KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM JI, Lapangan Banteng Barat No. 3 ~ 4 Jakarta Telp. 021- al Fax 021- 34833981 Website : www.pendis.kemenag. gc JAKARTA PENGUMUMAN No. DJ-I/Dt.L1/2/PP.00/370/2014 Assalamu’alaikum wr. wb. Diberitahukan dengan hormat bahwa Direktorat Pendidikan Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama, tahun anggaran 2014 menyediakan bantuan belajar bagi guru madrasah yang sedang mengikuti studi S-1. Bantuan disaluelan melalui perguruan tinggi tempat gucu kuliah, Sehubungan dengan hal itu, kepada pimpinan perguruan tinggi terakreditasi yang ‘mamiliki mahasiswa yang berasal dari gura madrasah minimal 40 (empat puluh) orang yang memenuhi syarat dipersilakan mengajukan proposal bantuan belajar S-1 dengan ketentuan mahasiswa yang diusullan untuk mendapatkan bantuan belajar: 1 2 3, 4, Berstatus guru tetap yang aktif mengajar di madcasah Belum memilikijjazah $-1; Berusia maksimal 45 tahun; . Mengisi formulir A.1 (form teslampit) yang dilengkapi dengan dokamen berikut: a. Copy Kartu Tanda Penduduk b. Copy SK Pertama sebagai guru (bagi PNS dan Bukan PNS) c. Copy SK Teralhit/Terkini sebagai guru (bagi PNS) 4. Copy SK sebagai Guru Tetap dari yayasan (bagi Bukan PNS. ‘Tidak berlaku jika tempat mengajar sekarang sama dengan tempat pertama kali mengajar/menjadi guru) Copy Surat Pengangkatan dari Kepala Kantor Kemenag (bagi Bukan PNS yang bertugas di madrasah negeri) Print Out NUPTK, Copy Surat Penugasan mengajar pada tahun pelajatan 2014/2015 Asli Surat Keterangan Mahasiswa pada tahun akademik 2014/2015 Copy Transktip Nilai 1 semester terakhir Surat Pernyataan bermeterai (form A.2, tetlatpis) poe Proposal dan daftar nama mahasiswa yang diajukan untuk mendapatkan bantuan studi (minimal 40 orang; libat form A.3) dilengkapi dengan dokumen pendukung per orang sebagaimana yang disebutkan di atas diajukan olch Pimpinan Perguruan Tinggi (Rektor, Ketua, Dekan) kepada Direktur Pendidikan Madrasah, up. Kasubdit Pendidik dan Tenaga Kependidikan Gedung Kementerian Agama RI, Lantai VI Blok C Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Proposal diterima oleh Direktorat Pendidikan Madrasah paling lambat tanggal 28 Maret 2014. Proposal yang masuk akan diverifikasi Demikian, atas perhatiannya diucapkan tetima kasih, Wassalamsalaiknm wr. wb. Jakarta, 17 Februati 2014 A.n. Direktur Jenderal Direktur Pendidikan Madrasah Cap dan Ted Prof. Dr. Phil. HM. Nur Kholis Setiawan, M.A NIP, 196911101994031005FORMULIR PROGRAM BANTUAN BELAJAR S-1 BAG] GURU RA/MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2014 Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin NIP (Jika PNS) NUPTK Nama Gadis Ibu Kandung Nama RA/madrasah satminkal ‘Mata pelajaran yang diampu dan jumiah JPL Mulai tugas di Satminkal Pertama kali menjadi guru ‘Alamat RAImadrasah satminkal Tugas tambahan di Satminkal Nama PT tempat studi S-1 Jurusan/Program Studi ‘Semester ‘Alamat PT Laki-Laki Perempuan Pemohon, (Nama dan tanda tangan) 7] RA 3] MTs 1 : JPL 2 ; JPL, 3 wPL. Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun EMAIAM soso No. DesaiKelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi ...... [4] Kepala RA/madrasah 2 | Wakil Kepala [3] Wali Kelas Lainnya, 5 ! : Gu 2] iv Ca]vm @] vin [5 ] Non-aktifPenyusunan Skripsi/Tugas Akhir Jalan No.FORM A.1.1 DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON PROGRAM BANTUAN BELAJAR S-1 BAGI GURU MADRASAH TAHUN 2014 Nama pemohon bantuan: No Jenis Dokumen Ketersediaan Ada *) | Tidak *)| 1 [Copy Kartu Tanda Penduduk 2_|Copy Sk Pertama sebagai guru (bagi PNS dan Bukan PNS) 3__|Copy Sk Terakhir/Terkini sebagai guru (bagi PNS) Copy SK sebagai Guru Tetap dari Yayasan (bagi Bukan PNS. Tidak 4 |bertaku jika tempat mengajar sekarang sama dengan tempat pertama kali mengajar/menjadi guru) (Copy Surat Pengangkatan dari Kepala Kantor Kemenag (bagi PNS ang bertugas di madrasah negeri [Print Out NUPTK Copy Surat Penugasan mengajar pada tahun pelajaran 2014/2015 Asli Surat Keterangan Mahasiswa pada tahun akademik 2014/2015 Copy Transkrip Nilai 1 semester terakhir ‘Surat Pemyataan bermeterai eclolrlo| a Ss Penerima dokumen, (Tanda tangan dan nama lengkap) *) Diisi oleh petugas pada perguruan tinggiSURAT PERNYATAAN FORM A.2 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya; Nama Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin i 1 | Laki-laki 2_| Perempuan NIP (Jika PNS) Tempat tugas RAMMadrasalh «0.0... Alamat tempat tugas 1 dALSN penmoneremnnnsscrs RTIRW J. Desa/Kelurahan. Kecamatan Kabupaten/Kota menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya sedang kuliah dengan biaya sendiri Program S-1 pada PERGURUAN TINGG! TERAKREDITASI, Nama Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan/Prodi Status Akreditasi Semester Alamat Perguruan Tinggi Jika di kemudian hari terbukti pernyataan dan/atau seluruh maupun sebagian dokumen yang saya gunakan untuk pengajuan bantuan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi, termasuk mengembalikan uang negara yang telah saya terima berikut denda dan/atau lainnya Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dari pihak manapun. Pembuat Pernyataan, Meterai Rp 6.000; (Tanda tangan dan nama lengkap)a ss —| emis | =