Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:


RUMAH SAKIT: Family Medical Centre
Tanda Tangan
Nama

: Mia Ckristina

NIM

: 10 2010 277

Dr. Pembimbing/ Penguji: Dr. Suryadi Susanto, Sp A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Tempat/ tanggal lahir

: An. HP
: 28 Juli

2003
Suku bangsa
: Jawa
Pendidikan
: Kelas 4 SD
Hubungan dengan orang tua: Anak

Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 10 tahun 9 bulan 1
hari
Agama
Alamat
bogor km 52

kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dengan ayahnya
Tanggal: 24 April 2014 Jam: 18.43 WIB
Keluhan Utama:
Panas naik turun sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

: Islam
: jl. Raya
no 116

OS panas mendadak sejak 3 hari SMRS. Panas naik turun setiap


harinya

tetapi

tidak

di

ukur

dengan

thermometer.

OS

tidak

mengalami mual, muntah, batuk dan pilek. OS sudah di beri obat


penurun panas tetapi panas tetap tidak menurun. OS mengeluh sakit
tenggorokan dan tidak nafsu makan.
Panas tetap naik turun selama dua hari berikutnya. OS juga
tetap tidak nafsu makan dan merasa semakin lemas. OS juga
mengeluhkan sakit kepala.
Dua belas jam SMRS, OS mengalami mencret sebanyak 2 kali.
Fese tidak terlalu banyak dengan konsistensi cair, tanpa adanya
darah, lendir, dan tidak berbau amis.
Dalam 8 jam SMRS, OS mengalami mimisan sebanyak 2 kali
secara mendadak, tanpa adanya trauma ataupun kesengajaan. OS
semakin lemas dan panas tidak kunjung turun, sehingga orang tua
OS membawa OS ke RS FMC.
OS tidak memiliki riwayat berpergian ke luar kota dalam
beberapa waktu terakhir. OS juga lebih sering makan makanan di
rumah dibanding makan di luar. Di lingkungan rumah tidak ada yang
mengalami keluhan seperti OS.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir

: (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin
Ditolong oleh

: (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Lain-lain
Persalinan

: Normal

Usia Kandungan : 9 bulan, anak langsung menangis


Berat Badan Lahir

: 3,2 kg

Panjang Badan Lahir : 49 cm


Komplikasi

: Tidak ada

(-) Dukun

Riwayat Imunisasi:
Vaksin
BCG

Dasar (umur)
2 bulan

DPT / DT

2 bulan

POLIO

2 bulan

CAMPAK

9 bulan

HEPATITIS B

Lahir

6
bulan
6
4 bulan
bulan
4 bulan

1 bulan

6
bulan

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap


Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu

: Dari sejak lahir minum ASI sampai usia 8 bulan.


Kemudian di lanjutkan dengan susu formula dengan
frekuensi 3kali per hari hingga usia 2 tahun.

Makanan padat

: Makanan padat dimulai dengan bubur bayi sejak

usia 5 bulan.
Makanan sekarang : Nafsu makan
Variasi
Frekuensi

: menurun sejak sakit


: makanan lunak

: 1-2 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Ayah OS tidak ingat.
Kesimpulan: Tumbuh Kembang anak sesuai dengan usianya,
dimana OS sekarang duduk di kelas 4 SD dengan prestasi
cukup memuaskan.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
( - ) Sepsis
( - ) Tuberkulosis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - ) Pneumonia

( - ) Alergi

lainnya
( - ) Asma
( + ) Diare akut, 12 bulan

( - ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare kronis

(-)

Amoebiasis
( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Cacar air

( - ) Polio

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung

bawaan
( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

( - ) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya
+
+
-

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan
Ibu
Nenek
-

Silsilah Keluarga (Familiys Tree)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

Riwayat Sosial personal (Socio-personal History)


Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah ke bawah,
tetapi

orangtua

pasien

mengaku

tidak

ada

kesulitan

dalam

keuangan. Pasien tergolong anak yang aktif. Di lingkungan sekitar


rumahnya, pasien sering bermain bola dengan teman sebayanya.

Pasien tinggal bertiga di rumahnya dengan kedua orang tuanya. Di


rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Pasien
lebih sering makan makanan di rumah. Sumber air bersih di rumah
berasal dari PAM. Cahaya matahari juga dapat masuk ke dalam
rumah. Ventilasi di rumah cukup baik.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang
bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat

( - ) Kuning/ ikterus

( - ) Sianosis

( + ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada

malam
( - ) Kuku
Kepala
( - ) Trauma
sinus
Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) kuning/ ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

(+) Cekung
Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( + ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing/ foreign body

( + ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( + ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)


( - ) Sesak nafas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ usus)


(- ) Mual

( - ) Muntah

(+ ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigatrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran kemih/ Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 34,0 kg
Berat badan tertinggi: 35,0 kg

( - ) Bengkak

Berat badan sekarang: 33,0 kg


( - ) Tetap

( - ) Naik . kg

(+) Turun 1,0 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: somnolen

Tanda-tanda Vital:
T: 38,2C

RR: 24 x/menit

HR: 96 x/menit

BP: 100/60 mmHg

Pemeriksaan Khusus
Rumpel leede

: positif

Anthropometrics:
Tinggi Badan : 139 cm

Berat Badan

BMI

: 22,26

Kulit

: hangat, turgor kulit menurun.

Kepala

: 43 kg

: bentuk kepala normocephal, distribusi rambut

merata.
Mata

: kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik
Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, tampak refleks

cahaya
Hidung

: Septum tidak deviasi, tidak tampak sekret keluar

dari cavum nasi


Tenggorokan

: T1-T1 tenang, faring hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut : Mukosa mulut kering, tidak tampak caries dentis, tidak


ada coated

tounge.

Thorax
Paru-paru:
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri.

Palpasi

: Pergerakan dada simetris pada pernapasan statis


dan dinamis. Vocal fremitus simetris kanan dan kiri.
Tidak teraba masa, tidak ada retraksi sela iga.

Perkusi

: Sonor di tiap lapang paru.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan


tidak ada

ronkhi.

Jantung :
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea

midclavicula kiri
Perkusi

Auskultasi : BJ I-II murni regular, tidak terdengar gallop dan


murmur
Abdomen
Inspeksi

: tidak tampak massa, bising usus tidak terlihat

Auskultasi

: bising usus meningkat.

Perkusi

: timpani di seluruh lapang perut.

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas


Hati : Tidak teraba
Limpa

: Tidak teraba

Ginjal : ballotemen dan bimanual negatif


Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal
Massa
+

: Normal

Akral hangat:

Sendi : Normal

Kekuatan :

+4

+4

Sensori :

100% 100%
+4

+4

100% 100%

Edema :
_

_
_

Cyanosis :

Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran

: GCS 10 (E3 V 3 M 4)

Refleks:
Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan
+2
+2
+2
+2
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
22 april 2014
Hematologi (pagi)
Hemoglobin

Leukosit

5.600/mm3

Trombosit

160.000/mm

Hematokrit :

13,1 gr/dl

40,8 %

Hematologi (sore)
Hemoglobin

Leukosit

5.700/mm3

Trombosit

135.000/mm

Hematokrit :

13,7 gr/dl

51,0 %

Kiri
+2
+2
+2
+2
-

23 April 2014
Hematologi
Hemoglobin

Leukosit

5.400/mm3

Trombosit

84.000/mm

Hematokrit :

14,1 gr/dl

53,0 %

RINGKASAN (RESUME)
Pasien

laki-laki,

10

tahun,

datang

dengan

ayahnya

mengeluhkan panas naik turun sejak 3 hari yang lalu disertai sakit
tenggorokan dan nafsu makan menurun. Pada pagi hari SMRS, pasien
diare sebanyak 2 kali dan mimisan sebanyak 2 kali.
Pasien datang dengan keadaan samnolen dan tampak sakit
sedang. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan nadi
96x/menit, nafas 24x/menit, suhu 38,2oC, dan tekanan darah 100/60
mmHg. Pada mata tampak kelopak mata cekung dan sklera ikterik.
Turgor kulit sedikit melambat. Pada uji rumpel leede positif,
didapatkan hasil positif.
Pada pemeriksaan penunjang yang terakhir di lakukan sebelum
OS

masuk

RS,

didapatkan

trombositopeni

dan

peningkatan

hemokonsetrasi lebih dari 20%.


DIAGNOSIS KERJA
DHF grade III
Dasar diagnosis:
Pasien mengalami panas naik turun selama 3 hari, disertai
diare. Pada pemeriksaan uji rumple leede menunjukan hasil positif.
Pasien juga

sudah mengalami perdarahan spontan. Pada tanda-

tanda vital ditemukan tanda-tanda syok, nadi cepat dan hipotensi.


Pada

pemeriksaan

laboratorium

hemokonsentrasi lebih dari 20%.

didapatkan

tromositopeni

dan

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Demam Tifoid

Dasar yang mendukung


Pasien panas sejak 3 hari yang lalu, disertai diare.
Dasar yang tidak mendukung
Panas pasien bersifat naik turun sepanjang hari.
Pemeriksaan rumple leede positif.
Pasien mengalami trombositopeni dan hemokonsentrasi.

Malaria

Dasar yang mendukung


Pasien panas sejak 3 hari yang lalu, disertai diare.
Dasar yang tidak mendukung
Pasien tidak memiliki riwayat berpergian dalam beberapa
minggu terakhir.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Infus 0.9% Saline ( terapi awal 10 ml/kg BB/jam)
Paracetamol sirup 120mg/5ml, 3 x 5ml
Non Medikamentosa:
Istirahat total, tirah baring
Tetap makan dan minum yang cukup
Rencana Pemeriksaan Lanjutan:
1. Monitor infus, intake dan output.
2. Observasi tanda-tanda vital, perdarahan, dan tanda-tanda syok.
3. Monitoring H2TL setiap 12 jam.
PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam