Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian :
Adekuasi Hemodialisis terhadap pasien gagal ginjal terminal di Unit
Hemodialisa Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta
Peneliti :
Nama

: Siska Ruthvina Simanungkalit

Status

: Mahasiswa Program Ekstensi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu


Keperawatan Universitas Indonesia

Alamat

: Jalan Haji Maderis RT.004/07 Kel.Pondok Cina Depok

Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk berpartisipasi


menjadi responden penelitian diatas. Sebelumnya peneliti menunjukkan tentang
penelitian tersebut sebagai berikut :
Tujuan :
Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh data tentang adekuasi hemodialisis
pada responden yang menjalani terapi HD di Unit HD RSUP Fatmawati Jakarta.
Prosedur :
Penelitian ini dilaksanakan dalam waktu 8 minggu (2 bulan). Kegiatan yang
dilakukan oleh peneliti selama penelitian adalah sebagai berikut :
1. Mencatat usia dan jenis kelamin responden.
2. Melakukan pengamatan langsung terhadap frekwensi HD, lama waktu
HD, akses vaskular yang di gunakan, dialiser, kecepatan aliran darah dan
berat badan badan sebelum HD dan sesudah HD.
3. Pada pengamatan minggu pertama awal bulan peneliti akan mengamati
pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan ureum pre dan post HD.

Gambaran resiko dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi :

Lampiran 1

Selama proses penelitian ini, resiko ketidaknyamanan dapat diminimalkan karena


penelitian ini bersifat pengamatan dan kegiatan yang dilakukan selama penelitian
mengikuti proses yang biasa di harapkan oleh ruangan dalam memberikan
pelayanan kepada responden.
Manfaat bagi subyek penelitian :
Manfaat penelitian ini bagi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari adalah dapat mengerti
bahwa melalui akses vaskular yang digunakan, frekwensi HD dan lama waktu
HD, berat badan yang dicapai pasien sebelum dan sesudah HD, dialiser serta
kecepatan aliran darah dapat mempengaruhi adekuasi hemodialisis yang bertujuan
untuk memperoleh peningkatan kualitas hidup responden.
Kerahasiaan identitas/catatan penelitian :
Semua data yang di peroleh dari Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan dijamin
kerahasiannya.

Alat

pengumpulan

data

tidak

disertai

dengan

nama

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari.

Depok, ...............................................
Peneliti,
Siska Ruthvina Simanungkalit

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN


Judul Penelitian :

Lampiran 1

Adekuasi Hemodialisis pada pasien gagal ginjal terminal di ruang Hemodialisis


Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta
Peneliti :
Nama

: Siska Ruthvina Simanungkalit

Status

: Mahasiswa Program Ekstensi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu


Keperawatan Universitas Indonesia

Alamat

: Jalan Haji Maderis RT.004/07 Kel.Pondok Cina Depok

Saya telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan saya
pada penelitian ini. Maka dari itu tanpa adanya unsur paksaan dan secara sukarela
saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini serta akan mengikuti semua
proses yang dibutuhkan dalam penelitian ini.

Jakarta Selatan,...............................
Tanda tangan responden

Tanda tangan peneliti

........................................

.....................................