Anda di halaman 1dari 17

A.

IDENTITAS
Nama

: Tn. I A

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 5 September 1986


Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Cempaka Warna RT 6/4 Kel. Cempaka


Putih

Tanggal MRS
No Medrek

: 26 Desember 2015
: 3072xx

KELUHAN UTAMA
Os mengeluh susah BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Os mengeluh sulit BAK sejak 2 hari sebelum masuk RS.
BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyang-anyangan.
Kemudian keesokan paginya BAK hanya keluar beberapa
tetesan. Os juga mengaku BAK berwarna merah, BAK
berpasir disangkal, terdapat batu saat berkemih disangkal.
Ketika ingin BAK, os sampai keringat dingin. Kemudian os
juga harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada
pinggang kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os
mengedan untuk BAK. Nyeri pinggang yang menjalar
disangkal. Os mual, namun tidak muntah. Demam disangkal.
BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os sekitar 2 tahun yang lalu memiliki riwayat buang air kecil berpasir dan
keluar batu sebanyak 1 buah, ukuran 1cm, os tidak berobat ke dokter,
hanya di urut oleh tukang urut.
Diabetes melitus : disangkal
Hipertensi

: disangkal

Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit

: ayah os juga pernah mengalami hal yang


sama, lalu di lakukan operasi

Riwayat Diabetes melitus

Riwayat Pengobatan

: disangkal

: os belum berobat sebelumnya

Riwayat Alergi :
Cuaca : disangkal
Obat

: disangkal

Makanan : disangkal
Riwayat Psikososial :
Makan : os mengaku suka makan makanan berlemak
Minum : os memiliki kebiasaan, dalam sehari os biasanya
menghabiskan 2 botol aqua ukuran sedang. Os lebih suka minum
soda, dan air teh di banding air putih.
Merokok : disangkal
Minum minuman beralkohol : disangkal

C.PEMERIKSAAN FISIK
KU

: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg


Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, rambut distribusi merata, tidak
mudah rontok
Mata

: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil


isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-),Epistaksis (-/-)


Mulut : Mukosa oral basah, lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Thorax
Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi

: Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi

: suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra


Batas kiri
Auskultasi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: perut tampak cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Palpasi

: nyeri tekan epigastirum (-)


nyeri tekan abdomen (-)

Perkusi : Timpani ke 4 kuadran abdomen,


nyeri ketok CVA (+)

Ekstremitas :
Atas

: Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),


CRT < 2 detik

Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 26 Februari 2015
Pemeriksaan
Hasil
Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

13,4

g/dL

13,2 17,3

Leukosit

12,58

ribu/L

3,80 - 10,60

Hematokrit

41

40 52

Trombosit

356

ribu/L

150 440

Eritrosit

7,16

10^6 L

4,40 - 5,90

MCV/VER

58

fL

80 100

MCH/HER

19

Pg

26 34

MCHC/KHER

32

g/dL

32 - 36

Ureum darah

19

mg/dl

10 50

Kreatinin darah

1.0

mg/dl

< 1,4

Urin lengkap
Warna
Kejernihan

Hasil

Satuan

Kuning
Agak keruh

Sedimen
Leukosit

6-8

/LPB

Eritrosit

>100

/LPB

Silinder

Negatif

Sel epitel

Gepeng (1+)

Kristal

(1+) ca oxalate

Bakteria

Negatif

Berat Jenis

1,030
6,0

Protein

2+

Glukosa

Negatif

Keton

Negatif

Darah samar/Hb
Bilirubin

3+
0,2 mg/dl

urobilinogen

Negatif

Leukosit esterase

Negatif

Pemeriksaan Elektrolit

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Na

140

mEq/L

135 - 147

3,7

mEq/L

3,5 5,0

Cl

100

mEq/L

94 111

E. RESUME
Os laki-laki 28 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK
sejak 2 hari yang lalu. BAK keluar sedikit-sedikit seperti rasa anyanganyangan. Kemudian kesokannya BAK hanya keluar tetesan. Os juga
mengaku BAK berwarna merah, os harus mengedan pada saat
berkemih. Nyeri pada pinggang kanan dirasakan hilang timbul,
terutama setelah os mengedan untuk BAK. Ketika ingin BAK, os
sampai keringat dingin. Os mual, namun tidak muntah. BAB lancar.
Pemfis : nyeri ketok CVA (+). Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0
urin agak keruh. urin lengkap kristal : ca oxsalat. Protein 2+. Darah
samar Hb 3+.

G. ASSESMENT
1. Dysuria
S:Os laki-laki 28 tahun, dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 2 hari yang
lalu. BAK keluar sedikit-sedikit, kesokannya BAK hanya keluar tetesan. BAK
berwarna merah, os harus mengedan pada saat berkemih. Nyeri pada pinggang
kanan dirasakan hilang timbul, terutama setelah os mengedan untuk BAK.
Riwayat batu pada saluran kemih 2 tahun yang lalu.
O: TD : 130/80 mmHg N: 80x/m S: 36,4C R: 22x/m. Nyeri ketok CVA (+).
Pem lab :
Leukosit : 12,58 ureum : 19 creatinin : 1.0 urin agak keruh.
kristal : ca
oxsalat. Protein 2+. Darah samar Hb 3+.
A: Dysuria ec susp. nefrolitiasis dextra
DD/ pyelonefritis
P: Perawatan ruang biasa
IVFD Kristaloid RL
Ceftriaxon inj 1x2
Novalgin inj 3x1
Dulcolac supp
Puasa - Pemeriksaan Radiologi BNO-IVP
Rencana tindakan ESWL/PCNL