CATATAN HARIAN PASIEN THT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA PERIODE 15 DESEMBER 2014 11 JANUARI 2015

Jaga IIIB
Jaga IIIA
Jaga II
Jaga IB
Jaga IA
DM Jaga

: DR. dr. Edi Handoko, Sp. THT-KL(K)

: dr. H. M. Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL
: dr. Ajeng Putika Sari
: dr. Sucipto Priyo Utomo
: dr. Akhmad Harun N.S
: Romi, S.Ked; Irsyad, S.Ked

No

Nama

Umur

Laporan Jaga
Rabu, 31 Desember 2014
Minggu III
Register
Diagnosa

1.

An. Ali Gufron

12 th

11215220

Terapi
Hari/Tanggal: Rabu, 31 Desember 2014
KONSULAN DALAM
Keluhan Utama :
Plan:
dikonsulkan TS Anak, mohon evaluasi sinusitis
Saat ini tidak kami temukan tanda-tanda
maxilaris D/S etmoidalis D/S spenoidalis D/S
sinusitis paranasalis tidak ada tindakan
khusus di bidang kami
Anamnesis :
ibu pasien, tidak tinggal serumah
IKA
Pasien kejang 1x dirumah 1 hari sebelum ke rumah WDx:
sakit, mulut berbusa, tidak bisa diajak bicara
1. Obs penurunan kesadaran ec dd
dibawa ke RS, riwayat kejang sebelumnya (-).
susp meningoensefalitis SOP
Sebelumnya pasien mengeluh sakit dikepala
2. Susp. Sinusitis maxilaris bilateral,
minum bodrex + antasid
etmoidalisbilateral, spenoidalis S/
Keluhan hidung buntu -/- berair -/- mimisan -/-. Bersin PDx:
bila debu -. Riwayat atopi -, telinga nyeri -/-, keluar
1. LP keluarga menolak (early papil
cairan -/-, penurunan pendengaran -/-, grebeg -/-,
edem) tunda
denging -/2. FH tunda
Batuk nyeri telan Terapi
1. O2 NC 2lpm O2 masker NRBM
Telah Dilakukan:
flow 6lpm
2. IVFD KaenMg3 1000cc/24jam =
(30-12-14)
42cc/jam
Darah lengkap:
3. Inj Ceftriaxon 2x1g
Hb: 13,9
4. Inj diazepam 10mg k/p

Dokter Muda
1. Romi, S.Ked
2. Irsyad, S.Ked

Leuko: 8620
Ht: 41,50
Plt: 238.000
Diff count: 1,4/2,4/66,5/22,4/7,3
OT/PT: 34/19
GDS: 114
Ur/Cr: 30,10/0,46
PPT 12,00 APTT 31,10
Na:133
K: 4,35
Cl: 106
Kimia klinik:
pH: 7,24
pCO2: 47,1
pO2: 224,7
HCO3: 18,4
BE:-7,7
SaO2: 99,3%
(31-12-2014)
CT Scan Kepala
Kesimpulan: Edema cerebri, kemungkinan
encephalitis belum dapat disingkirkan
Sinusitis maxilaris bilateral, etmoidalis bilateral dan
spenoidalis kiri

5. Inj dexametason 3x5mg

6. Diet cair via NGT 8x100cc
Pmo: VS, kesadaran, kejang, muntah
MATA
Kesimpulan: saat ini kami dapatkan tandatanda ODS early papil edem.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum: lemah. Kesadaran: 456 gelisah T:
100/70 N: 108 Rr 30 sianosis stridor retraksi
suprasternal epigastrial STATUS LOKALIS
Telinga:
MAE D/S: edem -/-, hiperemi -/-, sekret -/MT D/S: intak +/+, reflek cahaya +/+
Hidung:
Konka: edem -/-, heperemi -/-, sekret -/Tenggorok
Faring : Hiperemi (-), granula (-)
Tonsil:

T1-T1 kripte melebar -/Regio Colli

Tidak ada pembesaran KGB

An. Chandra

9th

11201053

Assessment:
THT dbn
PASIEN LAMA
MRS: 29 Desember 2014
DPJP: dr. Seohartono Sp.THT-KL
Operator :
dr. Lucky
- Assessment masuk:
- Tonsilitis kronis dan Hipertrofi adenoid
- Faringitis kronis
KELUHAN UTAMA
Sering sakit tenggorok
Heteroanamnesis : (Ibu pasien)

Planning :
Rencana KRS
IVFD NS 18 tpm
Cefadroxil syr 2 x cth II
Ibuprofen syr 3 x cth III
Diet cair 6 x 200 cc
P Mo: VS, keluhan, perdarahan

1. Romi, S.Ked
2. Irsyad Surya, S.Ke

Pasien mengeluh sering sakit tenggorok

7x/tahun, disertai batuk pilek dan meriang.
Keluhan muncul hampir tiap 1-2 bulan, dipicu
saat pasien kelelahan. Tidur ngorok (+),
bicara seperti berkulum, bangun tidur
gelagapan (+), sudah diberikan obat 1 bulan
terakhir ini keluhan masih menetap.
Sering pilek dengan ingus kental putih +/+
kadang kehijauan hampir tiap bulan sejak 1
tahun terakhir, buntu hidung +/+ kadangkadang, bersin beruntun saat kena dingin dan
debu (-). Penghidu tidak didapatkan
penurunan maupun kelainan. Tidak pernah
mimisen.
Pendengaran tidak menurun pada kedua
telinga. Riwayat telinga keluar cairan -/-, nyeri
-/-, grebek -/-, korek -/- .
Gangguan aktivitas (+) dan prestasi sekolah
menurun (+)
Riwayat alergi obat disangkal dan makanan
(ayam dan telor). Asma dan biduran
disangkal. Bila batuk dan pilek pasien sering
berobat ke puskesmas dan poli THT RSSA.
Riwayat atopi keluarga (-)

Telah dilakukan
(14-10-2014)
Tes Alergi: Hasil Negatif
(15-10-2014)
Foto Skull Lateral Soft Tissue
Calvaria : intak
Vascular groove : normal
Tulang fascial yang tervisualisasi normal
A/N Ratio: 0,92 (Normal 0,5680,1108)

Kesimpulan: Pembesaran adenoid dengan obstruksi

jalan nafas
Foto Thorax:
Cor dan Pulmo dalam batas normal

(18-10-2014)
Foto Skull Lateral Soft Tissue
Calvaria : intak
Vascular groove : normal
Tulang fascial yang tervisualisasi normal
A/N Ratio: 0,98
(Normal 0,5680,1108)
Kesimpulan: Pembesaran adenoid dengan obstruksi
jalan nafas

(31-10-2014)
Mikrobiologi: Swab Tenggorok:
Kokus gram +
Biakan / kultur : Staphylococcus coagulase negatif
Sensitif terhadap Amoxicillin + clavulanic acid,
Oxacillin, gentamycin , levofloxasin, Cefotaxime,
chloramphenicol
(27-11-2014)
Lab Lengkap:
Darah lengkap (27-11-2014)
Hb 14,2 /Leukosit
10.850 /Ht 42,3 %/Trombosit
458.000
Diff count: 7,8 % / 0,4 % / 57,2 % / 26,7%/7,9 %
(18-12-2014)
PPT 10,7 detik / APTT v 31,0 detik
BT 4 mnt / CT 8 mnt
SGOT 18 / SGPT 22
GDS 107
Ureum 16,5 / Kreatinin 0,56
Serum Elektrolit
132 / 4,88 / 110
Konsultasi Anak:
Tidak kami dapatkan kontraindikasi di bidang IKA
untuk dilakukan adenotonsilektomi dengan GA dari
bidang kami
Konsultasi Anestesi:
ASA 1
Pasien akan dievaluasi ulang pre operasi visite di
ruangan
Premed: metoklorpamid 5 mg IV, ranitidin 25 mg
Pasien akan kami evaluasi ulang

(29-12-20140
Konsul ulang anestesi:
ASA I
Sikap:
SIO SITA
Puasa 6 jam preop
IVFD RL 90 cc per jam
(30-12-2014)
Telah dilakukan adenotonsilektomi GA
Keadaan Umum: Baik. Kesadaran: Compos Mentis
BB 35 kg
Telinga
MAE D/S: Hiperemi- Edema- SekretMT D/S: Intak +/+ RC +/+
Hidung
Konka D/S:
Hiperemi: -/Edema: -/Sekret: -/Tenggorok
Faring
Hiperemi (-) granul (-)
Tonsil
T0/T0
Sisa tonsil: -/Beslag: +/+
Perdarahan: -/Clot: -/Hiperemi: +/+
Edem: +/+

Assesment:
Post Adenotonsilektomi GA hari ke 2 a/i Tonsilitis
kronis dan hipertrofi adenoid
2

Ny. Catharina
Indarti/62th

62 th

11213057

MRS: 17 November 2014

DPJP: dr. Hendradi Surjotomo Sp.THT-KL
Operator :
dr. Riza Hidayat
Assessment masuk:
- Septic condition
- Abses Submandibula D/S
- Suspek abses retrofaring
- Selulitis R colli anterior
- Hyponatremia dt low intake
- Hyperglikemia dt DM type II dd reaktif
- HT st 1

Planning
PTx:
IVFD RL 20tpm
Infus Levofloxacin 1x750 mg
Infus Metronidazole 3x500mg
Injeksi Ranitidine 2x50mg
Injeksi Ketorolac 3x30mg k/p
Posisi tidur datar
Injeksi levemir 0-8 Internasional Unit
subcutan
Rawat luka tiap hari

1. Romi, S.Ked
2. Irsyad Surya, S.Ke


KELUHAN UTAMA
Pasien dikonsulkan TS EM dengan septic condition dt
abses
Anamnesis :
Pasien mengeluh timbul benjolan, awalnya di leher
kiri sejak 5 hari yang lalu, kemudian benjolan semakin
membesar dan hingga leher kiri. Pasien juga
mengeluhkan nyeri telan (+), namun sulit menelan (-).
Sulit membuka mulut (), ludah seperti menumpuk (+)
dan sejak 1 hari SMRS ada nanah keluar dari mulut,
sesak napas () terutama bila tidur terlentang, napas
berbunyi (+), demam (-). Sejak 2 hari SMRS pasien
hanya bisa minum susu/energen 3x/hari dan tidak
habis, makan (-).
Keluhan hidung mimisan -/-, hidung buntu -/-,
pilek -/-, nyeri kepala -, pandangan dobel -/-,
pendengaran menurun -/-, grebeg-grebeg -/-.
Pasien sempat ke Puskesmas dekat rumah,
mendapat amoxicilin dan paracetamol namun
baru diminum 1x. Pasien kemudian dikirim ke
RS Panggung dan akhirnya dirujuk ke RSSA.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi obat/makanan (-),
gigi berlubang (+) di gigi rahang atas kiri sudah
sejak > 2th yang lalu, riwayat tertusuk duri ikan
saat makan (-).
Telah dilakukan
(17 Desember 2014)
Cervical AP Lateral soft tissue
Kesimpulan: tampak lesi radiolucent pada regio colli
bilateral (sisi anterior)

Diet DM lunak 1700 kkal, ektra kaldu,

pisang hijau ~ TS IPD
Diet ekstra kutuk + putih telur
Vipalbumin 3x2 caps
KSR 2 x 600 mg
Mo: VS, Obs jalan nafas atas, tanda
mediastinitis

Raber IPD sie Endokrin

PTx:
Diet lunak 1700 kkal / hari,
ekstra protein
Inj levemir 0- 8 internasional
Unit SC
Infus RL 20 tpm
Pmo: keluhan, VS, GD I/II
per 3 hari (3/1/15)
Vip albumin 3 x 2 caps
KSR 2 x 600 mg

Pemeriksaaan LAB
DL: 14.3/41.5/22.23/241.000
MCV/MCH/MCHC/RDW/PDW/MPV:
93.3/32.1/34.5/13.7/9.4/8.9
Hitung jenis: 0.0/0.1/86.6/10.2/3.1
PPT APTT: 13.7/25.3
OT/PT: 34/41
GDS: 418
Ur/Cr: 23.2/0.51
SE: 130/3.78/99
(18 desember 2014)
Konsultasi kardiologi:
Septic condition dt abses submandibular + selulitis
coli anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia
HT st I
LCRI class II
ESC low risk
Saat ini tidak ada terapi khusus di bidang kardiologi
Modifikasi gaya hidup
Urinalisa
Glukosa 3+ Keton 1+ Urobilinogen 2+
Konsul IPD

Septic condition dt abses submandibular + selulitis

coli anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt critical ill dd DM type II
HT stage I
Hyponatremia hyperosmolar hypovolemik
Plan:
Rehidrasi NS 1000cc/1 jam, cek GDS post rehidrasi:
05.30: 126
Jika >350 akan kami regulasi cepat dengan insulin IV
Jika GDS <350 dan > 200, regulasi dengan insulin
subkutan
Target GDS preop <180 mg/dl
Sementara pasien puasa
Resiko hyperglicemia pasca operasi
PDX: Hba1c, lipid profile, AU
Pasien akan diraber dengan sie endokrin
Konsul anestesi
Septic condition dt abses submandibular + selulitis
coli anterior pro insisi drainase
Hyperglicemia dt DM type II
HT st 1
ASA III, DM type II, SEPSIS, kemungkinan sulit
intubasi, leukositosis, krisis hiperglikemia
Insisi drainase LA a.i.abses sub mandibula D/S/
Laporan operasi:
pasien diposisikan tidur terlentang
Desinfeksi dan demarkasi ;lapangan operasi
Lakukan lokal anestesi dengan khlor etil pada abses
sub mandibula S/.
Insisi dilakukan 2 jari di bawah corpus mandibula,
diperdalam dengan pean hingga menembus
m.platisma, eksplorasi dilanjutkan dengan jari,
didapatkan pus dan darah 10 cc, dominan pus.
Dilanjutkan lokal anestesi dengan klor etil pada abses
sub mandibula D/. Inisisi 2 jari di bawah corpus

mandibula D/, digerakkan dengan pelan hingga

menembus m.platisma, eksplorasi dilanjutkan dengan
jari, didapatkan pus dan darah 30 cc, dominan pus.
Pasang 4 drain NGT D/S/, jahit untuk fiksasi.
Tutup luka operasi, operasi selesai.
Urinalisis:
Glukosa 3+
Keton 1+
Bilirubin
Urobilinogen 2+
(19 desember 2014)
GDS: 226 mg/DL
Telah dilakukan rawat luka:
Kanan drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 3 cc pus + darah
Kiri drain I: 2 cc pus + darah
drain II: 0 cc
Pungsi di regio supraclavicula dextra, pus (+)
dilanjutkan insisi superfisial pus (+) minimal
(20 desember 2014)
Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I: 6cc pus+ darah, dominan pus
drain II: 6cc pus+darah, dominan pus
Kiri drain I: 6cc pus+darah, dominan pus
drain II: 0cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) minimal
(21 desember 2014)
Telah dilakukan rawat luka
Kanan drain I : 3 cc pus + darah
drain II: 2 cc pus + darah
Kiri drain I : 2 cc pus + darah
drain II : 0,5 cc serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc

(22 desember 2014)

Rawat luka
Kanan drain I : 16 cc pus + serous
drain II: 8 cc pus + serous
Kiri drain I : 6 cc pus + serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 1 cc
(23 desember 2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus + darah
drain II: 83cc pus + darah
Kiri drain I : 4 cc pus
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 5 cc
Lab
UR/CR: 19.8/0.46
SE: Na 123/K 2.84/Cl 100
(24 desember 2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 4 cc pus +serous
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 8 cc pus+ darah
drain II:
Regio supraclavicula dextra pus (+)
(25 desember 2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus
(26 desember 2014)

Rawat luka
Kanan drain I : 0 cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 2 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 3 cc pus
GDP 45 g/dl
(27-12-2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 0cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 6 cc pus+serous
drain II: 0 cc
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus
(28-12-2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 0cc
drain II: 0 cc
Kiri drain I : 7 cc pus+serous
drain II: 1 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus
(29-12-2014)
Rawat luka
Kanan drain I : 2cc pus+serous
drain II: 3 cc pus+serous
Kiri drain I : drain II: 6 cc pus+serous
Regio supraclavicula dextra pus (+) 2 cc pus
Lab:
Urinalisis:
Glukosa: Leukosit: 12 LPB
Bakteri: 175.3

G2PP: 67
Glukosa puasa: 78
SE: 134/2.64/104
HbA1c: 10.7, setara dgn Gula darah: 260,4
Alb: 1.63
Kolesterol total: 64
Tri: 81 HDL: 6 LDL 13
(30-12-2014)
Telah dilakukan aff 3 drain yaitu di drain I regio colli D/
dan drain I & II regio colli S/.
Rawat luka
Regio colli D: 5 cc pus + darah
Regio supraclavicula D/ pus (+) 5 cc pus

Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis.

TD: 130/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5
Telinga
MAE D/S: Hiperemi - Edema - Sekret
MT D/S :Intak +/+ RC +/+
Hidung
Konka D/S:
edem -/-, heperemi -/-, sekret -/Tenggorok
Faring
Trismus (-)
Hiperemi (-) granul (-) Post Nasal Drip (-)
Tonsil
T1/T1
kripte lebar -/Detritus -/- hiperemi -/Regio colli:
Aff drain semua
Regio supraclavicula: rembesan (-), terdapatr 5 cc
pus + darah

Assessment:
- Post insisi drainase LA hari ke 15 a.i Abses
submandibula D/S

DM tipe II on insulin
Leukositosis perbaikan
Elektrolit imbalance perbaikan
Hypoalbumin
Multiple nekrosis pulpa

Raber IPD sie Endokrin

Assesment:
Abses submandibula post incisi + drainase
DM tipe II overweight
Mild Hipokalemi
Hipoalbuminemia
PDx: tunggu hasil lipid profile, GD I/II, HbA1C, UL