Laporan Jaga

Rabu, 17 Desember 2014

Jaga IIIB :
Jaga IIIA :
Jaga II
:
Jaga IB :
Jaga IA :
DM Jaga :

dr. Pudji Rahaju , Sp.THT-KL (K)

dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)
dr. Deviana
dr. Dhaniel Abdi Wicaksana
dr. Adrian Benediktus
Kevin, S.Ked, Irsyad, S.Ked

Konsul
an Luar

Konsul
an
Dalam

Pasien
Baru

Pasien
Lama

Raber

Kelas I

KRS

KONSULAN LUAR

1. Tn. Hernadi/44 th/ Krajan Barat/

11213055/Umum
Keluhan Utama:
Pasien dikonsulkan TS EM dengan tertelan daging rawon
Anamnesa:
Saat pasien makan pukul 13.00 (4 jam sebelum ke RS), saat
minum kuah rawon, seperti ada tulang di kuah yang tertelan.
Pasien menduga menelan tulang ukuran 2x1 cm, seperti ada
sisi tajam. Rasa tertusuk -, nyeri telan + (menyebar). Tersedak
-, batuk-batuk -, sesak nafas -, serak -, sulit menelan -, riwayat
sakit maag -. Pasien langsung mencoba untuk mengorekngorek dengan tangan, lalu muntah dan keluar nasi dan tidak
menemukan tulang. Setelah itu, pasien bisa minum air putih
namun bila makan nasi /roti muntah.Pasien kemudian ke
puskesmas, dirujuk ke RSUD pasuruan, di foto rontgen dada
dan tidak diberi obat, lalu di rujuk ke RSSA. Keluhan telinga (-),
hidung (-). Riwayat HT (-) DM (-) alergi obat/makanan (-).

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis;

Status lokalis:
Telinga:
MAE D/S: edem -/-, hiperemi -/MT D/S: intak +/+, reflek cahaya +/+,
retraksi -/Hidung:
Konka: edem -/-, heperemi -/-, sekret -/Tenggorok
Faring : Hiperemi (+), granula (-), tampak
laserasi+hematoma+sedikit clot
Tonsil: T1-T1 hiperemi +/+ detritus -/- kripte
melebar -/Tes makan, tes minum baik (tidak muntah)
Laringoscopy Indirect + Tele:
Epiglotis: Hiperemi -,edem Corda vocalis posterior,abduksi +/+, adduksi
+/+
Aritenoid: hiperemi +/-, Edem -/Tidak ditemukan adanya corpus alienum

 Thorax PA: cor

dan pulmo
dalam batas
normal, tidak
tampak
corpus
alienum yang
tervisualisasi

 Tidak tampak corpus alineum sepanjang traktus

respiratorius yang tervisualisasi

Assesment
- Laserasi Faring Planning
Per oral Co amoxiclav 3 x
625mg
Ka diclofenak 2x50 mg
Diet lunak
Kontrol poli THT 5 hari lagi
KIE

2. Tn. Jack Mustakin/44 th/ Jodipan/

10855148/BPJS
Keluhan Utama:
Pasien di dispose RM dengan syok
hipovolemik dt low intake dan tumor colli
Anamnesa:
Awal ada benjolan kecil di leher sebelah
kanan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu,
awalnya sebesar kelereng, bertambah besar
dengan cepat kurang lebih 1 bulan terakhir.
Mimisan -/-, hidung buntu +/+, bersin -, pilek
/, pipi kemeng -/-, suara sengau +.

 Pasien sulit menelan sejak 1.5 bulan, hanya dapat

makan bubur dan agar saja, itupun sebagian di
muntahkan, sakit menelan (-), keselalapen (-), tersedak
(-). Keluhan sakit kepala -/-, grebek-grebek -/-, tersedak
-, serak -, pandangan dobel -/-, sakit kepala Sejak 4 hari terakhir pasien mengeluh sesak , napas
berbunyi +, kesan gargling +.
Berobat ke THT 1.5 bulan lalu setelah dirujuk oleh
bedah onko. Oleh bedah onko dilakukan foto rontgen
dada dan CT scan. Oleh THT benjolan di FNAB dan BNF.
Pasien kemudian datang untuk mengetahui hasil biopsi,
namun saat di Poli THT pasien pingsan dibawa ke UGD
dan diketahui bahwa tensi darahnya rendah.

KU: lemah Kesadaran: Compos mentis; TD 118/57

HR 123 RR 24x/menit stridor -, retraksi -, T 37,3,
SAo2 100%
Status lokalis:
Telinga:
MAE D/S: edem -/-, hiperemi
-/MT D/S: intak +/+, reflek
cahaya +/+, retraksi -/Hidung:
Konka: edem -/-, heperemi -/-,
sekret -/Tenggorok
faring :
Kesan pendesakan palatum
dari lateral superior destra,
orofaring SDE, trismus 2 cm

Tampak
massa
putih
kemeraha
n
berdungk
ul

Parese N IX, X, XII /D

 Teraba massa
padat fixed:
R/ Ib, II, III-VI D/
Ukuran 20x12 cm
R/ II S/ ukuran 6x4
cm

Telah dilakukan
12-11-2014
Bedah Onko

Cervical AP Lateral soft tissue

Kesimpulan: soft tissue mast colli D/ curiga struma
cervical
Straight cervical

13-11-2014
Bedah Onko

USG thyroid:
Kesimpulan:
Soft tissue mass kesan berasal dari muscle disertai
swelling dan penebalan kutis pada regio colli dextra
Nodul isoechoic heterogen yang memenuhi tiroid kanan,
nodul multipel pada tiroid kiri suspek adenoma tiroid
Limphadenopati pada perijugular dextra

17-11-2014

Thorax PA
Kesimpulan: Soft Tissue Mass regio colli D dengan deviasi
trakea ke kiri
Cor dan pulmo dalam batas normal

21-11-2014

FNAB colli D/
Kesimpulan: ganas, kemungkinan suatu Non-Hodkins
Limfoma, Large Cell

21-11-2014

FNAB colli D/: dilakukan pengecatan imunohistokimia:

cytokeratin
Kesimpulan: sediaan dengan pengecatan cytokeratin sulit
untuk dievaluasi. Pengecatan akan kami ulangi dengan

Telah dilakukan
17-12-2014

Pemeriksaan Lab:
DL: 10,3/30.9%/448.000/18810
Diff: 0.20/0.2/84.8/8.3/6.3
PPT/APTT: 12.9/27.6
OT/PT: 50/41
Alb 3.31
GDS 101
UR/CR: 30/1,95
SE: 134/4.54/102

Assesment
Post shock hipovolemik
Septic condition
Tumor cavum nasi S/ +
tumor colli D/S +
multiple cranial parese
susp KNF dd/ NHL
Increase of transaminase
Hipoalbumin
Leukositosis
Anemia

Planning
Pasien kami rencanakan
Biopsi cavum nasi S/ +
nasofaring D/ LA dengan
tuntunan nasoendoskopi
(jadwal menyusul)
Konsul IPD
Antibiotik sesuai TS IPD
Pasien akan diikuti oleh
sie onkologi bila pasien
MRS

Jawaban Konsul IPD

Diagnosis:
post shock hipovolemik
Sepsis dt tumor colli D/S + multiple cranial parese dt KNF dd/ NHL
Azotemia renal dt sepsis?

Terapi:

O2 2LPM NC
Diet cair/lunak 1700 kcal/hari
IVFD NS : Aminofluid 1500:500 : 30 TPM
Infus ciprofloxacin 2x400 mg
Infus metronidazole 3x500 mg
PCT/Codein 500/20 mg 3x1
Rawat luka 2x sehari
Sebaiknya pasien di MRS kan untuk penanganan sepsis lebih lanjut
Pasien akan kami alih rawat + mohon PPDS THT tetap meraber untuk perawatan luka
PDX: kultur darah + pus
Mo: keluhan, TTV, DL/3 hari
Lain-lain sesuai TS THT

3. Ny. Chatarina Indarti/62th/

Sumberpucung/ 11213057/Umum
DPJP: dr. Soehartono, SpTHT-KL(K)
Keluhan Utama:
Pasien dikonsulkan TS EM dengan septic condition
dt abses colli
Anamnesa:
Pasien mengeluh timbul benjolan, awalnya di leher
kiri sejak 5 hari yang lalu, kemudian benjolan
semakin membesar dan hingga leher kiri. Pasien
juga mengeluhkan nyeri telan (+), namun sulit
menelan (-). Sulit membuka mulut (), ludah
seperti menumpuk (+) dan sejak 1 hari SMRS ada
nanah keluar dari mulut, sesak napas () terutama
bila tidur terlentang, napas berbunyi (+), demam

 Keluhan hidung mimisan -/-, hidung buntu -/-,

pilek -/-, nyeri kepala -, pandangan dobel -/-,
pendengaran menurun -/-, grebeg-grebeg -/-.
Pasien sempat ke Puskesmas dekat rumah,
mendapat amoxicilin dan paracetamol namun
baru diminum 1x. Pasien kemudian dikirim ke
RS Panggung dan akhirnya dirujuk ke RSSA.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi obat/makanan (-),
gigi berlubang (+) di gigi rahang atas kiri
sudah sejak > 2th yang lalu, riwayat tertusuk
duri ikan saat makan (-).

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis;

Status lokalis:
Telinga:
MAE D/S: edem -/-, hiperemi
-/MT D/S: intak +/+, reflek
cahaya +/+, retraksi -/Tidak tampak corpus alienum
Hidung:
Konka: edem -/-, heperemi -/-,
sekret -/- FPM +/+
Tenggorok
faring :
Hiperemi (-), granula (-)
Parafaring hip ed -

Regio
retrofaring
Hip
Ed
Fistel ?
Tampak sedikit
penumpukan
sekret purulen
PM1 PM2 (sisa
akar), M2
(gangren pulpa)

Hypere
mi

Teraba massa
padat fixed:
R/ S Ia, Ib, indurasi
+, fluktuasi - ,
Punksi Pus +, NT +,
Hip , Edem +
R D/ fluktuasi -,
indurasi +, hip ,
NT +, punksi pus +

Telah dilakukan
17/12/14

Cervical AP Lateral soft tissue

Kesimpulan: tampak lesi radiolucent pada regio colli

PASIEN BARU

1. Ny. Mursiti/ 57 th/

Malang/11192349/BPJS/R.20
KELUHAN UTAMA
Terasa mengganjal saat menelan
Anamnesis :
pasien mengeluh terasa mengganjal saat menelan
sejak 2 bulan. Terasa sulit menelan bila makan
makanan padat, dan harus pelan2 bila makan.
Keluhan nyeri telan-, keselalapen (-), serak (-), sesak
napas (-), batuk (-), batuk darah (-), muntah darah (-),
demam (-).
Benjolan di leher (-) Hidung buntu -/-, mimisan -/-,
pilek -/-, nyeri kepala (-), pandangan dobel -/-. Riwayat
kopokan dari telinga kiri 2 bulan yang lalu,
Keluhan telinga saat ini tidak ada.

Riwayat alergi makanan (+) seafood

Riwayat alergi carbamazepine (+) (dulu
Steven Johnson Syndrome September 2014)
hipertensi (+), DM (-)
Riwayat maag (+), sering minum alkohol (-).
Riwayat keluarga menderita tumor (-).
Riwayat sering minum antibiotik atau steroidRiw sering sakit infeksiPenurunan berat badan-

Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis

Stridor (-) Retraksi (-) TD 110/80 RR 16

Telinga

Hidung

v Tenggoro
k

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret -

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

MT D/S
Intak +/tampak
perforasi kecil
sekret (-)
RC /
Hiperemi -/LI
Epiglotis hiperemi - edema aritenoid hiperemi -/- edema -/corda vocalis abd +/+ add +/+
simetris

Faring:

Hiperemi (-) granul Pembesaran KGB

(-) Post Nasal Drip
2x2cm dan
(-)
2x2cm
Tonsil
Tanda perese N
T1/T1
cranialis (-)
kripte lebar -/Detritus -/hiperemi -/-

RP
Tidak tampak massa

29

Telah dilakukan
22/9/2014

23/9/2014
23/9/2014
6-10-2014
14-11-2014
1-12-2014

FOL:
Hipertrofi tonsila lingualis gr 2
Epiglotis hiperemi edema
Aritenoid hiperemi +/+ edema +/+
Corda vocalis adduksi +/+ abduksi +/+ hiperemi -/edema -/Tampak masa di valekulae D/S permukaan rata, kesan
konsistensi
kenyal, tidak mudah berdarah
Foto thorax PA:
Cor ukuran membesar dengan CTR 56%
Kesimpulan : kardiomegali
Foto Cervical AP/lat: Spondilosis cervicalis
FOL + Biopsi tumor hipofaring:
Dapat merupakan bagian dari papiloma dengan radang
kronis non spesifik
LD + Biopsi :Merupakan suatu pseudocarcinomatous
hyperplasia
FOL:
Hipertrofi tonsila lingualis gr 2
Epiglotis hiperemi edema
Aritenoid hiperemi +/+ edema +/+
Corda vocalis adduksi +/+ abduksi +/+ hiperemi -/edema -/-

Telah dilakukan
1-12-2014

3-12-2014

Lab:Darah lengkap
Hb 120 g/dL
Leukosit
5500/L
Ht 35,40%
Trombosit 268000/L
LED68 mm/jam
Diff count:
Eosinofil
1.6%
Basofil 0,5%
Neutrofil
54,5%
Limfosit
35,6%
Monosit
7.8%
Faal Hemostasis
BT 5 menit 30dtk (1-3)
CT 9 menit (5-15)
PPT
11,3 detik (11,5-11,8) INR
APTT
28,70 detik (27,4-28,6)
Kesimpulan: dalam batas normal

Kimia Klinik
SGOT 15 U/L
SGPT 8 U/L
Albumin 4,29
GDS 92 mg/dL
Ureum 17,70
mg/dL
Kreatinin 0,76
mg/dL
Serum Elektrolit
Natrium 135 mmol/L
Kalium 3,73
0,93
mmol/L
Klorida 112 mmol/L

FNAB Colli D:
Tidak representatif
Didapatkan jaringan fibrous dan lemak dengan didapatkan
sel limfosit

Telah dilakukan
1/12/2014

Konsultasi anestesi:
Kesan ASA 2, riwayat SJS, cardiomegali CTR 56%
Pasien akan kami evaluasi ulang saat pre op visit

9/12/2014

FNAB colli D:
Hapusan hiposeluler terdiri dari matrix fibrous, fibroblas,
dan sedikit sel limfosit
Kesan: Jaringan fibrous beradang kronis

9/12/14

Konsultasi cardiologi:
GCRI class II
ESC intermediate risk
Tidak ada kontraindikasi di bidang kami

17/12/14

Konsul ulang anestesi:

Kesan: ASA 2, HT gr I, cardiomegali, riwayat SJS
Sikap: SIO SITA, puasa 6 jam preop, IVFD 100cc/jam
selama puasa
Premedikasi: metoclorpamid 10mg + ranitidin 50mg 1 jam
preop
Pasien akan kami evaluasi ulang

 Assesment:
- Tumor hipofaring (pseudocarcinomatosis hyperplasia)
- Perforasi kering MT S/

Planning:
Pro trakeotomi dan eksisi tumor dengan GA, Kamis
18 Desember 2014 jam I di OK Sentral
IVFD NS 20 tpm
Puasa 6 jam preop
SPO (+)
Mo vital sign, keluhan pasien

PASIEN LAMA

1. Ny.Suprapti/ 67 th/ Batumalang/ 11206190/Askes/R.20

MRS : 8 Desember 2014
DPJP : dr. Hendradi Surjotomo Sp.THT-KL
Operator: dr. Tanto Sakti Hutama
Diagnosa masuk:
1. KNF
2. OJNA Jackson I
3. Electrolite Imbalance dt low intake
4. HT st II

06/11/2014

Thorax PA: Cardiomegali dengan dilatasi aorta

10/11/2014

FNAB:
Tonsil: mencurigakan undifferentiated carcinoma
Colli D/: Follicular hyperplasia dengan sel atypic
mencurigakan metastase undifferentiated carcinoma
Submandibula S/: sialodenitis kronis

24/11/2014

BNF:
Nasofaring D/: Undifferentiated carcinoma

06/12/2014

Laboratorium:
DL: 13,9/40.9%/7970/338.000
GDS : 92 Ur/Cr: 29,5/0,88

08/12/2014

Cervical AP/Lateral: tampak penyempitan airway

setinggi cervikal 4-6

08/12/2014

Laboratorium:
DL: 13,9/39%/15000/297000
Diff Count: 1,7/0,1/81,4/11,7/5,1
PPT/APTT13,1/29,9 OT/PT 30/25 alb: 3,77 GDS 104
Ur/Cr : 15,6/0,59 SE: 125/3,32/94

Telah dilakukan
8/12/14

Hasil Konsul Kardio :

Assesment:
1. KNF + OJNA Jackson 1 pro trakeostomi LA
2. HT on terapi
3. LCRI class 1, ESC intermediate risk (Pasien
termasuk resiko sedang)
Pdx: EKG post op
Ptx: Captopril 3x12,5 mg
Saran: Pasien akan kami raber bila TS setuju

8/12/2014

Hasil Konsul anestesi

ASA III OJNA jackson 1 kemungkinann sulit intubasi+
ventilasi
Hiponatremia 125
HT st II
Geriatri

08-12-2014

pH 7,39, pCO2 29,4, pO2 305,3, bikarbonat 18,1,

kelebihan basa -7,0, saturasi o2 99,8, Hb 13,9, suhu
37,0

Telah dilakukan
09/12/2014

Telah dilakukan Trakeostomi-LA

11-12-2014

Konsul bedah digestif

Pasien akan dijadwalkan untuk gastrotomy hari senin
15-12-2014 bila pasien dan keluarga setuju

12-12-2014

Na/K/Cl 143/3,22/113 Ca 8,8

13-12-2014

Telah dilakukan CT Scan Sinonasal sejajar OM

line, potongan axial dengan ketebalan irisan 10
mm, brain, soft tissue window tanpa dan dengan
kontras, dengan hasil sebagai berikut:
-Tampak massa solid isodens batas tidak tegas, tepi
lobulated, pada orofaring sisi kanan, proyeksi tonsil
palatina kanan, melewati midline menyempitkan rongga
orofarig, dengan penambahan kontras tampak
menyangat heterogen, ukuran 67,277,576,2 mm,
mengaburkan fat disekitamya, massa meluas (posterior)
ke mucosal pharyngeal space kanan kiri,( lateral) ke
masticator space kanan, carotid space kanan, encasing
ke a. carotis interna & v. Jugular interna kanan. Massa
mendesak kelenjar parotis kanan ke superior.
-Tampak massa isodens di dinding posterior nasofaring
kanan kiri yang mengobliterasi fossa rossenmuler dan
torus tubarius kanan kiri, meluas (inferior) ke orofaring
kanan kiri, (lateral) ke parapharyngeal space kanan kiri
menginflitrasi m. pterygoid medial kanan kiri.
-Tampak limfadenopathy multiple di deep cervical
kanan kiri, parajugular kiri, submandibula kiri dengan
diameter terbesar 2,8 cm di deep cervical kiri
-Tampak penebalan mukosa sirkular di sinus maksilaris
kanan kiri

-Sulcii, fissura sylvii dan gyri normal, tidak tampak

penyangatan leptomeningeal paska pemberian
kontras
-Differensiasi while and gray matter tegas
-Tidak tampak pergeseran garis tengah
-Sistem ventrikel dan sisterna normal

Kesimpulan

-Massa solid di proyeksi tonsil palatina kanan dengan

perluasan ke masticator space kanan, encase a.
carolis Interna kanan dan limfadenopati multiple
bilateral sesuai Carcinoma tonsil T4bN2cMx
- Suspek carcinoma nasofaring dengan perluasan ke
parafaringeal space bilateral (T2N 2cMx) + Mohon
feedback hasil PA
-Sinusitis maksilaris bilateral kronis
-Mastoiditis bilateral

Telah dilakukan
14/12/14

Konsul ulang anestesi:

Assesment:
ASA 3 geriatri, keganasan, OJNA I post trakeotomi
HT stg II on therapi
Obese BM 31
Planning:
Puasa 6 jam preop
Obat HT teruskan dengan sedikit air (3 sendok)
Infus NaCl 0.9% 100cc/jam
Inj metoclorpamid 10 mg + ranitidin 50 mg 1 jam
preop
Pasien akan kami evaluasi

14/12/2014

Konsul ulang bedah:

Rencana gastrostomy senin 15/12/14
SIO +
Lain lain sesuai TS anestesi

14/12/2014

Na/K/Cl: 134/3,42/112

15/12/2014

Konsul SPV onkologi:

Pro kemoterapi induksi, konsul hematoonkologi.

15/12/2014

Telah dilakukan gastrostomi oleh TS Bedah Digestif

Telah dilakukan
16/12/2014

Konsul IPD sie hemato-onkologi

Assessment: KNF T4N2cMx + post trakeotomi
PDx: cek ulang DL, OT/PT, Ur/Cr, Bil T/D/In, LDH
Pasien akan kami rencanakan kemoterapi C5FU bila
keluarga dan pasien acc.
Pasien akan kami raber dengan sie hematoonkologi.

17/12/14

Hasil Lab IPD-sie hemato-onkologi:

DL: 11.4/11.590/35%/321.000

KU: lemah, Kesadaran: compos mentis T 140/80 N 88x/m RR

20x/m

Telinga

MAE
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/MT
intak/intak
RC /

Hidungvq
Tenggoro
k

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro
k:
Tampak massa
berdungkuldungkul
RP: Sde
memenuhi
orofaring
Regio Abdomen: kesan dari
Tertutup kassa
tonsil D/S,
hipafix,
dominan sisi
rembesan (-).
D/ saling
mendesak ke
sisi
kontralateral,

R/Colli

Terpasang trakea
kanul patensi
baik
Teraba massa
padat fixed
Regio IB dan II D/
ukuran 10x6 cm
Regio II S/ 4x5 cm

48

Assesment:
- Post trakeostomi LA
hari ke 9 a.i OJNA
Jackson 1 dt KNF
T4N2cMx
- Hipertensi st II
- Post gastrostomiGA hari ke-3
Pdx:
- USG abdomen
30/12/2014

Planning Terapi:
IVFD NS 20 tpm
Infus Ciprofloxasin 2x400 mg
Injeksi Ketorolac 3x30 mg
k/p
Nebul dan suction berkala
Ganti dan rawat anak kanul
berkala
Rawat luka perhari
Lain-lain sesuai TS IPD,
Cardio dan bedah digestif.
Pmo: VS,Keluhan , komplikasi
trakeostomi (Bleeding,
pneumothorax,
pneumomediastinum,
emfisema subcutis)

Raber Kardiologi
Assesment:
HT on terapi
KNF post trakeostomi hari ke 9
Terapi :
Amlodipin 1x10 mg
Valsartan 1x160 mg
ISDN 3 x 5 mg
Diet rendah garam < 2g/hari

Bedah Digestif
Tx
Antibiotik sesuai TS THT
Rawat luka post Gastrostomi hari ini
Injeksi ketorolac 30 mg K/P
Diet susu 6 x 200 (bertahap 6 x 50
dinaikkan)
Rencana lepas raber bedah digestif

Raber Hemato-onkologi

Assesment:
KNF T4N2cMx post trakeotomi
PDX: Ptx: pasien rencana diberikan
kemoterapi C5FU
PMO: Vital sign
(Alih rawat pasien ke IPD akan
dikonsultasikan ke SPV HematoOnkologi)

2. Tn.Sugiono/ 54 th/ Klojen/

11165253 /BPJS/R.20
MRS : 16 Desember 2014
DPJP : Dr. dr. Edi Handoko Sp.THT-KL(K)
Operator: dr. Tanto Sakti Hutama dan Dr.
dr. Edi Handoko Sp.THT-KL(K)
Diagnosa masuk:
1. OMSK D/ susp kolesteatom + parese N VII D/

Telah dilakukan
19/11/2014

Foto Schuller
Perselubungan di aircell mastoid D dan sebagian mastoid
S
Sklerotik periantral triangle + minimal
Kolesteatoma -/Kes: mastoiditis kronis bilateral, terutama dextra

15/12/2014

Audiometri + Timpanometri

AD D/ > 90 dB
D/ SRT -, SDS 0%
AD S/ 20 dB
Timpanometri S/ tipe A

Kesimpulan : Tuli
sensorineural D sangat
berat

Telah dilakukan
4/12/2014

Thorax PA:
Cor: bentuk, ukuran, posisi normal
Pulmo: corakan vaskular normal, hilus paru D/S normal,
hiperaerasi
Hemidiafragma D/S dome shape
Sinus costofrenikus D/S tajam
Kes: hiperaerasi lung

8/12/2014

-Laboratorium:
DL: 14,8/ 9440/ 42,8/ 540.000
LED: 24 mm/jam
PPT/APTT: 11,1(11,5-11,8)/29,6 (27,4-28,6)
BT/ CT: 1 30/ 5 30
OT/PT: : 27/ 39
Ur/ Cr: 9,7/ 1,09
GDS : 216
Na 132/ K 4,41/ Cl 102

Telah dilakukan
8/12/2014

8/12/2014

9/12/2014

10/12/2014

Konsultasi kardiologi:
Kes: OMSK D, parese N VII D
GCRI class I, ESC low risk surgery
Advis: tidak ada penanganan di bidang kardiologi
Konsultasi Anestesi
Kes: ASA II, DM tipe II, parese N VII D
Advis: mohon konsul IPD untuk hiperglikemia &
neurologi untuk parese N VII D
Mohon konsul ulang bila ada hasil
Konsultasi IPD
Kes: 1. Hiperglikemia. 1.1 DM tipe II
Advis: cek GD 1-2, HbA1C, profil lipid, kontrol kembali
jika ada hasil
HbA1c : 9,2 (<5,2) 217,3
GDP : 119
GD 2jam PP : 168
Kolesterol : 299
Trigliserida : 91
HDL : 50
LDL : 225

Telah dilakukan
16/12/2014

16/12/2014

Konsul ulang anestesi:

Kesan: ASA 2: DM tipe II tidak terkontrol + parese N VII D/
+ RBBB incomplete
Sikap:
SIO+SITA
Puasa 6-8 jam preop
IVFD NS 100cc/jam selama puasa
Acc pembiusan dengan target GDS besok pagi <180
Cek GDS,SE besok pagi pukul 05.00
Premedikasi: metoclopramid10 mg + Ranitidin 50 mg
IV 1 jam preop
Stop pemberian metformin 24 jam preop
Pasien akan kami evaluasi ulang
Konsul IPD
Assessment:
OMSK D/ susp dengan kolesteatoma + parese N VII D/ +
tuli sensorineural
DM tipe II on OAD
PDx: GDS jm 21.00 dan 05.00
PTx: Diet DM 1700 kcal/hari
Metformin 1x500mg
Simvastatin 1x20mg malam
Obs: VS, keluhan, GDS preop+postop (lapor jika ada hasil)

Telah dilakukan
16/12/2014

Tes pengecapan: fungsi pengecap D/ menurun

16/12/2014

Tes Schirmer:
D/ 5 mm
S/ 3 mm

17/12/2014

GDS: 118
SE: 136/ 4,07, 109

17/12/2014

radikal mastoidektomi /D , laporan operasi:

Planum mastoid tampak fistel, ditatah di segitiga mc
Ewen. Tampak rongga mastoid berisi jaringan granulasi
dan dibersihkan. Tampak tegmen mastoid, dinding sinus
sigmoid destruksi, terisi pus. Pus dibersihkan, dinding
posterior MAE destruksi di bagian lateral.
Antrum mastoid, cavum tympani terisi jaringan granulasi,
kanalis fasialis pars vertikal tampak destruksi, canalis
semisirkularis intak, dinding belakang MAE diruntuhkan.
M embran timpani perforasi total, osikel tidak
teridentifikasi
Jaringan granulasi dibersihkan, kirim ke PA, dilakukan
swab untuk kultur kuman

KU: Cukup, Kesadaran: compos mentis

Telinga

Telinga :
D/ Tertutup kassa,
rembesan S/ MAE dbn, MT
intak, sikatrik +

Hidung

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro N. Cranialis
v k

Kondisi istirahat:
Hiperemi (-) granul tampak asimetri
(-) Post Nasal Drip wajah, dahi tidak
(-)
tampak
Tonsil
pergerakan,
T1/T1
palpebra tidak
kripte lebar -/menutup
Detritus -/sempurna, sudut
hiperemi -/bibir tidak ada
pergerakan
Sesuai dengan
parese nVII D/
House Brackmann
VI

Faring:

Parese N XII /D61

 Assessment:
Post radikal mastoidektomi /D hari ke-1 ai.
OMSK D/ dengan komplikasi abses extradural
+ parese N VII D/ House Brackman VI
DM type II

DM tipe II
PDx: Tunggu hasil kultur dan PA
PTx:
Inj ketorolac 3x30

IVFD NS 20 TPM
mg
Inj Ranitidin 2x150
Inj ampicillin 4x2 g
Inj gentamicin 1x160 mg mg
Diet DM 1700
Inj metronidazole 3x500 mg
kcal/hari
Rawat luka berkala
Obs: VS, keluhan,

IPD sie Endokrin

Assesment:
Post radikal mastoidektomi /D ai. OMSK D/
DM type II on OAD
Dislipidemia

Ptx:
Diet DM 1700 kcal/hari
Metformin 1x500mg
Simvastatin 1x20mg malam
Obs: VS, keluhan, GD I/II per 3 hari

3. Ny.Suyanti/ 33 th/ Blitar/

11212406/UMUM/R.20
MRS : 15 Desember 2014
DPJP : dr. Soehartono Sp.THT-KL(K)
Operator: dr. Matheos Lucky H
Diagnosa masuk:
1. Abses submandibula D/

Telah dilakukan
11/12/2014

15/12/2014

15/12/2014

15/12/2014

USG Colli
D/ : tampak gambaran hipoechoic, batas tegas pada leher
kanan.
S/ : dalam batas normal.
Kesimpulan : susp. Abses leher D/
Hb 12 Leuko 11720 Hct 36,60 Plt 465.000 diff count
0,1/0,3/71,1/20,8/7,8 PPT 15,8 detik APTT 28,50 SGOT 20
SGPT 20 Alb 2,8 GDS 87 Ur/Cr 42,000,60 Na/K/Cl
137/3,85/105
Thorax PA: dalam batas normal
Cervical AP-Lateral:
Tampak pelebaran prevertebral space setinggi C2 selebar
1,4 cm (N: 5mm) dan setinggi C3-C4 selebar 1,7 cm
(N:7mm), tampak lusensi di submandibula dextra.
Kesimpulan: Retropharyngeal Abses
Tele :
Epiglotis hiperemi +, edem -; corda vocalis hiperemi -/-,
edem -/- abduksi +/+, adduksi +/+ ; aritenoid hiperemi -/edem-/-; terdapat pus pada sinus piriformis kanan/kiri,
penetrasi-, aspirasi
Fistula pada dinding posterior faring dan hiporafing SDE
tertutup sekret dan pus.

Telah dilakukan
15/12/2014

16/12/2014

Telah dilakukan insisi drainase abses sub mandibula D/S:

-Didapatkan pus +darah 10 cc dominan darah dari
submandibula D/
-Didapatkan pus +darah 3 cc dominan darah
-Didaerah mulut tampak fistel dibawah lidah dan medial
dari M2 kiri bawah.
-Fistel diperlebar dan keluar pus 50 cc campur darah,
dominan pus.
-Dilakukan laringoskopi direk, evaluasi daerah retrofaring
dan parafaring terdapat hiperemi dan bulging.
-Dilakukan pungsi, tidak didapatkan pus.
-Telah dilakukan rawat luka
-Drain I: 10 cc pus + darah, dominan pus
-Drain II: 9 cc pus + darah, dominan pus

Telah dilakukan
17/12/2014
pagi
17/12/2014
sore

-Telah dilakukan rawat luka

-Drain I: 10 cc pus + darah, dominan pus
-Drain II: 9 cc pus + darah, dominan pus
-Telah dilakukan rawat luka
-Drain I: 7 cc pus + serous
-Drain II: 1 cc pus + serous

KU: Cukup, Kesadaran: compos mentis

Telinga

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Hidung

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro
v k

R/ Colli S/
Hiperemi (-) granul terpasang drain
(-) Post Nasal Drip handscoen,
(-)
Tertutup kassa:
Tonsil
rembesan
T1/T1
R/ Colli D/
kripte lebar -/Terpasang drain I:
Detritus -/7cc, serous+pus.
hiperemi -/Drain II: 1 cc,
Trismus 2 cm
Double tounge (-)
serous+pus.

Faring:

Gangren radix

M1

M2

Fistel (+)
71

Assesment:
Post insisi-drainase LA-MAC hari ke-3 a/i Abses Submandibula D/S
Infiltrat Retrofaring
Hipoalbumin
Planning :
Pdx: tunggu hasil kultur
PTx :
IVFD NS 20 tpm
Infus Ceftriaxon 2x1g
Infus Metronidazole 3x500mg
Injeksi Gentamisin 1x160mg
Injeksi Ranitidine 2x50mg k/p
Injeksi Ketorolac 3x30mg k/p
Kumur betadine 2x/hari
Posisi tidur trendelenberg
Rawat luka 2x/hari
Diet lunak TKTP
Next Konsultasi gigi
Pmo : VS, Keluhan, tanda-tanda mediastinitis

TERIMA KASIH