Anemia Perdarahan
Oleh:
Hidayatullah (04043100048)
Adrian Kurniawan (04043100044)
Pembimbing:
dr. Norman Djamaludin, SpPD
Oponen Wajib:
1. Fadil Pramudhia
2. Bintang Arroyantri
3. Aldiar
4. Okta Hariza
5. Chelsia Septiani
6. Adrian Kurniawan
7. Gita Efriani
8. Astari Putriyanti
9. Ahmad Taufan
10. Tasya Kurniawati
11. Zul Amali bin Che Kamaruddin
12. Tedy Gazali
13. Gizska Putri
Oponen Bebas:
1. Oktavianus Tambun
2. Mardianita
3. Ari Fauta
4. Alisa Anggun Sari
5. Akbar Novan DS
6. Eusebiusyuvens
7. Meryta Ulfa
8. Ebeneser Sitepu
9. Feni Anggraini
10. Hesti Puspita Sari
11. Sukma Utama
12. Ahmad Triadi
13. Dalilah
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kepada ALLAH SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Anemia
Perdarahan. Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada dr. Norman Djamaludin, SpPD selaku pembimbing yang telah
membantu penyelesaian laporan kasus ini.
Penulisan juga mengucapan terima kasih kepada residen-residen, temanteman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus
ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.
Palembang,
Januari 2009
Penulis
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
Judul
Anemia Perdarahan
Oleh:
Hidayatullah (04043100048)
Adrian Kurniawan (04043100044)
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas
Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 1 Desember 2008 9
Februari 2008.
Palembang,
Januari 2009
BAB I
PENDAHULUAN
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di
seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di
negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik (chronic
debility) yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi,
serta kesehatan fisik. Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia,
terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para
dokter di praktek klinik.
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa
eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa
oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying
capacity). Secara praktis ditujukan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematrokrit,
atau hitung eritrosit (red cell count). Tetapi yang paling lazim dipakai adalah kadar
hemoglobin, kemudian hematokrit. Harus diingat bahwa terdapat keadaan-keadaan
tertentu di mana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit,
seperti dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan.
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tetapi
merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Oleh karena
itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi
harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut.
Pendekatan pasien anemia memerlukan pemahaman tentang pathogenesis dan
patofisiologi anemia, serta keterampilan dalam memilih, menganalisis serta
merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
Anemia merupakan kelainan yang sering dijumpai baik klinik maupun di
lapangan. Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia atau 15000 juta orang
menderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropic. De Maeyer
memberikan gambaran prevalensi anemia di dunia untuk tahun 1985 seperti terlihat
pada tabel berikut ini:
Anak
0-4 th
12%
51%
43%
Anak
5-12 th
7%
46%
37%
Laki-laki
dewasa
3%
26%
18%
Wanita
15-49 th
14%
59%
51%
Wanita
hamil
11%
47%
35%
Prevalensi
30-40%
25-35%
30-40%
50-70%
20-30%
30-40%
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama
Jenis kelamin
Usia
: Nona IM
: Perempuan
: 15 tahun
Alamat
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
MRS
:
:
:
:
Sumatera Selatan
Pelajar
Belum Kawin
Islam
6 Januari 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mimisan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit
15 hari SMRS os mengeluh mimisan setelah os mengorek hidung. Mimisan 1
gelas, darah tidak berhenti walaupun disumbat dengan daun sirih. Os juga mengeluh
demam (+), demam tinggi dan hilang timbul, pasien mengeluh kadang-kadang
menggigil, nyeri sendi (+), batuk (+), dahak (-). mual (-), muntah (-). BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Os kemudian berobat ke bidan dan diberi obat suntik dan obat
penambah darah, namun mimisan os masih terjadi.
12 hari SMRS os mengeluh mimisan bertambah, diikuti batuk darah, darah
sebanyak ember kecil, frekuensi 1 kali/hari. Os kemudian berobat ke RS. Muara
Enim dan dirawat. Os mendapat transfusi 18 kantong. Setelah transfusi kantong ke-18
os mengeluh timbul bentol-bentol di kulit, gatal. Os lalu diberi suntikan. Setelah
bentol-bentol menghilang muncul bercak-bercak di kulit tangan dan perut berwarna
biru. Os juga mengeluh Gusi berdarah (+). Demam (+) hilang timbul, menggigil (-),
nyeri sendi (+), mual (+), muntah (-). BAB warna hitam, konsistensi keras. BAK
berwarna agak gelap. Os kemudian dirujuk ke RSMH dan dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Sakit malaria 9 bulan SMRS, dirawat di RS Muara Enim
- Mimisan 8 bln SMRS ditransfusi 7 kantong
- Sakit malaria 7 bulan SMRS, dirawat di RSMH Palembang dengan gusi
berdarah
- Mensturasi banyak disangkal (os pakai pembalut 2x/hari bila mens)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Status gizi
: 3x sehari, teratur
: nasi, piring
: ikan sepotong, hampir tiap hari, tahu dan tempe sering
: daging, sepotong kecil, jarang, 1 bulan 1x.
: setiap hari
: 1x seminggu
: jarang, 1x bulan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum
:
Keadaan sakit
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Kesan
:
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Temperatur
:
tampak sakit
tampak sakit sedang
compos mentis
(46 kg, 161 cm) RBW= 83,7%
BB kurang
110/70 mmHg
102 x/ menit, teratur, isi tegangan cukup
20 x/ menit
38,2 celcius
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna kuning langsat, efloresensi: purpura (+), scar (-), pigmentasi normal, ikterus
(-), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut
normal, telapak tangan dan kaki pucat (+)
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak ada pembesaran,
nyeri tekan tidak ada
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah
rontok (+), deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat
(+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (-), pergerakan mata ke segala arah
dan simetris, lapangan penglihatan baik
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (+)
Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan proc. Mastoideus
tidak ada, kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik
Mulut
Ulcerasi (+), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (+), lidah pucat (-), lidah kotor (-),
atrofi papil (-), hipertrofi gusi (-), stomatitis (-), rhagaden (+), bau pernapasan khas (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2)
cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
:
:
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
:
:
Perkusi
Auskultasi
:
:
teraba
thympani, shifting dullness (-)
bising usus (+) normal
Genital
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
jari tabuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (6 Januari 2009)
Hematologi
No. Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
1.
Hemoglobin
7,5 g/dl
L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl
3
2.
Eritrosit
2.620.000/ mm L: 4,5-5,5 juta/mm3,
P: 4,0-5,0 juta/mm3
3.
Hematokrit
24 vol %
L:40-48 vol%, P:37-43 vol%
4.
MCH
29 picogram
27-31 picogram
5.
MCV
91 microgram
82-92 microgram
6.
MCHC
32 %
32 36 %
7.
Leukosit
19.100/l
5.000-10.000/l
8.
Laju endap darah 105 mm/jam
L: < 10 mm/jam; P: < 15
mm/jam
9.
Trombosit
10.000/ mm3
200000-500000 mm3
10. Hitung jenis
0/0/2/91/7/0
0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
11. Gambaran darah E : Normositik normokrom
L : , bentuk normal
tepi
T : , bentuk normal
Kesan : anemia normokrom normositik +
trombositopenia
Kimia klinik
No. Pemeriksaan
1.
BSS
2.
Uric acid
3.
Ureum
4.
Creatinin
5.
SGOT
Hasil
255 mg/dl
3,9 mg/dl
48 mg/dl
0,8 mg/dl
22 U/l
Nilai Normal
L:3,5-5,7 ; P:2,6-6,0
15 - 39
L:0,9-1,3 ; P:0,6-1,0
< 40 U/l
6.
7.
8.
9.
10.
SGPT
Natrium
Kalium
TIBC
Fe
26 U/l
141 mmol/l
3,2 mmol/l
267 ug/dl
55 ug/dl
< 41
135-155
3,5-5,5
274-385
L:59-158 ; P:32-145
Foto Thorax:
Rontgen Thorax (9 Januari 2009):
Interpretasi:
Kondisi foto baik
Thorax simetris
Posisi trachea berada di tengah
Tulang-tulang normal
Hilus tidak ada kelainan
CTR > 50%
Pinggang jantung menghilang
Tampak perselubungan homogen masif di
paru kanan
Sinus costofrenicus pada paru kanan
tumpul
PENATALAKSANAAN
:
Non farmakologis:
Istirahat
Diet BB TKTP
Farmakologi:
IVFD RL gg XL/menit
Vit. B1, B6, B12 3x1 tab
RENCANA PEMERIKSAAN
:
Darah Rutin
- SGOT, SGPT, bilirubin direk/ indirek
Urin Rutin
- BMP
DDR
- Ro. Thorax PA
DPL
PROGNOSIS :
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Follow Up:
Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
7 Januari 2009
Batuk
Compos mentis
130/80 mmHg
102 x/menit
30 x/ menit
37,50C
Conjungtiva palpebra pucat (+)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan < kiri
P : kanan redup mulai ICS IV, sonor di lapangan
paru kiri
A : vesikuler (+) N, RBS (+) di basal paru kanan,
wheezing (-)
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
DD/ SLE
Leukimia akut
Istirahat
Diet BB TKTP
IVFD RL gtt xx/m
Vit B1, B6, B12 3x1 tab
Rencana :
Kultur dan resistensi sputum, darah, urin
BTA sputum I,II,III
Malaria
Konsul divisi hematologi
8-9 Januari 2009
Muntah, demam
Compos mentis
130/90 mmHg
90 x/menit
20 x/ menit
37,50C
Conjungtiva palpebra pucat (+)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan < kiri
P : kanan redup mulai ICS IV, sonor di
lapangan paru kiri
A : vesikuler (+) N, RBS (+) di basal paru
kanan, wheezing (-)
Jantung
Abdomen
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan penunnjang
A
Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Rontgen Thorax PA
EKG
Kriteria ARA
A
P
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Konsul mata
Kriteria ARA
A
P
Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
BMP
A
P
BAB III
ANALISIS KASUS
Anemia bukanlah suatu diagnosis melainkan suatu cerminan perubahan
patofisiologik yang mendasar yang diuraikan melalui anamnesis yang seksama,
pemeriksaan fisik, dan konfirmasi laboratorium. Karena semua sistem organ dapat
terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi klinik yang luas,
bergantung pada: (1) kecepatan timbulnya anemia; (2) usia individu; (3) mekanisme
kompensasi; (4) tingkat aktivitasnya; (5) keadaan penyakit yang mendasarinya; dan
(6) beratnya anemia.
Pada anemia dimana terjadi pengurangan jumlah efektif sel darah merah
(SDM), terjadi penurunan pengiriman O2 ke jaringan. Kehilangan darah yang
mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, mengakibatkan gejala-gejala
hipovolemia dan hipoksemia, termasuk kegelisahan, diaforesis (keringat dingin),
takikardia, napas pendek, dan berkembang cepat menjadi kolaps sirkulasi atau syok.
Namun berkurangnya massa SDM dalam waktu beberapa bulan (bahkan
pengurangannya sebanyak 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk
beradaptasi dan pasien biasanya asimtomatik, kecuali pada kerja fisik berat. Tubuh
beradaptasi dengan (1) meningkatkan curah jantung dan pernapasan, oleh karena itu
meningkatkan pengiriman O2 ke jaringan-jaringan oleh SDM, (2) meningkatkan
pelepasan O2 oleh hemoglobin, (3) mengembangkan volume plasma dengan menarik
cairan dari sela-sela jaringan, dan (4) redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.
Salah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat.
Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkurangnya volume darah, berkurangnya
hemoglobin dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan O2 ke organ-organ vital. Warna
kulit bukan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena dipengaruhi pigmentasi
kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler. Bantalan kuku, telapak
tangan, dan membrane mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang
lebih baik untuk menilai pucat. Jika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda,
hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram. Dalam melakukan perkiraan secara klinis
akan sangat membantu bila kita memperhatikan lima hal yang mungkin merupakan
penyebab anemia yaitu: (1) kurangnya intake (masukan); (2) meningkatnya
penghancuran atau kehilangan; (3) meningkatnya pemakaian; (4) gangguan absorpsi;
(5) gangguan pembentukan.
Pada trombositopenia ditandai oleh perdarahan spontan, waktu perdarahan
diperpanjang, dan waktu pembekuan normal. Hitung trombosit 100.000 per ml atau di
bawahnya, jadi secara umum dianggap menyebabkan trombositopeni, meskipun
perdarahan spontan baru akan terjadi setelah jumlah tersebut turun di bawah 20.000
per ml. Jumlah trombosit antara 20.000-50.000 dapat menyebabkan perdarahan
pascatruma. Berkurangnya jumlah trombosit dapat terjadi karena: (1) penurunan
produksi atau (2) perusakan yang berlebihan. Berkurangnya produksi trombosit
berkaitan dengan berbagai macam kegagalan atau jejas sumsum; keadaan ini
termasuk anemia aplasia idiopati, kegagalan sumsum karena obat, dan infiltrasi
susum oleh tumor. Pada semua keadaan ini, trombositopeni berkaitan dengan
penurunan megakariosit sumsum. Di pihak lain kerusakan hebat atau konsumsi
perifer trombosit ditandai oleh jumlah megakariosit dalam sumsum normal atau
bertambah. Kerusakan trombosit yang dipercepat seringkali berhubungan dengan
antibodi antitrombosit. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan penyakit-penyakit
autoimun yang dikenali benar, seperti SLE atau tampak sebagai gangguan nyata yang
berdiri sendiri (purpura trombositopeni idiopati/ITP). Sebagian trombositopeni karena
obat juga diduga melalui perantaraan imunologi. Kerusakan hebat trombosit pada
beberapa kasus terjadi melalui keadaan nonimunologi. Seperti disebutkan di bagian
awal, pemanfaatan trombosit secara berlebihan terjadi di dalam DIC. Penyebab
nonimunologi lain mencakup prosthesis jantung dan kelainan rangka, yang disebut
purpura trombositopeni thrombosis (TTP).
Adanya trombositopenia dapat dijadikan indikator untuk memperkirakan
prognosis pasien SLE. Sebuah studi kohort pada 408 pasien dengan waktu
kortikosteroid
sistemik,
yaitu
prednisone
1-1,5
mg/kg/hari.
Terapi
pasien ini adalah anemia perdarahan e.c trombositopenia. Terapi yang diberikan
masih bersifat supportif serta penanganan infeksi yang terjadi pada pasien ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat
Penerbitan FKUI; 2007
2. Rani, A : Soegondo, S: Natsir, A.U.Z: Wijaya, I.P: Naf Riyaldi.Manjoer, A.
Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. Jakarta: FKUI. 2005
3. Mansjoer, A. dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi III, Jakarta, 1999
4. Hayes, P. C dan Mackay T. W. Buku Saku Diagnosis dan Terapi . Jakarta:
EGC. 1997
5. Kasper, D. L, dkk. Harrisons Principles of Internal Medicine, Volume 1, 16 th
edition. McGraw- Hill, Medical Publishing Division. 2005
6. Robbins, S.L, Kumar, V. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-4. Jakarta : EGC. 1995
7. Robbin, SL, Kumar, V, Cotran, RS. Dasar Patologi Penyakit. Edisi ke-5.
Jakarta: EGC.1999
8. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume I.
Jakarta: EGC. 2006
9. Prout Brian J, Cooper John G. Pedoman Praktis Diagnosis Klinik Edisi 2.
Jakarta: Binarupa Aksara.1989