VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL

No. VER: 755/VER/SK01/KFM/VI/2014

PRO JUSTITIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik,
NIP.197503242006041002 dan Dokter Inayah Zhiaul Muttaqin sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
keluarga tanggal Tiga puluh Juni Dua ribu empat belas, maka pada tanggal Tiga puluh Juni dua ribu
empat belas, pukul Sembilan belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di
Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah
memeriksa seorang jenazah yang menurut permintaan tersebut..//
Nama

: Nur Akmal

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 42 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Aceh Besar

Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 1-00-90-79...//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :Tidak
ada//
2. Pembungkus mayat
:Tidak
ada//
3. Penutup mayat:Kain hitam, panjang kain dua ratus lima belas
sentimeter
dan
lebar
seratus
empat
puluh
dua
sentimeter//
Kain songket bercorak berwarna kehitaman, panjang kainseratus
delapan puluh delapan sentimeter dan lebar seratus sentimeter..//
4. Alas mayat :Tikar, panjang tikar seratus delapan puluh dua
sentimeter
dan
lebar
seratus
sebelas
sentimeter//
5. Pengikat mayat
:Tidak
ada//
6. Posisi mayat :Posisi jenazah dalam keadaan terlentang dengan posisi
tangan terlipat di dada, wajah menghadap ke atas, mata kanan
terbuka
dan
mata
kiri
tertutup
dan
mulut
tertutup..//
7. Benda di samping mayat
:Tidak
ada//
8. Pakaian mayat :-Kaos lengan pendek berwarna putih dengan panjang
tujuh puluh dua sentimeter dan lebar enam puluh sembilan
sentimeter//
-Celana kaos panjang berwarna putih dengan panjang sembilan puluh
lima sentimeter dan lebar lima puluh dua sentimeter, terdapat empat

buah kantung celana dua di bagian depan dan dua di bagian

belakang.//
-Bra berwarna krem tidak bermerek dengan lingkar dada delapan
puluh
enam
sentimeter..//

-Celana dalam berwarna putih merek apple dengan panjang dua puluh
enam
sentimeter
dan
lebar
empat
puluh
satu
sentimeter//
9. Perhiasaan mayat

a.
b.
c.
d.

Lebam Mayat
Kaku mayat
Penurunan suhu
Pembusukan

:Tidak ada//
10. Identifikasi umum
Dijumpai sesosok jenazah perempuan dengan
perawakan sedang kulit berwarna kuning langsat dengan panjang
badan seratus empat puluh tiga sentimeter, rambut berwarna hitam
keriting tidak mudah di cabut dengan panjang rambut depan dua
puluh
sentimeter dan rambut belakang dua puluh sembilan
sentimeter//
11. Identifikasi khusus :Tidak
ada//
12. Tanda-tanda kematian
:
:Lebam mayat di punggung kanan...//
:Tidak ada//
:Suhu mayat teraba dingin...//
:Tidak ada//
e. Tanda-tanda lain
:Tidak
ada//
13. Kepala dan Wajah :Bentuk wajah bulat, simetris dan dapat dikenal
oleh keluarga sertakerabat. Alis mata berwarna hitam dan tipis.
Rambut berwarna hitam kesan keriting tersebar merata dengan
panjang rambut depan dua puluh sentimeter dan rambut belakang
dua puluh sembilan sentimeter, sulit di cabut. Ditemukan luka robek
pada kepala kanan belakang tiga jari dari sumbu tengah tubuh,
berbentuk garis lurus dengan dasar kemerahan, tepi tidak teratur,
dijumpai perdarahan aktif dengan ukuran panjang delapan sentimeter,
lebar tiga sentimeter..//
14. Mata :Dijumpai kelopak mata kanan tidak terutup dan kelopak mata
kiri dalam keadaan tertutup sempurna, alis mata berwarna hitam dan
tipis selaput kelopak mata kanan dan kiri tampak
pucat.//
15. Telinga
:Bentuk dan ukuran daun telinga tidak ada kelainan dan
tidak
terdapat
darah//
16. Hidung
:Bentuk hidung tidak mancung, terdapat kotoran
hidung dan terdapat perdarahan aktif yang keluar dari
hidung//
17. Mulut :Berbentuk tidak simetris, tertutup, bibir tampak pucat dan
tampak
kelaianan
bawaan
pada
bibir
atas
kiri.//
18. Gigi :Gigi tampak berwarna putih, gigi depan atas goyang, gigi
bagian belakang atas kanan sudah tidak ada dan gigi bagian belakang

kiri
masih
utuh,
gigi
bawah
tampak
masih
utuh//
19. Dagu :Tidak
dijumpai
kelainan.//
20. Leher :Tidak
dijumpai
kelainan.//
21. Dada :Bentuk
dada
simetris
tidak
ada
kelainan//
22. Perut :Bentuk perut simetris, tidak membesar, dan teraba
lembek...//
23. Punggung
:Ditemukan luka lecet berbentuk garis lurus dengan
dasar kemerahan, tepi tidak teratur, tidak ditemukan perdarahan aktif
dengan
panjang
dan
lebar
luka
bervariasi.//
24. Pinggang
:Tidak
dijumpai
kelainan.//
25. Anggota gerak atas :Kedua tangan terdapat jari-jari lengkap dengan
kuku berwarna putih dan ujung jari pucat, panjang tangan enam
puluh lima sentimeter.//
26. Anggota gerak bawah
:Kedua kaki terdapat jari-jari lengkap
dengan kuku berwarna putih dan ujung jari pucat, panjang kaki tujuh
puluh delapan sentimeter serta ditemukan kesan patah pada tulang
paha kiri bagian bawah.
Ditemukan luka robek pada paha kiri luar bawah berbentuk bulat,
dengan dasar kemerahan, tepi tidak teratur, ditemukan perdarahan
aktif dengan panjang luka dua koma delapan sentimeter, lebar satu
sentimeter. Ditemukan luka memar pada paha kiri dalam tengah
berbentuk bulat, dengan warna biru kehitaman berukuran panjang
empat sentimeter, lebar tiga sentimeter. Ditemukan luka lecet dipaha
luar kanan atas berbentuk tidak beraturan dengan dasar kemerahan,
tepi tidak teratur, tidak dijumpai perdarahan aktif, dengan panjang
luka lima sentimeter, lebar satu sentimeter.//
27. Kulit :Suhu tubuh dingin, kulit berwarna kuning langsat dan
pucat//
28. Alat kelamin :Vagina tampak normal, tidak dijumpai pengeluaran
cairan, ditumbuhi rambut kemaluan dengan panjang tiga sentimeter
dan
sulit
dicabut//
29. Dubur:Tidak
tampak
keluar
kotoran
dan
cairan//
PEMERIKSAAN DALAM
.Tidak dilakukan pemeriksaan dalam pada jenazah sesuai dengan surat permintaan yang telah
disebutkan sebelumnya//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
.Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada jenazah..//

KESIMPULAN
.Telah diperiksa sesosok jenazah perempuan, umur empat puluh dua tahun, perawakan sedang
kulit berwarna kuning langsat dengan panjang badan seratus empat puluh tiga sentimeter, rambut
berwarna hitam keriting dan tidak mudah di cabut panjang rambut depan dua puluh sentimeter
rambut belakang dua puluh sembilan sentimeter. Dari pemeriksaan luar ditemukan luka robek di
kepala korban, gigi depan atas korban goyang, luka lecet di punggung korban, luka robek, luka
lecet, luka memar serta kesan patah tulang di paha kiri korban. Perkiraan waktu kematian kurang
dari dua jam sebelum pemeriksaan, tanggal Tiga puluh Juni Dua ribu empat belas//
PENUTUP
.Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya dengan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran Negara No.
350 tahun 1937 untuk digunakan bilamana perlu.//
Dokter Forensik

dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F

NIP. 197503242006041002