Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN INTERMEDIATE TRAINING

HMI CABANG BANDUNG


2014
Dengan Mengucapkan BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM,
Bahwa apa yang saya isi dalam formuliur di bawah ini adalah BENAR adanya.
A. INFORMASI DIRI
1. Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki /
4. Alamat Asal :

Perempuan

5. Alamat Sekarang :
6. No Telepon / HP :
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
7. Pendidikan Sekarang:
a. Perguruan Tinggi :
b. Fakultas / Jurusan :
c. Angkatan / Tahun Masuk :
8. Jenjang Pendidikan Sebelumnya:
a. SD / MI / Sederajat*
b. SMP / MTS / Sederajat*
c. SMA / SMK / MA / Sederajat*
C. JENJANG PERKADERAN DI HMI
9. Formal

E-Mail:

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Tahun :
Tahun :
Tahun :
10. Non Formal
Tahun :
Tahun :
Tahun :
D. PENGALAMAN ORGANISASI
11. Nama Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya Geluti:
Ketika SMA / MA

E.
12.
13.

14.

F.
15.

Sekarang (Di Kampus)

Lainnya (Sosial
Kemasyarakatan, dsb)

a.
a.
a.
b.
b.
b.
c.
c.
c.
d.
d.
d.
INFORMASI BAKAT / MINAT
Hobby saya adalah:
Keahlia, Skill, atau Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang:
a. Seni :
b. Olah Raga :
c. Agama :
d. Lainnya :
Kemampuan Bahasa Asing
a. Inggris
:
Tidak Bisa
Kurang
Cukup
b. Arab
:
Tidak Bisa
Kurang
Cukup
c. Lainnya :
Tidak Bisa
Kurang
Cukup
Latihan Kader II HMI Cabang Bandung
Alasan (Motivasi) Mengikuti LK II HMI Cabang Bandung :

Bagus
Bagus
Bagus

16. Yang saya harapkan dalam LK II HMI Cabang Bandung nantinya (jika lulus) adalah:

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN


17. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami adalah :
TANDA TANGAN
..............................., ......... / ............................ / ..............
(.......................................................)
(Nama & Tanda Tangan)