: Istimewa
Lampiran
: 4 (empat) Lembar
Hal
Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam Banda Aceh
: M. Riza
NIM
: 1104104010031
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
: Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim, Desa Seuriget, Kec. Langsa Barat, Kota Langsa
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan surat keterangan aktif kuliah. Surat ini saya
pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua, sebagai berikut :
Nama
: Idris Ibrahim
NIP
: 010158955
Instansi
Aceh Timur
Pangkat/Gol
: Pembina, IV/a
Alamat
: Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim, Desa Seuriget, Kec. Langsa Barat, Kota Langsa
Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Syiah
Kuala dan telah mempunyai masa studi aktif selama 8 (delapan) Semester, saya bersedia dikenakan sanksi
akademik yang berlaku pada Universitas Syiah Kuala, jika data atau informasi yang saya berikan tidak benar.
Demikian permohonan ini, atas bantuan bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon,
M. Riza
NIP : 196909151999031001
NIM : 1104104010031