NOSIRI:..........

ACIS/UPZ
UNIT PENGURUSAN ZAKAT
AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI (ACIS)
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA ( PAHANG)
26400 BANDAR TUN ABD RAZAK JENGKA , PAHANG
TEL: 09-4602128/2418/2443/2288 FAX: 09-4602392

BORANGPERMOHONANBANTUANZAKAT

PEMOHONKALIKE
:
FASA:

PROGRAM

:DIPLOMA
IJAZAHSARJANAMUDA

UNTUKKEGUNAANPEJABAT

CADANGANASNAF

KIRAANHADKIFAYAH

FAQIR

PENDAPATAN:RM__________________
HADKIFAYAH:RM___________________

MISKIN
FISABILILLAH

KEPUTUSAN

RM

BUTIRANPERIBADI

Nama

: ____________________________________________________________

No. K/P

: ________________________________________

No Pelajar

: ________________________________________

Fakulti

: ____________________________________________________________

Kod Kursus

: __________________

Taraf Perkahwinan

Jantina

Semester/Bahagian

: _____________

Sesi

Keputusan Terkini

: CGPA : ___________

CPA : _____________

Negeri Asal

: ___________________

No Akaun Bank/Bank

: ___________________________________________________________

Bujang

No Tel. Bimbit
Kahwin

Lelaki

Duda

Janda

Perempuan

Alamat Semasa Surat Menyurat (Kolej/Rumah Sewa):

1 BORANGZAKATUiTMPAHANG

: __________________

: ______________________________

BUTIRBUTIRKETUAKELUARGA(IBUBAPA/PENJAGA
Nama Ketua Keluarga

: _____________________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________________

Hubungan

: _____________________ No Telefon : __________________________

Status Perkahwinan

: _________________________________ (contoh : ibu tunggal)

Alamat Surat Menyurat

: _____________________________________________________________

Pendapatan Bulanan :Bapa/Penjaga RM _____________

Ibu

RM_____________

Lain-lain

RM_____________ Jumlah RM

SENARAITANGGUNGANIBUBAPA/PENJAGA
BIL

NAMA

HUBUNGAN UMUR

STATUS
STATUS
PEKERJAAN
PEKERJAAN PERKAHWINAN

*Sila tambah lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

2 BORANGZAKATUiTMPAHANG

JABATAN

BUTIRBUTIRBANTUANKEWANGAN

Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN,JPA,MARA dll :

YA

TIDAK

Jika ada, nyatakan dari mana : __________________ Jumlah per/sem : RM _________________

Pernah menerima Bantuan Zakat UiTM :

YA

TIDAK Tahun : _______________

Jumlah : _______________

Tujuan memohon bantuan Zakat UiTM :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

PENGESAHANBAHAGIANTATATERTIBHEP

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan/tidak dikenakan
*tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong / tidak menyokong *
permohonan ini.
Ulasan : _________________________________________________________________________________
Tandatangan &
Cop Rasmi : ______________________________
*potong mana tidak berkenaan

3 BORANGZAKATUiTMPAHANG

Tarikh : __________________________

PENGESAHANBAHAGIANPINJAMANDANDERMASISWA,HEP

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat
bantuan kewangan daripada mana-mana institusi. Saya menyokong / tidak menyokong *
permohonan ini.
Ulasan : _________________________________________________________________________________
Tandatangan &

Tarikh : __________________________

Cop Rasmi : ______________________________

*potong mana tidak berkenaan

PENGAKUANPEMOHON

Adalah saya (Nama) _________________________________________ dengan ini mengaku

dengan nama ALLAH bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas
adalah benar.Unit Pengurusan Zakat berhak membatalkan dan menarik balik bantuan
zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : __________________________

PENGESAHAN

1- SOKONGAN OLEH KETUA PUSAT PENGAJIAN / PENSYARAH

(SEKIRANYA MEMOHON KALI KEDUA & SETERUSNYA)

SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG * PERMOHONAN INI.(*)potong mana yang tidak berkenaan
Nyatakan sebab : ___________________________________________________________________________
____________________________
Tandatangan / Cop Rasmi

4 BORANGZAKATUiTMPAHANG

Tarikh : __________________________

LAPORANSIASATAN

ULASAN PENEMUDUGA :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

TANDATANGAN PENEMUDUGA : ______________________________

5 BORANGZAKATUiTMPAHANG

TARIKH : _______________________

PERINGATAN
Sila isikan borang dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen yang
diperlukan seperti berikut :
Salinan kad pengenalan penjaga (ibu/bapa) & adik beradik yang masih
belajar tanggungan penjaga/ salinan sijil kematian (jika berkaitan).
Salinan slip keputusan terkini.
Salinan intensif makan.
Salinan slip pendapatan gaji penjaga/slip pencen.
Salinan muka depan akaun Bank Islam.
* salinan-salinan perlu mendapatkan pengesahan.

6 BORANGZAKATUiTMPAHANG