Laporan Jaga

Kamis , 25 Desember
2014
Jaga IIIB :
Jaga IIIA :
Jaga II
:
Jaga IB :
Jaga IA :
DM Jaga :

Dr.dr. Edi Hondoko, Sp.THT-KL (K)

dr. Ahmad Dian W, Sp.THT-KL
dr. Ajeng Putika Sari
dr. Rizki Ekaputra Handoko
dr. Riza Hidayat
Dewangga, S.Ked, Irsyad, S.Ked

Konsul
an Luar

Konsul
an
Dalam

Pasien
Baru

Pasien
Lama

Raber

Kelas I

KRS

KONSULAN LUAR

1. An. Bunama/ 10 th/

Lumajang/11214386/BPJS
Keluhan Utama:
Rujukan Sp. THT dengan OMSK S/ maligna + abses
retroaurikula S/
Anamnesa:
Pasien dirujuk oleh Sp. THT di lumajang, untuk
penatalaksanaan lebih lanjut terhadap penyakitnya perpoli
THT. Pasien riwayat keluar cairan dari telinga kanan dan
kiri sejak 1 tahun yang lalu. Telinga kiri keluar cairan
kumat-kumatan terutama bila batuk pilek, grebeg -/-,
penurunan pendengaran -/-, 1 minggu yll dibelakang
telinga kiri muncul benjolan lalu di lakukan operasi
pengeluaran nanah oleh dokter THT di lumajang.
Keluhan hidung (-), tenggorok (-).

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis;

Telinga

Meatus
Akustikus
Eksternus
Hiperemi -/Edema -/- sekrret
-/+ mukopurulen
minimal
Membran
Timpani
Perforasi
subtotal D/S

Hidungv

Konka D/S:
Hip -/Ed -/Sek -/-

Tenggorok

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-) ,.
Tonsil
T2/T2
Detritus -/kripta lebar +/+

Assesment:
OMSK S/ susp. Maligna
Perforasi kering MT D/
Tonsilitis kronis
Planning:
PO cefadroxil 2x 500 mg
PO Na diklofenac 2x50 mg
KIE, kontrol poli THT senin/kamis

2. Tn. Suyoto/ 70 tahun/ Malang/

11214387/ Askes
Keluhan Utama :
Dikonsulkan TS EM dengan nyeri Menelan
Anamnesa:
Pasien mengeluh nyeri telan sejak 3 hari yang lalu,
demam (+), nyeri dirasakan menjalar ke kepala dan
telinga kiri, makan minum (+), sesak (-), serak (-),
batuk (-), riwayat sakit gigi sebelumnya disangkal.
Pasien sudah berobat ke PKM tapi tidak membaik.
Riwayat HT (-), DM (+) tidak minum obat 1 bulan
terakhir.
Keluhan hidung (-).

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis;

Telinga

Meatus
Akustikus
Eksternus
Hiperemi -/Edema -/- sekret
-/Membran
Timpani
Intak +/+, reflek
cahaya /

Hidungv

Konka D/S:
Hip -/Ed -/Sek -/-

Tenggorok

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-) ,.
Trismus (-)
Peritonsil S/
edem +,
hiperemi +,
uvula terdorong
ke dextra.
Pungsi pus +.

Assesment:
Abses perintonsil S/
Planning:
Insisi drainase abses
PO ciprofloxacin 2x500 mg
PO Metronidazole 3x500 mg
Na diklofenac 2x50 mg
Betadine kumur 3x/hari
Kontrol tiap hari.

3. Nn. Rini Melinda/ 14 tahun/

tumpang-malang/ 11214422/ Umum
Keluhan Utama :
Dikonsulkan TS ME dengan corpal telinga D/
binatang ?
Anamnesa:
Pasien mengeluh terasa ada yang bergerak di
telinga kanan 2 jam sebelum ke RS. Lalu terasa
nyeri di telinga kanan. Sebelumnya pasien bersinbersin dan pilek bening encer sejak pagi harinya.
Riwayat sering bersin (+) terutama bila kena
debu. Keluhan hidung saat ini -/-, tenggorok (-).
Riwayat alergi disangkal.

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis;

Telinga

Meatus
Akustikus
Eksternus
Hiperemi -/Edema -/- sekret
-/Membran
Timpani
Intak +/+, reflek
cahaya -/retraksi +/+

Hidungv

Konka D/S:
Hip -/Ed -/Sek -/-

Tenggorok

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-) ,.
Tonsil
T1/T1
Detritus -/kripta lebar -/-

10

Assesment:
Oklusio tuba D/S
RV dd RA
Planning:
PO tremenza 2x1 tab
PO Na diklofenac 2x50 mg
KIE

PASIEN LAMA

1. Ny. Catharina Indarti/62th/

Sumberpucung/11213057/Umu
m/R.18

MRS: 17 Desember 2014

DPJP: dr. Hendradi Surjotomo, Sp.THT-KL
Operator : dr.Riza Hidayat
Assessment masuk:
Septic condition
Abses Submandibula D/S
Suspek abses retrofaring
Selulitis R colli anterior
Hyponatremia dt low intake
Hyperglikemia dt DM type II dd reaktif
HT st 1

Telah dilakukan
17/12/14

Cervical AP Lateral soft tissue

Kesimpulan: tampak lesi radiolucent pada regio colli
bilateral (sisi anterior)

Telah dilakukan
17/12/14

Pemeriksaaan LAB
DL: 14.3/41.5/22.23/241.000
MCV/MCH/MCHC/RDW/PDW/MPV:
93.3/32.1/34.5/13.7/9.4/8.9
Hitung jenis: 0.0/0.1/86.6/10.2/3.1
PPT APTT: 13.7/25.3
OT/PT: 34/41
GDS: 418
Ur/Cr: 23.2/0.51
SE: 130/3.78/99

18/12/14

Konsultasi kardiologi:
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia
HT st I
LCRI class II
ESC low risk
Saat ini tidak ada terapi khusus di bidang kardiologi
Modifikasi gaya hidup

Telah dilakukan
18/12/14

Urinalisa
Glukosa 3+ Keton 1+ Urobilinogen 2+

Telah dilakukan
18/12/14

Konsul IPD
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt critical ill dd DM type II
HT stage I
Hyponatremia hyperosmolar hypovolemik
Plan:
Rehidrasi NS 1000cc/1 jam, cek GDS post rehidrasi: 05.30:
126
Jika >350 akan kami regulasi cepat dengan insulin IV
Jika GDS <350 dan > 200, regulasi dengan insulin
subkutan
Target GDS preop <180 mg/dl
Sementara pasien puasa
Resiko hyperglicemia pasca operasi
PDX: Hba1c, lipid profile, AU
Pasien akan diraber dengan sie endokrin

18/12/14

Konsul anestesi
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt DM type II
HT st 1

Telah dilakukan
18-122014

21

Insisi drainase LA a.i.abses sub mandibula D/S/

Laporan operasi:
pasien diposisikan tidur terlentang
Desinfeksi dan demarkasi ;lapangan operasi
Lakukan lokal anestesi dengan khlor etil pada abses sub
mandibula S/.
Insisi dilakukan 2 jari di bawah corpus mandibula,
diperdalam dengan pean hingga menembus m.platisma,
eksplorasi dilanjutkan dengan jari, didapatkan pus dan
darah 10 cc, dominan pus.
Dilanjutkan lokal anestesi dengan klor etil pada abses sub
mandibula D/. Inisisi 2 jari di bawah corpus mandibula D/,
digerakkan dengan pelan hingga menembus m.platisma,
eksplorasi dilanjutkan dengan jari, didapatkan pus dan
darah 30 cc, dominan pus.
Pasang 4 drain NGT D/S/, jahit untuk fiksasi.
Tutup luka operasi, operasi selesai.

Telah dilakukan
18-12-2014 Urinalisis:
Glukosa 3+
Keton 1+
Bilirubin
Urobilinogen 2+
19-12-2014 GDS: 226 mg/DL
Telah dilakukan rawat luka:
Kanan drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 3 cc pus + darah
Kiri drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 0 cc
Pungsi di regio supraclavicula dextra, pus (+)
dilanjutkan insisi superfisial pus (+) minimal
20-12-2014 Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I: 6cc pus+ darah, dominan pus
drain II: 6cc pus+darah, dominan pus
Kiri drain I: 6cc pus+darah, dominan pus
drain II: 0cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) minimal

Telah dilakukan
21-12-2014 Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I : 3 cc pus + darah
drain II: 2 cc pus + darah
Kiri drain I : 2 cc pus + darah
drain II : 0,5 cc serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc
22-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 16 cc pus + serous
drain II: 8 cc pus + serous
Kiri drain I : 6 cc pus + serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc
23-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus + darah
drain II: 83cc pus + darah
Kiri drain I : 4 cc pus
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 5 cc

Telah dilakukan
23-12-2014 Lab
UR/CR: 19.8/0.46
SE: Na 123/K 2.84/Cl 100
24-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus +serous
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 8 cc pus+ darah
drain II:
Regio supraclavicula dextra pus (+)
25-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus
26-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 2 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus

Telah dilakukan
25-12-2014 GDP 45 g/dl

Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis

Telinga

Hidung

v Tenggoro
k

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Regio colli:
Terpasang 4 buah
drain, 2 drain di
Hiperemi (-) granul
regio colli D/
(-) Post Nasal Drip
dan 2 drain di
(-)
regio colli S/
Tonsil
T1/T1
Drain 1 D: 0 cc
kripte lebar -/pus+serous
Detritus -/Drain 2 D: 0 cc
hiperemi -/Drain 1 S: 7 cc
pus+darah
Drain 2 S: 0 cc
Regio
Supraclavicula:
hiperemi 27
+,edema +, pus

Faring:
Trismus (-)

Assesment:
Post insisi drainase
LA hari ke 8 a.i
Abses
submandibula D/S
DM tipe II on insulin
Leukositosis
Elektrolit imbalance

Planning
PDx: cek DL, SE post koreksi,
GD I/II (26-12-14)
PTx:
IVFD NS 20tpm
Infus Ciprofloxacin 2x400 mg
Infus Metronidazole 3x500mg
Injeksi Gentamisin 1x160mg
Injeksi Ranitidine 2x50mg
Injeksi Ketorolac 3x30mg
Posisi tidur datar
Inj levemir 0-12 sc
Rawat luka tiap hari
Diet DM lunak 1700 kkal, ektra
kaldu, pisang hijau ~ TS IPD
Mo: VS, Obs jalan nafas atas,
tanda mediastinitis

Raber IPD sie Endokrin

Assesment:
Post insisi drainase LA
hari ke 8 a.i Abses
submandibula D/S
DM type II on insulin

Planning:
Diet lunak 1700 kkal /
hari ekstra kaldu,
Pisang hijau
Inj levemir 0-12 Unit SC
Pmo: keluhan, VS, GD
1/2 (25/12)

2. Tn. Suprayitno/45 tahun/

11203740 / BPJS / Blitar/ R.20

MRS: 22 Desember 2014

DPJP: dr. M Dwijo M, Sp.THT-KL
Operator : dr. Rizki Ekaputra Handoko
Assessment masuk:
OJNA Jackson I
Ca Laring T4aN2cMo

Telah dilakukan
28-1014

Foto thoraks:
Cor dan pulmo dbn
Penyempitan trakea di level T2-T3

Telah dilakukan
3-11-2014

FOL + Biopsi
Epiglotis hiperemi edema
Aritenoid hiperemi -/- edema -/Tampak massa di plica ventricularis S/, gerak CV tidak
simetris
CV S/ posisi paramedian terfikasasi
CV D/ abd + add + gerak trbatas
Sisa airway 40-50%
Biopsi :
Jaringan ikat dengan kelompok sel ganas yang tersusun
skuamous dengan terdapat bentukan mutiara tanduk
Kesimpulan : Invasif well diff squamous Ca

Telah dilakukan
4-12-14

CT Scan:
Tampak massa solid heterogen isoden berbatas tidak
tegas yang menyangat heterogen pada pemberian kontras
dominan sisi kiri melewati midline, meliputi glotis
mendestruksi cartilago thyroid kiri, cartilago aritenoid kiri,
dan subglotis mendestruksi cartilago cricoid kanan kiri
meluas ke cutis subcutis regio laring dengan keterlibatan
m. infrahyoid, m. sternohyoid, dan menyempitkan lumen
laring pada level vertebrae C5-6. tidak tampak
keterlibatan pravertebral space maupun vasculer
Tampak limfadenopati multipel kecil2 di perijuguler kanan
kiri, supraclavicula kanan kiri, uk terbesar < 1 cm
Kesimpulan : Ca laring meliputi glotis dan subglotis yang
mnedestruksi cartilago tiroid kiri meluas ke cutis subcutis
regio laring, disertai multipel bilateral limfadenopati
sesuai T4aN2cMx

35

Telah dilakukan
6-11-2014

Hasil PA
Makroskopik: jaringan kecil-kecil putih
Mikrokopik: jaringan ikat dengan kelompok sel ganas
yang tersusun skuamous dengan terdapat bentukan
mutiara tanduk
Kesimpulan: plica ventrikularis, biopsi: dengan invasif
well differentiared skuamous carcinoma

4-12-2014

USG Abdomen
Tidak tampak metastase
USG abdomen dbn

Telah dilakukan
4-12-2014

Darah Lengkap:
15,50/7040/45,3%/323000/L
Diff count: 0,7% /1,3%/56,5%/36,8%/4,7%
Faal Hemostasis
BT: 3 menit 30 detik (1-3); CT: 11 menit (5-15)
PPT :11,4 detik (11,5-11,8) INR 0,93
APTT : 30,0 detik (27,4-28,6)
Kimia Klinik
OT/PT: 41/54; GDS :100 mg/dL
Ur/Cr: 12,70/0,96 mg/dL
Serum Elektrolit
Na/K/Cl:
138/5,07/99

22-12-14

BGA:
pH: 7,40; pCO2: 39,0; pO2: 77,9; HCO3: 24,6; BE: -0,3;
Sa O2: 95,4; Hb: 11,9; Suhu: 37,0

Telah dilakukan
4-12-2014

Konsul Kardiologi:
ESC intermediate risk
LRCM low risk
Tidak ada kontraindikasi di bidang kami
Konsul Anestesi:
ASA 3, keganasan, transaminitis, hiperkalemia,
kemungkinan sulit intubasi
Pasien kami lakukan pemeriksaan untuk tindakan
narkose/metode pembiusan kami nilai ulang saat
dimeja operasi
Pasien akan kami evaluasi ulang

22-12-2014

Konsul ulang Anestesi:

ASA III : impending OJNA dan keganasan
Sikap SIO SITA
Puasa 6 jam pre op
IVFD RL/NS 100 cc/jam selama puasa
Premedikasi: Ranitidin 50 mg dan metoclopramid
100 mg
Cek BGA (+)
Rontgen: Cervical AP lat

Telah dilakukan
22-12-2014

Rontgen: Cervical AP lat

Telah dilakukan
23-12-2014

Telah dilakukan trakeotomi-GA

Keadaan Umum: Baik. Kesadaran: Compos Mentis

Stridor (-) TD 110/80 RR 24

Telinga

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+

Hidung

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro
k

Regio Colli
Hiperemi (-) granul Terpasang trakea
(-) Post Nasal Drip kanul
(-)
Patensi baik
Tonsil
Krepitasi (+),
T1/T1
sekitar trakea
kripte lebar -/kanul
Detritus -/-

Faring:

hiperemi -/-

Asessment
Post trakeotomi GA hari 3 a.i Ca Laring T4aN2cM0
Planning Terapi
Infus NS 20 tpm
Infus Ciprofloxacin 2x400 mg
Injeksi ketorolac 3x30mg kp
Injeksi ranitidin 2x50mg
Nebul dan suction berkala
Ganti dan rawat anak kanul berkala
Rawat luka per hari
Diet TKTP
Obs: VS, keluhan, komplikasi trakeotomi (emfisema
subcutis, pneumomediastinum, pneumothorax)

3. Tn. Samsukdin/57 tahun/

11195901 / BPJS / Probolinggo/
R.20

MRS: 22 Desember 2014

DPJP: dr. Hendradi Surjotomo, Sp.THT-KL
Operator : dr. Fifin Pradina
Duhitatrissari
Assessment masuk:
OJNA Jackson 1 ec Ca Laring
Ca Laring T3N0Mx
Leukositosis
Mild Hiponatremia

Telah dilakukan
8-9-2014

FOL
Nasofaring & torus tubarius D/S dbN
Hipofaring hipertrofi tonsila lingualis grade III
Epiglotis Hiperemi (-) edema (-)
Aritenoid Hiperemi (-) edema (-)
Corda vocalis hiperemi (-/-) edema (-/-) gerak abduksi
(+/+) adduksi (+/+)
Tampak massa di 1/3 posterior corda vocalis D/
permukaan berdungkul warna sebagian keputihan
Kesan massa subglotis (-)

Telah dilakukan
26-9-2014

Telah dilakukan LD-Biopsi dengan pendekatan BLM

hasil: invasif squamous cell carcinoma

22-12-2014 Foto thoraks AP:

Cor: ukuran dan bentuk nprmal
Paru: corakan vaskuler normal, infilgrat (-), nodul (-)
Sinus costofrenicus D/S: normal
Hemidiafragma D/S: normal
Kesimpulan: tidak tampak metastase pada pulmo
Foto cervical soft tissue AP lateral:
Tidak tampak pelebaran retrotrakeal space
Skeleton normal
Trakea: tampak penyempitan vertebra cervical 5-6
22-12-2014 Darah Lengkap
Hb 13,4/Leu 12410/Hct41,2%/PLT 330000 Diff
3,1/0,2/72,3/13,3/11.1
PPT/APTT 12,9/39,3 OT/PT 16/14
Ur/Cr 18,5/0,74 Na/K/Cl: 133/3,88/101
BGA
pH: 7,32; pCO2: 41,7; pO2: 255,4; HCO3: 21,8; BE: -4,4;
SaO2: 99,8%; Hb: 14,7; Suhu: 37

Telah dilakukan
22-12-2014

Konsultasi Kardiologi
ESC intermediate risk
LRCM low risk
Tidak ada kontraindikasi tindakan di bidang kami

23-12-2014

Konsultasi Anestesi: ASA II dengan penyulit jalan

napas

23-12-2014

Telah dilakukan trakeostomi - LA

Telah dilakukan
23-12-2014

Thorax AP/Lat
Tidak tampak pelebaran retrotrakeal space
Skeleton: normal
Trakea: Normal, tidak tampak penyempitan

Keadaan Umum: Baik Kesadaran : GCS 456

TD 120/80 N 80 RR 16 T 36,7 Stridor (-)

Telinga

Hidung

v Tenggoro

Laring

Meatus
Akustikus
Eksternus
Hiperemi -/Edema -/Membran
Timpani
intak/intak
Reflex Cahaya +/
+

Hiperemi -/Sekret -/Edema -/-

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-)
Tonsil
T1/T1kripte
lebar -/Detritus -/hiperemi -/-

Regio Colli
Terpasang trakea
kanul
Patensi baik
Krepitasi (+)
setinggi ICS II D/S
Pembesaran
kelenjar getah
bening (-)
Massa (-)

Parese
n.cranialis (-)
51

Asessment:
Post trakeotomi LA hari 3 a.i Ca Laring T3N0Mx
Emfisema subcutis
Leukositosis
Mild Hiponatremia

Planning:
Infus NS 20 tpm
Infus Ciprofloxacin 2x400 mg
Injeksi ketorolac 3x30mg kp
Injeksi ranitidin 2x50mg
Nebul dan suction berkala
Ganti dan rawat anak kanul berkala
Rawat luka per hari
Diet TKTP
Obs: VS, keluhan, komplikasi trakeotomi (emfisema subcutis,
pneumomediastinum, pneumothorax)

KELAS I

1. Tn. Nuryadi/53th/ LowokwaruMalang/11161507/BPJS/R.21

MRS: 23 Desember 2014
DPJP: dr. Iriana Maharani, Sp.THT-KL
Assessment masuk:
1.
2.
3.
4.
5.

Epistaxis CN D/ post BNF

KNF post radioterapi
Serumen obsturan
Hipoalbuminemia
Electrolit imbalance

Telah dilakukan
23-122014

Pasang tampon sportjes pehacain D/S, perdarahan

tidak berhenti.
Pasang tampon anterior sportjes boorzalf D/ 7 buah,
tidak berhenti.
Pasang tampon Belloque + tampon anterior sportjes
boorzalf D/ 8 buah, baru berhenti.

23-122014

Laboratorium
Hb: 9,7 Lekosit: 18830,PCV: 30,60,Trombosit: 166.000
,Eo 0,4 /Ba 0,6/ neu 83,1/limf 9,3/ Mon 6,6
PPT/APTT: 13.2/30 OT/PT: 48/37 Alb 2.9 GDS: 128 UR/CR:
106.4/1.41

24-122014

Kimia klinik
Bil tot 0,38/ bil direk 0,21/ bil indirek 0,17
Na 130/ K 5,11/ Cl 113

KU: cukup Kesadaran: Compos mentis; TD 110/70 HR 86 RR

22x/menit stridor -, retraksi -, T 37,3, SAo2 100%

Telinga

Hidung

vTenggoro
k

MAE D/S
edem -/-, hiperemi
-/-, Serumen +/+

Konka D/S
CN D/ tertutup
kasa hipafix
(Terpasang
tampon
Belloque dan 8
buah tampon
sportjez
boorzalf)
CN S/ hip- edsek-

Faring:
T1-T1, Faring:
Hiperemi
Granul
Clot +
Post Nasal
Bleeding
Tali tampon
Belloque+

R. Colli tidak
teraba
pembesaran KGB
Pembesaran KGB
Parese N Cranialis

Fibrosis +

59

 Assesment:
1.
2.
3.
4.

Epistaxis CN D/ post BNF

KNF post radioterapi
Serumen obsturan
Electrolit imbalance

 Planning:
IVFD NS 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
PO Sulfas ferosus 3x1 tab
PO Asam Mefenamat 3x500mg
Diet lunak TKTP
Evaluasi tampon anterior 26/12/14
Evaluasi tampon Belloque 29/12/14

TERIMA KASIH