agen yang dikontrak oleh perusahaan asuransi.
Agen ini juga mempunyai fasilitas kantor dan staff serta tenaga supervisor. Mereka
merekrut melatih dan mengawasi agen-agen mereka dan bisa juga berbagi biaya
dengan perusahaan asuransi untuk melatih agen-agen baru.

c.

PPGA (Personal Producing General Agent)


PPGA bekerja secara independen dibawah kontrak dengan perusahaan asuransi.
PPGA yang telah berpengalaman bertahun-tahun biasanya memilih perusahaan
asuransi yang memberi komisi lebih besar dibandingkan dengan kalau mereka
bertindak sebagai agen.
Secara umum PPGA membiayai sendiri fasilitas kantor, tenaga staff dan pengeluaranpengeluaran lainnya. PPGA juga mendapat tunjangan seperti misalnya asuransi jiwa
dan asuransi kesehatan serta tunjangan pensiun dari program yang dimiliki
perusahaan asuransi.
Sebagian besar PPGA mempunyai wewenang untuk mengangkat atau menunjuk agen
atau menggunakan jasa broker independen.

Pemasaran massal
Asuransi kesehatan perorangan dijual melalui pemasaran secara masal guna
mendapat peserta dalam jumlah besar sekaligus. Tehnik-tehnik pemasaran secara masal yang
biasa dilaksanakan termasuk menyurati secara langsung, franchise plan, menggunakan
sponsor pihak ketiga, vending machines, penjualan melalui sistem over the counter sales.
1.

Direct Mail
Perusahaan asuransi menggunakan direct mail marketing untuk mendekati kumpulan
individu yang terseleksi. Perusahaan asuransi mengirim penawaran melalui surat
secara langsung kerumah-rumah penduduk. Isinya termasuk penawaran tentang
program asuransi yang dijual serta formulir pendaftaran singkat yang berisi sedikit
pertanyaan tentang kesehatan dan pekerjaan.
Kalau jaminan yang ditawarkan itu terbatas, misalnya jaminan atau santunan biaya
rumah sakit dan tindakan medis, beberapa perusahaan asuransi melakukan pemasaran
melalui iklan di surat kabar dan majalah. Dalam iklan tersebut juga disertakan
formulir pendaftaran yang singkat yang bisa diisi oleh responden dengan mudah dan
kemudian dapat dikirimkan langsung kepada perusahan asuransi.
Disamping melalui media cetak, perusahaan asuransi juga sering memuat iklan di
radio dan TV untuk menarik konsumen. Perusahaan asuransi biasanya menyediakan
sambungan telepon bebas pulsa bagi masyarakat yang ingin mendaftar atau
memperoleh informasi lebih jauh tentang proteksi yang ditawarkan. Perusahaan

Pemasaran asuransi kesehatan

102

asuransi tersebut kemudian memberi jawaban secara tertulis melalui pos atau
mengirim seorang agen untuk menemui konsumen tersebut.
2.

Franchise plan
Franchise plan dirancang untuk menyediakan jaminan tambahan bagi karyawan atau
individu yang tidak memenuhi syarat untuk dianggap sebagai peserta asuransi
kumpulan. Mereka tidak memenuhi syarat yang ditetapkan oleh peraturan di beberapa
negara bagian di Amerika. Franchise plan biasanya mencakup biaya rawat inap dan
pembedahan di rumah sakit, tindakan medis yang besar, disability income, dan
kematian akibat kecelakaan. Tanggungan calon peserta yang mendaftar juga dicakup
oleh asuransi ini kecuali asuransi disability income. Keuntungan utama memperoleh
asuransi melalui franchise plan adalah reduksi premi bagi asuransi perorangan.
Reduksi ini diberikan oleh perusahaan asuransi karena biayanya lebih murah akibat
komisi bagi penjual yang lebih rendah serta rendahnya biaya proses administrasi
karena program berskala besar.
Perusahaan asuransi melakukan underwritting kepada masing-masing orang
pendaftar, dan mungkin terjadi penolakan atas pendaftaran tersebut atau penerbitan
polis dengan kondisi substandar. Polis yang diberikan dapat berupa polis yang dapat
diperpanjang berdasar kebijakan penanggung atau mungkin berupa jaminan
perpanjangan kontrak (guaranteed renewable). Perusahaan atau seseorang yang
ditunjuk untuk bertindak atas nama perusahaan atau asosiasi, membayar premi kepada
perusahaan asuransi secara periodik.
Perusahaan yang ingin mengembangkan suatu franchise plan untuk semua
karyawannya dapat menyelenggarakannya dengan program pemotongan gaji (payroll
deduction). Dalam hal ini perusahaan tersebut menawarkan kepada karyawannya
asuransi perorangan yang cukup menarik melalui pemotongan gaji.
Pemasaran metoda franchise plan ini memberi peluang kepada perusahaan asuransi
untuk menjual asuransi perorangan kepada karyawan perusahaan kecil, anggota
perkumpulan, anggota organisasi sosial dan perusahaan terbatas. Cara ini telah
mengembangkan produk asuransi perorangan yang baru dengan cara penagihan dan
underwritting yang baru pula. Produk yang ditawarkan melalui pemasaran cara ini
tidak mencakup kelanjutan asuransi apabila peserta meninggalkan perusahaannya.
Tapi cara ini memungkinkan konversi ke asuransi perorangan lainnya yang sama.

3.

Third Party Sponsorship


Untuk sistim ini perusahaan asuransi bekerja sama dengan organisasi pihak ketiga
yang bukan perusahaan asuransi, seperti suatu bank, perusahaan simpan-pinjam, atau
perusahaan penerbit kartu kredit atau perusahaan yang menggunakan billing system
pada umumnya, untuk memasarkan produknya. Nasabah dari pihak ketiga ini
mendapat penawaran asuransi melalui fasilitas mailing perusahaan tersebut direct
mailing . Perusahaan asuransi mengirimkan promosi melalui surat penagihan atau
korespondensi pihak ke-tiga kepada nasabahnya atau memasang iklan di tempat usaha
pihak ketiga tersebut.

Pemasaran asuransi kesehatan

103

Perusahaan pihak ke-tiga ini biasanya menagih premi asuransi dari para
pelanggannya. Perusahaan asuransi mengerjakan semua transaksi-transaksi yang
berkaitan dengan polis nasabah yang diasuransikan tersebut.
4.

Penjualan melalui vending machine dan over the Counter


Sebagian besar penjualan yang dilakukan melalui cara ini berupa polis asuransi
kecelakaan perjalanan, yang dijual melalui vending machine yang dioperasikan cukup
dengan menggunakan uang logam. Asuransi ini menawarkan jaminan yang
menyediakan manfaat apabila terjadi kematian atau disfungsi tubuh pada peserta
yang sedang melakukan perjalanan dengan menggunakan angkutan umum seperti
misalnya pesawat terbang. Perlindungan yang diberikan biasanya hanya untuk satu
kali jalan atau bisa juga untuk perjalanan pulang pergi. Jaminan bisa diperluas untuk
mencakup kematian atau cacat yang terjadi pada kecelakaan angkutan umum lainnya.
Vending machine tersebut banyak terdapat di bandara dan kini juga ditemukan di
terminal bus dan stasiun kereta api. Jaminan terbatas seperti ini biasanya cukup
murah. Dalam hal ini tidak pernah ada hubungan dengan agen atau perwakilan
asuransi lainnya.
Agen perjalanan juga menyediakan asuransi kecelakaan perjalanan yang jaminannya
dapat dibeli sebagai pilihan dalam paket perjalanan. Banyak juga perusahaan penjual
kartu kredit yang menawarkan asuransi jenis ini.

5.5. KOMPENSASI AGEN


Kompensasi yang diberikan kepada agen untuk penjualan produk asuransi kesehatan
kumpulan dan perorangan sebagian besar berbentuk komisi. Kompensasi lainnya bisa juga
berupa metode yang berbeda.

5.5.1. Kompensasi asuransi kesehatan kumpulan


Penjual asuransi kesehatan kumpulan biasanya mendapatkan kompensasi berupa
komisi atas penjualan dan layanan produk kumpulan yang berhasil mereka jual. Ada dua
jenis komisi yang digunakan yaitu (1) komisi tinggi-rendah (high-low commission schedule)
dan (2) komisi berdasarkan jumlah tetap (level commission schedule). Jenis komisi lainnya
bagi penjual asuransi kesehatan kumpulan adalah: override commision, vesting dan
pembayaran uang jasa (fee) langsung dari klien.

Komisi tinggi-rendah dan komisi tetap


Komisi tinggi-rendah memberikan komisi yang lebih tinggi untuk tahun pertama
diikuti dengan komisi yang lebih rendah untuk tahun-tahun berikutnya. Komisi berdasarkan
jumlah tetap memberikan jumlah komisi yang sama untuk setiap tahun (dengan asumsi premi

Pemasaran asuransi kesehatan

104

juga sama setiap tahunnya) dan paling lazim diterapkan. Apabila melebihi periode sepuluh
tahun biasanya akan memberikan komisi yang sama pula (dengan asumsi besar premi tidak
berubah setiap tahunnya dan kumpulan tersebut tetap di perusahaan asuransi yang sama
selama sepuluh tahun tersebut). Bonus persistensi juga diberikan apabila peserta dan premi
tersebut bisa bertahan melampaui sepuluh tahun (table-5.1).
Tabel-5.1
High-Low and Level Commission Schedule
Premi tahunan

Pertama
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya

1.000 $
4.000
5.000
10.000
10.000
20.000
200.000
250.000

% Komisi tinggi-rendah
Thn. Pertama
20,0
20.0
15,0
12,5
10,0
5,0
2,5
1,0

Th. Ke 2 - 10
5,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,5
1,0
0,5

% Komisi
Bertingkat
Selama 10 thn
6,5
4,7
2,85
2,6
2,35
1,85
1,15
0,55

Umumnya para agen dan broker memilih salah satu dari cara komisi tersebut di atas
namun demikian beberapa perusahaan asuransi dan negara bagian tertentu menetapkan
keharusan menggunakan komisi jumlah tetap (level schedule) untuk kasus-kasus berikut :

Terjadi transfer dari perusahaan asuransi lain, hal mana lebih sering terjadi
dibandingkan
dengan
kelompok
yang
diasuransikan
untuk
pertama
kalinya.Reinstated, yaitu jaminan yang di hidupkan kembali setelah dihentikan untuk
sementara waktu.
Pengembangan jaminan dimana peserta membayar semua premi.
Perusahaan asuransi memperkirakan kemungkinan terjadinya lapse (tidak
memperpanjang kontrak) sangat tinggi.
Hasil negosiasi dengan serikat pekerja.

Beberapa perusahaan asuransi mempercepat pembayaran komisi kepada agen dengan


memberikan pembayaran awal semua komisi untuk tahun pertama, begitu terjadi penjualan.
Untuk kumpulan yang terdiri dari dua puluh lima karyawan atau kurang, komisi yang
dibayarkan untuk tahun pertama diberikan lebih tinggi, dengan harapan agen tersebut bekerja
lebih keras untuk melayani grup kecil.

Komisi override
Agen umum atau manajer perusahaan agen yang berpengalaman dalam
mengembangkan asuransi kumpulan dan dapat memberikan bimbingan kepada agen yang
mengerjakan underwrtiting, dimana hal tersebut diharapkan oleh perusahaa asuransi. Maka

Pemasaran asuransi kesehatan

105

untuk itu kadang-kadang perusahaan asuransi bersedia memberikan komisi override. Komisi
ini adalah tambahan diatas komisi yang dibayarkan kepada agen penjualan atau broker, yang
besarnya mengikuti skala komisi tinggi rendah atau skala komisi tetap ( table-5.2).
Tabel-5.2
Persentase komisi override
Premi tahunan
Pertama
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya
Berikutnya

1.000
4.000
5.000
10.000
10.000
20.000
200.000
250.000

% komisi tinggi-rendah
Thn. Pertama Th. Ke 2 10
4,0
1,0
4.0
0,6
2,0
0,3
2,5
0,3
2,0
0,3
10
0,3
0,3
0,13
0,2
0,10

% komisi bertingkat
Selama 10 thn
1,3
0,94
0,57
0,52
0,47
0,37
0,15
0,55

Vesting
Komisi vesting diberikan kepada agen yang terdata atau kepada perusahaan agen,
terlepas dari apakah agen tersebut masih bekerja diperusahaan asuransi atau tidak. Cara
vesting ini berbeda antara perusahaan-perusahaan asuransi. Namun ada kecenderungan
asuransi kumpulan meninggalkan cara ini. Umumnya komisi tersebut dibayarkan hanya
kalau agen yang terdata tetap memberikan jasa pelayanan kepada para peserta dan tetap
bekerja dibawah kontrak dengan perusahaan asuransi.

Sistem kompensasi lainnya


Perusahaan asuransi perorangan menggunakan berbagai cara untuk memberi
kompensasi kepada tenaga pemasaran produknya, mulai dari pemberian uang tunai dan
tunjangan kesejahteraan sampai bonus atas kinerjanya.
Training allowance (Tunjangan biaya pelatihan). Ada perusahaan asuransi yang
memberikan biaya pelatihan untuk agen yang baru bekerja. Agen baru tersebut diberikan
gaji dengan syarat dapat menghasilkan suatu jumlah premi yang telah ditentukan atau target
komisi untuk bisa memperoleh gaji tersebut. Cara seperti ini bisa berlangsung selama
beberapa bulan sampai beberapa tahun.
Development expense allowance (Dana untuk biaya pengembangan ). Banyak agen
asuransi umum yang bekerja atas dasar kontrak kerja sama dengan perusahaan asuransi dan
mendapat dana untuk biaya pengembangan. Dana ini biasanya didasarkan atas dua faktor
yaitu pada berapa banyak produk yang terjual oleh agen tersebut dan berapa lama penjualan

Pemasaran asuransi kesehatan

106

tersebut bisa bertahan. Tujuan cara pemberian dana seperti ini adalah untuk menutupi biya
overhead perusahaan agen tersebut.
Fringe benefits (Tunjangan kesejahteraan). Agen purna waktu yang kinerjanya
berhasil mencapai target minimum perusahaan asuransi biasanya mendapat tunjangan
asuransi kesehatan dan asuransi jiwa, yang disponsori oleh perusahaan asuransi tempat ia
bekerja. Sering juga agen tersebut mendapat tunjangan hari tua. Dalam hal ini, baik
perusahaan asuransi maupun agen tersebut memberi kontribusi premi asuransi hari tuanya
secara bersama- sama.
Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi
peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan.
Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan sosial dan sisanya 50%
akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.
Konvensi (Conventions), kampanye penjualan (sales campaign) dan penghargaan
(recognition). Kompensasi ini diberikan kepada agen yang kinerjanya mencapai atau
melebihi standar kinerja tertentu. Kampanye penjualan biasanya dengan memberikan suatu
penghargaan khusus atas adanya peningkatan penjualan, dan ini tujuannya adalah untuk
memotivasi agen untuk bekerja maksimum.

5.5.2 Kompensasi pada asuransi kesehatan perorangan


Perusahaan asuransi memberikan kompensasi kepada agen yang menjual asuransi
kesehatan perorangan terutama dalam bentuk komisi, kadang-kadang disediakan pula suatu
training allowance (tunjangan biaya pelatihan) untuk agen pemula, ditambah dengan
tunjangan kesejahteraan lainnya untuk pengembangan agen.

Komisi tinggi-rendah dan komisi tetap


Ada dua bentuk komisi yang diberikan kepada agen penjual asuransi kesehatan
perorangan, yaitu komisi tinggi-rendah (high-low) dan komisi tetap (level commission).
Mekanismenya hampir sama seperti pemberian komisi kepada agen penjual asuransi
kumpulan.
Banyak perusahaan asuransi yang memberikan komisi kepada agennya dalam bentuk
pembayaran khusus pada tahun-tahun pertama mereka bekerja. Prosedur ini membantu agen
untuk tetap bertahan secara finansial pada masa awal kerjanya karena mereka masih
menangani klien dalam jumlah terbatas dan belum mendapatkan komisi renewal. Beberapa
sistem seperti ini kadang juga mengijinkan agen baru untuk mengambil terlebih dahulu
pendapatan dari komisi yang akan didapatkannya pada masa yang akan datang. Jumlah yang
bisa diambil pada sistem seperti ini bervariasi antara perusahaan asuransi satu dengan
lainnya.

Pemasaran asuransi kesehatan

107

Beberapa perusahaan asuransi menggunakan perbedaan skala komisi antara produk


asuransi rumah sakit, asuransi biaya bedah dan jaminan medis utama (major medical
coverages) dengan produk asuransi ketunaan pendapatan (disability income coverage).
Komisi untuk program asuransi biaya medis biasanya lebih rendah, karena biasanya asuransi
ini memiliki rasio pengeluaran yang lebih tinggi dan kecenderungan peserta untuk tidak
melanjutkan atau merubah program lebih sering dibandingkan program disability income
insurance. Beberapa perusahaan asuransi juga memberikan komisi yang lebih tinggi untuk
produk asuransi ketunaan pendapatan (disability income) karena biasanya agen memerlukan
upaya yang lebih sulit untuk mempresentasikan kebutuhan atas perlindungan pendapatan
dan mengajukan suatu proposal yang sesuai dibandingkan jika agen tersebut memasarkan
produk asuransi biaya medis..

Komisi yang diperoleh agen umumnya bervariasi berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
jumlah premi yang akan dibayarkan untuk cakupan yang terjual
jumlah prosentase berdasarkan ketentuan sistem komisi yang diberlakukan oleh
perusahaan asuransi atau agency.
jenis polis yang terjual
jangka waktu dari umur polis

Vesting
Vesting adalah hak agen untuk menerima semua atau sebagian komisi dari pernjualan
yang telah dilakukan, meskipun kontraknya dengan perusahaan asuransi sudah berakhir.
Dalam kontrak antara agen dengan perusahaan asuransi biasanya ada klausul yang mengatur
hak terhadap vesting ini.
Vesting ini bisa diberikan dengan tanpa syarat tertentu, atau bisa juga tergantung dari
lamanya hubungan kerja antara agen tersebut dengan perusahaan asuransi, atau tergantung
pada besarnya volume penjualan oleh agen bersangkutan. Besarnya vesting juga bisa
bervariasi tergantung pada alasan kenapa agen tersebut berhenti, misalnya karena mati,
cacat, atau berhenti secara sukarela atau diberhentikan. Kalau dalam perjanjian dinyatakan
bahwa vesting terus berlaku setelah agen tersebut mati, maka yang menerimanya bisa orang
lain yang diberi kuasa oleh agen bersangkutan.

Sistem kompensasi lainnya


Perusahaan asuransi perorangan menggunakan berbagai cara untuk memberi
kompensasi kepada tenaga pemasaran produknya, mulai dari pemberian uang tunai dan
tunjangan kesejahteraan sampai bonus atas kinerjanya.
Training allowance (Tunjangan biaya pelatihan). Ada perusahaan asuransi yang
memberikan biaya pelatihan untuk agen yang baru bekerja. Agen baru tersebut diberikan
gaji dengan syarat dapat menghasilkan suatu jumlah premi yang telah ditentukan atau target

Pemasaran asuransi kesehatan

108

komisi untuk bisa memperoleh gaji tersebut. Cara seperti ini bisa berlangsung selama
beberapa bulan sampai beberapa tahun.
Development expense allowance (Dana untuk biaya pengembangan ). Banyak agen
asuransi umum yang bekerja atas dasar kontrak kerja sama dengan perusahaan asuransi dan
mendapat dana untuk biaya pengembangan. Dana ini biasanya didasarkan atas dua faktor
yaitu pada berapa banyak produk yang terjual oleh agen tersebut dan berapa lama penjualan
tersebut bisa bertahan. Tujuan cara pemberian dana seperti ini adalah untuk menutupi biya
overhead perusahaan agen tersebut.
Fringe benefits (Tunjangan kesejahteraan). Agen purna waktu yang kinerjanya
berhasil mencapai target minimum perusahaan asuransi biasanya mendapat tunjangan
asuransi kesehatan dan asuransi jiwa, yang disponsori oleh perusahaan asuransi tempat ia
bekerja. Sering juga agen tersebut mendapat tunjangan hari tua. Dalam hal ini, baik
perusahaan asuransi maupun agen tersebut memberi kontribusi premi asuransi hari tuanya
secara bersama- sama.
Agen purna waktu yang mendapat tunjangan kesejahteraan biasanya juga menjadi
peserta program jaminan social yang dilaksanakan oleh perusahaan asuransi bersangkutan.
Agen atau karyawan tersebut membayar 50% dari pajak jaminan social dan sisanya 50%
akan dibayar dari kompensasi yang akan diperoleh agen tersebut.
Konvensi (Conventions), kampanye penjualan (sales campaign) dan penghargaan
(recognition). Kompensasi ini diberikan kepada agen yang kinerjanya mencapai atau
melebihi standar kinerja tertentu. Kampanye penjualan biasanya dengan memberikan suatu
penghargaan khusus atas adanya peningkatan penjualan, dan ini tujuannya adalah untuk
memotivasi agen untuk bekerja maksimum.

5.6. PROSES PENJUALAN


Proses penjualan asuransi kumpulan dan perorangan terdiri dari beberapa unsur yang
sama. Proses tersebut terdiri dari langkah-langkah tertentu seperti mencari prospek sampai
transaksi penjualan dan pelayanan kepada klien setelah terjadinya penjualan. Namun masingmasing langkah tersebut berbeda untuk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
5.6.1 Penjualan asuransi kesehatan kumpulan
Prospecting
Petugas penjualan asuransi kesehatan kumpulan umumnya mencari calon peserta
melalui agen dan broker serta menghabiskan waktu cukup banyak untuk memanfaatkan
prospek tersebut sebagai sumber usaha (bisnis). Petugas ini bisa melakukan suatu pendekatan
menyeluruh untuk mengembangkan prospek asuransi kumpulan ini diantara agen-agen purna
waktu dari perusahaan asuransinya, dengan melakukan pertemuan secara teratur dengan para

Pemasaran asuransi kesehatan

109

agen, melakukan pelatihan tertentu kepada sejumlah agen serta menyebarkan buletin
pemasaran dan buletin informasi lainnya.
Pengembangan prospek yang paling berhasil biasanya terjadi kalau petugas penjual
asuransi kumpulan tersebut mampu mengembangkan hubungan baik dengan para agen dan
melatih serta memotivasi mereka untuk melakukan pengembangan prospek secara teratur.
Demikian juga, broker asuransi umum bisa dimanfaatkan sebagaimana halnya dengan agen
tersebut. Melakukan motivasi dan pelatihan pada masing-masing broker merupakan kunci
keberhasilan dalam pengembangan prospek kumpulan.
Dalam melakukan pengembangan prospek, cara yang dilakukan petugas penjualan
asuransi kumpulan agak berbeda. Biasanya mereka mengembangkan hubungan kerja yang
erat satu sama lain dan melakukan motivasi kepada broker untuk mengembangkan prospek
bagi perusahaan asuransi tertentu. Pengembangan asuransi kumpulan juga dapat dilakukan
melalui suatukonsultan kesejahteraan karyawan. Petugas penjualan asuransi kumpulan juga
dapat menjalin kerja sama dengan perusahaan besar untuk mengembangkan asuransi
kumpulan.
Terlepas dari cara apa yang dilakukan untuk mengembangkan prospek asuransi
kumpulan, yang paling penting adalah mendapatkan informasi yang diperlukan untuk
mempersiapkan proposal dan merencanakan santunan.

Rancangan produk dan persiapan proposal


Untuk menyusun
sebuah proposal, perusahaan asuransi harus mengevaluasi
kebutuhan prospek, menyusun paket santunan, melakukan underwritting, menghitung premi
dan menyusun semua aspek paket santunan dalam suatu proposal yang menarik. Untuk
menyusun proposal tersebut, diperlukan informasi khusus tentang prospek, termasuk data
prospek, system paket asuransi yang dipakai saat ini dan system paket yang diajukan,
termasuk informasi tentang premi dan pengalaman klaim pada program yang saat ini
dijalankan. Informasi lain yang perlu dipertimbangkan adalah jenis usaha prospek
bersangkutan, apakah ada kesepakatan antara karyawan dan majikan yang diperkirakan
mempengaruhi rencana santunan yang ditawarkan, apa yang diharapkan oleh klien serta
gambaran keuangan perusahaan bersangkutan.
Pengembangan spesifikasi program biasanya dibuat menurut preferensi dari broker
atau konsultan. Tujuan utama dibuatnya suatu spesifikasi santunan adalah untuk memberikan
prospek suatu dasar untuk melakukan perbandingan apple to apple dengan proposal lain,
serta memberikan gambaran se-objektif mungkin tentang perusahaan asuransi mana yang
paling mampu melaksanaan program tersebut dengam biaya yang paling kompetitif.
Rekomendasi yang disampaikan oleh petugas penjualan asuransi kumpulan adalah
faktor utama yang menentukan keputusan perusahaan asuransi dalam memenuhi permintaan
suatu program jaminan. Petugas tersebut harus yakin terlebih dahulu bahwa keinginan
prospek memenuhi standar underwritting perusahaan asuransi, dan yakin pula bahwa

Pemasaran asuransi kesehatan

110

penjualan akan dapat berhasil. Hal ini perlu


melanjutkan proses penyusunan proposal.

diketahui sebelum perusahaan

asuransi

Format proposal untuk prospek kumpulan besar biasanya meliputi informasi


informasi berikut:

gambaran singkat atau outline setiap cakupan jaminan yang termasuk dalam paket
jaminan
tarif dan premi untuk setiap cakupan jaminan
asumsi-asumsi underwritting dan persyaratan lain sehubungan dengan jaminan yang
diusulkan
gambaran biaya program tersebut, biasanya mencakup kurun waktu 3 sampai 5
tahun
informasi tentang kemampuan keuangan perusahan asuransi tersebut termasuk daftar
perusahaan pemegang polis yang dimiliki perusahaan asuransi tersebut

Proposal untuk grup kecil juga memerlukan informasi tersebut di atas, akan tetapi
tidak termasuk ilustrasi biaya. Ilustrasi biaya tersebut menggambarkan berapa banyak premi
akan dipergunakan untuk membayar manfaat santunan, membayar pengeluaran rutin
perusahaan, dan biaya-biaya lain, termasuk pula berapa yang akan dikembalikan kepada
pemegang polis dalam bentuk dividen, kalau memang ada. Ilustrasi biaya program semacam
ini tidak diperlukan untuk grup dalam jumlah kecil, karena setiap klaim dari grup kecil
tersebut biasanya tidak menggambarkan suatu experience refund, yaitu pengembalian premi
kepada grup peserta tersebut kalau ternyata biaya program lebih kecil dari jumlah premi
yang dikumpulkan.

Presentasi proposal
Konsultan kesejahteraan karyawan dan broker skala besar biasanya meminta semua
proposal langsung disampaikan kepada mereka, untuk dianalisis dan baru selanjutnya mereka
akan memberikan rekomendasi kepada klien. Hal ini juga dilakukan oleh broker yang lebih
kecil. Namun biasanya broker dan agen berskala kecil mengharapkan keterlibatan seorang
petugas penjualan asuransi kumpulan dalam melakukan presentasi proposal tersebut kepada
klien.
Hal-hal umum yang dipertimbangkan dalam melakukan evaluasi proposal tersebut
adalah kemampuan, pengalaman dan reputasi perusahaan asuransi bersangkutan. Kemudian,
hal khusus yang dipertimbangkan adalah rumusan paket jaminan yang ditawarkan oleh
perusahaan asuransi tersebut, sejauh mana paket jaminan tersebut akan dipenuhi atau
diwujudkan, serta posisi tarif dan biaya yang ditawarkan dibandingkan dengan perusahaan
asuransi lain.

Pemasaran asuransi kesehatan

111

Penutupan penjualan
Baik itu grup kecil ataupun grup besar, proses-proses penjualan ini dinyatakan selesai
apabila ditutup dengan ditandatanganinya formulir pendaftaran dan selanjutnya diterima
premi bulan pertama dari pemegang polis baru tersebut.

Proses pendaftaran dan sosialisasi produk


Proses pendaftaran ini berbeda antara program baru dengan program yang sedang
berjalan (existing plans).
a.

Produk baru.
Ketika suatu jaminan kumpulan ditawarkan pertamakalinya, atau suatu bentuk
asuransi (seperti asuransi gigi) ditambahkan pada suatu jaminan yang sudah ada
sebelumnya (existing plan), tahap selanjutnya setelah proses penutupan penjualan
adalah presentasi produk kepada para karyawan perusahaan pemegang polis tersebut.
Setelah perusahaan asuransi menyiapkan suatu surat pengumuman atau buku panduan
yang menjelaskan tentang produk kepada karyawan, perusahaan pemegang polis
mengadakan pertemuan untuk suatu presentasi kepada para karyawan. Selanjutnya
kartu peserta didistribusikan ke karyawan, dan seorang karyawan yang ditunjuk
menindaklanjuti agar kartu tersebut ditandatangani oleh peserta. Dukungan aktif
antara perusahaan pemegang polis dengan karyawan yang ditunjuk tersebut sangat
penting untuk memastikan bahwa kartu telah ditandatangani, terutama apabila
karyawan juga dilibatkan atau berpartisipasi dalam membayar biaya produk asuransi
tersebut.

b.

Santunan yang sudah ada (Existing plan).


Apabila suatu manfaat asuransi yang ada sekarang akan dilanjutkan oleh perusahaan
asuransi yang baru, maka perlu dilakukan pendaftaran kembali, meskipun tidak ada
perubahan lain yang dilakukan. Pendaftaran ulang ini perlu dilakukan dengan
pertimbangan beberapa alasan diantaranya :

mengingatkan kembali ke karyawan tentang adanya manfaat asuransi tersebut


agar karyawan lebih mengenal perusahaan asuransi yang baru
karyawan akan patuh membayar premi kalau suatu saat premi tersebut dinaikkan

Setelah pendaftaran ulang selesai dilakukan, petugas penjualan asuransi kumpulan


mengirimkan formulir pendaftaran yang sudah ditanda tangani, kartu peserta dan
premi bulan pertama kepada perusahaan asuransi atau kantor cabangnya dilapangan.
Ini diperlukan untuk kegiatan akhir pendaftaran dan penerbitan polis, sertifikat
perorangan dan bahan-bahan administrasi lainnya.
Petugas penjualan asuransi kumpulan, biasanya ditemani oleh agen atau broker,
menyampaikan bahan-bahan tersebut kepada klien dan menjelaskan semua aspek
tentang administrasi, termasuk tentang penghitungan dan penagihan premi, tata cara

Pemasaran asuransi kesehatan

112

klaim dan manfaat asuransi yang dicakup. Untuk kumpulan peserta yang lebih kecil,
semua proses tersebut cukup dilakukan oleh agen saja.

Layanan kepada pemegang polis


Petugas penjualan atau pelayanan asuransi kelompok secara berkala mengadakan
kunjungan kepada pemegang polis agar proses administrasi bisa berjalan lancar. Biasanya
menggunakan formulir yang berisi check-list untuk menilai secara menyeluruh proses
administrasi yang dilaksanakan. Formulir tersebut biasanya digunakan sebagai laporan
pelayanan yang disampaikan kepada kantor pusat perusahaan asuransi bersangkutan.
Menjaga kesinambungan bisnis adalah aspek penting dalam fungsi pelayanan.
Misalnya, kalau premi dinaikkan, bisa terjadi penghentian kepesertaan atau pindahnya
peserta ke perusahaan asuransi lain. Hubungan baik dengan perwakilan atau pelayanan
kelompok dapat membantu memberi pengertian yang lebih baik kepada pemegang polis
atau broker, mangapa kenaikan premi tersebut perlu dilakukan.
Pelayanan yang baik sangat menentukan kepuasan dan keberlangsungan kepesertaan
pemegang polis. Pelayanan yang tidak baik bisa dimanfaatkan oleh broker dan pemasaran
perusahaan asuransi lain. Bagi perwakilan kelompok,
keuntungan penting dalam
memberikan pelayanan secara teratur dan memuaskan klien adalah terbukanya kesempatan
untuk menjual santunan yang lebih luas kepada klien.

5.6.2 Penjualan asuransi kesehatan perorangan


Prospecting
Semua prospek dalam asuransi kesehatan perorangan mempunyai nama, tetapi tidak
semua nama adalah prospek. Pencatatan nama adalah langkah awal dalam melakukan
kegiatan pengembangan prospek. Setelah daftar nama tersebut disusun, maka langkah agen
berikutnya adalah merubah daftar nama tersebut menjadi prospek. Daftar nama tersebut baru
bisa dikatakan sebagai prospek asuransi kesehatan perorangan apabila daftar nama yang
dimiliki agen tersebut terbukti mempunyai kebutuhan akan asuransi kesehatan dan
mempunyai kemampuan untuk membayar premi serta memenuhi syarat-syarat yang
diperlukan untuk proses underwriting.
Agen asuransi kesehatan menyusun daftar prospek dengan menggunakan berbagai
sumber data, misalnya dari pemegang polis asuransi yang ada, dari agen atau dari perusahaan
asuransi, dari teman dan keluarga agen tersebut, rujukan dari pemegang polis, atau seseorang
yang dapat mempengaruhi orang lain untuk membeli asuransi dari agen tertentu.
Sumber data lain adalah catatan di pemerintah daerah, buku telepon, daftar lulusan
perguruan tinggi, daftar jaminan pinjaman di bank, dan daftar berbagai kegiatan swadaya
masyarakat. Sumber data lain yang cukup penting adalah iklan perkawinan dan kelahiran,

Pemasaran asuransi kesehatan

113

atau bahkan dari perusahaan khusus yang melakukan kompilasi dan menjualnya merupakan
sumber prospek yang berguna.
Untuk dapat melakukan interview dengan
beberapa pendekatan, yaitu:

prospek, para agen dapat melakukan

telepon langsung (cold calls) agen langsung melakukan penawaran kepada prospek
melalui telepon tanpa memberi tahu sebelumnya
pendekatam melalui telepon (preapproach telehone calls) agen menelepon
prospek untuk menumbuhkan minatnya untuk dapat melakukan suatu wawancara
penjualan
surat perkenalan (preapproach letters) agen mengirim surat kepada prospek untuk
menjelaskan kenapa ia ingin mengadakan kunjungan, diikuti dengan telepon untuk
mengatur pertemuan guna wawancara
rujukan pemegang polis (policyholder referrals) kenalan dekat baik agen dan
prospek
membuat janji untuk mempertemukan agen dan prospek, atau agen
mengirim surat pendahuluan dan dalam surat tersebut dicantumkan nama sejumlah
klien yang merekomendasi agen tersebut menemui prospek bersangkutan. Klien
tersebut adalah orang yang dikenal oleh prospek bersangkutan.

Hal terakhir yang disebutkan di atas sangat penting artinya menunjang kegiatan agen,
yaitu memanfaatkan pemegang polis sebagai orang yang berpengaruh (centers of influence)
dalam mendukung kegiatan penjualan agen. Pengaruh semacam itu juga bisa diperoleh dari
pengacara, akuntan, banker dan developer, yang mempunyai hubungan yang luas dengan
orang-orang yang menghormati pendapat pribadinya.

Fact finding
Setelah berhasil melakukan suatu pendekatan, agen mulai melakukan wawancara
penjualan. Tujuannya adalah untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan prospek.
Kebutuhan tersebut dapat diketahui dari jawaban atas dua pertanyaan pokok berikut:

Apa jenis asuransi kesehatan yang telah dimiliki prospek bersangkutan


Apakah ada kesenjangan atau yang kurang dalam asuransi tersebut yang perlu dilengkapi
agar diperoleh perlindungan penuh bagi prospek bersangkutan

Setelah jawaban atas kedua pertanyaan tersebut diperoleh, maka kebutuhan prospek
bersangkutan dapat digolongkan dalam tiga ketegori pasar yang telah disebutkan dimuka,
yaitu: primer permanen, primer sementara atau suplemen.
Kalau jawabannya adalah bahwa prospek tersebut termasuk dalam pasar primer
permanen dan tidak termasuk dalam salah satu asuransi kumpulan serta tidak dilindungi
oleh asuransi pemerintah, maka santunan yang ditawarkan harus termasuk pelayanan dasar
atau pelayanan rumah sakit dan bedah yang komprehensif, yang besarnya sesuai dengan
biaya pelayanan rumah sakit di wilayah setempat. Selain itu, juga perlu dimasukkan

Pemasaran asuransi kesehatan

114

santunan biaya tindakan medis besar dan kompensasi pendapatan yang cukup untuk
menunjang kebutuhan biaya hidup sehari-hari prospek bersangkutan.
Prospek tersebut mungkin juga membutuhkan santunan untuk sementara. Banyak
santunan asuransi kumpulan menetapkan syarat sudah bekerja selama 30, 60 atau 90 hari
sebelum seorang karyawan didaftarkan dalam program asuransi kumpulan. Dalam situasi
demikian, prospek yang bersangkutan hanya memerlukan asuransi sementara selama masa
tersebut, sampai tiba saatnya ia boleh menjadi peserta asuransi kumpulan. Jawaban prospek
bisa juga menunjukkan bahwa ia memerlukan cakupan suplementer , apabila ia sudah
menjadi peserta asuransi kumpulan.

Menyampaikan bahan-bahan Penjualan


Setelah memperkirakan sifat dan besarnya kebutuhan prospek, agen kemudian
menawarkan produk atau santunan yang paling tepat bagi prospek tersebut. Biasanya agen
menggunakan bahan-bahan informasi yang telah dipersiapkan oleh perusahaan asuransi.
Bahan tersebut termasuk brosur, pamplet dan foto atau gambar-gambar yang berisi
keterangan tentang jaminan dan batasan-batasan dari produk yang ditawarkan. Dengan
menggunakan bahan-bahan tersebut serta memberi penjelasan tentang apa yang paling baik
bagi prospek bersangkutan, agen membantu prospek untuk mengambil keputusan untuk
membeli produk yang ditawarkan.

Akad penjualan (closing the sale)


Untuk menutup penjualan, agen melengkapi pengisian formulir pendaftaran sesuai
dengan santunan yang disepakati dan menerima pembayaran premi pertama. Pembayaran
premi pertama ini dalam praktek tidak selalu diperlukan.

Layanan pemegang polis


Setelah santunan ditetapkan, kemudian agen menyampaikan secara langsung polis
tersebut kepada pemegang polis, sekaligus menerangkan kembali apa saja jaminan yang
tercakup didalamnya. Agen harus menerangkan bagaimana cara mengajukan klaim dan juga
memberikan formulir pengajuan klaim kepada pemegang polis tersebut.
Pelayanan kepada pemegang polis harus dilakukan secara efisien dan tepat waktu
selama kurun waktu berlakunya kontrak. Dalam banyak pengalaman, setelah agen
membantu pemegang polis melakukan perubahan-perubahan
dalam polisnya, atau
pemegang polis tersebut menjawab pertanyaan agen, pemegang polis tersebut sering
merekomendasikan prospek lain. Disamping itu, sering pula agen tersebut mendapat
kesempatan untuk menjual jaminan tambahan kepada pemegang polis bersangkutan kalau
kemudian terjadi perubahan dalam kebutuhannya.

Pemasaran asuransi kesehatan

115

5.7. Kecenderungan yang Menonjol


Sistem pelayanan kesehatan senantiasa berubah dan berkembang. Oleh sebab itu
asuransi kesehatan juga perlu berubah dan berkembang dan kalau tidak maka produk yang
ditawarkannya menjadi kadaluawarsa. Perusahaan asuransi harus terus melakukan penelitian
pasar, mengembangkan produk-produk yang inovatif agar sesuai dengan kebutuhan tertentu,
meningkatkan pelatihan para agen, meneliti adanya pasar yang baru, serta mengembangkan
atau memodifikasi sistem distribusi yang ada. Keberhasilan pemasaran dan penjualan
asuransi kesehatan kumpulan/grup dan perorangan tergantung pada mutu pelayanan
perusahaan asuransi dan kepuasan kebutuhan konsumen.
Pasaran santunan asuransi cacat ketunaan (disability income insurance) mengalami
perubahan dengan cepat karena sejak akhir tahun 1980-an terjadi perubahan besar dalam
klaim dan morbiditas penyakit, baik dalam asuransi kesehatan kumpulan maupun
perorangan. Banyak perusahaan asuransi yang telah mengundurkan diri dari pasar asuransi
jenis ini. Perusahaan yang terus bertahan harus melakukan perubahan drastis dalam hal jenis
dan sifat produk yang ditawarkan. Demikian pula perusahaan tersebut melakukan perubahan
mendasar dalam hal standar dan peryaratan underwriting, tehnik administrasi klaim, tarif
produk, serta struktur komisi. Hal tersebut dilakukan untuk membawa kembali perusahaan
tersebut pada posisi yang menguntungkan. Perusahaan asuransi harus siap untuk bergerak
cepat dan harus inovatif kalau mau terus berkiprah dalam arena asuransi kesehatan.

5.8. Kesimpulan
Fungsi pemasaran memegang peranan penting dalam asuransi kesehatan kumpulan
dan perorangan. Kegiatan ini sangat erat kaitannya dengan besarnya pemasukan dari
pengumpulan premi baru yaitu merupakan darah bagi perusahaan asuransi. Untuk tetap
mempertahankan kepesertaan atau mendapatkan peserta baru dalam era yang penuh
persaingan dewasa ini, unit pemasaran perlu bekerja sama dengan unit-unit lain dalam
perusahaan bersangkutan, misalnya dengan unit underwriting, aktuaria, klaim dan pelayanan
kepada pemegang polis.

5.9. Istilah Penting


Sistem Agensi
Agen
Broker
Telephon langsung
Komisi
Tunjangan biaya
pengembangan
Pengiriman surat

Pemasaran asuransi kesehatan

Konsultan kesejahteraan
karyawan
Franchise Plan
Agen Umum
Petugas penjualan
asuransi kumpulan
Komisi tinggi- rendah
Komisi tetap
Analisa pasar

Penelitian pasar
Pemasaran
Pemasaran massal
Kelompok kumpulan
perusahaan
Evaluasi kebutuhan
Komisi override
Personal producing
general agent (PPGA)

116

Spesifikasi produk
asuransi
Referensi pemegang
polis
Layanan pemegang polis
Surat perkenalan
Telephon perkenalan
Pasar primer sementara

Pasar primer permanen


Rancangan produk
Proposal
Prospek
Prospecting
Penelitian dan
Pengembangan

Pemantauan dan Telaah


penjualan
Sponsor pihak ketiga
Tunjangan pendidikan
Underwriter
Vending machine
Vesting

Sistem Agensi ( Agency system ) Metode penjualan produk asuransi yang menggunakan
tenaga-tenaga penjual yang dikontrak oleh sebuah perusahaan asuransi dimana mereka
bertindak sebagai agen dari perusahaan asuransi tersebut
Agen ( Agent ) Tenaga penjual dari perusahaan asuransi yang memiliki izin dari Negara
Bagian
( contoh di Amerika ) yang berusaha mendapatkan , menegosiasi dan membuat
kontrak asuransi serta melayani pemegang polis untuk keperluan perusahaan asuransi
Broker Orang yang memiliki lisensi yang bekerjasama dengan beberapa perusahan asuransi
dan bertindak lebih sebagai wakil dari pembeli asuransi dari pada perusahaan asuransi
walaupun ia mendapat komisi dari perusahaan asuransi
Komisi Commision Bagian dari premi asuransi yang dibayar oleh perusahaan asuransi
kepada seorang agen atau broker atas jasa mendapatkan dan melayani peserta perusahaan
asuransi
Konsultan kesejahteraan karyawan ( Employee Benefits Consultant )
Orang atau
perusahaan yang mengkhususksn diri melayani dalam merancang , menjual produk proteksi
asuransi bagi karyawan. Biasanya mewakili pemegang polis ( dalam hal ini perusahaan )
dalam memilih proteksi asuransi yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi atau membantu /
merekomendasikan kepada pemegang polis untuk mengganti atau mengingatkan tentang
program proteksi untuk karyawan. Kompensasinya diperoleh dari komisi perusahaan asuransi
atau dari pemegang polis berupa honor pelayanan.

Agen Umum ( General agent ) Agen dibawah sebuah kontrak perusahaan asuransi yang
menyediakan fasilitas kantornya sendiri termasuk staf dan personal pengawas dimana biaya
overheadnya sebagian besar dikompensasikan dari komisi overriding.
Petugas penjualan asuransi kumpulan ( Group Representative ) Karyawan perusahaan
asuransi yang dibayar untuk membantu agen dan broker dalam mengembangkan dan
mendapatkan calon-calon klien asuransi kelompok serta untuk melayani kontrak kelompok

Pemasaran asuransi kesehatan

117

Komisi tinggi- rendah ( High Low Commision Scale ) Skala pembayaran komisi kepada
agen atau broker dimana komisi tahun pertama lebih tinggi dan komisi perpanjangan kontrak
tahun berikutnya lebih rendah.
Komisi tetap ( Level Commision scale ) Metode pembayaran tarif komisi terhadap premi
dengan nilai tetap setiap tahunnya tanpa memperdulikan umur / tahun polis
Pemasaran ( Marketing ) Seluruh fungsi dan aktivitas perusahaan yang terlibat langsung
atau tidak dalam penjualan produk produk pada konsumen
Pemasaran massal ( mass marketing ) Teknik yang digunakan oleh perusahaan asuransi
untuk mendekati prospek secara bersamaan
Kelompok kumpulan perusahaan (Multiple Employer Group )
Para Karyawan dari dua
perusahaan atau lebih seperti pada asosiasi dagang dari pemilik perusahaan dalam industri
yang sama atau anggota-anggota organisasi yang sama yang bekerja untuk lebih dari satu
perusahaan , dicakup dibawah satu kontrak master
Multiple Employer Trust ( MET) Trust resmi yang dibangun oleh sponsor produk yang
menyatukan sejumlah perusahaan kecil, atau perusahaan-perusahaan
yang tidak
berhubungan untuk tujuan menyediakan proteksi asuransi biaya kelompok atas seorang
pemegang asuransi atau self-funded
Komisi override ( Overriding commission ) Komisi yang dibayar kepada agen-agen umum
atau manajer manajer agensi sebagai tambahan komisi yang dibayar kepada agen atau
broker yang mendapatkan klien
Personal producing general agent (PPGA)
Orang yang bekerja secara independen,
dibawah kontrak suatu perusahaan asuransi , dalam memasarkan produk produk perusahaan
asuransi
Proposal Quotasi , yang diserahkan kepada calon pemegang polis auransi kelompok oleh
perusahaan asuransi melalui seorang agen , broker , atau petugas penjualan asuransi
kelompok, yang berisi garis besar manfaat-manfaat yang bisa didapat dibawah paket yang
ditawarkan termasuk biaya bagi pengusaha dan karyawan
Prospek Calon konsumen / klien yang potensial
Underwriter
Istilah yang dipakai untuk a) Perusahaan yang menerima premi dan
menerima tanggung jawab pemenuhan kontrak polis ; b) karyawan perusahaan yang
memutuskan apakah perusahaan asuransi perlu memperhitungkan resiko yang spesifik atau
c) agen yang menjual polis

Pemasaran asuransi kesehatan

118

BAB 6
Underwriting Asuransi Kesehatan
Budi Hidayat

Pendahuluan

Faktor Seleksi Resiko

Pengertian Underwriting

Kecenderungan yang muncul

Prinsip Kerja Underwriter

Kesimpulan

Tanggung Jawab dan Fungsi Underwriter

Istilah Kunci

Sumber Informasi Underwriting

6.1. Pendahuluan
Individu yang memiliki status kesehatan buruk cenderung lebih tertarik untuk
membeli produk asuransi kesehatan dengan paket jaminan yang lebih komprehensif,
sedangkan individu dengan status kesehatan baik cenderung menolak produk asuransi
kesehatan tersebut karena tarif (premi) relatif mahal. Fenomena ini, dalam istilah asing,
disebut adverse selection. Adverse selection telah mendapat perhatian serius oleh para ahli
ekonomi kesehatan di berbagai negara karena merupakan salah satu penyebab terjadinya
kegagalan pasar (market failure), khususnya pasar asuransi kesehatan sukarela (Feldstein
1993). Penelitian bidang ekonomi dan asuransi kesehatan yang mengkaji pengaruh adverse
selection pada kinerja pasar asuransi kesehatan telah banyak dilakukan. Studi yang bertujuan
untuk mendeteksi efek asuransi kesehatan terhadap permintaan pelayanan kesehatan juga
harus mengidentifikasi terlebih dahulu kemungkinan adanya adverse selection sehingga hasil
estimasi utilisasi menunjukan efek murni dari program asuransi kesehatan. Studi yang
dimaksud, misalnya, telah dilakukan di beberapa negara seperti Amerika (Manning et al.
1987; Kreider and Nicholson 1997), Australia (Cameron et al. 1988), Jerman (Geil et al.
1997), Switzerland (Holly et al. 1998), Perancis (Chiappori et al. 1998, Delattre and Dormont
2003), Ekuador (Waters 1999), Arab (Yip and Berman (2001), dan Indonesia (Hidayat et al.
2004).
Fenomena adverse selection terjadi karena asymmetric information yaitu tidak
seimbangnya informasi yang dimiliki antara perusahaan asuransi (badan pengelola asuransi,
Managed Care Organization (MCO), Asuradur (Insurer), atau sickness fund) dengan calon
peserta asuransi (Dionne G 2004). Informasi tentang kondisi status kesehatan calon peserta
asuransi biasanya hanya diketahui dengan benar oleh calon peserta itu, sedangkan perusahaan
asuransi biasanya kurang, bahkan tidak, memahami dengan baik informasi tersebut. Kalau
motivasi utama individu membeli produk asuransi kesehatan karena memiliki status
kesehatan yang buruk, maka jika permohonan menjadi peserta dikabulkan ia akan memiliki

Underwriting Asuransi Kesehatan

119

probabilitas yang lebih tinggi dalam mengkonsumsi pelayanan kesehatan ketimbang peserta
dengan status kesehatan yang lebih baik. Jika tarif premi asuransi yang ditetapkan tidak
disesuaikan dengan tingkatan risiko pemohon, kondisi ini akan membahayakan kelangsungan
bisnis perusahaan asuransi. Untuk itu, perusahaan asuransi, khususnya asuransi kesehatan
sukarela, harus melakukan berbagai kajian terlebih dahulu terhadap permohonan asuransi
yang diajukan calon peserta sebelum keputusan akhir terhadap status permohonan tersebut
ditetapkan. Salah satu hal yang harus dilakukan perusahaan asuransi adalah melakukan
underwriting.
Bab ini membahas pengertian underwriting, prinsip kerja underwriter, fungsi-fungsi
dan tanggungjawab underwriter, sumber-sumber informasi apa saja yang dapat membantu
pelaksanaan underwriting serta faktor-faktor risiko yang harus dipertimbangkan ketika
melakukan underwriting. Secara umum pembeli asuransi kesehatan dapat dikelompokan
menjadi dua yaitu: (i) pembeli perorangan atau individual dan (ii) pembeli kelompok atau
kumpulan. Oleh karenanya, pembahasan pada setiap topik akan dibedakan antara
underwriting asuransi kesehatan perorangan dengan underwriting asuransi kesehatan
kumpulan. Sumber utama penulisan ini diperoleh dari buku Fundamentals of Health
Insurance Part A yang diterbitkan Health Insurance Association of America (HIAA)

6.2. Pengertian Underwriting


Underwriting adalah suatu proses untuk menentukan apakah sebuah permohonan
asuransi calon tertanggung diterima atau ditolak (HIAA 1995). Sedangkan, Merlis M (2005)
mendefinisikan underwriting adalah suatu proses untuk mengklasifikasikan tingkatan atau
besaran risiko calon peserta asuransi serta memutuskan apakah sebuah polis asuransi perlu
diissued, jika polis diissued, dalam batas-batas apa dan berapa tarif preminya
Secara implisit, kedua definisi ini mengisyaratkan adanya aktifitas underwriting yaitu
proses pengambilan keputusan. Pengambilan keputusan tentunya mengharuskan adanya
berbagai aktifitas yang harus ditempuh oleh orang yang melakukan underwriting, yang
disebut underwriter. Untuk asuransi kesehatan, karena erat kaitannya dengan manajemen
risiko akibat kasus kesakitan maka lingkup aktifitas underwriter adalah seleksi risiko
kesakitan terhadap calon peserta yang meliputi penilaian dan klasifikasi derajat risiko
tersebut.
Underwriting dilakukan oleh semua jenis asuransi, dan bukan hanya dilakukan oleh
asuransi kesehatan. Sebuah perusahaan asuransi mobil akan memutuskan untuk menerima
permohonan asuransi dengan menetapkan tarif premi lebih tinggi dari rata-rata jika pemohon
adalah pengemudi yang berusia muda, belum menikah, atau bahkan menolak permohonan
jika pemohon memiliki pengalaman kecelakaan pada masa lalu. Keputusan yang dibuat
perusahaan asuransi itu didasarkan pada informasi dan fakta-fakta empiris yang diperoleh
dari aktifitas underwriting. Jadi bukan didasarkan atas pertimbangan subjektif terhadap
pemohon. Contoh lain, sebuah perusahaan asuransi kebakaran, ketika melakukan
underwriting, underwriter akan memeriksa langsung kondisi barang yang diasuransikan
(misal Rumah). Perusahaan asuransi akan membuat keputusan menerima permohonan dan

Underwriting Asuransi Kesehatan

120

setuju menjamin dengan nilai jaminan sejumlah X rupiah jika suatu saat terjadi kebakaran
pada Rumah yang diasuransikan itu. Selanjutnya, perusahaan akan menetapkan besaran
premi yang harus dibayar pemohon. Jika, dari hasil pemeriksaan lapangan yang dilakukan
underwriter menunjukan bahwa rumah yang diasuransikan ternyata dilengkapi dengan sistem
pengaman kebakaran yang bagus, sehingga risiko akibat kebakaran menjadi lebih kecil, tarif
premi yang diberlakukan bisa menjadi lebih murah ketimbang tarif rata-rata premi yang ada.
Walaupun dilakukan oleh semua jenis asuransi, fokus utama underwriting berbeda
antara jenis asuransi yang satu dengan yang lainnya. Underwriting asuransi jiwa, misalnya,
lebih mengutamakan risiko kematian yang akan terjadi pada calon peserta. Sedangkan,
underwriting asuransi kesehatan lebih mengutamakan morbiditas yaitu kejadian kesakitan
dan/atau kecelakaan didalam sebuah populasi tertentu.
6.2.1. Mengapa perlu underwriting
Alasan mendasar perusahaan asuransi melakukan underwriting adalah untuk
meminimalkan terjadinya adverse selection. Seperti disampaikan pada bagian pendahuluan
bahwa pada situasi pasar asuransi sukarela orang cenderung membeli produk asuransi jika
mereka yakin dan faham kalau dimasa depan akan memerlukan biaya tinggi sehubungan
dengan risiko yang dimilikinya. Jadi semakin tinggi risiko yang dihadapi orang akan semakin
tinggi permintaan orang tersebut untuk membeli asuransi. Tanpa adanya aktifitas
underwriting, tidak tertutup kemungkinan pemohon dengan risiko tinggi dapat diterima
menjadi peserta, sementara premi yang ditetapkan tidak sebanding dengan risiko yang
dimiliki oleh peserta tersebut. Kalau hal ini terjadi pada sebagain besar peserta asuransi,
maka akan mempengaruhi kelangsungan usaha asuransi. Perusahaan bisa menjadi bangkrut
karena premi asuransi yang ditetapkan tidak mencukupi untuk membiayai paket jaminan
yang dijanjikan perusahaan. Strategi yang harus dilakukan perusahaan asuransi sukarela yang
ditujukan untuk melindungi bisnis asuransinya adalah dengan melakukan underwriting1.
Tidak ada perusahaan asuransi manapun didunia yang dapat dengan pasti
mengindentifikasi seluruh calon peserta yang sekiranya akan membutuhkan biaya-biaya
tinggi (Merlis M 2005). Namun demikian, perusahaan asuransi dapat memprediksikan
apakah calon peserta akan membutuhkan biaya tinggi atau tidak yaitu dengan melihat
pengalaman-pengalaman, kasus-kasus kesehatan, masa lalu dari calon tertanggung. Pemohon
yang memiliki masalah kesehatan tertentu dimasa lalu, secara rata-rata, akan membutuhkan
biaya yang lebih tinggi ketimbang calon peserta yang tidak memiliki pengalaman masalah
kesehatan.
Sebagai gambaran, Table 1 menyajikan perbandingan prediksi biaya pelayanan
kesehatan antara pemohon asuransi kesehatan yang memiliki dan tidak memiliki masalah-

Salah satu instrument kebijakan yang paling handal untuk mengangtisipasi terjadinya adverse selection adalah
dengan mewajibkan seluruh penduduk yang memenuhi syarat untuk bergabung dengan asuransi. Hal ini dapat
dilakukan jika kebijakan mengarah pada sistem asuransi kesehatan sosial.

Underwriting Asuransi Kesehatan

121

masalah kesehatan seperti Kanker, Diabetes, dan/atau Jantung2. Perlu dicatat bahwa
pengalaman masa lalu ini bukan satu-satunya faktor yang harus diperhatikan ketika
melakukan underwriting, masih banyak faktor risiko lainnya yang harus dianalisis (faktorfaktor risiko lainnya, secara detail akan disajikan pada bagian terpisah bab VI ini). Contoh
yang disajikan pada Tabel 1 hanya digunakan untuk menyederhanakan dan memberi
gambaran bagaimana underwriting dilakukan.
Tampak pada Table 1 bahwa rata-rata biaya kesehatan peserta, setelah dikoreksi oleh
faktor usia dan jenis kelamin, yang memiliki satu kasus dan/atau lebih dari tiga kasus
kesehatan yang ada (Kanker, Diabetes, Jantung) ketika melamar menjadi peserta asuransi
mancapai hampir 5 (lima) kali lebih tinggi ketimbang pemohon yang tidak memiliki kasus
kesehatan tersebut ($ 11,194 vs. $2,266). Perusahaan asuransi yang menerima seluruh
pelamar dan menetapkan tarif premi sama (dengan pendekatan community rating) bagi
seluruh pelamar dapat menawarkan nilai tarif premi tahunan sebesar $3,092 (ditambah
dengan loading faktor yaitu biaya-biaya administrasi dan keuntungan). Jika perusahaan
asuransi menolak pelamar yang memiliki kasus-kasus kesehatan maka perusahaan dapat
menawarkan tarif premi hanya $2,266 (plus loading faktor), yang berarti 27% lebih murah.

Table 1: Biaya pelayanan kesehatan peserta asuransi kesehatan swasta dengan dan tanpa kasus
Kanker, Diabetes, dan/atau Penyakit Jantung, tahun 2001

Persen Populasi (%)


Persen terhadap total premi (%)
Biaya per kapita ($)

Pengalaman kasus kesehatan:


Kanker, Diabetes dan/atau
Jantung
Ya
Tidak
9
91
34
66
11,194

2,266

Total

100
100
3,092

Kalau seluruh individu, baik yang memiliki risiko rendah (individu sehat) atau tinggi
(individu sakit), melamar menjadi peserta, perusahaan asuransi dapat menerima seluruh
pelamar tersebut dengan besaran tarif premi yang sama. Kondisi ini bisa terjadi pada pasar
asuransi kumpulan dengan jumlah anggota yang relatif besar (kelompok besar akan memiliki
kombinasi individu/pegawai yang memiliki risiko tinggi dan rendah). Disini tampak bahwa
besar kecilnya kelompok merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan
underwriting kumpulan.

6.2.2. Keputusan underwiting


Melalui aktifitas underwriting perusahaan asuransi dapat memprediksi besaran risiko
dan mengklasifikasikan risiko calon tertanggung. Informasi tersebut penting diketahui
2

Informasi pada Table 1 diperoleh dari the Medical Expenditure Panel Suvey (MEPS) yang dilakukan oleh the
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Underwriting Asuransi Kesehatan

122

sebagai bahan pertimbangan untuk membuat keputusan akhir tentang status permohonan
calon tertanggung. Sekiranya permohonan peserta asuransi diterima, perusahaan asuransi
juga harus menyelaraskan risiko yang dimiliki pemohon dengan tarif premi serta paket
santunan. Ada tiga kemungkinan keputusan underwriting yaitu:

Menerima permohonan asuransi calon peserta;

Menerima permohonan asuransi calon peserta, namun dengan catatan adanya


ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi peserta atau memodifikasi terhadap
perubahan paket jaminan yang diminta, atau

Menolak permohonan asuransi.

6.3. Prinsip Kerja Underwriter


Peran utama underwriter adalah: (i) menganalisis risiko kesehatan dan (ii)
memprediksi terjadinya risiko pada calon tertanggung. Untuk asuransi kesehatan, analisis
risiko calon tertanggung dilakukan dengan mengkaji pengalaman kasus-kasus morbiditas
yang pernah diderita pemohon pada masa lalu. Sedangkan perkiraan terjadinya risiko
dilakukan dengan menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian morbiditas
pada masa yang akan datang. Berdasarkan informasi dan hasil kajian terhadap informasi
tersebut, seorang underwriter dapat mengambil keputusan terhadap status permohonan
asuransi calon peserta. Informasi tentang risiko yang diperoleh seorang underwriter juga akan
sangat berharga (bagi aktuaris) dalam menentukan tarif paket jaminan, atau premi, yang
akhirnya akan diberlakukan bagi pemohon.
Ada hal yang membedakan prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan
dengan underwriter asuransi kesehatan kumpulan.
6.3.1. Prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan
Prinsip dasar dalam melakukan underwriting asuransi kesehatan perorangan adalah
bahwa risiko kesehatan pemohon hanya dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan. Oleh
karenanya, underwriter asuransi kesehatan perorangan harus mengevaluasi riwayat kesehatan
dari setiap pemohon untuk menentukan apakah pemohon memiliki risiko yang dapat diterima
atau ditolak. Individu dengan status kesehatan buruk memiliki kebutuhan pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi sehingga akan lebih tertarik membeli produk asuransi kesehatan
(adverse selection). Kondisi ini harus dapat dideteksi oleh underwriter asuransi perorangan
karena peluang terjadinya adverse selection semakin tinggi pada asuransi kesehatan
perorangan.
Untuk memenuhi prinsip equitas dalam penentuan premi3, individu dengan status
kesehatan buruk, jika permohonannya menjadi peserta diterima, harus membayar tarif premi

Ada sejumlah prinsip yang harus diperhatikan ketika perhitungan premi dilakukan yaitu: adekuat, masuk akal,
competitive dan equitas (penjelasan detail tentang prinsip-prinsip perhitungan premi ini dibahas pada bab 4
Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B).

Underwriting Asuransi Kesehatan

123

yang lebih tinggi dari tarif rata-rata premi untuk individu dengan status kesehatan yang lebih
baik.
6.3.2

Prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan kumpulan

Berbeda dengan underwriting asuransi kesehatan perorangan, seorang underwriter


asuransi kesehatan kelompok dalam melakukan aktifitasnya tidak terlalu menaruh perhatian
khusus pada kondisi kesehatan perorangan (kecuali untuk kelompok yang dianalisis adalah
kelompok dengan jumlah peserta yang sangat kecil). Hal utama yang menjadi kajian
underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah melihat bagaimana penyebaran risiko
kesehatan yang luas didalam kelompok tersebut dapat terjadi. Penyebaran risiko yang luas
ini memungkinkan underwriter dapat mengambil kesimpulan apakah individu-individu dalam
kelompok tersebut secara umum masuk katagori sehat (memiliki risiko rendah) atau sakit
(risiko tinggi).
Pada sebuah kelompok besar biasanya hanya ada sejumlah orang saja yang karena
masalah-masalah kesehatan cukup serius dan sering muncul sehingga memiliki risiko yang
tidak dapat diasuransikan atau dapat diasuransikan hanya dalam batas-batas tertentu. Namun
demikian, pada sebuah kelompok tertentu biasanya memiliki banyak kesamaan karakteristik
tentang individu-individu dalam kelompok tersebut. Kondisi ini menyebabkan permasalahan
potensial yang muncul dengan risiko kesakitan pada sebuah kelompok tertentu akan sulit
dideteksi jika hanya melihat secara langsung kelompok tersebut secara keseluruhan.
Masalah-masalah potensial akan muncul, jika analisis dilakukan dengan melihat secara
saksama terhadap karakteristik dari kelompok itu. Oleh karenanya, dalam melakukan seleksi
risiko, seorang underwriter kelompok harus melakukan kajian tentang karaktersistik
spesifik yang ada pada suatu kelompok yang membedakannya dengan kelompok lain.
Underwriter harus mampu melihat dan menentukan apakah sebuah kelompok yang akan
diterima berada dalam koridor parameter tertentu untuk kelompok yang bisa diterima oleh
perusahaan asuransi. Batas koridor parameter tersebut biasanya sudah ditetapkan oleh
perusahaan asuransi.
Seleksi risiko asuransi kesehatan kumpulan melibatkan sejumlah langkah yang harus
dilakukan underwriter. Langkah-langkah yang yang dimaksud adalah sebagai berikit:

Menganalisa karakteristik kelompok. Undewriter harus melihat karakteristik kelompok


yang dimiliki. Karakteristik tersebut meliputi: jenis kelompok, jenis industri, ukuran
kelompok, berapa orang yang memenuhi syarat yang bisa masuk dalam kelompok
tersebut, bagaimana partisipasi anggota kelompok dalam membayar premi, dan
berbagai pertimbangan finansial;

Mengevaluasi karakteristik individu dalam kelompok. Pada tahap ini underwiter akan
melihat karakteristik individu-individu, khususnya mereka yang memenuhi syarat
untuk dilibatkan dalam kelompok asuransi. Karakteristik individu yang dianalisis
meliputi: usia, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis, pendapatan, turnover
karyawan, fasilitas administratif, dan kontribusi karyawan;

Menentukan bahwa kontrak yang diaplikasikan dapat diterbitkan dalam yurisdiksi


dimana ia akan ditulis;

Underwriting Asuransi Kesehatan

124

Memastikan apakah paket jaminan kesehatan yang akan diberlakukan dapat dikelola
dengan memuaskan baik olah pemegang polis maupun olah perusahaan asuransi;
Menentukan kredibilitas pengalaman klaim masa lalu atau riwayat kesehatan yang
dilaporkan olah pemegan polis kelompok kecil; serta
Membuat tarif premi yang diperkirakan akan memberikan kontribusi yang nantinya
akan menguntungkan atau berlebihan.

6.4. Tanggung Jawab dan Fungsi Underwriter


Seorang underwriter dituntut untuk memahami faktor-faktor yang berhubungan
dengan kejadian kesakitan serta dituntut mampu memprediksikan kemungkinan kejadian
kesakitan dimasa depan berdasarkan informasi yang diperoleh dari pemohon serta aktif
mencari sumber-sumber informasi lain.
6.4.1. Tanggung jawab & fungsi underwriter asuransi kesehatan perorangan
Tanggung jawab underwriter asuransi kesehatan perorangan lebih difokuskan pada
analisis pola kesakitan seperti frekuensi, durasi dan keparahan penyakit dalam kelas
individual terasuransi tertentu.

Fungsi-fungsi utama underwriter asuransi kesehatan perorangan adalah:


Menilai dan memilih pemohon asuransi kesehatan;
Memutuskan apakah sebuah permohonan asuransi dapat disetujui dan, jika disetujui,
apa dasar persetujuan itu; serta
Memelihara dan menjaga komunikasi yang cukup baik dengan tenaga lapangan (misal
agen asuransi).

Agen asuransi kesehatan akan selalu berhubungan langsung dengan calon peserta.
Dalam banyak hal, agen sering memerlukan nasihat yang cepat dari seorang underwriter
untuk memutuskan status permohonan calon peserta. Oleh karenanya, hal penting yang harus
dilakukan oleh seorang underwriter asuransi kesehatan individu adalah menjalin komunikasi
yang baik dengan agen.

6.4.2. Tanggung jawab & fungsi underwriter asuransi kesehatan kumpulan


Tanggung jawab utama underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah:
(i) mendisain paket jaminan asuransi kesehatan baru dan (ii) melakukan pembaharuan
terhadap paket jaminan kesehatan yang sudah ada. Pembaharuan terhadap paket jaminan
yang sudah ada dapat dilakukan dengan cara, misalnya:

merubah paket jaminan menjadi lebih kecil yang disesuaikan dengan karakteristik calon
peserta kelompok;

merubah paket jaminan menjadi lebih besar yang pernah dibeli oleh sebuah kelompok,
namun berdasarkan pengalaman masa lalu mengharuskan perubahan. Misalnya,

Underwriting Asuransi Kesehatan

125

pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh sebuah kelompok relatif lebih rendah ketimbang
prediksi semula ketika permohonan paket tersebut diminta.
Sesuai dengan tanggung jawabnya, fungsi utama underwriter asuransi kesehatan
kumpulan adalah memeriksa karakteristik paket-paket jaminan kesehatan yang ditawarkan
kepada sebuah kelompok, mempertimbangkan berbagai variable yang berkaitan dengan
risiko yang akan muncul jika paket jaminan kesehatan tersebut dijual, dan menentukan
apakah sebuah paket jaminan kesehatan dapat diterima seperti apa adanya atau paket-paket
tersebut perlu dimodifikasi menurut aturan-aturan standar perusahaan asuransi. Fungsifungsi lain dari underwriter asuransi kesehatan kumpulan adalah:

Mengidentifikasi berbagai pengecualian pada aturan underwriting standar;

Menganalisa pengalaman klaim masa lalu, khususnya pada peserta yang


memperbaharui kontraknya;

Memproyeksikan kemungkinan klaim-klaim;

Menghitung cadangan klaim;

Menentukan biaya administrasi;

Melakukan underwriting pada kelompok baru dan yang telah ada; serta

Mereview pembaharuan-pembaharuan polis dan bukti permohonan asuransi serta


memodifikasi jika diperlukan.

6.5. Sumber Informasi Underwriting


Informasi yang lengkap dan akurat merupakan syarat mutlak untuk dapat
menghasilkan keputusan underwriting yang fair. Sumber utama informasi underwriting
adalah aplikasi asuransi. Namun demikian aplikasi asuransi tidak selalu menyediakan
informasi yang cukup bagi underwriter untuk membuat keputusan. Oleh karenanya,
underwriter harus menggali informasi-informasi lain yang relevan dari berbagai sumber.
6.5.1. Sumber informasi underwriting asuransi kesehatan perorangan
Underwriter memerlukan informasi detil dari seluruh calon peserta dan orang-orang
yang akan dijamain. Sumber-sumber informasi potensial yang perlu digali untuk melakukan
underwriting asuransi kesehatan perorangan adalah sebagai berikut:

Aplikasi asuransi;

Pemeriksaan kesehatan atau paramedis;

Pernyataan dokter yang bertugas;

Pernyataan agen;

Laporan inspeksi
Permintaan asuransi
Ketika membeli asuransi kesehatan, pemohon diwajibkan mengisi formulir aplikasi.
Isi, kedalaman, dan arah pertanyaan yang ada dalam formulir aplikasi harus disesuaikan
dengan kebutuhan perusahaan asuransi dan fungsinya. Jika formulir aplikasi hanya
digunakan untuk satu jenis asuransi tertentu, maka isi pertanyaan-pertanyaan pada formulir
Underwriting Asuransi Kesehatan

126

tersebut hanya dirancang untuk mendapatkan informasi yang dianggap relevan bagi
underwriting asuransi yang bersangkutan. Namun jika formulir aplikasi itu untuk beberapa
tipe asuransi, pertanyaan-pertanyaan harus dirancang untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan untuk keperluan underwriting berbagai cakupan asuransi itu.

Formulir aplikasi asuransi terdiri dari dari beberapa bagian :


Bagian utama biasanya berisi pertanyaan tentang nama dan alamat pemohon serta calon
tertanggung. Karaktersistik calon tertanggung seperti jenis kelamin, pekerjaan, tanggal
lahir, status perkawinan, hobi, pekerjaan apa yang dilakukan diwaktu luang, dan
informasi tentang asuransi kesehatan lain yang dimiliki akan ditanyakan pada bagian
ini. Pada bagian ini juga ditanyakan apakah pemohon pernah mengajukan permohonan
asuransi lain yang diterima atau ditolak.
Bagian lain dari formulir aplikasi mencakup daftar pertanyaan tentang riwayat
kesehatan masa lalu dan kondisi kesehatan kini calon tertanggung. Calon tertanggung
akan diminta untuk:
(1) menerangkan tinggi dan berat badan;
(2) mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan masa lalu dan kini;
(3) menerangkan apakah pernah melakukan kunjungan ke dokter pada waktu barubaru ini; dan
(4) menerangkan alasan-alasan kunjungan ke para dokter tersebut.

Pertanyaan-pertanyaan dalam formulir aplikasi asuransi biasanya ditanyakan dan diisi


oleh agen asuransi, namun calon tertanggung diwajibkan untuk menandatanganinya sendiri.
Dalam formulir aplikasi juga tertera sebuah pernyataan calon tertanggung yang menyatakan
bahwa pemohon telah menjawab seluruh pertanyaan dengan jujur dan lengkap menurut
pengetahuan dan kepercayaannya.

Pemeriksaan Kesehatan dan Paramedis


Perusahaan asuransi tidak akan meminta pemohon untuk menjalani pemeriksaan
dokter untuk suatu permintaan asuransi, jika calon tertanggung itu adalah: (i) lebih muda dari
satu umur tertentu yang telah ditetapkan perusahaan asuransi dan (ii) tidak menunjukan
adanya masalah-masalah kesehatan yang didasarkan atas pertimbangan agen dan jawabanjawaban atas pertanyaan-pertanyaan pada formulir pertanyaan tentang kesehatan. Jenis
permintaan itu disebut permintaan dengan pemeriksaan dokter.
Jika menurut agen dan kajian terhadap jawaban-jawaban atas pertanyaan formulir
aplikasi asuransi menunjukan indikasi bahwa calon tertanggung melebihi batas-batas aturan
perusahaan asuransi atau mempunyai masalah kesehatan, maka calon tertanggung diminta
untuk menjalani beberapa jenis pemeriksaan dokter. Apabila satu pemeriksaan dokter
diperlukan, maka permintaan asuransi itu disebut sebagi permintaan dengan pemeriksaan
dokter. Pada kondisi ini, perusahaan asuransi akan membutuhkan tenaga kesehatan untuk
membantu mengisi formulir-formulir yang merinci riwayat kesehatan dan kondisi kesehatan
kini calon tertanggung. Secara umum, ada dua jenis pemeriksaan dokter yang dipakai untuk

Underwriting Asuransi Kesehatan

127

keperluan underwriting yaitu: (i) pemeriksaan dokter (kesehatan) umum dan (ii) pemeriksaan
paramedis.
Pemeriksaan kesehatan akan mencari informasi detil yang lebih spesifik tentang
kondisi kesehatan pemohon. Pemeriksaan kesehatan tersebut akan memberi informasi, misal
tentang, tinggi dan berat badan, denyut nadi, ukuran jantung, bunyi jantung, tekanan darah,
kadar gula dalam darah, serta temuan-temuan lainnya. Kondisi kesehatan pemohon akan
diperiksa dan jawaban pertanyaan-pertanyaan tentang kondisi kesehatan pemohon akan
dicatat oleh dokter yang memeriksa. Selanjutnya, pemohon diminta untuk menandatangani
aplikasi kesehatan. Perlu dicatat bahwa seringkali seorang pemohon akan membahas
riwayat kesehatannya lebih terbuka dengan seorang dokter ketimbang dengan seorang
agen. Pada kondisi seperti ini seorang underwriter harus lebih hati-hati, karena kemungkinan
ada beberapa calon tertanggung (karena kondisi kesehatannya yang hanya diperoleh melalui
pemeriksaan kesehatan) sama sekali tidak dapat diasuransikan.
Pemeriksaan kesehatan biasanya dilakukan oleh seorang dokter. Namun demikian,
perusahaan asuransi seringkali hanya membutuhkan informasi tambahan, misal, hasil
pemeriksaan laboratorium calon tertanggung. Oleh karenanya pemeriksaan kesehatan dapat
dilakukan oleh tenaga paramedis lain, seperti tenaga laboratorium, asisten dokter, juru rawat
praktek dokter, dll. Pemeriksaan kesehatan yang tidak memerlukan tenaga dokter disebut
pemeriksaan paramedis. Pemeriksaan paramedis ini biasanya menanyakan pemohon tentang
tinggi dan berat badan, denyut nadi, tekanan darah, dan pemeriksaan laboratorium lainnya.
Pemeriksaan paramedis juga dapat ditujukan untuk test-test lainnya seperti profil darah, tes
glukosa, dan X-ray. Informasi yang diperoleh dari profil darah akan memberikan
pemeriksaan statistikal yang penting. Analisis kimia darah telah dibuktikan lebih efektif
dalam pendeteksian atau pemastian diabetes serta kelainan ginjal dan liver, walaupun tidak
mendeteksi hipertensi dan sakit jantung. Perlengkapan formulir riwayat kesehatan, analisis
kimia darah, elektrokardiogram dan pemeriksaan tekanan darah memberikan cukup banyak
informasi kesehatan pada underwriter dengan biaya yang relatif murah jika hanya dilakukan
oleh seorang tenaga paramedis. Disamping itu, pemakaian tenaga paramedis akan
membebaskan seorang dokter dari melakukan pemeriksaan fisik rutin untuk perusahaan
asuransi. Hasil pemeriksaan paramedis biasanya sudah mencukupi untuk kebutuhan
underwriting. Dengan demikian keuntungan yang diperoleh dengan memanfaatkan tenaga
paramedis adalah biaya pemeriksaan akan menajdi lebih murah ketimbang pemeriksaan
dilakukan oleh tenaga dokter.

Pernyataan dokter yang bertugas


Jika dalam formulir aplikasi asuransi atau hasil laporan pemeriksa kesehatan tercatat
riwayat kesehatan calon tertanggung yang serius atau perlu dipertanyakan lebih lanjut,
underwriter dapat meminta pernyataan dokter yang bertugas (Attending Physycians
Statement - APS) atau rumah sakit. Pernyataan dokter yang merawat adalah suatu pernyataan
dokter atau rumah sakit yang telah merawat calon tertanggung untuk suatu masalah
kesehatan spesifik yang pernah diderita. APS merupakan sumber informasi yang paling
akurat yang mampu menjelaskan riwayat kesehatan calon tertangung. Namun demikian, para

Underwriting Asuransi Kesehatan

128

undewriter perlu sadar bahwa para dokter mempunyai prioritas-prioritas lain dan cenderung
lambat dalam mengabulkan permintaan APS.

Pernyataan Agen
Komentar yang diberikan oleh agen seringkali sangat membantu underwriter untuk
mengenali situasi yang sering dipertanyakan atau tidak dapat diperoleh dari sumber-sumber
lain. Oleh karenanya, sebagian besar perusahaan asuransi menyediakan tempat kosong pada
bagian formulir aplikasi yang dapat dipakai untuk menuliskan komentar agen, seperti
misalnya berapa lama dan sampai berapa baik agen mengenal calon tertanggung. Agen juga
bisa diminta untuk mengindikasikan:

Pengetahuannya tentang informasi pemohon yang tidak termasuk dalam aplikasi tetapi
kemungkinan memiliki faktor risiko yang perlu dipertimbangkan underwriter; dan

Nilai net pemohon, pendapatan tahunan, dan pendapatan dari sumber-sumber selain
pekerjaan.

Laporan Inspeksi
Seringkali suatu aplikasi asuransi bersisi jawaban-jawaban atas pertanyaan
pertanyaan yang menyebabkan seorang underwriter mencari lebih banyak informasi tentang
calon tertanggung. Salah satu sumber informasi yang bisa dipakai adalah laporan inspeksi.
Laporan inspeksi, disebut juga sebagai laparan penyelidikan konsumen, adalah sebuah hasil
penyelidikan terhadap calon tertanggung yang dilakukan oleh agen tertentu (perusahaan
inspeksi) yang khusus untuk memperoleh informasi tentang calon tertanggung. Laporan
inspeksi biasanya tertulis dan berisi informasi tentang pekerjaan, kebiasaan-kebiasaan
pribadi, kegemaran, kondisi keuangan, dan riwayat kesehatan calon tertanggung. Karena
sifatnya tersebut, laporan inspeksi merupakan alat-alat underwriting yang berharga.
Perusahaan inspeksi dan perusahaan asuransi harus menyadari sifat rahasia informasi
yang didapat dari laporan inspeksi. Mereka juga harus menetapkan prosedur-prosedur untuk
melindungi individu yang terlibat. Sebagai contoh, Undang-undang federal di Amerika dan
Kanada, mengharuskan setiap calon tertanggung harus diinformasikan bahwa laporan
inspeksi mungkin akan dipersiapkan yang mencakup informasi tentang karaktersitik dan gaya
hidup calon tertanggung. Calon tertanggung mempunyai hak untuk melihat salinan dari
laporan yang telah dibuat dan harus diberitahu jika informasi yang termuat dalam laporan
inspeksi itu dijadikan sebagai salah satu sumber alasan oleh perusahaan asuransi untuk
menolak atau membuat tingkatan atas permintaan asuransi calon tertanggung.

6.5.2

Sumber informasi underwriting asuransi kesehatan kumpulan


Sumber-sumber informasi underwriting asuransi kesehatan kumpulan dapat berasal:
Permintaan untuk proposal;
Kartu pendaftaran;

Underwriting Asuransi Kesehatan

129

Laporan inspeksi;
Pernyataan finansial dan laporan kredit;
Informasi agen atau broker;
Representatif kelompok; dan

Permintaan untuk proposal


Ketika sebuah kelompok membeli produk asuransi, perwakilan kelompok tersebut
akan diminta untuk mengisi formulir permintaan asuransi yang telah disediakan oleh
perusahaan asuransi. Formulir permintaan asuransi menanyakan data-data karyawan serta
data pengalaman asuransi masa lalu atau riwayat klaim.
Informasi tentang jumlah karyawan yang memenuhi syarat sebagai peserta sangat
berguna bagi underwriter untuk menentukan apakah ada sejumlah partisipasi peserta yang
cukup adekuat untuk sebuah paket jaminan yang diminta oleh kelompok tersebut. Sedangkan
informasi tentang riwayat asuransi kesehatan sebelumnya akan sangat membantu underwriter
untuk menentukan apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas yang dapat diterima.
Karena biaya-biaya penjualan dan penerbitan kelompok baru pada tahun pertama
biasanya memerlukan dana yang tinggi, perusahaan asuransi biasanya lebih tertarik pada
calon peserta kelompok yang kemungkinan akan memiliki statibilas tinggi sebagai peserta.
Prediksi apakah calon peserta kelompok memiliki stabilitas tinggi atau rendah dapat dilihat
dari riwayat asuransi sebelumnya. Jika dalam formulir permintaan asuransi yang dijawab
calon peserta megindikasikan kelompok yang bersangkutan telah berganti perusahaan
asuransi berkali-kali selama tahun-tahun terakhir, kondisi ini menunjukan calon peserta
kelompok tersebut kemungkinan akan memiliki stabilitas peserta rendah kalau diterima atau
memiliki kecenderungan berganti perusahaan asuransi.

Kartu pendaftaran
Kartu pendaftaran akan memberikan informasi tentang usia, jenis kelamin,
pendapatan, status tanggungan, dan pekerjaan.

Pernyataan finansial dan laporan kredit


Informasi tentang stabilitas keuangan pengusaha penting diketahui underwriter.
Informasi ini harus dipertimbangkan untuk meyakinkan apakah kelompok memungkinkan
akan tetap memiliki anggota kelompoknya selama beberapa tahun.
Informasi kredit yang dimiliki calon peserta juga harus diketahui underwriter.
Informasi ini dapat membantu underwriter untuk memprediksikan kemungkinan kesulitan
pengusaha untuk membayar premi secara teratur, khususnya jika premi bersifat
nonkontributori.

Underwriting Asuransi Kesehatan

130

Informasi agen atau broker


Untuk pembeli kelompok baru, underwriter dapat minta bantuan agen atau broker
untuk mendapatkan informasi tentang kondisi calon pemegang polis. Informasi yang
dimaksud biasanya berhubungan dengan pengalaman asuransi masa lalu, paket jaminan yang
pernah dibeli, dan informasi premi.

Representatif kelompok
Penjualan paket jaminan kelompok dapat dilakukan terlebih dahulu melalui
kunjungan ke tempat pengusaha oleh seorang representatif kelompok dari perusahaan
asuransi. Representatif kelompok ini akan membahas paket jaminan kesehatan dengan calon
peserta. Untuk keperluan underwriting, representatif kelompok dari perusahaan asuransi
selanjutnya akan menyampaikan informasi kepada underwriter tentang kondisi pengusaha
dan karyawan-karyawannya.

Laporan Inspeksi
Untuk menangkap calon peserta kelompok yang lebih kecil, perusahaan asuransi
dapat memanfaatkan laporan inspeksi. Laporan ini biasanya dibuat oleh perusahaan
investigasi komersil yang secara khusus memberikan informasi penting untuk keperluan
underwriting. Dalam melakukan inspeksi, perusahaan investigasi akan melakukan kunjungan
langsung ketempat pengusaha, melaporkan kemungkinan adanya adverse selection, serta
membantu memeriksa akurasi informasi yang diberikan pengusaha pada formulir aplikasi
asuransi.

6.6. Faktor Seleksi Risiko


Perkalian angka utilisasi pelayanan kesehatan dengan tarif rata-rata pelayanan
kesehatan akan menghasilkan biaya kesehatan. Biaya ini, yang merupakan komponen
terbesar dalam penentuan tarif premi, akan dikeluarkan perusahaan asuransi untuk
membiayai sejumlah paket jaminan kesehatan yang dijanjikan kepada peserta. Untuk
keperluan underwriting, underwriter harus memahami dengan benar tentang faktor-faktor
yang berhubungan (determinant) dengan utilisasi pelayanan kesehatan. Hal ini bisa
dilakukan, misal, dengan mempelajari hasil-hasil studi/penelitian tentang utilisasi terhadap
pelayanan kesehatan.
Analisis yang melihat determinant terhadap utilisasi pelayanan kesehatan telah banyak
dilakukan, baik didalam negeri maupun di luar negeri. Ada tiga kerangka analisis (model)
yang dapat dipakai untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi
pelayanan kesehatan yaitu (Hidayat B, 2004): (i) behavioral model; (ii) health beliefs model
and (iii) economic models. Kerangka analisis ini akan memberikan petunjuk bagi peneliti
(dan juga underwriter tentunya) untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang harus

Underwriting Asuransi Kesehatan

131

diperhatikan ketika menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi pelayanan


kesehatan. Behavioral model, misalnya, menyatakan bahwa ada tiga faktor uatama yang
berhubungan dengan utilisasi pelayanan kesehatan. Ketiga faktor tersebut yaitu:
(i)
faktor predisposisi, seperti usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, ukuran
keluarga.
(ii)
faktor enabling, seperti: tingkat pendapatan, kepemilikan asuransi;
(iii) faktor need, seperti: status kesehatan, tingkat keparahan penyakit,
Faktor seleksi risiko cukup berbeda antara underwriting asuransi kesehatan individu
dengan asuransi kesehatan kelompok.
6.6.1

Faktor seleksi asuransi kesehatan perorangan

Faktor risiko calon peserta asuransi kesehatan individual yang harus dianalisis oleh
seroang underwriter secara garis besar dapat dikelompokan menjadi: (i) faktor medis, (ii)
faktor usia, dan (iii) faktor pekerjaan.

Faktor-faktor medis
Pertimbangan medis merupakan hal utama yang harus dikaji oleh underwriter
asuransi kesehatan perorangan. Dalam melakukan underwriting medis, seorang underwriter
harus mengevaluasi: (i) riwayat medis dan (ii) kondisi fisik calon peserta. Riwayat medis
dan kondisi fisik saat mendaftar adalah indikator dasar tentang kemungkinan masalah
kesehatan masa datang yang akan menjadi beban pengeluaran biaya-biaya kesehatan.
Underwriter harus mengevaluasi riwayat medis serta mengkaji pengaruh yang
kemungkinan muncul sehubungan dengan adanya kelainan-kelainan yang kini dimiliki
pendaftar. Hasil evaluasi dan kajian ini dipakai sebagi salah satu dasar dalam pengambilan
keputusan yaitu pada tingkatan apa permohonan asuransi dapat dikabulkan atau ditolak.
Calon peserta dianggap memiliki risiko yang layak ditolak permohonannya jika pemohon
menderita (atau pernah menderita) sebuah kondisi medis yang dapat mempengaruhi
luka/penyakit dimasa depan atau menimbulkan berbagai komplikasi yang dapat
memperpanjang kejadian kesakitan atau kecacatan.
Riwayat Kesehatan. Orang yang memiliki riwayat kesehatan buruk cenderung
memiliki risiko yang lebih tinggi, jika faktor-faktor lainnya konstan, ketimbang orang yang
memiliki riwayat kesehatan baik. Contoh, individu yang pernah menderita serangan jantung
akan memiliki probabilitas yang lebih tinggi, risiko lebih tinggi, untuk menderita panyikit
serupa dimasa depan. Jika calon peserta memiliki riwayat penyakit tertentu, underwriter
harus lebih waspada dan mencari informasi lebih detil tentang riwayat penyakit tersebut.
Sebagai contoh, ketika calon peserta melaporkan pernah menerima pengobatan untuk kasus
tekanan darah tinggi, maka underwriter harus aktif mencari informasi tambahan tentang
kasus tersebut. Informasi tambahan dapat diperoleh, misal dengan menanyakan langsung
kepada dokter yang pernah menangani calon peserta. Dengan cara ini, underwriter dapat

Underwriting Asuransi Kesehatan

132

memperoleh informasi tambahan tentang status kesehatan umum calon peserta (misalnya
data tekanan darah, obat-obatan yang pernah diberikan, serta tingkat kontrol yang dicapai).
Evaluasi riwayat kesehatan diawali dengan mereview pernyataan-pernyatan calon
peserta yang tertulis pada aplikasi asuransi. Tujuan underwriter mereview riwayat kesehatan
adalah untuk menentukan:

Apakah kasus serupa kemungkinan bisa terjadi lagi;

Kemungkinan efek riwayat kesehatan yang dimiliki terhadap keseluruhan kesehatan


pendaftar;

Kemungkinan komplikasi yang akan terjadi pada masa depan;


Kondisi fisik ketika pendaftaran dilakukan. Pernyataan-pernyataan calon peserta
pada saat permohonan dilakukan dan hasil-hasil pemeriksaan medis merupakan indikatorindikator pertama kondisi fisik sekarang. Berbagai test dan penelitian lebih lanjut (misal
urinalisis, pemeriksaan darah dan elektrokardiogram) mungkin dibutuhkan tergantung usia
dan paket jaminan kesehatan yang diminta. Underwriter diperbolehkan menambahkan
persyaratan untuk mengevaluasi lebih lanjut suatu keadaan kesehatan pada masa lalu atau
kelainan. Misalnya, underwriter akan meminta calon peserta untuk melakukan tes toleransi
gula darah jika urinalisis menemukan gula atau meminta analisa darah untuk berbagai
bahan kimia dalam rangka mengevaluasi sebuah penyakit liver atau ginjal dimasa lalu.

Faktor Usia
Berbagi temuan studi menunjukan bahwa kejadian kesakitan (dan pola pencarian
pengobatan) cukup bervariasi menurut usia. Kejadian kesakitan sering ditemukan pada usia
balita dan usia tua, dengan pola distribusi klasik menyerupai huruf U. Angka kesakitan
pada usia balita dan usia tua biasanya jauh melebihi angka kesakitan rata-rata seluruh
populasi. Sedangkan angka kesakitan terendah biasanya ditemukan pada kelompok usia
produktif. Contoh (grafik 1) diperoleh dari sebuah penelitian yang bertujuan untuk
mengevaluasi status kesehatan peserta asuransi di perusahaan asuransi kesehatan terbesar di
Indonesia (Thabrany et al. 1996). Studi tersebut menemukan bahwa angka kesakitan pada
usia balita mencapai 304, jauh diatas angka kesakitan rata-rata seluruh populasi yang hanya
240. Puncak angka kesakitan terjadi pada kelompok usia 0-1 tahun dan 56-60 tahun, secara
berurutan, yaitu 346 dan 348. Sedangkan angka kesakitan terendah ditemukan pada peserta
asuransi yang berusia antara 11-20 tahun.

Underwriting Asuransi Kesehatan

133

Grafik 1. Distribusi angka kesakitan menurut kelompok umur bagi peserta asuransi kesehatan
di Indonesia
400

Angka kesakitan (per 1000 jiwa)

350
300
250
200
150
100
50

+6
6

60

55

50

65
61
-

56
-

51
-

46
-

45
41
-

35

40
36
-

25

20

15

30

31
-

26
-

20
-

16
-

11
-

6-1
0

1-5

0-1

Usia (tahun)

Karena bertambahnya kemungkinan adanya masalah-masalah yang merupakan


akibat yang tidak mungkin dimasukkan dalam formulir aplikasi asuransi, underwriter yang
mereview aplikasi asuransi perorangan yang lebih tua cenderung memeriksa riwayat
kesehatan dengan lebih teliti daripada memeriksa aplikasi asuransi yang lebih muda.
Peraturan underwriting yang dibuat perusahaan asuransi kebanyakan juga mengharuskan
pemeriksaan kesehatan yang lebih ketat dan memerlukan pernyataan dokter yang bertugas
(APS) jika pendaftar berusia lebih tua.

Pekerjaan
Untuk underwriter asuransi kesehatan individual, faktor pekerjaan perlu
diperhatikan karena ada beberapa jenis pekerjaan yang sangat berbahaya dan memiliki risiko
tinggi terhadap kejadian sakit atau kecelakaan. Perusahaan asuransi dapat menolak pemohon
yang berada dalam pekerjaan yang kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi. Atau
perusahaan asuransi menerima pemohan tersebut, namun tidak memasukkan paket jaminan
kesehatan yang disebabkan oleh kecelakaan dalam pekerjaan.
Perusahaan asuransi biasanya memiliki klasifikasi kelas risiko akibat faktor
pekerjaan. Klasifikasi-klasifikasi pekerjaan itu didasarkan pada bahaya kecelakaan atau
penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan. Kelas risiko 1 mewakili pekerjaan yang paling
aman, termasuk orang dengan tugas-tugas eksekutif, administratif, atau klerikal, sementara

Underwriting Asuransi Kesehatan

134

kelas risiko 4 mewakili pekerjaan-pekerjaan yang membutuhkan banyak tugas manual


atau pekerjaan-pekerjaan yang memiliki bahaya akibat kecelakaan.
Klasifikasi pekerjaan akan membantu dalam menentukan tarif premi, tipe dan jumlah
cakupan yang ditawarkan. Premi yang lebih rendah, batasan-batasan yang lebih ketat, dan
polis-polis yang lebih liberal disediakan untuk kelas-kelas yang lebih diminati. Statistik
menunjukkan bahwa orang dengan pekerjaan professional, seperti insinyur, arsitek, dan
akuntan, serta yang memiliki pendapatan yang relatif tinggi, memiliki periode disabilitas
dan durasinya lebih pendek daripada orang-orang dengan pekerjaan lain.

Faktor Finansial
Status finansial pemohon tidak begitu penting untuk diperhatikan dalam underwriting
asuransi biaya kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya memutuskan jumlah
maksimum cakupan pemegang polis asuransi untuk menjamin biaya-biaya rumah sakit dan
kesehatan.
Namun demikian, status finansial pendaftar merupakan pertimbangan utama dalam
underwriting cakupan disabilitas pendapatan. Perusahaan asuransi selalu memiliki
peraturan yang menyatakan maksimum cakupan disabilitas pendapatan yang akan mereka
berikan. Banyak peruashaan asuransi membuat pendapatan minimum dimana mereka akan
menjual cakupan disabilitas pendapatan. Pendapatan minimum cenderung menyaring
orang-orang yang mungkin akan merasa bahwa pembayaran
premi berat
yang
mengakibatkan kegagalan awal yang merugikan. Walaupun beberapa perusahaan asuransi
tidak memiliki persyaratan pendapatan minimum, banyak diantaranya tidak akan
mengasuransikan individu dengan pendapatan kurang dari jumlah tertentu, misal $18,000
pertahunnya.
6.6.2. Faktor seleksi asuransi kesehatan kumpulan
Calon tertanggung asuransi kesehatan kumpulan bisa merupakan (i) kelompok baru
yang belum pernah memiliki asuransi, (ii) kelompok yang sudah terasuransi dan ingin
memperpanjang masa berlakunya kontrak, atau (iii) kelompok yang sudah memiliki asuransi
dengan perusahaan asuransi lain dan ingin pindah asuransinya.
Faktor-faktor seleksi yang perlu dianalisis ketika melakukan underwriting asuransi
kesehatan kelompok adalah sebagai berikut:

Ukuran kelompok;

Jenis industri;

Komposisi kelompok;

Persisitensi yang diperkirakan;

Lokasi kelompok

Paket asuransi;

Pembagian biaya;

Fasilitas administratif pemegang polis;

Underwriting Asuransi Kesehatan

135

Pengalaman dan cakupan sebelumnya, termasuk perubahan dalam manfaat-manfaat


atau tarif selam periode tertentu;
Perjanjian komisi; dan
Kemampuan unutk memenuhi kewajiban finansial (terutama pada rekening-rekening
yang besar).

Ukuran kelompok
Ukuran kelompok merupakan faktor seleksi yang harus dipertimbangkan. Namun
demikian pertimbangan underwriter cukup bervariasi tergantung besar kecilnya kelompok.
Keuntungan kelompok besar adalah lebih stabil dalam memprediksikan tingkat utilisasi
pelayanan kesehatan, dengan demikian perkiraan biaya kesehatan atau terjadinya klaim
semakain lebih akurat. Sebagai contoh, jika perusahaan asuransi menerima sebuah kelompok
besar, maka dengan sendirinya kelompok tersebut akan menghasilkan informasi tentang pola
pemanfaatan pelayanan kesehatan dari tahun ke tahun yang dapat dipercaya secara statistik.
Namun demikian ketika pembeli adalah sebuah kelompok baru yang belum pernah menjadi
peserta, masalah utama dalam melakukan underwriting kelompok besar adalah ketersediaan
data.
Sedangkan masalah yang ada pada sebuah kelompok kecil adalah keterbatasan
penyebaran risiko. Angka kesakitan cenderung lebih tinggi pada kelompok kecil daripada
kelompok besar, karena kemungkinan adverse selection lebih sering terjadi pada kelompok
kecil. Sebagai contoh, pengusaha kecil ingin menjamin seorang karyawan atau anggota
keluarga yang sakit atau yang sedang menghadapi terapi medis yang mahal yang diduga
lebih besar dibandingkan dengan premi yang harus dibayarkan.
Permasalahan spesifik dalam melakukan uderwriting pada kelompok kecil adalah
kemungkinan adanya beberapa anggota dalam kelompok tersebut membeli atau menambah
manfaat-manfaat asuransi kelompok karena ia atau anggota keluarganya memiliki risiko yang
akan mengakibatkan biaya kesehatan besar. Kondisi ini mengharuskan perusahaan asuransi
untuk menerapkan standar persyaratan underwriting yang lebih ketat pada kelompok kecil,
misalnya:

Membatasi manfaat-manfaat yang dapat diperoleh;

Menerapkan pengecualian-pengecualian pada kondisi penyakit yang telah ada


sebelumnya dengan membatasi cakupan selama periode tertentu.
Ukuran kelompok juga merupakan faktor penting dalam menghitung beban biaya
administrasi dalam perhitungan premi. Misalnya, persentase premi untuk pengeluaran
tertentu jauh lebih tinggi pada kelompok yang ukurannya lebih kecil. Hal ini terjadi karena
beberapa biaya pengeluaran (misalnya penerbitan biaya kontrak dan administrasi premi)
bersifat tetap (fixed cost) yaitu berapapun ukuran kelompok biaya tersebut harus dikeluarkan.

Underwriting Asuransi Kesehatan

136

Jenis Indutri
Jenis industri tertentu dapat mempengaruhi pola kesakitan. Underwriter perlu
menggunakan jenis industri untuk memprediksi kemungkinan angka kesakitan, dan
menggunakan informasi ini untuk memperkirakan tarif premi. Jenis-jenis industri tertentu
juga bisa masuk dalam katagori faktor risiko yang tidak bisa diterima underwriter, seperti
kelompok yang karyawannya sering keluar masuk, atau yang sering terpapar dengan
substansi berbahaya.
Angka kesakitan yang terjadi pada kelompok pekerja tertentu cenderung lebih tinggi,
yaitu pada:

Kelompok pekerja yang bekerja dengan tingkat stres tinggi seperti polisi dan pemadam
kebakaran,

Karyawan yang akses pelayanannya sudah tersedia, seperti karyawan rumah sakit

Kelompok perkerja yang bekerja di daerah yang sangat panas lebih rentan terhadap
penyakit-penyakit saluran pernafasan daripada mereka yang bekerja dalam suhu
normal.

Industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan alkohol tinggi seperti klab malam

Usaha-usaha lainnya, seperti restoran dan lapangan parkir, memberikan masalah


kesehatan tersendiri.
Karena bebagai bahaya pekerjaan biasanya dijamin oleh hukum kompensasi pekerja,
banyak perusahaan asuransi kesehatan menjual paket jaminan kesehatan tidak didasarkan
oleh penyakit akibat pekerjaan. Namun demikian, underwriter perlu berhati-hati karena
pekerja yang bekerja pada industri tertentu mungkin saja menderita masalah kesehatan yang
dianggap tidak disebabkan oleh pekerjaannya padahal pekerja tersebut menderita sakit karena
faktor pekerjaan itu.

Komposisi Kelompok.
Karakteristik sebuah kelompok tertentu dapat mempengaruhi angka kesakitan,
utilisasi pelayanan kesehatan, dan tentunya biaya kesehatan. Karakteristik kelompok yang
dimaksud adalah: kelas karyawan, distribusi usia, distribusi jenis kelamin, distribusi
kelompok, dan distribusi tanggungan. Karakteristik-karakteristik tersebut biasanya dipakai
lebih lanjut sebagai faktor penyesuaian katika menyusun struktur tarif.

Kelas karyawan. Secara umum seorang underwriter lebih suka menerima semua
karyawan dengan status penuh waktu dan bekerja secara aktif karena risiko yang
disebar luas dapat mengurangi adverse selection dan bisa membagi biaya tetap dengan
jumlah anggota yang lebih besar. Sedangkan pekerja dengan status paruh waktu,
musiman, dan sementara kurang menarik karena cenderung sering berganti-ganti
sehingga akan meningkatkan biaya-biaya administratif.

Distribusi usia. Berbagai temuan studi yang telah dilakukan di Indonesia


menyimpulkan bahwa pola angka kesakitan dan pemanfatan pelayanan kesehatan

Underwriting Asuransi Kesehatan

137

cenderung berbentuk huruf U, yang artinya usia balita dan usia tua mempunyai risiko
yang lebih tinggi ketimbang usia produktif. Dengan demikian individu-individu yang
lebih tua akan membutuhkan biaya pengobatan kesehatan yang lebih besar dari pada
karyawan yang lebih muda. Perusahaan asuransi biasanya memiliki penyesuaian yang
otomatis untuk usia dalam struktur tarif mereka. Walaupun demikian, distribusi usia
pada kelompok perlu dianalisa lebih lanjut atas deviasi-deviasi dari kejadian normal.
Contohnya, kelompok yang lebih tua tidak hanya akan memiliki tingkat kesakitan yang
lebih tinggi, tetapi juga memberikan indikasi bahwa, oleh karena masuknya beberapa
anggota muda dalam kelompok, pengusaha ditimpa kesulitan finansial. Jika sebuah
kelompok kehilangan anggota-anggota mudanya secara terus-menerus, tarif awal
berdasarkan usia anggota-anggota aslinya akan menjadi tidak akurat. Selain itu,
kelompok yang lebih muda mungkin menunjukkan adanya tukar imbang yang tinggi,
yang akan membuat biaya administrasi semakin tinggi.

Distribusi jenis kelamin. Berbagai studi menemukan bahwa angka kesakitan pada
kelompok wanita lebih tinggi ketimbang laki-laki khususnya pada masa reproduksi. Hal
ini kemungkinan disebabkan oleh fungsi biologis dari wanita sehingga mempunyai
risiko terkena sakit yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan lain-lain.

Distribusi pendapatan. Pendapatan karyawan-karyawan dalam sebuah kelompok dapat


mempengaruhi underwriting dalam beberapa cara. Individu dengan pendapatan lebih
tinggi dari rata-rata umumnya mencari perawatan kesehatan yang lebih sering dan lebih
mahal. Ini mengakibatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan sehingga pengajuan klaim
akan semakin sering. Sebuah kelompok yang sebagian besar terdiri dari karyawan
berpendapatan rendah mungkin memiliki implikasi underwriting yang berarti, seperti
tipe pekerjaan atau kondisi pekerjaan yang tidak diminati atau risiko substandart karena
lokasi pekerjaan. Situasi-situasi ini mungkin akan mempersulit mendapatkan partisipasi
yang dibutuhkan untuk paket jika karyawan membayar sebagian atau keseluruhan biaya
premium.

Persistensi yang diharapkan


Perusahaan asuransi membutuhkan biaya akuisisi tinggi ketika mendapatkan peserta
baru. Biaya akuisisi meliputi berbagai pengeluaran perusahaan yang berhubungan dengan
proses underwriting, proposal, penjualan, pendaftaran, penerbitan kontrak, kartu identifikasi,
brosur dan menyiapkan tagihan. Oleh karenanya, underwriter harus menghindari sebuah
calon peserta yang kemungkinan akan bertahan sebentar sebagai peserta.

Lokasi Kelompok
Lokasi kelompok bisa menjadi bahan pertimbangan underwriter karena akan
berkaitan dalam fasilitas pelayanan. Banyak pengusaha menginginkan perwakilan
perusahaan asuransi dapat membantu masalah-masalah sehari-hari yang muncul berkaitan
dengan program asuransi yang mereka beli. Untuk membantu dalam hal solitisasi, instalasi

Underwriting Asuransi Kesehatan

138

kelompok, serta menangani berbagai pertanyaan yang diajukan pemegang polis, akan lebih
baik jika lokasi calon pemegang polis dekat dengan perusahaan asuransi. Lokasi yang dekat
juga sangat penting, terutama ketika seorang agen atau broker mengharapkan dukungan
penuh dari perusahaan asuransi. Sebagai tambahan, lokasi merupakan faktor penting yang
harus dipertimbangkan ketika perusahaan asuransi menawarkan sejumlah paket pelayanan
kesehatan yang mensyaratkan adanya jaringan pemberi pelayanan kesehatan (PPK).
Underwriter bisa saja menolak sebuah kelompok yang memiliki sejumlah karyawan
yang tinggal di lokasi-lokasi dimana perusahaan asuransi tidak memiliki fasilitas pelayanan
yang dekat dengan pemegang polis.

Paket Asuransi
Elemen dasar paket jaminan asuransi kesehatan terdiri dari eligibilitas dan struktur
manfaat. Eligibilitas asuransi menentukan siapa saja yang akan ikut diasuransikan pada
sebuah kelompok, sedangkan struktur manfaat menentukan cakupan apa saja yang akan
diberikan oleh perusahaan asuransi.

Eligibilitas. Eligibilitas karyawan untuk asuransi kelompok biasanya didasarkan pada


status pekerjaannya. Eligibilitas seharusnya tidak ditentukan atas dasar usia, ras,
ataupun jenis kelamin karyawan. Sebagai contoh, Health Insurance Portability Act
(HIPA) di Amerika melarang memasukan faktor-faktor yang berhubungan dengan
status kesehatan individu karyawan dijadikan dasar sebagai persyaratan eligibilitas
peserta asuransi. Bagi karyawan atau anggota yang terasuransi, paket asuransi
kelompok biasanya menjamin tanggungan untuk manfaat perawatan medis.
Tanggungan adalah pasangan karyawan dan anak-anak yang belum menikah yang
berada diatas usia 19 tahun jika mereka merupakan pelajar yang belum menikah,
dengan batas usia maksimum antara 23 dan 26 tahun. Banyak perusahaan asuransi
meneruskan cakupan medis untuk anak-anak cacat diatas usia terminasi tersebut jika
mereka tidak mampu mandiri.

Struktur manfaat. Underwriter harus memberi perhatian pada semua jenis paket
jaminan yang dijual, baik paket makimum maupun minimum. Pemilihan paket manfaat
minimal oleh calon peserta dapat mengindikasikan adanya masalah keuangan calon
pemegang polis. Jika paket jaminan yang dipilih oleh sebuah kelompok tidak memadai
atau tidak sesuai dengan kebutuhan anggota karyawan kelompok tersebut, tidak tertutup
kemungkinan ada sejumlah karyawan pada kelompok tersebut akan membeli asuransi
kesehatan tambahan dengan membeli produk asuransi kesehatan individual. Kondisi ini
akan menyebabkan duplikasi kepemilikan asuransi kesehatan (overinsured). Duplkasi
kepemilikan asuransi ini sulit dilacak karena aturan-aturan tentang koordinasi manfaat
(coordination of benefit) antara paket asuransi kumpulan dengan asuransi perorangan
kebanyakan tidak ada.

Underwriting Asuransi Kesehatan

139

Pembagian biaya
Pembayaran premi dapat bersifat : (i) non-kontributori, (ii) kontributori penuh, atau
(iii) diantaranya. Premi non-kontributori terjadi jika pengusaha membayar seluruh premi
(100%), sedangkan kontributori penuh terjadi jika premi dibayar seluruhnya oleh karyawan.
Dari perspektif underwriting, paket non-kontributori lebih diminati karena akan menjamin :
(i) partisipasi penuh, (ii) proses administrasi dan pendaftaran peserta menjadi lebih sederhana
(terutama jika karyawan-karyawa pemegang polis tersebar dibeberapa lokasi dimana
fasilitas-fasilitas administratif lokal tidak memadai).
Untuk sebuah kelompok kecil dan pengusaha mempunyai banyak lokasi, underwriter
dapat menyarankan pengusaha agar premi dibuat nonkontributori. Seorang pengusaha yang
tetap bersikeras untuk memilih kontributori mengindikasikan tidak adanya perhatian asuransi
untuk karyawannya atau bisa merupakan indikator kesulitas finansial.
Aturan underwriting kebanyakan melarang program-program asuransi kesehatan
yang preminya bersifat kontributori penuh, kecuali dalam situasi-situasi tertentu dan hanya
dilokasi-lokasi dimana diizinkan secara resmi. Alasannya adalah :

Mewajibkan kontributori penuh mengindikasikan kurang perhatian pengusaha pada


program asuransi. Kondisi ini juga dapat mencerminkan adanya administrasi yang
buruk dan kurangnya koordinasi dengan pengusaha.

Biaya penuh sebuah program asuransi kesehatan yang memadai mungkin tidak bisa
dibayar oleh karyawan biasa, atau karyawan dengan tingkat pendapatan rendah.
Kondisi ini dapat mengakibatkan partisipasi yang rendah.

Mewajibkan karyawan untuk membayar seluruh premi juga akan mengakibatkan


kurangnya partisipasi awal.

Masalah-masalah lain bisa terjadi dalam resolisitasi dan menjaga kesinambungan


partisipasi karena kenaikan tarif yang dibutuhkan akan diteruskan pada karyawan.
Karena berbagai faktor negatif tersebut, perusahaan asuransi biasanya menawarkan
paket kontributori penuh hanya memberi kesempatan bagi calon peserta untuk membeli
paket jaminan tambahan untuk memenuhi kebutuhan mereka dalam situasi-situasi tertentu.
Paket jaminan tambahan itu umumnya memiliki tarif premi yang lebih rendah dan stabil
daripada paket jaminan kesehatan lainnya.

Fasilitas administratif pemegang polis


Pengusaha biasanya akan menunjuk seorang karyawan, atau staf yang dipekerjakan
oleh pemegang polis kumpulan, untuk bertanggung jawab dalam mengelola program
asuransi kesehatan kumpulan. Tugas-tugas administratifnya antara lain, meliputi:

Menyiapkan pernyataan premium;

Memproses pendaftaran dan terminasi;

Underwriting sertifikat asuransi;

Mensertifikasi eligibilitas untuk cakupan ketika terjadi klaim;

Memproses klaim untuk manfaat-manfaat perawatan medis dalam beberapa kasus.

Underwriting Asuransi Kesehatan

140

Jika sebuah perusahaan memiliki beberapa lokasi, seorang administrator paket


kelompok ditiap lokasi bertanggung jawab atas pendaftaran karyawan baru dan
melaporkan adanya terminasi-terminasi. Karakteristik paket kelompok kebanyakan
mencakup karyawan secara otomatis jika mereka bergabung dengan paket dalam waktu
31 hari dari tanggal eligibilitas mereka. Tanpa adanya administrasi pemegang polis yang
tepat, penambahan karyawan mungkin tidak bisa tepat waktu. Disamping itu karyawankaryawan baru tersebut akan diminta untuk memberikan bukti asuransibilitas karena
mereka digolongkan sebagai pendaftar yang terlambat. Sebagai tambahan, terminasi
mungkin tidak didata dengan baik dan tagihan-tagihan premi harus disesuaikan terusmenerus untuk debit dan kredit karena laporan yang buruk oleh pemegang polis. Tidak
mendaftarkan karyawan-karyawan baru, dan biasanya berlaku bagi karyawan yang sehat,
juga dapat mengakibatkan adverse selection, akibatnya, rasio kerugian yang lebih tinggi
(klaim premium).

Cakupan dan pengalaman sebelumnya


Pengusaha yang memindahkan karyawannya dari satu perusahaan asuransi ke
perusahaan lain, transfer asuransi, merupakan hal yang wajar. Transfer ini bisa terjadi karena
berbagai kemungkinan, misal: (i) administratif pelayanan yang buruk dan berbelit-belit, (ii)
penanganan klaim yang tidak memuaskan, (iii) kenaikan biaya premi; dll. Transfer bisa
juga disebabkan adanya keinginan pengusaha untuk mendapatkan paket jaminan kesehatan
yang lebih memuaskan atau ingin meningkatkan aksesibilitas karyawan pada salah satu
perusahaan asuransi tertentu.
Sebuah perusahaan asuransi diminta untuk menangkap sebuah kelompok yang sedang
transfer dari sebuah perusahaan asuransi lain. Perusahaan asuransi yang akan menangkap
calon peserta itu harus melakukan underwriting terlebih dahulu. Perlu dicatat bahwa
underwriting untuk sebuah kelompok yang sedang transfer membutuhkan pertimbangan yang
lebih mendetil dan ekstensif daripada underwriting risiko yang baru. Untuk melakukan
analisis yang dibutuhkan dengan baik, underwriter dan representatif kelompok harus
bekerjasama dengan baik dan memiliki waktu yang cukup sebelum tanggal transfernya
untuk memeriksa semua data yang relevan.
Berikut hal-hal yang perlu dianalsis underwriter ketika melakukan underwriting untuk
calon peserta yang sedang ditransfer:
Tarif. Proses penentuan tarif mengharuskan perusahaan asuransi mengevaluasi
kalim rasio dan membuat tarif premi yang sesuai. Hal ini sangat penting dilakukan untuk
sebuah kelompok besar, karena pengalaman klaim masa lalu yang diperoleh dari kelompok
besar dapat menghasilkan estimasi yang cukup konsisten. Untuk kasus klaim-klaim yang
terjadi pada kelompok kecil, pengalaman klaim tinggi mungkin saja terjadi karena fluktuasi
yang bersifat acak. Oleh karenanya keputusan underwriting mungkin sama sekali tidak
mengacuhkan pengalaman klaim pada sebuah kelompok kecil. Jika analisis yang dilakukan
pada kelompok kecil menunjukan adanya kerugian yang besar, underwriter perlu memeriksa

Underwriting Asuransi Kesehatan

141

riwayat klaim-klaim individual lebih lanjut. Pemeriksaan ini menentukan sifat klaim itu
sendiri, yaitu:

Apakah klaim itu terjadi untuk kecelakaan yang tidak akan terulang lagi? atau

Apakah klaim itu menunjukan adanya kondisi kronis yang akan membutuhkan klaim
yang terus berlanjut dan mengakibatkan rasio kerugian yang seamakin tinggi?
Untuk sebuah kelompok yang tarifnya ditetapkan atas dasar pengalaman mereka
sendiri, perusahaan asuransi perlu meminta pertimbangan underwriting khusus untuk klaimklaim individual yang jumlahnya besar. Contohnya, jika seorang peserta mengajukan
klaim yang sangat tinggi kemudian ia meninggal, maka underwriter mungkin akan
menghapus sebagian besar kerugian itu dalam pengevaluasian penerimaan risiko, karena
hal itu tidak akan terjadi lagi dimasa depan. Namun, jika tanggungannya masih terasuransi
dan kondisinya kronis, underwriter boleh menganggap klaim untuk kondisi ini akan terus
berlanjut.
Untuk mengevaluasi
pengalaman klaim sebelumnya dari sebuah kelompok,
underwriter membutuhkan informasi klaim dan premi selama tiga tahun terakhir. Hal ini
dimaksudkan untuk menjamin konistensi dari hasil evaluasi tersebut. Dalam kasus ini,
perusahaan asuransi yang bersaing memutuskan apakah tarif pembarunya jika ia memiliki
pengalaman klaim yang sama pada paket manfaat yang sama. Untuk risiko yang lebih
besar,
perusahaan
asuransi menggunakan formula yang mirip dengan formula
pembaharuannya dalam menentukan tarif yang ditagih, berdasarkan pengalaman kelompok
itu.
Selanjutnya, struktur manfaat paket asuransi yang dimiliki sebelumnya oleh sebuah
kelompok yang sedang transfer harus direview secara hati-hati oleh underwriter ketika
menangkap calon peserta dari kelompok tersebut. Kajian ini akan menginformasikan bagianbagian mana yang kemungkinan akan terjadi penyalahgunaan dan mengakibatkan kerugian
yang tidak diinginkan. Jika ditemukan kemungkinan adanya kasus-kasus seperti itu,
perusahaan asuransi perlu menyarankan adanya modifikasi paket jaminan kesehatan.
Paket asuransi kelompok sebelumnya. Untuk melengkapi analisis underwriting,
underwriter harus mengumpulkan informasi tentang paket asuransi sebelumnya yang
pernah dimiliki kelompok. Ada berbagai alasan perlunya perusahaan asuransi memerlukan
informasi tentang paket manfaat yang ada:

Pertama; untuk menentukan apakah ketentuan-ketentuan dalam paket yang sudah


dimiliki kelompok tidak sama atau mirip dengan kontrak standar perusahaan. Jika ada,
underwriter harus memastikan pemegang polis mengerti bahwa kontrak yang baru
memiliki ketentuan yang berbeda untuk beberapa cakupan. Juga, jika kelompok itu
cukup besar untuk membuat rancangan khusus, perusahaan asuransi dapat
menganggap inklusi manfaat yang lebih banyak dalam proses penentuan tarif
setelah underwriter menentukan apakah perusahaan asuransi dapat menangani
manfaat-manfaat ini dari sudut administratif dan klaim.

Kedua; untuk mengidentifikasi ketentuan-ketentuan yang ada dalam paket sebelumnya


yang mungkin menyebabkan masalah sehingga pemegang polis berganti perusahaan

Underwriting Asuransi Kesehatan

142

asuransi. Jika ditemukan, maka underwriter membutuhkan perubahan paket tertentu


untuk penerimaan risiko.
Ketiga; untuk menghindari kerugian dari kemungkinan adanya efek klaim-klaim yang
ada ketika polis ditransfer. Contoh, sebuah kelompok mengadopsi regulasi yang
mengatur bahwa tidak ada karyawan yang akan menderita kerugian manfaat dalam
transfer polis. Aturan ini akan mengharuskan perusahaan asuransi baru harus
menanggung semua liabilitas. Pengusaha biasanya memperlihatkan klausa-klausa
limitasi kondisi yang telah ada sebelumnya untuk individu yang terasuransi dibawah
paket kelompok pengusaha sebelumnya sebagai basis untuk menolak atau
mengurangi klaim yang harus dibayar menurut polis. Bahkan jika tidak wajib secara
legal, pengusaha boleh meminta perusahaan asuransi yang baru untuk mengambil
kondisi kesehatan yang ada dan untuk menolak persyaratan polis yang membatasi
kondisi yang telah ada sebelumnya untuk kelompok awal. Dalam kasus-kasus seperti
ini, untuk mengurangi kemungkinan duplikasi cakupan, underwriter harus mereview
polis yang ada untuk menentukan apa saja paket manfaat yang diberikan polis pada
terminasi kontrak.

Pengalaman klaim sebelumnya. Perusahaan asuransi yang baru menggunakan


pengalaman klaim kelompok yang lalu untuk menentukan apakah kelompok dapat diterima
dan seberapa sering premi ditagih. Walaupun pengalaman kerugian klaim yang reliabel
tidak selalu mungkin, tidaklah bijaksana jika seorang underwriter tidak mengacuhkan
kemungkinan transfer dicari karena perusahaan asuransi kelompok yang sekarang akan
menaikkan tarif sebagai akibat dari riawayat klaim yang buruk. Tindakan pembaharuan
perusahaan asuransi yang sekarang dilakukan mungkin juga disebabkan oleh perubahanperubahan paket, seperti deductible yang dinaikkan atau limitasi kontrak tambahan, yang
mencoba untuk menyelesaikan masalah klaim tertentu. Perusahaan asuransi yang baru
harus menganalisa revisi-revisi yang ditawarkan untuk menentukan apakah itu dibutuhkan
dalam kontrak.
Reliabilitas pengalaman klaim sebelumnya.
Pengalaman klaim sebelumnya
dianggap reliable tergantung pada berbagai faktor, termasuk :

Apakah jangka waktu cukup lama untuk mengurangi kemungkinan fluktuasi dan
mencerminkan kecenderungan kerugian yang benar?

Apakah pengalaman lebih dari satu tahun dapat diperoleh untuk menentukan apakah
pengalaman tahun lalu tipikal, tinggi, atau rendah ?

Apakah kelompok tersebut sangat besar (mis. 1,000 jiwa) sehingga pengalaman
kerugiannya kredibel secara statistik, atau sangat kecil (mis. 10 jiwa) sehingga
kerugian dimasa lalu mencerminkan kemungkinan fluktuasi dan tidak kredibel secara
statistik?

Apakah pengalaman yang buruk merupakan akibat dari banyak klaim dengan
keparahan minor (namun underwriter memberikan kredibilitas berat), atau itu
merupakan akibat dari hanya sedikit klaim besar yang tidak akan terjadi lagi dan akan
didiskon dalam proses pentarifan?

Underwriting Asuransi Kesehatan

143

Tidak ada jawaban tepat mengenai masalah-masalah yang timbul dalam


membangun kredibilitas pengalaman klaim. Setiap underwriter akan membuat keputusan
berdasarkan pengalamannya sendiri-sendiri dan standar perusahaan asuransi.
Tarif premi yang akan ditagih. Peruasahaan asuransi harus memutuskan dengan
hati-hati tarif premi yang digunakan untuk kelompok yang ditransfer. Underwriter mungkin
tidak diizinkan untuk menyesuaikan tarif yang mencerminkan pengalaman sebelumnya bagi
resiko ini, tetapi hanya boleh menolak atau menerima mereka dengan tarif sekarang. Jika
penyesuaikan tarif dapat dilakukan, underwriter biasanya mengembangkan tarif awal
dengan menggunakan pendekatan yang sama dengan yang akan digunakan dalam
mengembangkan tarif pembaruan.
Masalah-masalah administratif yang mungkin terjadi. Ketika mentransfer sebuah
risiko, pemegang polis biasanya mengharapkan bahwa pekerjaan administratifnya dan
pelayanan perusahaan asuransi yang baru minimal sebanding dengan yang sebelumnya ia
peroleh. Oleh karenanya, sebagai pertimbangan umum underwriting dalam mengangani
bisnis yang ditransfer, underwriter perlu mengetahui apakah pemegang polis memiliki atau
mengharapkan penanganan administratif khusus. Pemegang polis mungkin mengharapkan
perusahaan asuransi yang baru untuk tetap menerapkan pendaftaran spesial dan prosedurprosedur administratif yang dipakai administrator yang lama. Contohnya, perusahaan
asuransi yang baru, bilamana memungkinkan, dapat diminta untuk menggunakan semua
arsip dan designasi ahli waris yang sudah ada. Pemegang polis juga mungkin
mengharapkan untuk lebih memakai fasilitas perusahaan asuransi daripada yang telah
diperkirakan perusahaan asuransi.
Jika pemegang polis memiliki berbagai lokasi yang tersebar, perusahaan asuransi
yang baru harus menentukan apakah telah dibangun fasilitas administratif khusus:

Apakah perusahaan asuransi yang baru akan diharapkan untuk memiliki arisp yang
terpisah pada tiap lokasi pemegang polis dan untuk memiliki kantor-kantor lokal
yang menangani lokasi-lokasi ini secara langsung?

Apakah tagihan yang terpisah dibutuhkan untuk tiap lokasi ?

Apakah prosedur penagihan memberikan masalah ?

Jika pemegang polis sekarang mendapatkan daftar tagihan yang menyebutkan tiap
karyawan dan menunjukkan jumlah cakupan serta premi tiap karyawan, apakah ia
akan menerima self-billing, yang membutuhkan pemegang polis untuk menyimpan
semua arsip dan hanya laporan total tiap bulannya ?

6.7. Kecenderungan yang Muncul


Dengan diundangkannya Undang-undang Nomor 40 tahun 2004, Permerintah
Indonesia mewajibkan seluruh penduduk untuk memiliki asuransi kesehatan sosial. Namun
demikian, Undang-undang Nomor 2 tahun 1992 masih memberi peluang bagi industri
asuransi, misal asuransi jiwa, untuk tetap menjual produk-produk asuransi kesehatan yang
bersifat sukarela. Tidak tertutup kemungkinan bagi individu dan/atau pengusaha yang sudah
memiliki asuransi kesehatan sosial nantinya akan tetap membeli produk asuransi kesehatan

Underwriting Asuransi Kesehatan

144

tambahan yang dijual oleh berbagai perusahaan asuransi kesehatan komersial. Konsumen
yang menghendaki produk asuransi tambahan dapat menunjukan bahwa mereka akan
membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, mungkin sehubungan dengan
pemahaman tentang risiko kesakitan yang dimilikinya.
Kemajuan ilmu teknologi kedokteran dan keperawatan serta penanganan pasien akan
memiliki pengaruh positif terhadap angka harapan hidup penduduk. Sementara berbagai studi
mengindikasikan bahwa angka kesakitan pada kelompok usia tua relatif lebih tinggi.
Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran juga memiliki implikasi pada peningkatan biaya
kesehatan serta kecenderungan terjadinya pelayanan kesehatan yang tidak tepat, misal adanya
pelayanan kesehatan yang berlebihan atau intervensi medis yang tidak sesuai.
Perusahaan asuransi harus lebih responsif terhadap kecenderungan yang akan terjadi.
Salah satu strategi yang perlu dilakukan perusahaan asuransi kesehatan untuk merespon
kecenderungan tersebut diatas adalah dengan membuat aturan-aturan yang lebih ketat dalam
underwriting produk-produk asuransi kesehatan serta mengharuskan para underwriter agar
selalu konsisten dalam menerapkan aturan-aturan tersebut. Tindakan-tindakan lainnya yang
perlu dilakukan perusahaan asuransi adalah, misalnya: (i) menerapkan teknik-teknik kontrol
biaya, baik dari sisi konsumen maupun sisi PPK (provider), yang diterapkan dalam program
managed care, (ii) manajemen pengeluaran yang agresif, serta (iii) perbaikan dalam efisiensi
dan produktivitas dengan cara memperluas aplikasi komputer untuk produk-produk dan
administrasi.

6.8. Kesimpulan
Dalam rangka melindungi bisnisnya, underwriting merupakan salah satu fungsi vital
yang harus dilakukan perusahaan asuransi. Aktifitas underwriting akan menghasilkan
keputusan terhadap status permohonan calon peserta asuransi, baik individual maupun
kumpulan. Calon peserta yang memiliki pengalaman masalah kesehatan, atau status
kesehatan ketika melamar dalam kondisi buruk, akan membutuhkan biaya-biaya kesehatan
yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi dalam membuat keputusan tentunya harus
mempertimbangkan kondisi pemohon tersebut, seperti akan menetapkan tarif premi yang
lebih tinggi ketimbang tarif premi rata-rata yang diberlakukan bagi peserta dengan kondisi
kesehatan yang lebih baik, atau mengurangi paket jaminan kesehatan, atau bahkan menolak
peserta yang memiliki status kesehatan rendah. Kualitas dari hasil keputusan underwriting
tersebut sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti: (i) pemahaman underwriter
terhadap prinsip, tugas dan tanggungjawabnya; (ii) pemahaman menyeluruh underwriter
tentang filosofi usaha perusahaan asuransi; (iii) underwriter harus memiliki keterampilan
investigatif dan analitikal serta perhatian pada detil faktor-faktor risiko calon tertanggung,
dan (iv) kelengkapan informasi yang diperlukan sebagai dasar untuk penilaian dan klasifikasi
risiko calon tertanggung.

Underwriting Asuransi Kesehatan

145

6.9. Istilah-istilah Kunci


Adverse selection
Calon peserta, pemohon, calon tertanggung
Underwriting perorangan
Underwriting kumpulan
Morbiditas
Underwriter
Aplikasi asuransi
Permintaan untuk proposal
Struktur manfaat
Kontributori
Non-kontributori
Koordinasi manfaat
Duplikasi cakupan (overasuransi)
Kartu pendaftaran
Pengalaman kesehatan
Bukti asuransibilitas
Faktor medis

Underwriting Asuransi Kesehatan

Pemeriksaan kesehatan
Pemeriksaan paramedes
Pernyataan dokter yang bertugas
Laporan inspeksi
Faktor usia
Faktor pekerjaan
Kelas pekerjaan
Industri
Lokasi kelompok
Cakupan sebelumnya
Pentarifan
Persistensi
Rancangan paket
Pengalaman klaim
Risiko
Faktor seleksi risiko
Distribusi gender

146