BORANG D

BAHAGIAN KAWALSELIA PADI DAN BERAS

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI
PERMOHONAN LESEN RUNCIT BERAS
NEGERI :

PERLIS = PR, KEDAH =KD, P. PINANG = PP, PERAK = PK,

SELANGOR = SL, MELAKA = MK, N. SEMBILAN = NS,
JOHOR = JH, KELANTAN = KN, TERENGGANU = TG
PAHANG = PH, SARAWAK = SR, W. PERSEKUTUAN = WP
SABAH DAN LABUAN = SB.

BAHAGIAN I: KETERANGAN MENGENAI PEMOHON

1. NAMA PEMOHON

2. NO. K/PENGENALAN

3. BANGSA

(1 : MELAYU

4. KEWARGANEGARAAN :
5. PEKERJAAN

2 : CINA

(1 : WARGANEGARA

3 : INDIA

4 : LAIN-LAIN)

2 : PENDUDUK TETAP

3 : PENDUDUK SEMENTARA)

BAHAGIAN II : MAKLUMAT MENGENAI PERNIAGAAN/SYARIKAT

6. NO. PENDAFTARAN
PERNIAGAAN/SYARIKAT :

7. TARIKH
MANSUH :

(01 : PERSENDIRIAN
8. JENIS SYARIKAT

9. NAMA SYARIKAT/
PERNIAGAAN

10. ALAMAT PREMIS

PERNIAGAAN

11. PREMIS PERNIAGAAN

12. NO. TELEFON

04 : KOPERASI

(1 : RUMAH KEDAI

02 : PERKONGSIAN
05 : PERTUBUHAN PELADANG

2 : RUMAH KEDIAMAN

3 : GUDANG

03 : SENDIRIAN BERHAD
06 : LAIN-LAIN)

4 : LAIN-LAIN)

13. JENIS PERNIAGAAN :

YANG DIUSAHAKAN
14. ADAKAH MEMPUNYAI LESEN BORONG/RUNCIT BERAS:

(1 : YA

2 : TIDAK)

15. JIKA ADA NYATAKAN NO. LESEN:

16. ALAMAT TEMPAT

PERNIAGAAN
LESEN ITU

BAHAGIAN III : PERSETUJUAN

17. PERSETUJUAN RAKAN KONGSI (NAMA PEMOHON TIDAK PERLU DIISI DI RUANG INI),
ADALAH KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI SEBAGAI RAKAN KONGSI DALAM SYARIKAT,
BERSETUJU MEMOHON LESEN RUNCIT BERAS DAN SEKIRANYA PERMOHONAN DILULUSKAN, LESEN
DIKELUARKAN KEPADA SYARIKAT KAMI DI ATAS NAMA

NAMA

NO. K/P

JAWATAN

(I) NAMA

(1 : WARGANEGARA 2 : LAIN-LAIN)

TANDATANGAN: ___________________

NO. K/P
JAWATAN

(1 : WARGANEGARA 2 : LAIN-LAIN)

TANDATANGAN: ___________________

18. PERAKUAN PEMOHON :

ADALAH SAYA YANG MEMBUAT PERMOHONAN INI MENGAKU BAHAWA DENGAN SEPENUH PENGETAHUAN
SAYA KETERANGAN-KETERANGAN YANG DIBUAT DI ATAS INI ADALAH BETUL DAN BENAR. JIKA MANAMANA MAKLUMAT DIDAPATI TIDAK BENAR, KELULUSAN SEKIRANYA DIPEROLEHI ATAUPUN LESEN
SEKIRANYA DIKELUARKAN, AKAN DITARIK BALIK DAN DIBATALKAN OLEH KETUA PENGARAH, BAHAGIAN
KAWALSELIA PADI DAN BERAS, KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI.
TANDATANGAN
JAWATAN

: _______________________________________
:

COP PERNIAGAAN :

TARIKH :