Anda di halaman 1dari 13

LOW BACK PAIN

BAB I
PENDAHULUAN
Delapan puluh persen manusia dimuka bumi pernah merasakan nyeri punggung
bawah (low back pain). Nyeri tersebut dapat mengganggu aktifitas dan produktifitas kerja
sehari-hari dan meningkatkan pengeluaran biaya untuk kesehatan.
Menurut klasifikasi Macnab penyebab dari low back pain ada lima yaitu
viserogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, psikogenik.1
Mekanisme nyeri punggung bawah akibat viscerogenik adalah adanya lesi pada
traktus genitourinarius dan organ-organ pelvis intra peritoneal maupun retro peritoneal
yang mengiritasi peritoneum posterior. Nyeri ini tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak
berkurang dengan istirahat.
Abnormalitas dari aorta descendens dan arteri iliaka seperti sumbatan vaskuler
maupun aneurisma merupakan penyebab nyeri punggung bawah akibat vaskulogenik.
Infeksi maupun neoplasma pada medula spinalis atau kauda equina dapat
menyebabkan herniasi discus sehingga terjadi nyeri punggung bawah.
Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan kelainan pada komponen tulang
belakang (lesi osseus) maupun struktur sekitarnya (lesi jaringan lunak). Lesi osseus dapat
berupa trauma, infeksi, inflamasi non spesifik, neoplasma, kelainan tulang bawaan,
kelainan metabolisme tulang, deformitas tulang. Lesi jaringan lunak dapat berupa lesi
miofasial, lesi diskus intravertebral, penyakit degenerasi sendi.
Nyeri punggung bawah dapat juga merupakan manifestasi penyakit-penyakit
psikosomatik.
Terdapat beberapa macam tes yang dilakukan dalam mendiagnosis nyeri punggung
bawah sekaligus menentukan terapi yang tepat, seperti pemeriksaan radiologis, EMG,
dan CAT Scan.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENYAKIT SENDI DEGENERATIF PADA VERTEBRA LUMBALIS
Penyakit degeneratif pada vertebra lumbalis meliputi 2 (dua) kondisi yang
saling terkait; yang satu melibatkan sendi discus intervertebralis (penyakit discus
degeneratif); dan yang lain, sendi facet posterior (penyakit sendi degeneratif,
osteoarthritis). Kondisi terakhir dapat dibandingkan dengan penyakit sinovial sendi
degeneratif pada kaki yang akan dijelaskan pada bagian ini. Kedua penyakit discus
degeneratif dan penyakit sendi degeneratif menggambarkan sebuah proses penuaan
yang melebihi normal dan dapat diperparah oleh trauma, deformitas, dan penyakit
yang sudah ada pada tulang belakang. Adanya nyeri punggung bawah adalah yang
terbanyak dari semua gejala muskuloskeletal. Sudah diperkirakan bahwa 80% orang
dewasa, sedikitnya sekali dalam hidupnya, mengalami satu atau lebih episode nyeri
punggung berat yang dapat menghentikan mereka dari pekerjaan sementara. Tentu
saja, pada para pekerja dewasa muda, nyeri punggung merupakan penyebab nomor
satu ketidakmampuan yang berlangsung lebih dari 2 (dua) minggu dan pada dewasa
tua merupakan penyebab nomor dua setelah arthritis dan disertai rheumatism
nonarticular.1
A.

Etiologi
Ada banyak penyebab nyeri punggung bawah akut dan kronis, diantaranya :
1.

Faktor mekanik : kelemahan otot-otot trunk akibat latihan fisik yang tidak
adekuat, obesitas, postur tubuh yang jelek, dan kebiasan kerja yang jelek.

2.

Faktor kimiawi : penyelidikan epidemiologis memperlihatkan bahwa insiden


nyeri punggung bawah akut dan kronis lebih besar 3 kali pada perokok
daripada nonperokok.

3.

Trauma spesifik : jatuh, kecelakaan sepeda motor, trauma saat olahraga,


mengangkat objek berat dari lantai tanpa menekuk lutut.

4.

Spondilolisthesis

5.

Infeksi

hematogenous

osteomyelitis

pada

tulang

belakang,

spondiloarthritis.
6.

B.

Neoplasma : jinak maupun ganas, primer atau sekunder. 1

Patologi dan Patogenesis


Hubungan antara proses degeneratif pada penyakit discus intervertebralis dan
penyakit sendi facet posterior di vertebra lumbalis, yang paling baik adalah
mempertimbangkan hal-hal seperti degenerasi discus, instabilitas segmental,
hiperekstensi

segmental,

penyempitan

segmental,

dan

herniasi

discus

intervertebralis.
1. Degenerasi Discus
Degenerasi awal pada columna vertebralis manusia tampak pada
nucleus pulposus. Bermula pada masa dewasa awal dan makin progresif
secara lambat, degenerasi ini ditandai dengan pengurangan kondroitin sulfat
dan air yang terkandung di dalamnya secara bertahap, yang mengakibatkan
penurunan turgor dan gaya pegas seperti penurunan ketinggian, atau
penebalan discus intervertebralis.

Seperti pada nucleus pulposus yang

kehilangan cairan, lalu menjadi seperti gumpalan karena substansi dasar


gelatinosa kehilangan tekstur homogenitasnya. Walaupun semua perubahan
degeneratif ini dapat dipertimbangkan dalam batas normal pada individu
berusia lebih dari 60 tahun, hal ini patut dipertimbangkan abnormal jika
berkembang menjadi sebuah tingkat yang lebih lanjut dan muncul lebih dini
pada orang yang masih muda.
Dengan makin bertambahnya usia, annulus fibrosus kehilangan
elastisitasnya secara bertahap, khususnya bagian belakang dimana
cenderung tipis. Karena itulah, Serabut-serabut posterior menjadi lebih
mudah terpisah, bahkan robek, dan ini merupakan salah satu kelemahan
annulus selama nucleus pulposus mengalami protusi atau herniasi.
Kelemahan yang lain adalah tipisnya lempeng kartilago dimana material
nuclear menonjol ke tulang kanselus di bawahnya pada corpus vertebra dan
karena itu disebut Schmorls node. Schmorls node sering ditemukan secara

radiografis tetapi memiliki signifikansi klinis kecil. Protrusi annulus dan


nucleus pulposus ke dalam canalis spinalis, dengan kontras, sangat
signifikan secara klinis. Hal tersebut muncul lebih awal pada individu muda
dimana nucleus pulposus masih memperlihatkan turgor yang perlu
dipertimbangkan; ini jarang pada orang berusia lebih dari 50 tahun.
2. Instabilitas Segmental
Sebagai akibat dari perubahan degeneratif pada sendi discus
intervertebralis, gerakan lambat pada setiap bagian melibatkan bagian
vertebra yang hilang dan digantikan oleh gerakan yang tidak hanya tidak
seimbang, tetapi juga berlebihan. Pada tingkat instabilitas segmental ini,
batas sendi berefek dengan membentuk penonjolan-penonjolan traksi kecil
(traction spurs) dari osteofit. Instabilitas segmental menjadi lebih mudah
mengalami trauma dimana nantinya dapat mengakibatkan sprain atau
bahkan subluksasi sendi facet posterior.
3. Hiperekstensi Segmental
Normal ekstensi pada vertebra lumbalis dibatasi oleh serabu-serabut
anterior annulus fibrosus seperti halnya pada otot-otot abdominal.
Bagaimanapun juga, Perpaduan perubahan degeneratif annulus fibrosus,
pengenduran otot-otot abdominal dan obesitas; memicu terjadinya
hiperekstensi persisten vertebra lumbalis melalui sendi intervertebralis.
Akibatnya, sendi facet posterior teregang terus-menerus dan dapat
menyebabkan subluksasi pada bagian posterior. Seperti malalignment
menyebabkan

penyakit degeneratif sendi (osteoarthritis) pada sinovial

sendi, dengan pengurangan kartilago artikular, eburnasi tulang subkondral,


pembentukan osteofit, dan nyeri.
4. Penyempitan Segmental
Penyempitan

progresif

pada

discus

intervertebralis

dengan

peningkatan usia mengacu tidak hanya pada perubahan degeneratif sendi


facet

posterior, tetapi

juga

penonjolan

annulus

fibrosus,

dimana

menyebabkan osteofit-osteofit ukuran besar yang berkembang dari margin


tulang yang bergandengan pada corpus vertebra (spondilosis, osteofitosis

spinal). Beberapa osteofit dapat diketahui secara radiografis pada 90%


individu tua berusia lebih dari 60 tahun. Pada kondisi ini, penyempitan sendi
intervertebralis kehilangan gerakannya; karena itu, sendi menjadi relatif
kaku, hal ini menimbulkan sedikit rasa nyeri. Hal ini menjelaskan tingginya
insidensi nyeri punggung belakang pada masa dewasa muda dan dewasa
pertengahan lebih dini, ketika sedikit perubahan radiografis, dan rendahnya
insidensi nyeri punggung belakang pada masa tua, ketika perubahan
radiografis yang maksimal.
5. Herniasi Discus Intervertebralis
Herniasi (prolaps, protusi, ekstrusi, ruptur) discus intervertebralis tidak
sinonim dengan degenerasi discus; agaknya, merupakan kejadian spesifik
yang muncul sebagai komplikasi degenerasi discus. Orang awam
menyebutnya sebagai lempeng yang masuk ke dalam (slipped disc).
Herniasi discus paling sering terjadi pada individu relatif muda, khususnya
pria, dan paling banyak mengenai daerah lumbal 3-4, lumbal 4-5, lumbal 5sakral 1.
Nucleus pulposus, tidak memiliki saraf, tidak sensitif, tetapi dari
sinilah permulaan terjadinya herniasi posterior,

nucleus meregangkan

annulus fibrosus yang sensitif dan menyebabkan nyeri. Kemudian,


peregangan dan serabut annulus yang mengalami degenerasi, terpisah dan
menjadi herniasi nucleus. Karena ligamentum longitudinalis posterior
melindungi annulus di bagian tengah, herniasi cenderung menjadi
posterolateral.

Herniasi

posterolateral

dapat

mendesak

maupun

meregangkan serabut saraf yang meninggalkan foramen intervertebralis,


sebelah distal discus; demikianlah sebuah herniasi discus lumbal 4-5
mempengaruhi serabut saraf lumbal ke-5, dimana herniasi discus lumbal 5
sakral 1 mempengaruhi serabut saraf sakral pertama. Manifestasi klinis
iritasi serabut saraf tersebut dinamakan sciatica, nyeri yang menyebar ke
bawah di extremitas bawah dalam distribusi saraf sciatic. Sebuah herniasi
luas di daerah tengah vertebra lumbal mendesak cauda equina.

Bagian nucleus pulposus yang mengalami herniasi menjadi


dehidrasi

dan

kuat.

Sebelumnya

avaskuler,

itu

bahkan

menjadi

tervaskularisasi, dimana reaksi tersebut dapat merupakan respon autoimun


alamiah. Bahkan, beberapa minggu setelah kejadian, bagian nucleus yang
mengalami herniasi mengalami fibrosis, menyusut, dan melalui cara tersebut
mengurangi tekanan pada serabut saraf. Kadang-kadang, bahkan, bagian
yang mengalami herniasi menjadi terpisah, atau sekuester, dan dapat
berpindah tempat ke proximal atau distal.
6. Stenosis Spinal
Penyempitan tulang dari canalis spinalis baik sentral ataupun ke
bagian lateral (termasuk foramina intervertebralis) mengacu pada stenosis
spinal. Ketika terjadi stenosis yang sentral, cauda equina terkompresi,
sedangkan ketika terjadi stenosis lateral, ini berbahaya bagi serabut saraf
dan suplai pembuluh darahnya yang ikut terkompresi. Pada kasus ini juga,
kumpulan sinonimnya bony nerve root entrapment syndromes sering
digunakan. Stenosis spinal dapat kongenital (seperti yang terlihat pada
achondroplastic dwarfism) atau bisa juga bawaan (seperti yang terlihat pada
degenerasi discus sekunder atau lebih lanjut, penyempitan segmental,
subluksasi sendi facet posterior atau bahkan sekunder terhadap fusi spinal). 1

II. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LBP (Low Back Pain)


Nyeri pada bagian bawah punggung dialami beberapa waktu oleh setiap orang
dewasa

dan

bahkan

merupakan

gejala

tersering

terkait

dengan

sistem

muskuloskeletal. Tanpa makna, bagaimanapun juga, bahwa semua nyeri punggung


bawah disebabkan oleh penyakit degenerasi sendi atau oleh penyakit degenerasi
discus , dengan mengesampingkan herniasi discus. Karena itulah, setiap pasien yang
mengeluhkan nyeri punggung bawah, dengan atau tanpa sciatica, mempertimbangkan
assessment yang baik dan hati-hati atas dasar riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan dengan alat diagnostic imaging dan pemeriksaan laboratorium.

A. Spinal Causes
1. Hernia Nucleus Pulposus (Disc Hernia)
a. Gejala
Pada terjadinya Hernia Nucleus Pulposus, sipenderita mengeluh seperti
ada sesuatu yang patah dibagian belakang. Kemudian rasa nyeri yang hebat
mengalir ke dada belakang, punggung dan kaki, rasa nyeri terus menerus, bila
batuk, menguap, cekukan, atau posisi badan membungkuk ke depan, berdiri
lama, rasa nyeri bertambah, bila berbaring rasa nyeri berkurang. Biasanya
Hernia Nucleus Pulposus banyak terjadi pada daerah L4-L5 atau L5-S1.
Bila terjadi pada L4-L5 akan terganggu saraf L5 pada telapak dan ibu
jari kaki, terjadi kelainan sensorik. Bila terjadi pada L5-S akan terganggu saraf
S, reflek Achilles melemah atau menghilang, lateral kaki merasakan kelainan
sensorik.
b. Terapi
Terapi ada dua cara, satu adalah nonoperatif yang lain operatif. Biasanya
pada tahap pertama adalah secara nonoperatif. Kecuali bila gangguan motorik
atau sensorik dan rasa nyeri yang luar biasa, baru ditujukan terapi
pembedahan.
1)

Istirahat ditempat tidur selama satu minggu dibaringkan dulu untuk


observasi.

2)

Analgesik, yang sering dipakai adalah antipiretik analgesik, nyeri


hebat, memerlukan pemakaian narkotika dan pentazocaine.

3)

Fisioterapi, massage menambah rasa nyerinya.

4)

Traksi lumbal

5)

Blok saraf

6)

Korset

7)

Operasi : laminectomy

2. Ischias (Sciatica)
a. Ischias adalah semacam neuralgia, tiga macam kausanya :
1) Trauma atau tekanan terhadap N. Ischiadicus

N. Ischiadicus adalah saraf yang terpanjang ditubuh, berisi serabut spinalis


dari L4, L5, S1, S2, S3 berjalan diantara trochanter mayor femur dan tuber
Ischiadicus. Kemudian menuju ke M. Gluteus maximus dan kaki,
menguasai kulit, otot dan sendi-sendi sekitarnya.
Biasanya 90% dari ischias adalah akibat tekanan, seperti Hernia Nucleus
Pulposus (HNP), spondylolisthesis, tumor sacrum, spondylitis, tumor yang
metastasis ke sumsum tulang, kejang otot (M. piriformis, M. Gluteus
maximus, M. psoas mayor, fascia lata), fibrositis, dan lain-lain yang
langsung menekan atau merangsang N. Ischiadicus.
2) Neuritis (keracunan, metabolik, radang) alcoholism, keracunan timah,
gangguan metabolik seperti penyakit diabetes mellitus, vitamin B1
defisiensi radang karena virus atau lues yang merangsang N. Ischiadicus,
dicurigai neuritis, ada juga karena gangguan sirkulasi.
3) Reffered pain dari penyakit lain.
Penyakit disekitar anus sering menimbulkan ischias, sebagai reffered pain,
coxitis, lumbosacral spondilitis pun menimbulkan ischias.
b. Gejala
Lain penyebab berlainan sifat rasa nyerinya, ada yang rasa nyeri tumpul, ada
yang rasa nyeri tajam. Biasanya rasa nyerinya pada punggung lemah, sedang
pada paha dan kaki tajam, laseque positif.
Batuk, menguap, cekukan atau mengedan menyebabkan rasa nyeri bertambah.
Sebaliknya bila berbaring rasa nyeri berkurang. Pada kaki sering disertai
kesemutan dan reflek (Knee jerk/L2-L4, Achilles jerk/L5) biasanya menurun.
c. Terapi
Yang utama adalah mencari penyebabnya dan obatilah penyebab tersebut :
1) Bed rest
Berbaring ditempat tidur
2) Korset
Memakai korset supaya gerakan terbatas
3) Pemakaian analgesik
Cara :

a) Antipiretik analgesik (Aspirin, Irgapyrin)


b) Antipiretik analgesik + Codein
c) Pentazocine
4) Fisioterapi
5) Blok saraf :
a)

Lumbal epidural blok

b)

Infiltrasi anestesi local

c)

Blok N. Ischiadicus

3. Lumbago
Penyebab :
Rasa nyeri secara spontan, gerakan atau tekanan pada punggung yang menjalar
sampai kedua kaki, dinamakan lumbago. Kausa lumbago bermacam-macam,
dianggap semacam sindroma, biasanya kausa seperti tersebut dibawah :
a.

Penyebab dari otot-otot, fascia seperti kejang otot, myositis,


radang fascia.

b.

Penyebab dari tulang, sendi-sendi, hernia nucleus pulposus,


spondylolithesis, potties disease (caries), spondylosis, spondylitis, lumbo
sacral stravia, tumor ganas yang bermetastasis kedalam tulang belakang.

c.

Neurogenik, neuritis,ischias.3

4. Myofascial LBP (Low Back Sprain; Lumbar Sprain)


a. Definisi :
Nyeri pada punggung bawah yang bersifat episodik dan kerusakan fungsi akan
terjadi dalam beberapa hari. Gejala yang sering terjadi akibat menarik atau
mengangkat benda berat. Terdapat struktur multipel tulang belakang yang
diperkirakan sebagai penyebab nyeri. Robekan pada annulus fibrosis dari
discus intervertebralis menimbulkan nyeri episodik.
b. Gejala Klinis :
Pasien merasakan nyeri punggung bawah yang menjalar ke bokong. Pasien
seringkali mengalami kesulitan untuk berdiri tegak dan berulang kali

melakukan perubahan posisi untuk mencapai kenyamanan. Karena kondisi ini


paling sering menyerang dewasa muda dan juga episode nyeri kebanyakan
terjadi pada dewasa muda maka pada pasien tersebut menimbulkan gejala
organik seperti respon yang berlebihan, hipersensitif di seluruh terhadap
sentuhan. Faktor risikonya ntara lain mengangkat dan menarik benda berat,
mengoperasikan peralatan-peralatan yang bergetar, dan juga duduk dalam
waktu yang lama.
c. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan pada daerah punggung bawah dan sacroiliaca menunjukkan
adanya pengenduran pada perabaan. Tetapi refleks dan kekuatan motorik tidak
ada kelainan. Pemeriksaan ROM (Range of Movement) dapat menimbulkan
nyeri. Apabila terdapat penonjolan discus intervertebralis ke arah garis tengah
maka pasien akan merasakan ketidaknyamanan bilateral ringan apabila
tungkai diluruskan kemudian diangkat dan pasien juga mengalami kesulitan
untuk berdiri tegak.
d. Komplikasi Penyakit :
Kerusakan yang pertama terjadi adalah hilangnya fungsi normal. Hal ini akan
sangat berpengaruh pada dewasa muda dalam masa produktif. Delapan puluh
lima persen (85%) pasien akan mengalami perbaikan dalam waktu sebulan.
e. Pengobatan :
Terapi difokuskan pada penyembuhan gejala klinis. Dalam periode singkat (12 hari) disarankan untuk istirahat, diberikan obat AINS (AntiInflamasi
NonSteroid) atau analgetik nonnarkotik. Selain itu obat pelemas otot dapat
diberikan dalam waktu 1-2 minggu pertama. Hindari pemberian obat analgetik
narkotik dan sedatif. Apabila rasa nyeri telah hilang, disarankan untuk
melakukan latihan aerobik dan peregangan.5
B. Non-Spinal Causes
1.

Reffered Pain
Penyakit alat dalam sacrum, seperti kelainan kelamin, saluran kencing atau
penyakit alat dalam perut, sistem pencernaan sering menimbulkan lumbago juga.

10

Pada wanita misalnya pada waktu dismenorrhea, hamil, prolapsus uteri, tumor
uteri, tumor ovarii, radang tuba.
Pada laki-laki seperti hipertrofi prostat, urethrolithiasis, nephroptosis, wandering
kidney cystitis, visceroptosis, enteritis, pada kausa yang jelas perlu diobati dahulu,
baru dapat menghilangkan reffered pain.
Manajemen terapi pada rasa nyeri punggung dan tungkai bawah :
Setelah mengetahui penyebabnya dahulu atau tanpa mengetahui penyebabnya
pada saat sementara paling penting adalah mengurangi rasa nyeri si penderita .
Pada beberapa kausa yang tidak berhasil untuk menghilangkan rasa nyeri secara
nonoperatif, banyak tertolong dengan blok epidural atau blok setempat, pada
segala kasus sebaiknya sebelum dilakukan pengobatan secara operatif, lebih baik
diobservasi dan blok saraf untuk melihat hasilnya.3
2.

Renal Pain
Biasanya tidak susah untuk membedakan antara nyeri ginjal dan penyakit vertebra
lumbal. Ginjal biasanya menghasilkan nyeri pinggang, bagian yang jarang untuk
nyeri tulang belakang, dan cenderung konstan, hingga mencapai puncak, dan
lama-kelamaan menetap selama beberapa jam, dan menjadi tidak terpengaruh
oleh postur dan aktivitas. Nyeri ureterik dapat menimbulkan penyebaran nyeri ke
dalam fossa iliaca dan daerah paha dengan distribusi yang sama seperti pada lesi
serabut saraf di bawah vertebra thorakal dan di atas vertebra lumbal, tetapi hal
tersebut cenderung menetap untuk beberapa jam pada suatu saat. Frekuensi dan
adanya disuria mendukung diagnosis, dan sangat memerlukan pemeriksaan ginjal
seluruhnya.4

3.

Kelainan Retroperitoneal
Lesi di pankreas dapat menimbulkan nyeri punggung dimana perlu dipikirkan
pertama kali adanya kelainan tulang belakang. Yang perlu dicurigai pertama kali,
jika terdapat riwayat peningkatan rasa tidak enak, menetap ketika dibiarkan, dan
terkait dengan penurunan berat badan. Pemeriksaan abdominal, seharusnya tidak
pernah ditinggalkan ketika memeriksa punggung, walau tidak seberapa

11

membantu. Tingginya jumlah sedimen eritrosit

dapat menambah kecurigaan

tetapi diagnosisnya lebih memerlukan pemeriksaan radiografi kontras, USG atau


bahkan laparatomi. Laparatomi dapat dilakukan untuk menentukan fibrosis
retroperitoneal yang menyebabkan nyeri punggung. Batu ginjal, kolesistitis, tau
appendicitis retrocaecal, dapat muncul bersamaan dengan nyeri punggung.
Sebuah aneurisma aorta dapat tertinggalkan jika abdomen tidak diperiksa. Diseksi
lambat dari aneurisma dapat menimbulkan nyeri punggung akut, letakkan pasien
di tempat tidur, dan hanya pemeriksaan abdomen dan palpasi serta auskultasi
arteri femoralis dapat menghindari misdiagnosis.4

12

BAB III
DAFTAR PUSTAKA
1.

Salter, Robert B.. 1999. Textbook of Disorders And


Injuries of the Musculoskeletal System. Edisi 3. Baltimore : Lippincott Williams &
Wilkins. pp : 273-80.

2.

Cailliet, Rene. 1992. Understand Your Backache.


Singapore : Davis Company. pp : 3-20.

3.

Satyanegara. 1978. The Theory And Therapy of


Pain. Jakarta : Penerbit FKUI. pp: 161-70.

4.

Poerter, Richard W.. 1986. Management of Back


Pain. Edinburgh : Churchill Livingstone. pp : 6-7.

5. Snider, Robert K.. 1999. Essentials of Musculoskeletal Care. Illinois : The American
Academy of Orthopaedic Surgeons. pp : 528-30.

13