Hypertension Heart Disease

CardiomegalyCongestive Heart Failure F.C IV

Oleh:
Sri widiyastuti
Pembimbing :
Prihadi Estu W.,dr,Sp.JP

Nama Penderita
Jenis kelamin
Umur
Agama
Jabatan/pekerjaan
Bangsa
Alamat
Ruangan
No. Cat. Med
Tanggal Dirawat
Tanggal Diperiksa

: Tn.Rahmat
: Laki-laki
: 59 tahun
: Islam
: TNI AD
: Indonesia
: Jl.Pasir Asiana Rt. 01 Rw.03
Batu Jajar
: III
: 02131839
: 22 Oktober 2009
: 23 Oktober 2009

Sesak Napas

Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh sesak nafas yang

dirasakan semakin lama semakin memberat.
Pada awalnya sekitar 2 tahun yang lalu sesak nafas hanya
dirasakan penderita jika melakukan aktifitas berat seperti
berjalan jauh, namun semakin lama dirasakan semakin berat
bahkan jika melakukan aktifitas ringan keluhan sesak sering
terjadi, bahkan sekarang sesak dirasakan penderita saat
istirahat ataupun berbaring. Penderita juga mengeluhkan sering
terbangun pada malam hari karena sesak nafas, dan untuk
mengurangi sesaknya penderita mengambil posisi duduk dengan
kaki menggantung beberapa saat hingga sesak berkurang.
Penderita lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal.

Keluhan sesak disertai dengan jantung yang dirasakan berdebar

ketika beraktifitas berat ataupun ringan dan membaik jika
penderita istirahat
Keluhan sesak nafas disertai dengan adanya bengkak pada
kedua tungkai yang dirasakan mulai timbul sejak 1 minggu yang
lalu, kemudian diikuti dengan keluhan perutnya yang semakin
lama semakin membesar yang dirasakan mulai timbul sejak 6
hari yang lalu. Bengkak pada kaki tidak diawali keluhan
bengkak di kelopak mata dan sembab.

Keluhan sesak disertai nyeri dada, tapi tidak

menjalar.
Keluhan sesak nafas tidak disertai bunyi
mengi.
Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan
mengubah posisi tidur menjadi miring ke
salah satu sisi.

Riwayat merokok ada, penderita merokok selama

30 tahun dan sudah berhenti sejak 2 tahun yang
lalu. Penderita termasuk orang yang gemar
makan makanan yang mengandung kolesterol.
Riwayat darah tinggi ada, sejak 2 tahun yang
lalu. Namun penderita tidak rajin kontrol

Riwayat kencing manis tidak ada.

Penderita merupakan pasien jantung dan pernah
dirawat sebanyak 11 kali dengan keluhan yang sama,
terakhir dirawat 6 bulan yang lalu. dan penderita
tidak rajin kontrol ke poli jantung.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, darah
tinggi, kolesterol dan penyakit kencing manis tidak
ada.
Penderita sudah dirawat selama 1 hari di Rumah
Sakit Dustira, dan mendapat pengobatan furosemid,
letonal, isosorbid dinitrat, KSR, valsartan, Aptor, dan
Lovenox.

Keadaan umum
Kesadarannya : kompos mentis
Watak : kooperatif
Kesan sakit
: tampak sakit sedang
Pergerakan
: terbatas
Tidur : terlentang dengan tiga bantal
Tinggi badan
: 163 cm
Berat badan
: 83 kg
Berat badan koreksi
: 72 kg
Bentuk badan : piknikus
Umur yang ditaksir
: sesuai
Kulit
: tidak ada kelainan

Keadaan sirkulasi
Tekanan darah
Kanan
Kiri
Nadi kanan
Nadi kiri
Suhu
Keringat dingin
Sianosis

:
:
:
:
:
:
:

150/100 mmHg
150/100 mmHg
96 x/menit, regular,equal,isi cukup
96 x/menit, regular,equal,isi cukup
36,7 0C
Tidak ada
Tidak ada

Keadaan pernapasan
Tipe
: Abdominothorakal
Frekuensi
: 36 x/menit
Corak
: Tachipneu
Hawa/bau nafas
: Tidak ada kelainan
Bunyi nafas
: Tidak ada kelainan

Kepala

Tengkorak
inspeksi
palpasi

Muka
inspeksi
palpasi

: Simetris, tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: Simetris, puffy face (-)
: Tidak ada kelainan

Mata
letak
: Simetris
kelopak mata
: Tidak ada kelainan, edema palpebra -/kornea
: tidak ada kelainan
pupil
: bulat, isokor
reaksi konvergensi: +/+
Sklera
: ikterik -/Pergerakaan
: normal, ke segala arah
Konjungtiva
: anemis -/Iris
: tidak ada kelainan
Reaksi cahaya
: direk +/+ indirek +/+
Visus
: tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi
: tidak dilakukan pemeriksaan

Telinga
Inspeksi
Palpasi
Pendengaran
Hidung
Inspeksi
Sumbatan
Ingus
Bibir
Sianosis
Kheilitis
Stomatitis angularis
Rhagaden
Perleche

: simetris
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada
: tidak ada
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

ada
ada
ada
ada
ada

Lidah
Besar
Pergerakan
Bentuk
Permukaan

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: basah, bersih

Rongga mulut
Hiperemis
: tidak
Lichen
: tidak
Aphtea
: tidak
Bercak
: tidak

ada
ada
ada
ada

Rongga leher
Selaput lendir
Dinding belakang pharinx
Tonsil

: tidak ada
: tidak hiperemis
: T1-T1 tenang

Leher

Inspeksi

: tidak terlihat deviasi

: tidak terlihat membesar
: ada
: terlihat
: 5+3 cmH2O (meningkat)

Kel. getah bening

Kel. tiroid
Tumor
Otot leher
Kaku kuduk

: tidak membesar
: tidak membesar
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak ada

Palpasi3

Trakea
Gld. Tiroid
Pembesaran vena
Pulsasi vena leher
Tekanan vena

Ketiak

Inspeksi

Rambut ketiak
Tumor

: tidak ada kelainan

: tidak ada

Kel. Getah bening

Tumor

: tidak teraba membesar

: tidak ada

Palpasi

Thorax depan

Inspeksi

Bentuk umum
Diameter frontal dan sagital
Sudut epigastrium
Sela iga
Pergerakan
Muskulatur
Kulit
Tumor
Ictus cordis
Pulsasi lain
Pelebaran vena

: simetris
: frontal < sagital
: < 900
: tidak melebar ,tidak menyempit
: simetris
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada
: tidak terlihat
: tidak ada
: tidak ada, venektasi (-)

Palpasi
Kulit
Muskulatur
Mammae
Sela iga
Paru-paru
- Pergerakan
- Vokal fremitus
Iktus cordis
- Lokalisasi
- Intensitas
- Pelebaran
- Thrill

: tidak
: tidak
: tidak
: tidak

ada kelainan
ada kelainan
ada kelainan
melebar tidak menyempit

: simetris, kanan = kiri

: normal, kanan = kiri
: teraba
: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
: tidak kuat angkat
: Ada, 2 cm lateral kiri
: Tidak ada

Perkusi

Paru-paru
Suara perkusi : sonor, kanan = kiri
Batas paru hati : ICS V linea midclavicularis
dextra
Peranjakan
: 1 sela iga (2 cm)
Jantung
Batas atas
: ICS III Linea sternalis sinistra
Batas kanan
: Linea sternalis dextra
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi
Paru-paru

Suara pernafasan pokok : vesikuler, kanan = kiri

Suara tambahan
: ronkhi basah halus +/+
wheezing -/Vokal resonasi
: normal, kanan = kiri

Jantung
Irama

: regular
Bunyi jantung pokok
:
M1 > M2, P1 < P2
T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

Bising jantung
: tidak ada
Bising gesek jantung
: tidak ada

Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk
Pergerakan
Kulit
Muskulatur

Palpasi
Sela iga
Muskulatur
Vocal fremitus
Perkusi
Batas bawah
Peranjakan
Auskultasi
Suara pernafasan
Suara tambahan

Vokal resonasi

: simetris
: simetris
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak melebar, tidak menyempit
: tidak ada kelainan
: normal, kanan = kiri
paru kanan:
paru Kiri
:
Vertebra Th X
Vertebra Th XI
:
1 sela iga (2 cm)
: vesikuler, kanan = kiri
: ronkhi basah halus +/+,
wheezing -/: normal, kanan = kiri

ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk

: Cembung, melebar
kesamping
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit
: Tidak ada kelainan
Pergerakan waktu nafas: Simetris
Pergerakan usus
: Tidak terlihat
Pulsasi
: Tidak ada
Venektasi
: Tidak ada

ABDOMEN

Palpasi
Dinding
: palpasi
Nyeri tekan lokal : tidak ada
Nyeri tekan difus : tidak ada
Nyeri lepas
: tidak ada
Defance muskuler : tidak ada
Hepar
: sulit dinilai
Besar
:Konsistensi : Permukaan : Tepi
:Nyeri tekan: Lien
: tidak teraba, Ruang
Traube isi

Perbesaran

:-

Konsistensi : Permukaan : Insisura

:Nyeri tekan: Tumor/massa: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Nyeri tekan
: -/-

Perkusi
Suara perkusi: Tympani
Ascites
Batas ascites
: 20cm lateral kanan
umbilicus
19 cm lateral kiri
umbilicus
7 cm caudal umbilicus
Pekak samping
: Ada
Pekak pindah
: Ada
Fluid wave
: ada

- CVA (Costo-vertebra angel) : nyeri ketok -/-

Lipat paha
Inspeksi :
Tumor
Kel. Getah bening
Hernia
Palpasi:
Tumor
Kel. Getah Bening
Hernia
Pulsasi A. femoralis
Genitalia
Sakrum
Rectum & Anus

: tidak ada
: tidak membesar
: tidak ada
: tidak ada
: tidak teraba membesar
: tidak ada
: ada
: tidak dilakukan pemeriksaan
: oedema (-)
: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Inspeksi:
Bentuk
Pergerakan

atas
: simetris
: tidak ada kelainan

Kulit

: tidak ada kelainan

Otot-otot

: tidak ada kelainan

Edema

: tidak ada

Clubbing finger
: tidak ada
Palmar eritem
: tidak ada
Palpasi :
Nyeri tekan : tidak ada
Tumor
: tidak ada
Edema (pitting)
: tidak ada
kuku liver nail

: Tidak ada

bawah
simetris
tidak ada
kelainan
tidak ada
kelainan
tidak ada
kelainan
ada a/r
pretibial
et dorsum pedis
tidak ada
tidak ada
ada a/r pretibial
et dorsum pedis
tidak ada

Sendi-sendi
Inspeksi:
Kelainan bentuk
Tanda radang
Lain-lain
Palpasi:
Nyeri tekan
Fluktuasi
Lain-lain
Neurologik:
Reflek fisiologik
- KPR
- APR
Refleks patologik
Rangsangan meningen
Sensorik

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: +/+
: +/+
: -/:: +/+

DARAH
Hb : 12,6 gr%
Leukosit
: 5600/mm3
Eritrosit
: 3.800.000/mm
Hitung Jenis
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
Neutrofil Batang
: 3%
Neutrofil Segmen
: 60%
Limfosit : 30%
Monosit : 6%
LED jam I
: 20 mm
jam II : 40 mm

URINE
Warna
Kekeruhan
Bau
B.J
Reaksi
Albumin
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Sediment
Eritrosit
Leukosit
kristal
bakteri

: Kuning
: Jernih
: Amoniak
: 1.015
: Asam
:::+
::: 1-2/LPB
: 0-1/LPB
::-

FECES

Warna
: Kecoklatan
Bau
: Indol skatol
Konsistensi : lembek
Lendir
:Darah
:Parasit
:Eritrosit
:Leukosit
:Telur cacing : Sisa makanan: +

1.
2.

Hypertension Heart Disease CardiomegalyCongestive Heart Failure Functional Class IV

Atherosclerosis Heart Disease CardiomegalyCongestive Heart Failure Functional Class IV

Diagnosa Etiologi
Diagnosa anatomis
Diagnosa fungsional
Diagnosa komplikasi

: Hypertension Heart Disease

: cardiomegaly
: Congestive Heart Failure
Functional Class IV
: (-)

EKG
Foto thorax PA
Echocardiografi
Kimia darah (ureum, kreatinin)
SGOT, SGPT
Kolesterol total, Trigliserida, HDL/LDL

Umum
- kurangi aktifitas fisik
- Pembatasan garam (2,4 gram/hari)
- Istirahat posisi setengah duduk
- kurangi asupan cairan
Khusus
- Oksigen mulai 2-4 L/menit
- Furosemid 3x I ampul (pada pagi hari)
- Captopril 25 mg 3x1
- Letonal -0-0
- Valsartan 1 x 80 mg

Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad malam
: ad malam