Laporan Jaga

Selasa, 30 Desember
2014
Jaga IIIB :
Jaga IIIA :
Jaga II
:
Jaga IB :
Jaga IA :
DM Jaga :

DR. dr. Edi Handoko, Sp.THT-KL (K)

dr. H. M. Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL
dr. Ajeng Putika Sari
dr. Sucipto Priyo Utomo
dr. Akhmad Harun N.S
Irsyad, S.Ked; Romi, S.Ked

Konsul
an Luar

Konsul
an
Dalam

Pasien
Baru

Pasien
Lama

Raber

Kelas I

KRS

KONSULAN DALAM

1. An. Ali Gufron/ 12th/

11215220/ Umum/ Malang/ HCU
Keluhan Utama: dikonsulkan TS Anak, mohon evaluasi
sinusitis maxilaris D/S etmoidalis D/S spenoidalis D/S
Heteroanamnesa: ibu pasien, tidak tinggal serumah
Pasien kejang 1x dirumah 1 hari sebelum ke rumah sakit,
mulut berbusa, tidak bisa diajak bicara dibawa ke RS,
riwayat kejang sebelumnya (-). Sebelumnya pasien
mengeluh sakit dikepala minum bodrex + antasid
Keluhan hidung buntu -/- berair -/- mimisan -/-. Bersin bila
debu -. Riwayat atopi -, telinga nyeri -/-, keluar cairan -/-,
penurunan pendengaran -/-, grebeg -/-, denging -/Batuk nyeri telan -

Telah dilakukan
30-12-14

Darah lengkap:
Hb: 13,9
Leuko: 8620
Ht: 41,50
Plt: 238.000
Diff count: 1,4/2,4/66,5/22,4/7,3
OT/PT: 34/19
GDS: 114
Ur/Cr: 30,10/0,46
PPT 12,00 APTT 31,10
Na:133
K: 4,35
Cl: 106
Kimia klinik:
pH: 7,24
pCO2: 47,1
pO2: 224,7
HCO3: 18,4
BE:-7,7
SaO2: 99,3%

Telah dilakukan
31-12-2014 CT Scan Kepala
Kesimpulan: Edema cerebri, kemungkinan encephalitis
belum dapat disingkirkan
Sinusitis maxilaris bilateral, etmoidalis bilateral dan
spenoidalis kiri

Keadaan Umum: lemah. Kesadaran: 456 gelisah T: 100/70 N:

108 Rr 30 sianosis stridor retraksi suprasternal
epigastrial -

Telinga

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Hidung

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro
k

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-)
Tonsil
T1/T1
Kripte lebar -/-

Tidak ada
pembesaran KGB

 Asessment:
1. THT dbn
. Planning :
1. Saat ini tidak kami temukan tandatanda sinusitis paranasalis tidak
ada tindakan khusus di bidang kami

IKA
WDx:
1. Obs penurunan kesadaran ec dd susp meningoensefalitis SOP
2. Susp. Sinusitis maxilaris bilateral, etmoidalisbilateral,
spenoidalis S/
PDx:
3. LP keluarga menolak (early papil edem) tunda
4. FH tunda
Terapi
5. O2 NC 2lpm O2 masker NRBM flow 6lpm
6. IVFD KaenMg3 1000cc/24jam = 42cc/jam
7. Inj Ceftriaxon 2x1g
8. Inj diazepam 10mg k/p
9. Inj dexametason 3x5mg
10.Diet cair via NGT 8x100cc
Pmo: VS, kesadaran, kejang, muntah

Mata
Kesimpulan: saat ini kami dapatkan
tanda-tanda ODS early papil edem.

PASIEN LAMA

1. An. Chandra/9 tahun/ 11201053

/BPJS/Lawang -Malang/R.20

MRS: 29 Desember 2014

DPJP: dr. Soehartono, Sp. THT-KL (K)
Operator : dr. Lucky
Assessment masuk:
Tonsilitis kronis dan Hipertrofi adenoid
- Faringitis kronis

Rencana
KRS

Telah dilakukan
14-102014

Tes Alergi: Hasil Negatif

15-102014

Foto Skull Lateral Soft Tissue

Calvaria : intak
Vascular groove : normal
Tulang fascial yang tervisualisasi normal
A/N Ratio: 0,92 (Normal 0,5680,1108)
Kesimpulan: Pembesaran adenoid dengan obstruksi jalan nafas
Foto Thorax:
Cor dan Pulmo dalam batas normal

18-102014

Foto Skull Lateral Soft Tissue

Calvaria : intak
Vascular groove : normal
Tulang fascial yang tervisualisasi normal
A/N Ratio: 0,98
(Normal 0,5680,1108)
Kesimpulan: Pembesaran adenoid dengan obstruksi jalan nafas

31-102014

Mikrobiologi: Swab Tenggorok:

Kokus gram +
Biakan / kultur : Staphylococcus coagulase negatif

Telah dilakukan
27-112014

Lab Lengkap:
Darah lengkap (27-11-2014)
Hb 14,2 /Leukosit 10.850 /Ht 42,3 %/Trombosit 458.000
Diff count: 7,8 % / 0,4 % / 57,2 % / 26,7%/7,9 %

18-122014

PPT 10,7 detik / APTT v 31,0 detik

BT 4 mnt / CT 8 mnt
SGOT 18 / SGPT 22
GDS
107
Ureum 16,5 / Kreatinin 0,56
Serum Elektrolit
132 / 4,88 / 110

18-122014

Konsultasi Anak:
Tidak kami dapatkan kontraindikasi di bidang IKA untuk
dilakukan adenotonsilektomi dengan GA dari bidang kami

18-122014

Konsultasi Anestesi:
ASA 1
Pasien akan dievaluasi ulang pre operasi visite di ruangan
Premed: metoklorpamid 5 mg IV, ranitidin 25 mg
Pasien akan kami evaluasi ulang

Telah dilakukan
29-122014

Konsul ulang anestesi:

ASA I
Sikap:
SIO SITA
Puasa 6 jam preop
IVFD RL 90 cc per jam

30-122014

Telah dilakukan adenotonsilektomi GA

Keadaan Umum: Baik. Kesadaran: Compos Mentis BB 35 kg

Telinga

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Hidung

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Tenggoro
k

Faring:
Hiperemi (-)
granul (-)
Tonsil
T0/T0
Sisa tonsil: -/Beslag: +/+
Perdarahan: -/Clot: -/Hiperemi: +/+
Edem: +/+

 Asessment:
Post Adenotonsilektomi GA hari ke 2 a/i
Tonsilitis kronis dan hipertrofi adenoid
Planning Terapi:
Rencana KRS
IVFD NS 18 tpm
Cefadroxil syr 2 x cth II
Ibuprofen syr 3 x cth III
Diet cair 6 x 200 cc
P Mo: VS, keluhan, perdarahan

2. Ny. Catharina Indarti/62th/

Sumberpucung/11213057/Umu
m/R.18

MRS: 17 Desember 2014

DPJP: dr. Hendradi Surjotomo, Sp.THT-KL
Operator : dr.Riza Hidayat
Assessment masuk:
Septic condition
Abses Submandibula D/S
Suspek abses retrofaring
Selulitis R colli anterior
Hyponatremia dt low intake
Hyperglikemia dt DM type II dd reaktif
HT st 1

Telah dilakukan
17/12/14

Cervical AP Lateral soft tissue

Kesimpulan: tampak lesi radiolucent pada regio colli
bilateral (sisi anterior)

Telah dilakukan
17/12/14

Pemeriksaaan LAB
DL: 14.3/41.5/22.23/241.000
MCV/MCH/MCHC/RDW/PDW/MPV:
93.3/32.1/34.5/13.7/9.4/8.9
Hitung jenis: 0.0/0.1/86.6/10.2/3.1
PPT APTT: 13.7/25.3
OT/PT: 34/41
GDS: 418
Ur/Cr: 23.2/0.51
SE: 130/3.78/99

18/12/14

Konsultasi kardiologi:
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia
HT st I
LCRI class II
ESC low risk
Saat ini tidak ada terapi khusus di bidang kardiologi
Modifikasi gaya hidup

Telah dilakukan
18/12/14

Urinalisa
Glukosa 3+ Keton 1+ Urobilinogen 2+

Telah dilakukan
18/12/14

Konsul IPD
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt critical ill dd DM type II
HT stage I
Hyponatremia hyperosmolar hypovolemik
Plan:
Rehidrasi NS 1000cc/1 jam, cek GDS post rehidrasi: 05.30:
126
Jika >350 akan kami regulasi cepat dengan insulin IV
Jika GDS <350 dan > 200, regulasi dengan insulin
subkutan
Target GDS preop <180 mg/dl
Sementara pasien puasa
Resiko hyperglicemia pasca operasi
PDX: Hba1c, lipid profile, AU
Pasien akan diraber dengan sie endokrin

18/12/14

Konsul anestesi
Septic condition dt abses submandibular + selulitis coli
anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt DM type II
HT st 1

Telah dilakukan
18-122014

21

Insisi drainase LA a.i.abses sub mandibula D/S/

Laporan operasi:
pasien diposisikan tidur terlentang
Desinfeksi dan demarkasi ;lapangan operasi
Lakukan lokal anestesi dengan khlor etil pada abses sub
mandibula S/.
Insisi dilakukan 2 jari di bawah corpus mandibula,
diperdalam dengan pean hingga menembus m.platisma,
eksplorasi dilanjutkan dengan jari, didapatkan pus dan
darah 10 cc, dominan pus.
Dilanjutkan lokal anestesi dengan klor etil pada abses sub
mandibula D/. Inisisi 2 jari di bawah corpus mandibula D/,
digerakkan dengan pelan hingga menembus m.platisma,
eksplorasi dilanjutkan dengan jari, didapatkan pus dan
darah 30 cc, dominan pus.
Pasang 4 drain NGT D/S/, jahit untuk fiksasi.
Tutup luka operasi, operasi selesai.

Telah dilakukan
18-12-2014 Urinalisis:
Glukosa 3+
Keton 1+
Bilirubin
Urobilinogen 2+
19-12-2014 GDS: 226 mg/DL
Telah dilakukan rawat luka:
Kanan drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 3 cc pus + darah
Kiri drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 0 cc
Pungsi di regio supraclavicula dextra, pus (+)
dilanjutkan insisi superfisial pus (+) minimal
20-12-2014 Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I: 6cc pus+ darah, dominan pus
drain II: 6cc pus+darah, dominan pus
Kiri drain I: 6cc pus+darah, dominan pus
drain II: 0cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) minimal

Telah dilakukan
21-12-2014 Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I : 3 cc pus + darah
drain II: 2 cc pus + darah
Kiri drain I : 2 cc pus + darah
drain II : 0,5 cc serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc
22-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 16 cc pus + serous
drain II: 8 cc pus + serous
Kiri drain I : 6 cc pus + serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc
23-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus + darah
drain II: 83cc pus + darah
Kiri drain I : 4 cc pus
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 5 cc

Telah dilakukan
23-12-2014 Lab
UR/CR: 19.8/0.46
SE: Na 123/K 2.84/Cl 100
24-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus +serous
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 8 cc pus+ darah
drain II:
Regio supraclavicula dextra pus (+)
24-12-2014 Mikrobiologi Klinik
Kultur enterobacter gergoviae
Sensitif amoxycillin&clavulanic acid, gentamycin,
levofloxacin
25-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus

Telah dilakukan
26-12-2014 Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 2 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus
25-12-2014 GDP 45 g/dl
26-12-2014 Darah Lengkap:
Hb: 11,2 gr/dl
Leukosit: 19.110
Ht: 33,2 %
Trombosit: 320.000
Diff count: 3,3/0,5/80,4/10,5/4,9
Albumin: 1,66
GDP: 118
GD 2 jam pp: 146
Na 133/K 3,17/Cl103

Telah dilakukan
26-12-2014

Rawat luka
Kanan drain I : 5 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 6 cc pus+serous
drain II: 0,5 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus

27-12-2014

Rawat luka
Kanan drain I : 0cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 6 cc pus+serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus

28-12-2014

Rawat luka
Kanan drain I : 0cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 1 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus

Telah dilakukan
29-12-2014

Rawat luka
Kanan drain I : 2cc pus+serous
drain II: 3 cc pus+serous
Kiri drain I : drain II: 6 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus

29-12-2014

Lab:
Urinalisis:
Glukosa: Leukosit: 12 LPB
Bakteri: 175.3
G2PP: 67
Glukosa puasa: 78
SE: 134/2.64/104
HbA1c: 10.7, setara dgn Gula darah: 260,4
Alb: 1.63
Kolesterol total: 64
Tri: 81 HDL: 6 LDL 13

Telah dilakukan
30-12-2014

Telah dilakukan aff 3 drain yaitu di drain I regio colli D/

dan drain I & II regio colli S/.
Rawat luka
Regio colli D: 5 cc pus + darah
Regio supraclavicula D/ pus (+) 5 cc pus

Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis. TD:

130/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,5

Telinga

Hidung

v Tenggoro
k

MAE D/S
Hiperemi Edema Sekret MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Konka D/S
Ed -/- Hip -/Sek -/-

Regio colli:
Aff drain semua
Hiperemi (-) granul Regio
(-) Post Nasal Drip
supraclavicula:
(-)
rembesan (-),
Tonsil
terdapatr 5 cc
T1/T1
pus + darah

Faring:
Trismus (-)

kripte lebar -/Detritus -/hiperemi -/-

34

Assesment:
Post insisi drainase
LA hari ke 15 a.i
Abses
submandibula D/S
DM tipe II on insulin
Leukositosis
perbaikan
Elektrolit imbalance
perbaikan
Hypoalbumin
Multiple nekrosis
pulpa

Planning:
PTx:

IVFD RL 20tpm
Infus Levofloxacin 1x750 mg
Infus Metronidazole 3x500mg
Injeksi Ranitidine 2x50mg
Injeksi Ketorolac 3x30mg k/p
Posisi tidur datar
Injeksi levemir 0-8
Internasional Unit subcutan
Rawat luka tiap hari
Diet DM lunak 1700 kkal,
ektra kaldu, pisang hijau ~ TS
IPD
Diet ekstra kutuk + putih telur
Vipalbumin 3x2 caps
KSR 2 x 600 mg
Mo: VS, Obs jalan nafas atas,
tanda mediastinitis

Raber IPD sie Endokrin

Assesment:
Abses
submandibula post
incisi + drainase
DM tipe II
overweight
Mild Hipokalemi
Hipoalbuminemia
PDx: tunggu hasil lipid
profile, GD I/II, HbA1C,
UL

PTx:
Diet lunak 1700 kkal /
hari, ekstra protein
Inj levemir 0- 8
internasional Unit SC
Infus RL 20 tpm
Pmo: keluhan, VS, GD
I/II per 3 hari (3/1/15)
Vip albumin 3 x 2
caps
KSR 2 x 600 mg

TERIMA KASIH