Anda di halaman 1dari 18

DIVISI ONKOLOGI

Profil Pasien
Nama : Asrofi
Umur : 60 tahun
No Reg: 7487899
No RM : C440207
Alamat: Jurang
RT/RW 005/003
Kel. Jurang
Kec. Gebog
Kab. Kudus
Diagnosis THT-KL :
Malignant soft tissue tumor maksilla dekstra pasca
hemimaksilektomi T2N0M0 stad 2 ECOG 1 pasca ER 30 x,
pasca cisplatin 5 fu IV respon (+)

Anamnesis

Keluhan Utama: tenggorokan kering ( melanjutkan kemoterapi )


Perjalanan Penyakit Sekarang :
+ 4 bulan pasien mengeluh tenggorokan terasa seperti tidak
ada air ludah, keluhan tersebut muncul setelah pasien
menjalani penyinaran yang dikarenakan benjolan/kanker di
pipi kanannya. Selain menjalani penyinaran pasien terlebih
dahulu dioperasi pengangkatan tumor kemudian penyinaran
dan sekarang telah menjalani kemoterapi 4 kali. Keluhan
setelah kemo, mual (+), muntah (+).

Anamnesis
+ 13 bulan timbul benjolan kecil pada permukaan pipi kanan
pasien, kecil dan makin membesar. Pasien berobat ke RS
Kudus dan dilakukan operasi oleh dokter SpTHT dan
dikatakan menderita tumor jinak. Pasien tidak pernah
kontrol lagi.
10 bulan kemudian pasien mengeluh timbul benjolan di
pipi kanan, awalnya kecil makin lama semakin membesar,
tidak nyeri, pipi kanan terasa kemeng.

.lanjutan anamnesis
+ 5 bulan benjolan pada pipi kanannya tersebut semakin
membesar, pasien juga mengeluh timbul benjolan pada
langit

langit

mulut

sebelah

kanannya

yang

kadang

menyebabkan perdarahan sedikit-sedikit. Benjolan di leher


dan di selangkangan disangkal. Gigi kanan atas goyang (+).
Hidung buntu -/-, pandangan dobel -, mata kabur -/-. Karena
keluhan yang semakin memberat keluarga membawa
pasien berobat ke RSDK

Keluhan

Sblm
kemo

Sebelum
kemo 4

Sesudah
kemo 4

-/-

-/-

-/-

Nyeri di gigi
Hidung
buntu

+
+/-

+<
-/-

+<<
-/-

Mimisan

-/-

-/-

-/-

Benjolan
leher

-/-

-/-

-/-

Pipi kanan
tebal

+<

+<<

Benjolan
dipipi
Gangguan
mengunyah
makan

03/16/15

Free Background from www.brainybetty.com

Riwayat Penyakit Dahulu:


-Riw alergi (-), HT (-), DM (-)
-Riw makan menggunakan MSG (+)
-Riw makan mie instan (-), ikan asin (-)
-Riw penyakit kronis sebelumnya (-)
-Riw merokok (-), riw batuk lama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
-Riw sakit yang sama (-), tumor (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
Bekerja sebagai petani. biaya ditanggung jamkesda.
Kesan: kurang

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan Umum : Compos mentis, normoaktif
Tanda vital : Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
t
: 36,7 C
Conjunctiva : anemis(-/-), ikterik (-/-)
Kepala
: Mesosefal, wajah simetris, sedikit dekok di
pipi kanan
Dada
: Cor/Pulmo: dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

Status lokalis:
Telinga

CAE: udem-/-, hiperemis-/-,discharge-/MT: intak+/+, RC+/+

Hidung

Konka udem (-/-), sekret (-/-), SD (-/-),


massa

(-/-) mukosa hiperemis

(-/-)
Tenggor

Tonsil T1-1, kripte melebar -/-, detritus -/-,

ok

arkus faring simetris. Palatum bomban (-),


tampak ada defek di daerah palatum
kanan
9

Endoskopi 20/11/2013

Kesan: tampak massa dari sinus maksila dekstra yang


menginfiltrasi ke ginggiva kanan atas dan sebagian palatum
durum.

MSCT SCAN SPN DGN KONTRAS

30 NOV 2013

04 Februari 2014

MSCT Scan SPN dgn kontras 04


april 2014

Massa pada os maksilla kanan meluas ke sinus maksilla kanan, palatum


durum kanan, masticator space disertai destruksi pada os maksilla kanan
ddg medial, anterior dan posterior
03/16/15

Free Background from www.brainybetty.com

13

HISTOPATOLOGI

05 feb 2014

(RSDK)

Hasil IHC
Kesimpulan: cenderung pada malignant soft
tissue tumor

Kesan: DBN

DIAGNOSIS
Malignant soft tissue tumor maksilla dekstra pasca
hemimaksilektomi T2N0M0 stad 2 ECOG 1 pasca ER 30 x,
pasca cisplatin 5 fu IV respon (+)
Azotemia
PROGRAM
Pro Cisplatin-5FU V
Pro Perbaikan KU
Rehidrasi RL 3000 cc/24
jam
Cek Ur Cr pasca
rehidrasi

TERAPI
Infus RL 40 tpm
Vit Bc 1tab/8jam
Vit C 350mg/8jam
SF 1tab/24jam

19

Ha
ri

Perkembangan

19/ S : tenggorokan kering


7/1 O : KU baik sadar CM
4
TD 110/70 N 80x/men
A/
Malignant soft tissue tumor
maksilla dekstra pasca
hemimaksilektomi T2N0M0 stad
2 ECOG 1 pasca ER 30 x,
pasca cisplatin 5 fu IV respon
(+)
Azotemia

03/16/15

Program dan Terapi


Program
Pro Perbaikan KU
Pro Cisplatin 5FU V
Cek Ur- Cr ulang
Terapi
Infus RL 40 tpm
Roborantia

Free Background from www.brainybetty.com

21

TERIMA KASIH

03/16/15

Free Background from www.brainybetty.com

22