Anda di halaman 1dari 7

Guidelines manajemen Post Operative Nausea and Vomiting (PONV)

By : Gan, Tong.J et all, Department of Anesthesiology Duke University Medical


Center, Society for Ambulatory Anasthesiology, january 2014 vol.118, no.1

\
PONV adalah hal yang umum terjadi dan sangat meresahkan pasien.
Selain itu PONV juga menyebabkan keterlambatan penyembuhan pasien
post operasi dan memperpanjang lama perawatan di RS. Post Operative
Nausea and Vomiting (PONV) adalah perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam
setelah prosedur anestesi dan pembedahan. Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak
nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung
melalui esophagus dan keluar dari mulut. Secara umum insidensi muntah sekitar
30% dan insiden mual sekitar 50%, dimana angka tersebut dapat
meningkat pada pasien dengan resiko tinggi sampai 80%.
Faktor resiko terjadinya mual muntah untuk pasien dewasa:
a. Faktor pasien:
- Jenis kelamin perempuan
- Usia muda
- Adanya riwayat mual muntah paska operasi
- Riwayat tidak merokok
- Usia < 50 tahun

b. Faktor pembedahan:
- Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi terjadinya mual muntah, diantaranya:
laparoskopi, operasi ginekologi, kolesistektomi.
- Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan waktu pemaparan terhadap agen anestesi
c. Faktor anestesi:

Faktor anestesi yang berpengaruh pada kejadian PONV termasuk premedikasi, tehnik
anestesi, pilihan obat anestesi (nitrous oksida, volatile anestesi, obat induksi, opioid, dan
obat-obat reversal.
-

General anestesi atau regional anestesi

Regional anestesi memiliki keuntungan dibanding dengan general anestesi, karena


tidak menggunakan nitrous oksida, obat anestesi inhalasi, walaupun opioid dapat
dihindarkan, namun resiko PONV bias muncul pada regional anestesi bila menggunakan
opioid kedalam epidural ataupun intratekal. Penggunaan opioid yang bersifat lipofilik seperti
fentanil atau sufentanil penyebarannya terbatas sebelum sefalad dan dapat menurunkan
kejadian PONV. Namun bila terjadi hipotensi pada tehnik regional anestesi dapat
menyebabkan iskemia batang otak dan saluran cerna, dimana hal ini dapat meningkatkan
kejadian PONV.
-

Obat anestesi inhalasi

Anestesi general dengan obat inhalasi anestesi berhubungan erat dengan muntah paska
operasi. PONV yang berhubungan dengan obat inhalasi anestesi muncul setelah beberapa jam
setelah operasi, walaupun ini sesuai dengan lamanya pasien terpapar dengan obat
tersebut.Kejadian PONV paling sering terjadi setelah pemakaian nitrous oksida. Nitrous
oksida ini langsung merangsang pusat muntah dan berinteraksio dengan reseptor opioid.
Nitrous oksida juga masuk ke rongga-rongga pada operasi telinga dan saluran cerna, yang
dapat mengaktifkan sistem vestibular dan meningkatkan pemasukan ke pusat muntah.
-

Premedikasi
Opioid yang diberikan sebagai obat premedikasi pada pasien dapat meningkatkan
kejadian PONV karena opioid sendiri mempunyai reseptor di CTZ, namun berbeda dengan efek
obat golongan benzodiazepine sebagai anti cemas, obat ini juga dapat meningkatkan efek
hambatan dari GABA dan menurunkan aktifitas dari dopaminergik, dan pelepasan 5-HT 3 di otak.
Semua pasien pre operative harus discreening terhadap resiko terjadinya mual muntah paska
operasi untuk menentukan agen anestesi yang dapat diberikan sehingga mengurangi atau dapat
mencegah terjadinya mual muntah paska operasi.

Faktor terjadinya mual muntah paska operasi pada anak-anak:


Berdasarkan skoring dari Erberhart
-

Lama operasi 30 menit

Usia 3 tahun

Operasi strabismus

Riwayat mual muntah paska operasi di keluarga

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi faktor resiko terjadinya PONV:
-

Menghindari penggunaan general anestesi

Menggunakan propofol untuk induksi anestesi dan maintenan anestesi

Menghindari penggunaan nitrus okside

Menghindari penggunaan anestesi inhalasi

Hidrasi yang adekuat\

Meminimalisasi penggunaan opioid perioperative dan intra operative

Algoritma manajemen mual muntah paska operasi

Pilihan obat profilaksis untuk mual muntah paska operasi (pasien dewasa)

Antagonis reseptor 5HT3


-

Ondansetron
Menurut beberapa studi klinis ondansteron memiliki efek anti muntah
yang lebih tinggi daripada efek anti mual. Ondansteron adalah gold
standard dibandingkan obat antiemetik lainnya. Pemberian ondansetron 8
mg oral setara dengan 4 mg dosis intravena. Antagonis reseptor 5HT 3
yang memiliki keefektifan sama dengan ondansetron termasuk
ramosetron
0,3 mg. Hal ini
juga sama efektifnya dengan
dexamethasonedan haloperidol 1 mg IV, dengan tanpa perbedaan yang
bearti pada interval
QTc.
Namun, ondansteron kurang efektif dari
aprepitant untuk mengurangi emesis dan palonosetron untuk kejadian
PONV.
Dolasetron
Menurut studi RCT pemberian profilaksis dolasteron 12,5 mg efektif untuk
mencegah PONV sama efektifnya dengan ondansetron 4mg. Pada bulan
Desember 2010, FDA menyatakan bahwa dolasetron tidak boleh lagi

diberikan sebagai profilaksis PONV karena dapat menyebabkan


perpanjangan interval QT dan mengakibatkan terjadinya torsade de
pointes.
Granisetron
Granisetron 3 mg dosis IV sama efektifnya dengan deksametason 8 mg
dan kombinasinya lebih baik daripada obat lainnya. Sementara
dibandingkan dengan palonosetron 0,075 mg, granisetron 2.5 mg sama
efektifnya dalam 3 jam dan 3-24 jam, namun kurang efektif dalam 24-48
jam.
Tropisteron
Tropisetron 2 mg IV efektif untuk mencegah PONV sama halnya dengan
ondansetron, granisetron dan droperidol. Kombinasi tropisteron dan
deksametasone lebih efektif daripada pemberian obat tunggal. Di amerika
serikat tropisetron tidak dianjurkan.
Ramosetron
Ramosetron 0,3mg IV adalah dosis yang paling efektif untuk mencegah
PONV. Ramostetron tidak boleh diberikan di Amerika Serikat.
Palonosetron
Palonosetron adalah generasi kedua reseptor antagonis 5HT 3 dengan
waktu paruh 40 jam. Palonosetron 0,075 mg lebih efektif daripada
ondansetron 4 mg dan granisteron 1mg untuk mencegah PONV.

Waktu pemberian : ondansetron, granisetron, dan tropisetron efektif diberikan


untuk mencegah PONV saat akhir operasi. Palonosetron dapat diberikan saat
awal operasi.
Efek samping: Antagonis reseptor 5-HT3 memiliki efek samping yang
menguntungkan, dan sementara umumnya dianggap aman, kecuali palonosetron
dapat mempengaruhi interval QTc.
Reseptor antagonis NK-1
-

Aprepitant

Aprepitant adalah Reseptor antagonis NK-1 dengan waktu paruh 40 jam.


Dalam 2 penelitian besar, aprepitant (40 dan 80 mg per os) mirip dengan
ondansetron dalam mencapai respon lengkap(tidak ada muntah dan tidak ada
penggunaan penyelamatan antiemetik) selama 24 jam setelah operasi. Namun,
aprepitant secara signifikan lebih efektif daripada ondansetron untuk mencegah
muntah pada 24 dan 48 jam setelah operasi dan mengurangi keparahan mual
dalam 48 jam pertama setelah pembedahan. Ini juga memiliki efek antiemetik
lebih besar dibandingkan dengan ondansetron. Ketika digunakan dalam
Kombinasi, aprepitant 40 mg per os, ditambah deksametason, lebih efektif
dibandingkan ondansetron ditambah deksametason dalam mencegah POV pada
pasien yang menjalani craniotomy. Penggunaan klinis aprepitant masih terbatas
dan belum dijadikan rekomendasi dalam profilaksis PONV.
- Casopitant
Sebuah studi dengan 3 tahap menunjukkan bahwa casopitant kombinas, 50
sampai 150 mg per os, ditambah ondansetron 4 mg, adalah lebih efektif

dibandingkan ondansetron sendiri. Namun casopitant belum disetujui untuk


digunakan.
- Rolapitant
Rolapitant memiliki waktu paruh 180 jam, dan merupakan profilaksis PONV
yang lebih baik dibandingkan plasebo. Sebuah uji klinis oleh Gan et al
menunjukkan ada perbedaan antara kelompok yang menerima rolapitant oral
dan ondansetron 4 mg IV pada 24 jam, tapi lebih banyak pasien mengalami
emesis dengan rolapitant 70 dan 200 mg dosis pada 72 dan 120 jam, masingmasing. Rolapitant belum disetujui untuk digunakan.

Kortikosteroid
-

Deksametason