Anda di halaman 1dari 54

PRESENTASI KASUS

Presentan : Mutiara Insan Sangaji


(07120090082)
Moderator : dr A. Chalim, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Periode 9 Februari 2015 13 Maret 2015

Identitas Pasien

Nama Pasien
: Ny. S A
RM
: 44 14 88
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 58 Tahun
Pekerjaan
:Alamat
: Tambun Selatan
Status
: Sudah menikah
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal perawatan
: 18 Februari 2015
Dirawat yang ke
: 1 (Pertama)
Tanggal pemeriksaan : 23 Februari 2015

Anamnesis
Autoanamnesa & Alloanamnesa (23 Feb 2015)

KELUHAN UTAMA
Penurunan Kesadaran
KELUHAN TAMBAHAN
Sakit kepala, mual, muntah, kejang,
hilang ingatan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD Pasien
Kemudian
Keluhan
sempat
disertai
menyangkal
pasien
dengan
kejang
di
RSPAD dengan keluhan sebanyak
bawa ke kepala,
sakit
adanya
IGD
keluar
1x,
dan pasien
kejang
cairan
mual,
Kejadianselama
ini merupakan
yang
utama
penurunan
sudah
muntah
dari
sadarkan
mulut
+ 1sebanyak
menit,diri.
maupun
kejang
2x
kali makanan,
yang
dialami
kesadaran selama +pertama
30 terjadi
berisi
telinga,
seluruh
gangguan
tubuh
tidak
menit setelah jatuh kelojotan,
mengingat
penglihatan,
kejadian
mata
oleh pasien.gangguan
sehabis bangun dari mendelik
ketika
penciuman,
terjatuh
keatas,
kelemahan
keluar
dan
tempat tidurnya dengan busa
setelahsalah
pada
terjatuh
dari satu
kurang
mulut,
sisi
kepala terbentur ke kemudian
lebih 3 hari pasien
tubuh.
pasca
lantai.
kejadian.setelah kejang.
tertidur

Rumah
Pada
saat
kejadian,
tidak ada keluarga yang
melihat pasien terjatuh.

IGD
Keluarga
menyangkal
adanya
mengompol,
lidah tergigit pada saat
kejang.

Pasien
sempat
kejang
kembali
sebanyak 2x, lama
kejang + 1 menit,
jarak antar kejang + 5
menit,
dengan
karakteristik kejang
sama seperti kejang
yang pertama.

Bangsal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit kanker payudara


yang diketahui 6 bulan yang lalu. Pasien sudah
menjalani operasi pengangkatan payudara dan
kemoterapi sebanyak 5x dalam 5 bulan terakhir ini.

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi,


trauma kepala sebelumnya, kejang, diabetes
melitus, sakit jantung, sakit ginjal, stroke,
demam.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien lahir normal per vaginam, pasien tidak pernah
mengalami trauma saat berada dalam kandungan
maupun trauma jalan lahir. Pasien mengaku pada saat
dalam kandungan, sang ibu sedang tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu maupun alkohol.

Riwayat tumbuh kembang pasien normal seperti anak


lainnya. Pasien menyangkal ada riwayat kejang ketika
masa tumbuh kembang.

Riwayat Perinatal
& Tumbuh Kembang

Pasien menyangkal adanya riwayat anggota keluarga


yang menderita kejang, riwayat diabetes mellitus,
hipertensi, penyakit jantung, stroke, dan kanker.

Status Internus

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang


Berat badan
: 60 Kg
Tinggi badan
: 150 cm
Gizi
: Overweight , BMI : 26.6

Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 98 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: 36.8 C

Status Psikiatris
Tingkah laku : Baik, dalam batas normal
Perasaan hati : Euthymic
Orientasi
: Baik
Jalan fikiran : Koheren
Daya ingat : Jangka panjang baik,
jangka pendek tidak baik

Status Neurologis

Kesadaran
: E4M6V5 GCS 15
Sikap tubuh : berbaring
Cara berjalan
: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala

Bentuk
Simetris
Pulsasi
Nyeri tekan
Lain-lain

: hematoma (+) pada parietal dextra


: Simetris
: Tidak teraba pulsasi
: (+) di parietal dextra
: battles sign (-), racoon eyes (-)

Status Neurologis
Leher

Sikap
: Normal
Gerakan
: Bebas ke segala arah
Vertebra
: Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kanan
(-)

Kaku Kuduk
Laseque
Kernig

Kiri

> 70

> 135

> 70

> 135

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinki II

(-)

(-)

Nervi Cranialis
N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu :

Baik

N. II (Optikus)
Ketajaman penglihatan : Baik
Pengenalan warna : Baik
Lapang pandangan : Baik
Fundus
: Tidak dilakukan

Nervi Cranialis
N. III (Okulomotorius) / N. IV (Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)
Kanan
Kiri
Ptosis:
(-)
(-)
Strabismus:
(-)
(-)
Nistagmus:
(-)
(-)
Eksoftalmus:
(-)
(-)
Enoftalmus:
(-)
(-)
Gerakan Bola Mata
Lateral
Baik
Baik
Medial
Baik
Baik
Atas Lateral Baik
Baik
Atas Medial
Baik
Baik
Bawah Lateral Baik
Baik
Bawah Medial Baik
Baik
Atas
Baik
Baik
Bawah
Baik
Baik
Gaze
Baik ke segala sisi

Nervi Cranialis
N. III (Okulomotorius) / N. IV (Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)
Kanan
Kiri

Pupil
Ukuran Pupil
3 mm
3 mm
Bentuk Pupil
Bulat
Bulat
Isokor / Anisokor
Isokor
Isokor
Posisi
Sentral
Sentral
Refleks Cahaya Langsung
(+)
(+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung
(+)
(+)
Refleks Akomodasi / Konvergensi (+)
(+)

Nervi Cranialis
N. V (Trigeminus)
Kanan
Kiri___
Menggigit
(+)
Membuka mulut
(+)
Sensibilitas
Atas :
Baik
Baik
Tengah :
Baik
Baik
Bawah :
Baik
Baik
Refleks masseter
(+)
Refleks zigomatikus (+)
(+)
Refleks kornea
(+)
(+)
Refleks bersin
(+)

Nervi Cranialis
N.V II (Fasialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi :
Simetris
Kedipan mata
:
Baik
Lipatan nasolabial :
Simetris
Sudut mulut
:
Simetris
Aktif
Mengerutkan dahi :
Simetris
Mengerutkan alis :
Simetris
Menutup mata
:
(+)/(+)
Meringis
:
Simetris
Menggembungkan pipi :
Simetris
Gerakan bersiul :
Simetris
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi
:
(-)
Lidah kering
:
(-)

Nervi Cranialis
N. VIII (Akustikus)

Mendengar suara gesekan jari tangan: Sama


Mendengar detik arloji :
Sama
Tes Schwabach
:
Tidak dilakukan
Tes Rinne
:
Tidak dilakukan
Tes Weber
:
Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)
Arkus faring
: Simetris
Posisi uvula
: Ditengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang
Refleks muntah
: (+)

baik

Nervi Cranialis
N. X (Vagus)
Denyut nadi
Arkus faring
Bersuara
Menelan

:
:
:
:

Teraba reguler, ekual


Simetris
Baik
Baik

N. XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
:
Mengangkat bahu :

:
Baik
Simetris, sama tinggi
Simetris, sama tinggi

Nervi Cranialis
N. XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah :
Atrofi lidah
:
Artikulasi
:
Tremor lidah :

Baik
Baik
(-)
Jelas
Tidak tampak

Motorik

Gerakan
Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

55 5 5 5 5
5 5 5 5

5 5 5 5
5 5 5 5

Tonus

normotonus

n normotonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

n eutrofi

eutrofi

eutrofi

Motorik
Refleks Fisiologis
Kanan

Kiri___

Refleks Tendon
Refleks Biceps (+)
(+)
Refleks Triceps (+)
(+)
Refleks Patella (+)
(+)
Refleks Achilles (+)
(+)
Refleks Periosteum
Tidak dilakukan
Refleks Permukaan
Dinding perut :
tidak dilakukan
Kremaster :
Tidak dilakukan
Sfingter Ani :
Tidak dilakukan

Motorik
Refleks Patologis
Kanan
Hoffman Trommer (-)
Babinski
(-)
Chaddock
(-)
Oppenheim
(-)
Gordon
(-)
Schaeffer
(-)
Rosollimo
(-)
Mendel Bechterew (-)
Klonus paha
(-)
Klonus kaki
(-)

Kiri_______
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Neurologis
Sensibilitas
Kanan
Eksteroseptif
Nyeri
Baik
Baik
Suhu
Tidak dilakukan
Taktil
Baik
Baik
Proprioseptif
Vibrasi
Tidak dilakukan
Posisi
Baik
Baik
Tekan dalam Baik
Baik

Kiri_______

Pemeriksaan Neurologis
Koordinasi dan Keseimbangan
Tes Romberg
:
Tidak dapat diperiksa
Tes Tandem
:
Tidak dapat diperiksa
Tes Fukuda
:
Tidak dapat dperiksa
Disdiadokokinesis :
Baik
Rebound phenomenon :
(-)
Dismetri
:
Baik
Tes telunjuk hidung :
Baik
Tes telunjuk telunjuk
:
Baik
Tes tumit lutut
:
Baik

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi Otonom
Miksi
Inkontinensia : tidak ada
Retensi
: tidak ada
Anuria
: tidak ada
Defekasi
Inkontinensia : tidak ada
Retensi
: tidak ada

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Memori jangka panjang baik,
Memori janngka pendek ttidak baik
Fungsi emosi: Baik
Fungsi kognitif : Baik

Pemeriksaan Penunjang

Nervi Cranialis
CT Scan Kepala non kontras : (Tanggal pemeriksaan 17
Februari 2015)
Kesan :
Perdarahan intraparenkimal di lobus temporoocipital kiri
Subglaleal hematome regio parietal kanan
Foto Toraks : (Tanggal pemeriksaan 17 Februari 2015)
Kesan :
Kardiomegal dengan elongasi aorta
Paru dalam batas normal

Resume
Pasien perempuan berusia 58 tahun datang ke IGD
RSPAD dengan keluhan utama penurunan kesadaran
yang disertai kejang umum berulang pasca cedera kepala.
Keluhan disertai dengan sakit kepala, mual, muntah dan
amnesia.
Pada pemeriksaan neurologi ditemukan Post Traumatic
Amnesia dan tidak ditemukan kelainan neurologis lainnya.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan Hb
(9.2 g/dL), CT Scam terdapat intraserebral hemoragik,
yang lain-lain tidak ditemukan kelainan.

Resume
Diagnosa Klinis :
Penurunan kesadaran dengan observasi
kejang berulang pasca cedera kepala
Diagnosa Topis :
Lobus Temporoocipital
Parietal Dextra
Diagnosa Etiologi :
Kontusio Serebri

Sinistra,

Lobus

Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 500
cc/8jam
Inj. Kalnex 3 x 500 mg (iv)
Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv)
Inj. Ranitidin 3 x 50 mg (iv)
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
(drip dalam Ringer Laktatt)
Inj. Diazepam 20 mg iv
bolus perlahan (bila kejang)

Non-medikamentosa
Oksigen nasal kanul 2 Lpm
bila Sa.O2 < 92 %
Pemasangan Nasogastric
tube
Diet bubur saring 1600
kkal/hari via NGT
Elevasi kepala 30 derajat
Tirah baring miring kanan
miring kiri
Edukasi pasien dan keluarga
pasien tentang penyakit yang
diderita pasien
Konsultasi bedah saraf

Prognosis

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam

Analisa
Kasus

Identifikasi Masalah
Pasien wanita 58 tahun :
Penurunan kesadaran
Mual
Muntah 2x
Kejang
amnesia

Cedera
Kepala

Post Traumatic
Seizure

Post Traumatic
Amnesia

Analisa Kasus

Cedera
Kepala

Cedera Kepala

GCS
Kehilangan
Kesadaran
Post
Traumatic
Amnesia
Defisit
Neurologis

Cedera
Kepala
Ringan

Cedera
Kepala
Sedang

Cedera
Kepala Berat

14-15

9-13

3-8

< 10 menit

30 menit
sampai 6 jam

6 jam

< 24 jam

< 7 hari

7 hari

(-)

(-)

(+)

ANCSS: Advanced Neuro Critical Care Support. Indonesian Neurological Association 2010.

Coup - Contrecoup

Coup - Contrecoup
- Akselerasi deselerasi
- Perbedaan densitas antara
tulang tengkorak dan otak
menyebabkan tengkorak
begerak lebih cepat dari
muatan intrakranialnya.
- Bergeraknya isi dalam
tengkorak memaksa otak
membentur
permukaan
dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan
dari benturan (contrecoup).

Coup - Contrecoup
- Akselerasi deselerasi
- Perbedaan densitas antara
tulang tengkorak dan otak
menyebabkan tengkorak
begerak lebih cepat dari
muatan intrakranialnya.
- Bergeraknya isi dalam
tengkorak memaksa otak
membentur
permukaan
dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan
dari benturan (contrecoup).

Analisa Kasus

Post
Traumatic
Seizure

Post Traumatic Seizure


Definisi menurut Brain Injury Special Interest Group
of the American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation :
Kejang berulang yang terjadi tanpa sebab yang
jelas setelah terjadinya trauma kepala.

Post Traumatic Seizure


Dari segi waktunya terbagi menjadi:
1. Immediate Post Traumatic Seizure, yang terjadi
dalam 24 jam pasca cedera kepala
2. Ealy Post Traumatic Seizure, yang terjadi dalam
minggu pertama pasca cedera kepala.
3. Late Post Traumatic Seizure, yang terjadi setelah
minggu pertama pasca cedera kepala.
1.
2.
3.
4.

Elaine W, Cascino GD, Gidal BE, Goodkin HP. Post-Traumatic Epilepsy. Wyllies Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, 5th Ed. Lippincott
Williams & Wilkins. 2011. pp. 361-369
Frederick G, Langendorf, Pedley TA, Temkin NR. Posttraumatic Seizure in Epilepsy: A Comprehensive Textbook Vol.3 2nd Ed. Lippincott Williams
& Wilkins. 2008. pp.2537-2541
Teasell R, Aubut J-A, Lippert C, et.all. Post-Traumatic Seizure Disorder Modul 10. ERABI Parkwood Hospital 2011. Available at
http://www.abiebr.com
Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal Physiology and Pharmacology 2006;
50(1): 7-16

Epidemiologi
The Brain Injury Special Interest Group of the American
Academy of Phsysical Medicine & Rehabilitation (1998):
Terdapat 422.000 kasus trauma kapitis di United States yang
dirawat di rumah sakit setiap tahunnya.
Dari semua kasus trauma kapitis yang dirawat di rumah sakit,
terdapat 5%-7% kasus yang mengalami Post Traumatic Seizure.
Angka ini akan naik menjadi 11% pada pasien dengan cedera
kepala yang tidak menembus, namun menjadi 50% - 70% pada
pasien dengan cedera kepala yang luas dan menembus.

Teasell R, Aubut J-A, Lippert C, et.all. Post-Traumatic Seizure Disorder Modul 10. ERABI Parkwood Hospital
2011. Available at http://www.abiebr.com

Faktor Resiko

GCS kurang dari 10,


Fraktur depresi,
Epidural hematom,
Intraserebral hematom,
Adanya lesi yang mendesak duramater,
Prolong koma,
Prolong amnesia pasca trauma > 3 hari.

Teasell R, Aubut J-A, Lippert C, et.all. Post-Traumatic Seizure Disorder Modul 10. ERABI Parkwood Hospital
2011. Available at http://www.abiebr.com

Cedera kepala menginisiasi


respon
yang
berurutan
berupa
Gangguan aliran darah dan
vasoregulasi,
Rusaknya sawar darah otak,
Peningkatan
tekanan
intrakranial,
Perdarahan fokal atau difus,
Inflamasi dan rusaknya jarasjaras pembuluh darah.
Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal
Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

Post Traumatic Seizure


Perdarahan Intrakranial
SDM akan lisis besi
dan hemoglobin
menghasilkan radikal
bebas

Memulai
suatu
Reaksi kimia
di membran
sel saraf

Meningkatkan produksi
neurotransmitter eksitasi asam
aspartat dan glutamat dan
menurunkan produksi
neurotransmitter inhibisi GABA

Rusaknya
aktivtas Na+
K+ ATPase

Menurunkan
ambang
rangsang
kejang

Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal
Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

Post Traumatic Seizure


Perdarahan Intrakranial
SDM akan lisis besi
dan hemoglobin
menghasilkan radikal
bebas

Memulai
suatu
Reaksi kimia
di membran
sel saraf

Meningkatkan produksi
neurotransmitter eksitasi asam
aspartat dan glutamat dan
menurunkan produksi
neurotransmitter inhibisi GABA

Rusaknya
aktivtas Na+
K+ ATPase

Menurunkan
ambang
rangsang
kejang

Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal
Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

Analisa Kasus

Post
Traumatic
Amnesia

Post Traumatic Amnesia

Post Traumatic Amnesia adalah


suatu gangguan pada memori
episodik yang digambarkan sebagai
ketidakmampuan pasien untuk
menyimpan informasi kejadian yang
terjadi dalam konteks
temporospatial yang spesifik
Levin, H.S. 1997. Memory Dysfunction After Head Injury. In: Feinberg, T.E, Farah M.J. (eds). Behavioral Neurology and
Neurophysicology. McGraw-Hill Companies. United Stase of America.

Post Traumatic Amnesia


Post Traumatic Amnesia Retrograd :
Hilangnya kemampuan secara total atau parsial untuk
mengingat kejadian yang telah terjadi dalam jangka waktu
sesaat sebelum trauma kapitis. Lamanya amnesia retrograd
biasanya akan menurun secara progresif

Post Traumatic Amnesia Anterograd:


Suatu defisit dalam membentuk memori baru setelah
kecelakaan, yang menyebabkan penurunan atensi dan
persepsi yang tidak akurat. Memori anterograd merupakan
fungsi terakhir yang paling sering kembali setelah sembuh
dari hilangnya kesadaran.

Post Traumatic Amnesia


Cedera
kepala
primer

Shearing yang
berupa tekanan
rotasi yang
cepat dan
berulang
terhadap otak

Tekanan
akselerasi
deselerasi

Merusak kandungan
intrakranial karena pergerakan
yang tidak seimbang dari
tengkorak dan otak

Kontusio trauma lebih luas shearing


dengan gangguan akson dampaknya
ke permukaan tulang seperti medial,
ujung, dan dasar lobus frontalis dan
bagian anterior dari lobus temporalis
yang paling sering terlibat

Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal
Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

Post Traumatic Amnesia


Cedera
kepala
primer

Shearing yang
berupa tekanan
rotasi yang
cepat dan
berulang
terhadap otak

Tekanan
akselerasi
deselerasi

Merusak kandungan
intrakranial karena pergerakan
yang tidak seimbang dari
tengkorak dan otak

Kontusio trauma lebih luas shearing


dengan gangguan akson dampaknya
ke permukaan tulang seperti medial,
ujung, dan dasar lobus frontalis dan
bagian anterior dari lobus temporalis
yang paling sering terlibat

Gupta YK, Gupta M. Review Article. Post Traumatic Epilepsy : A Review ofScientific Evidence. Indian Journal
Physiology and Pharmacology 2006; 50(1): 7-16

TERIMA KASIH
Presentan : Mutiara Insan Sangaji
(07120090082)
Moderator : dr A. Chalim, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Periode 9 Februari 2015 13 Maret 2015