Anda di halaman 1dari 1

Nomor

: Istimewa

Lampiran

: 4 (empat) Lembar

Hal

: Permohonan Surat Aktif Kuliah Untuk Daftar Gaji

Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: M. Riza

NIM

: 1104104010031

Tempat/Tanggal lahir

: Langsa, 21 April 1993

Alamat

: Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim, Desa Seuriget, Kec. Langsa Barat, Kota Langsa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan surat keterangan aktif kuliah. Surat ini saya
pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua, sebagai berikut :
Nama

: Idris Ibrahim

NIP

: 010158955

Instansi

: Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesbang Linmas dan PM Kab.

Aceh Timur
Pangkat/Gol

: Pembina, IV/a

Alamat

: Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim, Desa Seuriget, Kec. Langsa Barat, Kota Langsa

Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Syiah
Kuala dan telah mempunyai masa studi aktif selama 8 (delapan) Semester, saya bersedia dikenakan sanksi
akademik yang berlaku pada Universitas Syiah Kuala, jika data atau informasi yang saya berikan tidak benar.
Demikian permohonan ini, atas bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Darussalam, 10 Maret 2015


Hormat saya
Pembimbing Akademik

Pemohon,

Ardian Ariatsyah, ST.MT.

M. Riza

NIP : 196909151999031001

NIM : 1104104010031

Anda mungkin juga menyukai