Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
AKREDITASI
PONIWATI YACUB
KARS
AKREDITASI RS
Suatu pengakuan yg diberikn o/ Pem
pd RS krn telah memenuhi Standar yg
ditentukan.
AKREDITASI RS
Manfaat Akreditasi a l :
Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical
Indicator
Peningkatan koordinasi asuhan pasien
Peningkatan komunikasi antara staf
Penggunaan Sumber daya yg lebih efisien
Meningkatnya kesadaran staf akan tanggung
jawabnya
Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian
Pasal 29
s.
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab
secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit
Bukti
legal/hukum
Dokumen
10
I.DASAR HUKUM
UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran
UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan
UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit
PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi & Pemda Kab/Kota.
Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS
Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS
Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan
Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 2014.
Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS
PERSIAPAN RS :
Bentuk Pokja sesuai dg jumlah Bab /Standar , sesuai kebijakan
RS
Mantapkan persepsi staf/pokja thd standar akreditasi 2012 >>>
adanya pembuktian pelaksanaan di lapangan
Setiap Pokja membuat POA >>> pencapaian target
Tiap Pokja membuat daftar dokumen yg dibutuhkan ( kebijakan,
pedoman, panduan, SPO , prograi , bukti pelaksanaan )
Tiap Pokja melakukan pendalaman, penguasaan Bab/standar yg
terkait secara rinci >>> lapangan
Tanamkan koordinasi yang manis antar Pokja , krn antar standar
saling terkait
Sosialisasikan /edukasi dokumen secara berkesinambungan
kepada seluruh jajaran unit kerja
Cara Pembuktian
CP
okumen
bservasi
awancara
15
16
17
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
REGULASI
Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Bukti Wawancara
Pasien
Keluarg
a
Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Pimp
RS
Cara Pembuktian
Staf
RS
Observasi
Dokumen
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO
20
DOKUMEN AKREDITASI
JENIS DOKUMEN :
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROSEDUR
PROGRAM & KERANGKA ACUAN
BUKTI TERTULIS KEGIATAN/REKAMAN KEGIATAN
DOKUMEN PENDUKUNG : IJAZAH, SERTIFIKAT
HIRARKI DOKUMEN :
1. KEBIJAKAN, PEDOMAN, PROSEDUR :
KELOMPOK DOKUMEN PERATURAN/REGULASI/ACUAN UNTUK
PELAKSANAKAN KEGIATAN
KEBIJAKAN MERUPAKAN PERATURAN TERTINGGI DI RS, DIIKUTI DENGAN
PEDOMAN DAN PROSEDUR
2. PROGRAM DAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN : MERUPAKAN DOKUMEN
KEGIATAN
DOKUMEN AKREDITASI
KEBIJAKAN
Berupa keputusan 2 Pimpinan RS pada tataran strategis
/garis besar yg sifatnya mengikat
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman dan atau
Prosedur shg ada kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kegiatannya
Bentuk dokumen Kebijakan :
Berupa Surat Keputusan Pimpinan RS, berisi pasal 2
dan atau lampiran SK
DOKUMEN AKREDITASI
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN >>> format
peraturan/keputusan Direktur RS :
a. Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang
Kebijakan Pelayanan
Nomor : sesuai dengan nomor surat
peraturan/
keputusan
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris
diletakkan ditengah margin serta ditulis dg huruf kapital
DOKUMEN AKREDITASI
Konsiderans :
1. Menimbang : ( justifikasi /alasan perlunya SK tsb )
a
b
c dst
2. Mengingat : isinya adalah peraturan 2 yg mendasari
SK; disusun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi
nomor 1,2,3 dst
b. Diktum
1. Memutuskan : ditulis simetris ditengah , dg huruf kapital ,
diletakkan ditengah margin
DOKUMEN AKREDITASI
2. Menetapkan :
dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
diakhiri dengan tanda baca titik dua
3. Nama peraturan / keputusan sesuai dg judul , ditulis
dg huruf kapital dan diakhiri dg tanda baca titik
c. Batang Tubuh
1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yg
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua : dst
DOKUMEN AKREDITASI
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan , pembatalan , dan peraturan lainnya
3. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran keputusan
dan halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yg
membuat keputusan
d. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi keputusan yg memuat :
penandatanganan ,
pengundangan terdiri tempat,tanggal penetapan, nama
jabatan, TT pejabat , nama lengkap yg menandatangani
DOKUMEN AKREDITASI
e. Penandatangani
Peraturan/keputusan RS ditandatangani oleh
Direktur RS
f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor SK
Halaman terakhir harus ditandatangi oleh
Direktur RS
CONTOH KEBIJAKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
NOMOR HK.02.04/1/2790/11
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
menghadapi era globalisasi , perlu menerapkan sistem akreditasi
rumah saklit sesuai dengan pelayanan yang berstandar internasional
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi rumah sakit
yang berstandar internasional , perlu penyesuaian standar akreditasi
rumah sakit yang ada
c. bahwa berdasiarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b , perlu menetapkan standar Akreditasi Rumah Sakit dengan
Keputusan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH KEBIJAKAN
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ..
2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran .
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan
Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014
CONTOH KEBIJAKAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT
Kesatu
Kedua
: Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi
rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota
Ketiga
2012,
tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012,
berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum
pemberlakuan Keputusan ini
Kelempat
CONTOH KEBIJAKAN
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal :
Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan ,
( tanda tangan )
( nama jelas )
DOKUMEN AKREDITASI
PEDOMAN
MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN SUATU KEGIATAN
SETIAP PEDOMAN HARUS DILENGKAPI DENGAN SK UNTUK PEMBERLAKUAN
PEDOMAN
SISTEMATIKA PEDOMAN YG LAZIM DIGUNAKAN :
* SK DIR/PIMPINAN RS , SBG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
* KATA PENGANTAR
* SAMBUTAN DIR/PIMPINAN RS
* BAB I : PENDAHULUAN : latar belakang, tujuan , sasaran, ruang lingkup, dasar
hukum dll
* BAB II : ketentuan umum, misal pengertian, pengorganisasian
* BAB III : Materi/isi pedoman
* BAB IV : Monitoring dan evaluasi
* BAB V : Penutup
* LAMPIRAN-LAMPIRAN , misal Tim penyusun, contoh formulir dll
DOKUMEN AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASI
PROSEDUR
ISTILAH : SOP; SPO; PROTAP; JUKLAK; PETUNJUK TEKNIS DLL
DOKUMEN AKREDITASI
SPO
Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Manfaat :
Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS
Mendiskusikan langkah2 kegiatan
Memastikan staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.
DOKUMEN AKREDITASI
Permenkes 1438/2010
Pasal 44
: Standar Pelayanan Kedokteran
Pasal 50 & 51 : Standar Prosedur Operasional
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur
Operasional
PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifat
nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disah kan oleh
Menteri
PMK 1438/2010
PRINSIP DASAR
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar
Prosedur Operasional ( SPO )
PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang
bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi
dan disahkan oleh Menteri
DOKUMEN AKREDITASI
Bentuk bentuk SPO dalam Pelayanan
Kedokteran :
DOKUMEN AKREDITASI
Format SPO,
Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1
Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1
Januari 2002.
Kotak heading tdd 8 kotak
Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur
& unit kerja tetap = versi 2007
RUMAH
SAKIT
PROSEDUR
TETAP
Format
JUDUL SPO
SPO
No Dokumen
No. revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Heading
SPO
Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Isi SPO
Kotak Heading
JUDUL SPO
RUMAH
SAKIT
nama & logo
RS (bila RS
memp. Logo)
PROSEDUR
TETAP
diberi
penamaan
sesuai
ketentaun
(istilah) yg
digunakan
RS,
No. revisi
diisi dng status
revisi, bisa
menggunakan
huruf (A)atau
angka (00)
Tanggal terbit
diberi tanggal sesuai dng
tanggal terbitnya yg harus
sesuai dng tanggal
diberlakukannya SPO
tersebut
Hal 2
Halaman
diisi nomor
halaman dng
mencantumkan
juga total
halaman utk
SPO . (1/5)
Ditetapkan
Direktur
diberi tanda tangan
Direktur dan nama jelas
Hal.1
Isi SPO
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
DOKUMEN AKREDITASI
JENIS SPO :
1. SPO PROFESI , BERUPA PROSES KERJA YG BERSIFAT KEILMUAN / TEKNIS
TERTENTU
CONTOH : SPO PERDARAHAN ANTEPARTUM;
OPERASI
DOKUMEN AKREDITASI
MANFAAT SPO
Memenuhi standar pelayanan RS/Akreditasi
Mendokumentasikan alur kegiatan
Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tgjawab
Tidak ada overlapping wewenang
Memastikan tidak adanya daerah abu 2 /grey area
Bukti adanya manajemen mutu RS
DOKUMEN AKREDITASI
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Sebagai acuan untuk melaksanakan tugas tertentu
Menjelaskan alur tugas , wewenang dan tgjawab
Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja, keamana
petugas dan lingkungan
Menghindari kegagalan/kesalahan
Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain
secara efisien dan efektif
Sebagai dokumen yg menjelaskan proses kerja >>>>
melindungi petugas dan RS
Parameter menilai mutu pelayanan
Dokumen untuk pelatihan dan orientasi pegawai
PENYIMPANAN SPO
SPO asli agar disimpan disekretariat Tim
akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg
berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.
SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja
dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah
dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh
pelaksana.
Penyimpanan SPO
Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.
PENDISTRIBUSIAN SPO
DOKUMEN AKREDITASI
PROGRAM
ADALAH PENJABARAN TERPERINCI TENTANG STRATEGI DAN
LANGKAH-LANGKAH YANG DIPERGUNAKAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN
SETIAP PROGRAM HARUS DIURAIKAN DALAM BENTUK KERANGKA
ACUAN ( TERM OF REFERRENCE/TOR )
KERANGKA ACUAN MERUPAKAN PANDUAN/PROTOKOL DALAM
MELAKSANAKAN PROGRAM
DOKUMEN AKREDITASI
SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN PROGRAM :
1. PENDAHULUAN
Memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul kerangka
acuan program
2. LATAR BELAKANG
Justifikasi atau alasan mengapa program disusun , dilengkapi
dengan data sehingga alasan diperlukan program lebih kuat
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan Umum merupakan tujuan program secara garis besar
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
DOKUMEN AKREDITASI
4. KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya
program
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
6. SASARAN
Target pertahun yg spesifik dan terukur , memenuhi SMART
7. SKEDUL (JADUAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu melaksanakan kegiatan program, ( time table )
Rencana
Kegiatan
Produktivitas
SDM :
- Orientasi
- Pelatihan
Peningkatan Mutu
Keselamatan
Pasien
Jan
Feb
Maret
April
Djoti - Atmodjo
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi
Bukti kegiatan (jadwal, tanda
Pelatihan
tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Standar pelayanan RS :
Panduan
pelayanan umum
Panduan pelayanan kesehatan
Djoti - Atmodjo
Djoti - Atmodjo
skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance
BAB
PANDUAN
PanduanSkriningPasien
PanduanTRIAGE
PanduanIdentifikasi Pasien
PanduanPendaftaranPasienRawat Jalan&Rawat Inap
AKSESKEPELAYANAN&
KONTINUITASPELAYANAN
PanduanPraktikKedokteran
PanduanPenundaanPelayananPasien
PanduanInformasi PelayananPasien
PanduanPelayananUnit Intensif
PanduanPemulanganPasien
PanduanTransfer (di dalam/ keluar RS)Pasien
PanduanPelayananAmbulance
PanduanKebutuhanPrivasi danPerlindunganHarta
PanduanPerlindunganterhadapKekerasanFisik
HAKPASIEN&KELUARGA
PanduanPenolakanTindakan(Resusitasi)danpengobatan
Panduanmenanggapi keluhan
Panduanpelayanankerohanianpasien
ASESMENPASIEN
PanduanAsesmenPasien:
a. AsesmenMedis
b. AsesmenKeperawatan
c. AsesmenNutrisi
d. AsesmenNyeri
65
Panduan PasienRisikoJatuh
PanduanManajemenNyeri
PedomanPelayananLaboratorium
PELAYANANPASIEN
PedomanPelayananRadiologi
PedomanPelayananTransfusi Darah
PedomanPelayananGizi RS
Panduanpelayananpasientahapterminal
PedomanPelayananKamarOperasi
PELAYANANANESTESI &
BEDAH
PanduanPelayanananestesi
PanduanPelayananBedah
PanduanPembuatanLaporanOperasi
MANAJEMEN&PENGGUNAAN
PedomanPelayananFarmasi
OBAT
66
KUALIFIKASI &PENDIDIKAN
STAF
PedomanmanajemenSDM :
a. PanduanPenilaianKinerjaProfesional
b. PanduanPenerimaanStaf
c. PanduanPersyaratanJabatan
d. PanduanUraianJabatan
e. PanduanKetenagaan
PedomanpelayananK3
PanduanK3Konstruksi
MANAJEMENFASILITAS&
KESELAMATAN
PanduanPengelolaanBahan& LimbahBerbahaya
PanduanPenanggulanganKebakaran, KewaspadaanBencana&
Evakuasi
PanduanPembelianAlat Medis
PanduanPemeliharaanAlat Medis
MANAJEMENKOMUNIKASI
&INFORMASI
PanduanKomunikasi YangEfektif
PedomanPelayananRekamMedis
PanduanIdentifikasi Pasien
SASARANKESELAMATAN
PASIEN
PanduanKomunikasi YangEfektif
Panduanobat highalert, NORUM
Surgical SafetyChecklist
PanduanHandHygiene
PanduanpenyelenggaraanPONEK24jamdi RS
MDGs
PedomanpelaksanaanprogramRSsayangibudanbayi
PanduanpelayanankesehatanBBLRdenganperawatanmetode
kanguru
Panduanrawat gabungibudanbayi
PanduanpelayananorangdenganHIV/ AIDS(ODHA)
PanduanpelayananTBCdenganstrategi DOTS
67
TERIMA KASIH