Anda di halaman 1dari 7

MANAJEMEN KASUS

Neurotik
General Anxietas Disease

Disusun oleh:
Nurul Hidayati Shulkhy (09711200)
Pembimbing :
dr. Anis Sukandar. Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2014
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. Y

Usia

: 49 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

II.

Agama

: islam

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekejaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: klaten

ANAMNESIS
Anamnesis di lakukan dipoli pada tanggal 13-Oktober-2014
A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit)
Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan terjadi pusing,
berdebar-debar dan sakit dibagian perut. Keluhan tersebut tidak kunjung membaik
sehingga pasien memeriksakan ke rumah sakit. Pasien pernah rawat inap di RS Cokro
pada tahun 2013 karena rasa berdebar-debar dan takut jika terkena penyakit jantung,
namun setelah diperiksa dengan dokter spesialis penyakit dalam dan dilakukan
pemeriksaan jantung, hasilnya adalah normal dan tidak ada kelainan jantung.
Kemudian pasien di rawat inap di RSI pada bulan april tahun 2014 dikarenakan asam
lambung meningkat. Pasien dirawat karena penyakit tersebut 2 kali. Setelah itu pasien
sering sedih karena merasa keluhannya tidak sembuh-sembuh dan merasa sering
kumat-kumatan. Pasien menglami perubahan tingkah laku berupa rasa takut yang
berlebihan. Takut mendengar kabar duka ataupun kabar buruk dan juga melihat orang
yang meninggal. Pasien mengeluhkan takut jika bepergian sendirian. Takut jika terjadi
sesuatu. Dan pasien merasa gelisah jika bepergian sendirian. Pasien juga sering tibatiba menangis yang tidak diketahui penyebabnya. Pasien merasakan badannya
menjadi lemas dan tidak ada semangat untuk beraktivitas. Pasien merasakan menjadi
lebih mudah tersinggung pada siapapun, namun tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
Untuk merawat diri dalam kesehariannya cukup. Pasien sedang ada masalah di rumah.
Anaknya menikah dengan seorang laki-laki, non muslim, tidak bekerja, yang berasal
dari luar pulau jawa. Pasien beserta suami tidak menyetujui hubungan anak tersebut
dan akhirnya menikah tanpa persetujuan orang tuanya. Dan kemudian anak serta
menantu kembali kerumah pasien dan menantunya pernah menggadaikan rumah dan
menjual motor. Menantunya tidak bekerja dan selalu meminta uang ke pasien dan
suaminya. Hal tersebut membuat pasien semakin sedih dan membuat pasien sering

menangis. Pasien merasa gelisah hingga sulit untuk tertidur. Pekerjaan menjadi
terganggu. Pasien malas untuk beraktivitas dan bekerja, dan pasien juga lebih jarang
untuk keluar rumah. Pasien merasa semakin hari tidak tenang dan hal tersebut
membuat pasien datang ke poli jiwa RSJD Soedjarwadi.
Pasien datang sendiri ke poli jiwa RSJD Soedjarwadi untuk kontrol dan
meminta obat karena obat hampir habis. Pasien kontrol rutin tiap bulannya. Pasien
sekarang merasa lebih baik, lebih tenang dan lebih bahagia. Sudah berani untuk
bepergian sendiri. Pasien juga tidak mengeluhkan sulit tidur, pusing dan berdebardebar lagi. Masalah pasien dengan keluarga sudah berkurang. Karena anak pasien
sudah cerai dengan menantu pertamanya. Dan akan kembali menikah untuk yang
kedua kalinya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat gangguan mental
Pasien belum pernah mengalami gangguan mental sebelumnya
b. Kondisi medik
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat HT, DM
: disangkal
- Riwayat alkohol
: disangkal
- Riwayat penyalahgunaan obat : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pre-natal
Menurut informasi pasien yang bersangkutan, tidak ada masalah pada kehamilan
dan proses melahirkan. Pasien mengaku bahwa ibunya melahirkan dengan dibantu
oleh dukun.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak (umur 0-3 tahun)
Menurut informasi dari pasien yang bersangkutan, tidak tahu mendapatkan Asi
sampai usia keberapa tahun. Pasien mengaku tidak pernah menggigit-gigit jari
atau pun barang lainnya. Pasien tidak mengetahui kapan mulai tengkurap, duduk,
merangkak, berjalan. Dan pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan
yang bermakna seperti kejang, asma atau gangguan lainnya.
3. Riwayat ana-anak sampai remaja (umur 3-17 tahun)
Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, sopan, pendiam. Pasien memiliki cukup
banyak teman dan mudah bergaul dengan teman sebayanya dan mudah
beradaptasi dengan teman yang baru. Namun pasien tipe orang yang pendiam dan
menyimpan semua masalah sendiri dan berusaha untuk menyelesaikan sendiri.
Pasien sekolah dengan prestasi SD dan SMP yang cukup, dan tidak pernah tidak
naik kelas. Kemudian pasien tidak melanjutkan SMA.
4. Riwayat Masa Dewasa (umur >17 tahun)
a. Pekerjaan

Pasien setelah lulus SMP langsung bekerja. Pasien bekerja membantu orang
tuanya dengan bekerja menjadi buruh pabrik. Setelah menikah pasien hanya
sebagai ibu rumah tangga.
b. Perkawinan
Pasien menikah dengan 1 suami dan mendapatkan 1 orang anak perempuan.
Sekarang anak perempuan umur 25 tahun. dan mempunya 2 orang cucu
perempuan. Pasien menikah dengan suaminya karena kemauan sendiri, tidak
dijodohkan. Dan tidak ada penolakan pada keluarga besar pasien. Tidak ada
masalah dalam hubungan dengan suami pasien.
c. Pendidikan
Selama pembelajarannya pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat
menyelesaikan pembelajarannya sampai SMP.
d. Agama
Pasien beragama Islam, dan taat dalam beribadah. Sholat 5 waktu di rumah.
Kadang mengikuti pengajian yang ada diadakan di daerah tempat tinggalnya.
e. Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.
E. Genogram (pohon keluarga)

Keterangan :
: laki- laki normal
: perempuan normal
: perempuan gangguan jiwa
: tinggal satu rumah
: telah meninggal
III.

STATUS MENTAL
1. Keadaan Umum
Tampak seorang wanita usia 49 tahun sesuai dengan usia,perawatan diri cukup baik.
2. Kesadaran
a. Kuantitatif
= compos mentis E4V5M6
b. Kualitatif
= tidak berubah

3. Orientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang
d. Ruang

: baik
: baik
: baik
: baik

4. Sikap dan tingkah laku


a. Sikap
: kooperatif
b. Tingkah laku : normoaktif
5. Kognitif
a. Daya konsentrasi : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan spontan
b. Daya ingat
- Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan dan beberapa
-

cerita saat masih kecil, dan mengingat nama teman dan guru.
Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan satu bulan

terakhir dan kontrol satu bulan terakhir.


Jangka segera : baik, dapat mengulang 3 nama benda setelah perhatiannya

dialihkan selama kurang lebih 5 menit.


c. Pikiran abstrak : baik
6. Bentuk pikir
Realistik
7. Isi pikir
a. Preokupasi
: (-)
b. Pengalaman mistik : (-)
c. Fantasi
: (-)
d. Fobia
: (+), takut jika mendengar kabar duka dan melihat
orang meninggal
e. Obsesi kompulsi
: (-)
f. Waham
: (-)
8. Progresi pikir
Relevan
9. Afek
a. Afek
: luas
b. Mood
: baik
c. Keserasian
: appropriate (serasi)
10. Hubungan jiwa
Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa mudah
11. Perhatian
Mudah ditarik, mudah dicantum

IV.

12. Persepsi
Halusinasi (-)
13. Insigh
Baik, derajat V
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Vital sign

: compos mentis E4V5M6

V.

a. TD
: 120/80 mmHg
b. Respirasi
: 19x/menit
c. Nadi
: 80x/menit
d. Suhu
: afebris
14. Cerebrospinal
: dalam batas normal
15. Kardiovaskular
: dalam batas normal
16. Respirasi
: dalam batas normal
17. Digesti
: dalam batas normal
18. Urogenital
: dalam batas normal
19. Integumentum
: dalam batas normal
20. Muskuloskeletal
: dalam batas normal
Diagnosis Multi Axial
Axis I
: F 41.1
Axis II
: ciri kepribadian skizoid
Axis III
: belum ditemukan diagnosis
Axis IV
: masalah brkaitan dengan keluarga
Axis V
: GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)

VI.

Terapi
1. Farmakologi
- Antianxietas : clobazam 2-3x 10 mg/hari
2. Non farmakologi
a. Terapi perilaku kognitif
Dengan tujuan untuk mengajak pasien menentang pikiran (emosi) yang salah
dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan mereka
tentang maslah yang dihadapi.
b. Psikoterapi suportif
Terapi individu, kelompok dan keluarga. Dengan cara memberi kenyamanan,
digali potensi-potensi yang ada dan yang belum tampak, serta diberi dukungan
egonya agar lebih beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
c. Psikoterapi reduktif
Pasien diberitahukan tentang penyakitnya. Proses terjadinya penyakitnya, cara
menghindari

penyakitnya,

penyebab

dari

penyakitnya,

dan

resiko

kekambuhannya. Dan memberikan motivasi agar selalu berobat teratur dan


selalu bersemangat. Mengajarkan terapi rileksasi agar bisa mengontrol dirinya.
Memberitahukan ke keluarga pasien tentang penyakitnya. Proses terjadinya
penyakitnya, cara menghindari penyakitnya, penyebab dari penyakitnya, dan
resiko kekambuhannya dikemudian hari. Dan meminta keluarga pasien untuk
VII.

mendukung kegiatan pasien yang positif dan selalu memotivasi pasien.


Faktor yang memperberat dan memperingan
a. Faktor memperberat
- Onset usia muda
: (-)
- Gejala negatif
: (+)
- Riwayat keluarga
: (-)

- Tidak ada faktor pencetus


b. Faktor memperingan
- Onset usia tua
- Faktor pencetus jelas
- Gejala awal gejala positif
VIII. Prognosis
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Fungsional : dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam

: (-)
: (+)
: (+)
: (-)

Pembimbing

dr. Anis Sukandar. Sp.KJ