PENDAHULUAN
Dengan berkembangan ilmu pengobatan kanker, khususnya kemoterapi, mulai dari
penggunaan obat kombinasi yang kemudian berkembang menjadi kemoterapi agresif,
berbagai laporan hasil terapi yang menggembirakan diperoleh. Tetapi seiring dengan itu
berbagai efek sampingpun timbul dari yang ringan sampai yang berat bahkan fatal yang tidak
jarangan mengakibatkan kematian, salah satunya yaitu sindrom tumor lisis.
Pengelolaan efek samping yang tidak diinginkan ini adalah bagian dari terapi
suportif kanker yang merupakan hal penting dalam pengobatan kanker. Oleh karen itu kita
harus mengenal benar kelainan ini, mulai dari faktor resiko, tanda-tanda klinis, patofisiologi,
komplikasi, cara penanggulangan, cara pencegahannya sehingga pasien tidak meninggal
akibat tindakan kemoterapi tersebut.
Page 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sindrom lisis tumor adalah suatu kelainan metabolik yang mengacam jiwa akibat
pelepasan sejumlah zat intraseluler kedalam aliran darah akibat tingkat penghancuran sel
tumor yang tinggi karena pemberian kemoterapi.1
Zat interseluler tersebut adalah hasil degradasi asam nukleat akibat destruksi
sejumlah besar sel tumor yang mengakibatkan meningkatnya metabolisme purin, diikuti
oleh meningkatnya pembentukan asam urat. 1
Sindrom lisis tumor merupakan salah satu kegawadaruratan dibidang onkologi
sehingga penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.4
2.2 Epidemiologi
Kejadian internasional
Insiden sindrom lisis tumor tidak diketahui. Prevalensi bervariasi antara keganasan
(tumor yang besar, agresif), pengobatan sensitif tumor yang berhubungan dengan
frekuensi yang lebih tinggi dari sindrom lisis tumor. Dalam studi frekuensi pada pasien
grade menengah atau grade tinggi limfoma non-Hodgkin, bukti laboratorium dari tumor
lisis sindrom (42%) jauh lebih sering terjadi dari pada gejala klinis (6%). Pada anakanak dengan leukemia akut yang menerima kemoterapi induksi, bukti laboratorium
sindrom lisis tumor terjadi pada 70% kasus, tetapi sindrom lisis tumor klinis yang
signifikan terjadi hanya 3% dari kasus. 2
Dengan majunya pengobatan kanker dan penggunan rejimen dosis tinggi menjadi
lebih umum, insiden sindrom lisis tumor dapat meningkatkan dan sindrom ini mungkin
muncul dalam spektrum yang lebih luas dari keganasan. 2
Demografi-usia
Meskipun sindrom lisis tumor terjadi pada semua kelompok umur, usia lanjut
dengan gangguan fungsi ginjal dapat mempengaruhi pasien untuk sindrom lisis tumor
klinis signifikan karena penurunan kemampuan untuk membuang produk sampingan
sindrom lisis tumor. 2
Page 2
2.3 Etiologi
Sindrom lisis tumor terjadi paling sering pada pasien dengan leukemia akut
dengan sel darah putih (WBC) tinggi jumlahnya dan pada mereka dengan limfoma grade
tinggi dalam respon untuk pengobatan agresif. Sindrom lisis tumor juga bisa terjadi pada
keganasan hematologi lain dan dalam berbagai tumor padat seperti hepatoblastoma dan
neuroblastoma stadium IV. Hal ini kadang-kadang terjadi secara spontan, sebelum
mendapat berbagai bentuk terapi. 1,2,3
Pasien berisiko tinggi memiliki kemungkinan yang besar untuk terjadinya tumor
lisis sindrom, perkembang tumor yang cepat dan tumor yang sensitifitas terhadap
pengobatan. Tingkat dehidrogenase pretreatment laktat yang tinggi, yang berkorelasi
dengan volume tumor yang tinggi, merupakan indikator penentuan prognosis yang kuat
dari perkembangan klinis yang signifikan dari terapi. Insufisiensi ginjal sebelum terapi
juga berkorelasi dengan kemungkinan peningkatan sindrom lisis tumor. 2
Dari laporan yang ada, tumor lisis sindrom berhubungan dengan pemberian terapi
radiasi, kortikosteroid, agen hormonal, pengubah respons biologis, dan antibodi
monoklonal.
Dilaporkan Agen menyebabkan tumor lisis sindrom adalah sebagai berikut:2
Paclitaxel
Fludarabine
Etoposid
Thalidomide
Bortezomib
Asam zoledronic
Kadang-kadang sindrom lisis tumor juga dapat terjadi setelah penggunaan obat
kemoterapi dibawah ini:4
Interferon alfa
Tamoxifen
Page 3
Cladribine
Metotreksat intratekal
Rituximab
Perkembangan tumor lisis sindrom tidak terbatas pada pemberian agen
sistemik; dapat juga terjadi pada pemberian intratekal kemoterapi dan kemo-embolisasi.
Pada situasi-situasi tertentu, tumor lisis sindrom terjadi pada kehamilan dan
demam. Pasien di bawah anestesi umum juga mengalami tumor lisis sindrom. 2
2. 4 Patogenesis
Pemberian kemoterapi pada sel tumor yang sensitif akan berakibat terjadinya
penghancuran medadak sejumlah besar sel tumor sehingga terjadi degradasi asam
nukleat, mengakibatkan katalisis hipoksantin dan xantin oleh xantin oksidase yang
meningkatkan pembentukan asam urat yang relatif tidak larut dalam air. Ekskresi asam
urat yang meningkat mengakibatkan konsentrasi intratubular yang meningkat pula
sampai melebihi tingkat/batas kelarutan (limites of solubility) sehingga terjadi keadaan
supersaturasi dan kristal asam urat pada tubulus renal dan distal collecting system yang
mengakibatkan gangguan fungsi ginjal. Keadaan terakhir ini mengakibatkan terjadinya
hiperfosfatemia yang makin memperburuk fungsi ginjal sehingga terjadi penurunan
ekskresi kalium sampai terjadi hiperkalemia, disamping hiperfosfatemia sendiri
mengakibatkan terjadinya hipokalemia. 1
Hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung, sedangkan hipokalsemia dapat
mengakibatkan kejang otot, penurunan kesadaran (confusion), tetani dan gangguan irama
jantung berupa pemanjangan interval QT. 1
Page 4
2. 5 Faktor Risiko 3
Tingkatan Resiko
tinggi
sedang
Jenis tumor
Lymphoma burkitts
Lymphoblastik lymphoma
Multiple mioloma
redah
Grm cell
Medulloblastoma
Page 5
2. 6 Diagnosis
Diagnosis ditegakan dengan ditemukanyan tanda-tanda sindrom yang disebutkan
diatas yaitu: hiperuriksema, hiperfosfatemia, hiperkalemia dan hipokalsemia serta tanda
gangguan ginjal berupa peningkatan kadar ureum, kreatinin penurunan volume urine,
asidosis metabolik dengan pernafasan kussmaul, atau gejala sesak nafas karena over load
cairan tubuh, tetani, kejang otot, gangguan irama jantung sampai penurunan
kesadaran.1,2,3,4
Pada tumor lysis syndrome, kumpulan gejala klinis dapat berkembang sebelum
memulai kemoterapi atau, lebih sering, dalam waktu 72 jam setelah pemberian terapi
sitotoksik.
Hal-hal yang perlu diperhatikant: 2
Adanya gejala saluran urinaria : seperti disuria, oliguria , nyeri pinggang, dan
hematuria.
Kelesuan
Kelebihan cairan
Sinkop
Kematian mendadak
Page 6
Kegelisahan
Bronkospasme
Kejang
Gagal jantung
Deposisi kalsium fosfat di berbagai jaringan dapat ditemukan gejala berikut: 2,4
Pruritus
Iritis
Artritis
Hiperuresemia dapat menghasilkan gejala berikut: 2,4
Kelelahan
Kelemahan
Malaise
Mual
Muntah
Anorexia
Cegukan
Iritabilitas neuromuskuler
Kesulitan berkonsentrasi
Pruritus
Page 7
Ekimosis
Anoreksia
Muntah
Kram
Kejang
Tetani
Penurunan kesadaran
Aritmia
Tanda-tanda volume overload, seperti dyspnea, ronki kering paru, edema, dan
hipertensi, dapat berkembang. 2
Peningkatan kadar asam urat dapat ditemukan adanya lesu, mual, dan
muntah. Cepat meningkatkan kadar asam urat dapat menyebabkan arthralgia dan kolik
ginjal. 2
Asam urat
potassium
phospate
kalsium
Page 8
2.7 Penatalaksanaan
Pencegahan adalah langkah terbaik yang dilakaukan. Pengenalan jenis tumor dan
pasien resiko tinggi harus dilakukan sebelum kemoterapi dimulai, sehingga tindakan
pencegahan dapat di lakukan untuk melindungi fungsi ginjal. Sebuah unit onkologi atau
unit perawatan intensif (ICU), monitoring jantung dan hemodialisis terus menerus harus
tersedia. 1,2
Jika langkah-langkah perawatan dasar tidak efektif dalam mengendalikan
gangguan elektrolit atau fungsi ginjal, nefrologi dan konsultan perawatan kritis harus
dapat diakses untuk membantu dalam manajemen lebih lanjut. 2
Hidrasi
Hidrasi tidak hanya membantu untuk memperbaiki gangguan elektrolit dengan cara
pengenceran cairan ekstraseluler, tetapi juga meningkatkan volume
intravaskular. Peningkatan volume meningkatkan aliran darah ginjal, laju filtrasi
glomerulus, dan volume urin untuk mengurangi konsentrasi zat terlarut dalam nefron
distal dan mikrosirkulasi meduler. 2
Idealnya, IV hidrasi pada pasien risiko tinggi harus dimulai 24-48 jam sebelum
memulai terapi kanker dan terus selama 48-72 jam setelah selesai kemoterapi. 1,2,3
Pemberian infus 4-5 L sehari (atau 3 L / m 2 hari), menghasilkan volume urin
minimal 3 L setiap hari, tindakan ini harus dilakukan pada pasien gangguan ginjal akut
dan oligouria dan tidak boleh dilakukan pada pasien dengan status kardiovaskular
menunjukkan tanda kelebihan volume. 2
Page 9
Diuresis
Penggunaan furosemide atau manitol untuk diuresis osmotik belum terbukti
bermanfaat sebagai terapi lini depan. Bahkan, modalitas ini dapat berkontribusi untuk
pengendapan asam urat atau kalsium fosfat di tubulus ginjal pasien. 1,2
Diuretik harus disediakan untuk pasien yang terhidrasi dengan cukup diuresis, dan
furosemide harus dipertimbangkan untuk pasien dengan hiperkalemia normovolemic
atau untuk pasien dengan bukti overload cairan. 2
Furosemide (lasix) 20-40 mg iv dengan menghasilkan volume urin >
100mL/m2/jam (maintain) dengan syarat tidak ada sumbatan saluran kemih dan
hipovolemia.3
Alkalinisasi urin
Alkalinisasi urin bertujuan untuk meningkatkan pH urin 7,0 sehinga dapat
memaksimalkan kelarutan asam urat dalam tubulus ginjal dan pembuluh.
Kelemahan terapi alkali sistemik adalah dapat memperberat hipokalsemia klinis.
Kemungkinan peningkatan kalsium fosfat di tubulus ginjal merupakan kelemahan
tambahan. Untuk alasan ini, alkalinisasi urin masih kontroversial, dan jika digunakan,
harus mencakup pemantauan ketat pH urin, bikarbonat serum, dan kadar asam urat untuk
memandu terapi dan menghindari alkalinisasi berlebihan. alkalinisasi urin dengan
pemberian bikarbonat 50-100 mEq untuk setian liter cairan intravena yang diberikan. 1,2
Jika alkalinisasi urin tidak dicapai dengan pemberian bikarbonat, IV acetazolamide
pada dosis 250-500 mg sehari (5 mg / kg sehari) dapat ditambahkan, sehingga
meningkatkan pH urin. 2
Walaupun fungsi ginjal normal sebelum kemoterapi dimulai, tidak tertutup
kemungkian terjadinya sindrom tumor lisis akibat pemecahan sejumlah besar sel tumor
dalam waktu yang singkat, sehingga harus dilakukan pemantauan elektrolit, ureum,
creatinin, kalsim, fosfat, asam urat dan PH urin paling sedikit sekali sehari selama 4 hari
setelah kemoterapi dimulai. Demikian pula pemantauan balans cairan harus dilakukan
setiap hari terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan jantung yang sudah
Page 10
Page 11
Page 12
Pengobatan Hiperurisemia
Page 13
Allopurinol
Allopurinol merupakan inhibitor xantin oksidase; itu diberikan untuk mengurangi
konversi sampingan asam nukleat ke asam urat untuk mencegah nefropati urat dan gagal
ginjal.
Dosis pemberian :3
Allopurinol 100 mg/m2 oral, tiap 8 jam (maximun dosis 800mg/hari) atau
Allopurinol 10 mg/kg/hari dibagi 3 dosis/ per 8 jam, oral, (maximun dosis
800mg/hari) atau
Allopurinol 200-400 mg/m2/hari iv dibagi -13 dosis (maximum 600mg/hari)
Efek samping termasuk ruam ringan sampai berat, batu xanthine urolithiasis
diinduksi, nefritis interstitial akut, pneumopathy, demam, dan eosinofilia. Selain itu,
penghambatan sintesis asam urat menybabkan peningkatan xanthine dalam plasma dan
sistem ginjal; meskipun dilaporkan jarang terjadi, xanthine memiliki kapasitas untuk
mengendapkan dalam tubulus ginjal. dapat juga menyebabkan mula dan muntah 2,3
Rasburicase
Rasburicase (rekombinan urat oksidase) dapat digunakan saat kadar asam urat
tidak dapat diturunkan cukup dengan pendekatan standar. Rasburicase berguna dalam
kasus hyperuricemia dan telah terbukti aman dan efektif pada pasien anak, serta pada
orang dewasa. Ini juga memiliki onset tindakan lebih cepat dari pada allopurinol. 2
Manusia tidak menghasilkan urat oksidase, yang mengkatalisis konversi asam urat
kurang larut terhadap allantoin larut. Dengan mengubah asam urat untuk metabolit yang
larut dalam air, asam urat oksidase efektif menurunkan kadar asam urat urin dan plasma.2
Page 14
Rasburicase suntikan intramuskular atau infus IV pada dosis 50- 100U/kg setiap
hari atau
Rasburicase 0,15-0,2 mg/kg/hari hingga 5 hari.
Kontraindikasi obat ini yaitu pada kekurangan dehidrogenase glukosa-6-fosfat (G-6-PD)
dan kehamilan. Selain itu, karena manusia tidak menghasilkan urat oksidase, rasburicase
dapat berpotensi menimbulkan reaksi imunitas. 2
Studi sedang dilakukan untuk menentukan keamanan dan kemanjuran rasburicase
dalam populasi yang berisiko tinggi untuk tumor lysis syndrome. Hal ini disetujui oleh
US Food and Drug Administration (FDA) untuk pencegahan dan pengobatan
hiperurisemia dan lisis tumor sindrom pada pasien anak dengan leukemia, limfoma, atau
keganasan organ padat kemoterapi menerima. 2
Rasburicase juga diindikasikan dalam pengobatan orang dewasa di berbagai
belahan dunia, termasuk Australia, Kanada, dan sebagian Eropa. Sebuah tinjauan
sistematis dan meta-analisis dari penggunaan rasburicase untuk sindrom lisis tumor pada
orang dewasa menyimpulkan bahwa rasburicase efektif dalam mengurangi kadar asam
urat serum tapi harga obat ini mahal, dan bukti apakah menghasilkan hasil klinis yang
lebih baik daripada alternatif lain saat ini masih belum ada. Penulis menunjukkan bahwa
sampai bukti baru tersedia, penggunaan rasburicase pada orang dewasa mungkin
terbatas pada pasien dengan risiko tinggi. 2
Febuxostat
Febuxostat (Uloric) adalah xantin oksidase inhibitor baru yang tampaknya tidak
memiliki profil hipersensitivitas seperti allopurinol. Selain itu, agen ini tidak
memerlukan dosis modifikasi untuk gangguan ginjal. 2
Penelitian awal menunjukkan bahwa febuxostat efektif dan aman untuk mencegah
sindrom lisis tumor. Sebuah uji coba secara acak membandingkan febuxostat dengan
allopurinol, febuxostat untuk Pencegahan Tumor Lisis Syndrome di Hematologi
Keganasan (FLORENCE) , telah selesai, namun hasilnya belum dipublikasikan . Ukuran
hasil utama di FLORENCE adalah mengendalikan kadar asam urat serum dan pelestarian
fungsi ginjal. 2
Page 15
Febuxostat jauh lebih mahal daripada allopurinol. Namun, pada pasien dengan
gangguan ginjal atau hipersensitivitas terhadap allopurinol, febuxostat mungkin menjadi
pilihan yang masuk akal untuk profilaksis sindrom lisis tumor, sambil menunggu
penerbitan lanjut hasil uji klinis. 2
Pengobatan Hiperkalemia
Hiperkalemia adalah keadaan yang mengacam jiwa, sehingga keadaan ini harus
sgera ditangani. Heperkalemia dapat timbul 12-24 jam setealah kemoterapi.
Dosis pemberian :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Kalsium infus
Calcium gluconate 10%, 5-30 mL iv atau
Calsium chloride 5%, 5-30 mL iv
Glukosa dan insulin
50% glucose 25g (1 ampule) iv, ditambah
Regulasi insulin 5-10 unit iv atau
20-30 U.I insulin reguler dalam 200-300 gram glukosa 20% intravena selama
30 menit, bisa di tambahkan 15 gram kayesalate setiap 6 jam peroral.
Sodium bikarbonat
Sodium bikarbonat 44-88 mEq, (1-2 amule) iv
Nebulizer terapi
Nebulized albuterol 10-20 mg di larutkan menjadi 4 mL, habis dalam 10-15
minute
Potassium biding resins
Sodium polystyrene sulfonate 15-50 g oral, dapat di ulang setiap 6 jam sekali.
Dialysis
Page 16
Cuci Darah
Jika terapi yang dijelaskan sebelumnya gagal mengatasi komplikasi tumor sindrom
lisis, pertimbangkan inisiasi dini dialisis. Dialisis mencegah gagal ginjal yang ireversibel
dan komplikasi yang mengancam jiwa lainnya. 2
Hemodialisis lebih disukai daripada dialisis peritoneal karena tingkat fosfat dan
asam urat yang lebih baik. Hemofiltration terus menerus juga telah digunakan dan
efektif dalam mengoreksi kelainan elektrolit dan kelebihan cairan. 2
Karena hiperkalemia dapat kambuh setelah dialisis dimulai dan karena beban fosfat
tinggi pada beberapa pasien dengan sindrom lisis tumor, kadar elektrolit harus sering
dipantau dan dialisis diulang sesuai kebutuhan. 2
No
1
Page 17
Oligouri
BAB III
Kesimpulan
Sindrom lisis tumor adalah suatu kedarurat medik dalam bidang onkolgi yang
biasanya timbul sesudah tindakan pemberian kemoterapi yang dapat mengakibatkan
kematian apabila tidak disikapi dan diterapi secara baik dan benar. Pada sindrom lisis
Page 18
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti,. Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
Page 19
Page 20