PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI

PONIWATI YACUB
KARS

AKREDITASI RS
Suatu pengakuan yg diberikn o/ Pem
pd RS krn telah memenuhi Standar yg
ditentukan.

PMK No 12 tahun 2012 ttg

Akreditasi RS
Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara Akreditasi
yg ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS
yg berlaku utk meningkatkan mutu pelayanan
RS secara berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )
Versi 2012 : 15 Bab , 1237 EP

AKREDITASI RS

MERUPAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU YG

DILAKUKAN DENGAN MEMBANGUN SISTEM DAN
BUDAYA MUTU
PERBAIKAN SISTEM DI RS YG MELIPUTI INPUT,
PROSES DAN OUTPUT
SECARA TERUS MENERUS DILAKUKAN EVALUASI
THD INPUT, PROSES MAUPUN OUTPUT DENGAN
MELAKSANAKAN PDCA
BUDAYA MUTU

Manfaat Akreditasi a l :
Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical
Indicator
Peningkatan koordinasi asuhan pasien
Peningkatan komunikasi antara staf
Penggunaan Sumber daya yg lebih efisien
Meningkatnya kesadaran staf akan tanggung
jawabnya
Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian

Pasal 29

s.

melindungi dan memberikan

bantuan hukum bagi semua
petugas Rumah Sakit dalam
melaksanakan tugas

Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab
secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit

Adanya kewajiban hukum

RS

Bukti
legal/hukum

Dokumen

10

Sumber & Referensi

Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Pedoman Tata Laksana Survei
Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012
. Materi-materi KARS berbasis web.
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain

I.DASAR HUKUM
UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran
UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan
UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit
PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi & Pemda Kab/Kota.
Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS
Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS
Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan
Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 2014.
Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS

PERSIAPAN RS :
Bentuk Pokja sesuai dg jumlah Bab /Standar , sesuai kebijakan
RS
Mantapkan persepsi staf/pokja thd standar akreditasi 2012 >>>
adanya pembuktian pelaksanaan di lapangan
Setiap Pokja membuat POA >>> pencapaian target
Tiap Pokja membuat daftar dokumen yg dibutuhkan ( kebijakan,
pedoman, panduan, SPO , prograi , bukti pelaksanaan )
Tiap Pokja melakukan pendalaman, penguasaan Bab/standar yg
terkait secara rinci >>> lapangan
Tanamkan koordinasi yang manis antar Pokja , krn antar standar
saling terkait
Sosialisasikan /edukasi dokumen secara berkesinambungan
kepada seluruh jajaran unit kerja

Cara Pembuktian
CP
okumen
bservasi
awancara

15

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

16

17

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
REGULASI

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT

Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

REGULASI

UNIT KERJA

Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

KETENTUAN TERTULIS

Bukti Wawancara
Pasien

Keluarg
a

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman

Pimp
RS

Cara Pembuktian
Staf
RS

Observasi

Dokumen

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

20

DOKUMEN AKREDITASI
JENIS DOKUMEN :

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROSEDUR
PROGRAM & KERANGKA ACUAN
BUKTI TERTULIS KEGIATAN/REKAMAN KEGIATAN
DOKUMEN PENDUKUNG : IJAZAH, SERTIFIKAT

HIRARKI DOKUMEN :
1. KEBIJAKAN, PEDOMAN, PROSEDUR :
KELOMPOK DOKUMEN PERATURAN/REGULASI/ACUAN UNTUK
PELAKSANAKAN KEGIATAN
KEBIJAKAN MERUPAKAN PERATURAN TERTINGGI DI RS, DIIKUTI DENGAN
PEDOMAN DAN PROSEDUR
2. PROGRAM DAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN : MERUPAKAN DOKUMEN
KEGIATAN

DOKUMEN AKREDITASI
KEBIJAKAN
Berupa keputusan 2 Pimpinan RS pada tataran strategis
/garis besar yg sifatnya mengikat
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman dan atau
Prosedur shg ada kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kegiatannya
Bentuk dokumen Kebijakan :
Berupa Surat Keputusan Pimpinan RS, berisi pasal 2
dan atau lampiran SK

DOKUMEN AKREDITASI
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN >>> format
peraturan/keputusan Direktur RS :
a. Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang
Kebijakan Pelayanan
Nomor : sesuai dengan nomor surat
peraturan/
keputusan
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris
diletakkan ditengah margin serta ditulis dg huruf kapital

DOKUMEN AKREDITASI
Konsiderans :
1. Menimbang : ( justifikasi /alasan perlunya SK tsb )
a
b
c dst
2. Mengingat : isinya adalah peraturan 2 yg mendasari
SK; disusun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi
nomor 1,2,3 dst

b. Diktum
1. Memutuskan : ditulis simetris ditengah , dg huruf kapital ,
diletakkan ditengah margin

DOKUMEN AKREDITASI
2. Menetapkan :
dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
diakhiri dengan tanda baca titik dua
3. Nama peraturan / keputusan sesuai dg judul , ditulis
dg huruf kapital dan diakhiri dg tanda baca titik

c. Batang Tubuh
1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yg
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua : dst

DOKUMEN AKREDITASI
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan , pembatalan , dan peraturan lainnya
3. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran keputusan
dan halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yg
membuat keputusan

d. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi keputusan yg memuat :
penandatanganan ,
pengundangan terdiri tempat,tanggal penetapan, nama
jabatan, TT pejabat , nama lengkap yg menandatangani

DOKUMEN AKREDITASI

e. Penandatangani
Peraturan/keputusan RS ditandatangani oleh
Direktur RS

f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor SK
Halaman terakhir harus ditandatangi oleh
Direktur RS

CONTOH KEBIJAKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
NOMOR HK.02.04/1/2790/11
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
menghadapi era globalisasi , perlu menerapkan sistem akreditasi
rumah saklit sesuai dengan pelayanan yang berstandar internasional
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi rumah sakit
yang berstandar internasional , perlu penyesuaian standar akreditasi
rumah sakit yang ada
c. bahwa berdasiarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b , perlu menetapkan standar Akreditasi Rumah Sakit dengan
Keputusan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOH KEBIJAKAN
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ..
2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran .
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan
Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014

CONTOH KEBIJAKAN

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kesatu

: Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan
standar internasional

Kedua

: Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi
rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota

Ketiga

: Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan

akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun

2012,
tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012,
berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum
pemberlakuan Keputusan ini
Kelempat

Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012

CONTOH KEBIJAKAN
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal :
Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan ,
( tanda tangan )
( nama jelas )

Contoh Adanya SK / Kebijakan RS

Pada Standar Versi 2012

Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)

Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian (HPK)
Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR
Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan
Kebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)
Kebij Yan RM yg memuat pencacatan asesmen
pasien (PPK/MKI)

DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN
MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN SUATU KEGIATAN
SETIAP PEDOMAN HARUS DILENGKAPI DENGAN SK UNTUK PEMBERLAKUAN
PEDOMAN
SISTEMATIKA PEDOMAN YG LAZIM DIGUNAKAN :
* SK DIR/PIMPINAN RS , SBG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
* KATA PENGANTAR
* SAMBUTAN DIR/PIMPINAN RS
* BAB I : PENDAHULUAN : latar belakang, tujuan , sasaran, ruang lingkup, dasar
hukum dll
* BAB II : ketentuan umum, misal pengertian, pengorganisasian
* BAB III : Materi/isi pedoman
* BAB IV : Monitoring dan evaluasi
* BAB V : Penutup
* LAMPIRAN-LAMPIRAN , misal Tim penyusun, contoh formulir dll

DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman : mengatur bbrp kegiatan

Panduan : meliputi 1 kegiatan
Hrs diberlakukan dgn SK Direktur
Diberlakukan / dievaluasi utk 2 3 thn
Bila Direktur RS ganti seblm 2 3 thn, SK Dir tdk
perlu diganti
SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman /
Panduan berakhir
Implementasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO

DOKUMEN AKREDITASI

PROSEDUR
ISTILAH : SOP; SPO; PROTAP; JUKLAK; PETUNJUK TEKNIS DLL

SPO ADALAH SUATU PERANGKAT INSTRUKSI/LANGKAH-LANGKAH YG :

BERURUTAN YG DIBAKUKAN UNTUK MENYELESAIKAN SUATU PROSES
KERJA RUTIN TERTENTU
BENAR DAN TERBAIK BERDASARKAN KONSENSUS BERSAMA UNTUK
MELAKSANAKAN BERBAGAI KEGIATAN DAN FUNGSI PELAYANAN
SUDAH DIUJI DAN DISETUJUI, SEHINGGA MEMBANTU MENGURANGI
KESALAHAN DAN PELAYANAN SUB STANDAR

DOKUMEN AKREDITASI

SPO
Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Manfaat :
Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS
Mendiskusikan langkah2 kegiatan
Memastikan staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.

DOKUMEN AKREDITASI
Permenkes 1438/2010
Pasal 44
: Standar Pelayanan Kedokteran
Pasal 50 & 51 : Standar Prosedur Operasional
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur
Operasional
PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifat
nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disah kan oleh
Menteri

PMK 1438/2010
PRINSIP DASAR
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar
Prosedur Operasional ( SPO )
PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang
bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi
dan disahkan oleh Menteri

DOKUMEN AKREDITASI
Bentuk bentuk SPO dalam Pelayanan
Kedokteran :

Panduan Praktek Klinis ( Clinical Practice Guideline )

Alur Klinis ( Clinical Pathways )
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Order

DOKUMEN AKREDITASI
Format SPO,
Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1
Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1
Januari 2002.
Kotak heading tdd 8 kotak
Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur
& unit kerja tetap = versi 2007

RUMAH
SAKIT
PROSEDUR
TETAP

Format
JUDUL SPO
SPO
No Dokumen
No. revisi
Tanggal Terbit

Halaman

Heading
SPO

Ditetapkan

Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Isi SPO

Kotak Heading
JUDUL SPO
RUMAH
SAKIT
nama & logo
RS (bila RS
memp. Logo)

PROSEDUR
TETAP
diberi
penamaan
sesuai
ketentaun
(istilah) yg
digunakan
RS,

diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :

Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien
operasi,dsb
No Dokumen
diisi sesuai dng
ketentuan
penomoran yg
berlaku di RS

No. revisi
diisi dng status
revisi, bisa
menggunakan
huruf (A)atau
angka (00)

Tanggal terbit
diberi tanggal sesuai dng
tanggal terbitnya yg harus
sesuai dng tanggal
diberlakukannya SPO
tersebut

Hal 2

Halaman
diisi nomor
halaman dng
mencantumkan
juga total
halaman utk
SPO . (1/5)
Ditetapkan

Direktur
diberi tanda tangan
Direktur dan nama jelas

Hal.1

Isi SPO
Pengertian

berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin

sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

Tujuan

berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
..

Kebijakan

berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg

menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi
(terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat
juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO,
sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg dipayungi

Prosedur

:bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2

kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas
yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN
,BAGAIMANA,

Unit terkait

berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses

kerja tsb

DOKUMEN AKREDITASI
JENIS SPO :
1. SPO PROFESI , BERUPA PROSES KERJA YG BERSIFAT KEILMUAN / TEKNIS
TERTENTU
CONTOH : SPO PERDARAHAN ANTEPARTUM;
OPERASI

SPO PERSIAPAN PASIEN

2. SPO PELAYANAN : MEMUAT PROSES KERJA YG BERSIFAT MANAJERIAL

YG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN
CONTOH : SPO RUJUKAN PASIEN, DOKTER JAGA RUANGAN
3. SPO ADMINISTRASI ; BERSIFAT TATA CARA KEGIATAN DLM ORGANISASI ,
HUBUNGAN ANTAR UNIT KERJA, KEGIATAN NON MEDIS

CONTOH : SPO KEPEGAWAIAN

DOKUMEN AKREDITASI
MANFAAT SPO
Memenuhi standar pelayanan RS/Akreditasi
Mendokumentasikan alur kegiatan
Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tgjawab
Tidak ada overlapping wewenang
Memastikan tidak adanya daerah abu 2 /grey area
Bukti adanya manajemen mutu RS

DOKUMEN AKREDITASI
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
Sebagai acuan untuk melaksanakan tugas tertentu
Menjelaskan alur tugas , wewenang dan tgjawab
Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja, keamana
petugas dan lingkungan
Menghindari kegagalan/kesalahan
Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain
secara efisien dan efektif
Sebagai dokumen yg menjelaskan proses kerja >>>>
melindungi petugas dan RS
Parameter menilai mutu pelayanan
Dokumen untuk pelatihan dan orientasi pegawai

PROSES PENYUSUNAN SPO

1. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO
pelayanan)
2. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,
dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg
koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sblm di
ttd Direktur RS)
3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting
dari kegiatan yg dilaksanakan

PENYIMPANAN SPO
SPO asli agar disimpan disekretariat Tim
akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg
berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.
SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja
dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah
dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh
pelaksana.

Penyimpanan SPO
Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.

PENDISTRIBUSIAN SPO

Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim

akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai
kebijakan RS dlm pengendalian dokumen
Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir
tanda terima
SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk
seluruh unit kerja.
Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja

TATA CARA EVALUASI SPO

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan maksimal 2-3 tahun sekali
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit
kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/
direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau
seluruhnya

PERBAIKAN / REVISI SPO

Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
*
Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn
adanya perkembangan iptek bid kedok
*
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
Adanya perubahan fasilitas
Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih
sesuai, maka tidak perlu direvisi

DOKUMEN AKREDITASI

PROGRAM
ADALAH PENJABARAN TERPERINCI TENTANG STRATEGI DAN
LANGKAH-LANGKAH YANG DIPERGUNAKAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN
SETIAP PROGRAM HARUS DIURAIKAN DALAM BENTUK KERANGKA
ACUAN ( TERM OF REFERRENCE/TOR )
KERANGKA ACUAN MERUPAKAN PANDUAN/PROTOKOL DALAM
MELAKSANAKAN PROGRAM

DOKUMEN AKREDITASI
SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN PROGRAM :
1. PENDAHULUAN
Memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul kerangka
acuan program
2. LATAR BELAKANG
Justifikasi atau alasan mengapa program disusun , dilengkapi
dengan data sehingga alasan diperlukan program lebih kuat
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan Umum merupakan tujuan program secara garis besar
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

DOKUMEN AKREDITASI
4. KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya
program
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
6. SASARAN
Target pertahun yg spesifik dan terukur , memenuhi SMART
7. SKEDUL (JADUAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu melaksanakan kegiatan program, ( time table )

Rencana
Kegiatan
Produktivitas
SDM :
- Orientasi
- Pelatihan
Peningkatan Mutu
Keselamatan
Pasien

Jan

Feb

Maret

April

Djoti - Atmodjo

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi
Bukti kegiatan (jadwal, tanda
Pelatihan
tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo

BUKTI DOKUMEN : PONEK

Renstra (5th), RKA (tahunan) dan program, beserta proses
penyusunannya.
Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan :
- Rawat gabung
- Pelayanan ASI eksklusif / IMD
- Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
Pelaporan :
Angka keterlambatan operasi SC (> 30 menit)
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

Djoti - Atmodjo

Pedoman Organisasi Rumah Sakit

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Djoti - Atmodjo

Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Standar pelayanan RS :
Panduan

pelayanan umum
Panduan pelayanan kesehatan

Djoti - Atmodjo

Panduan pelayanan umum

Panduan penundaan pelayanan RS

Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djoti - Atmodjo

Panduan Pelayanan Kesehatan

Panduan

skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance

BAB

PANDUAN

PanduanSkriningPasien
PanduanTRIAGE
PanduanIdentifikasi Pasien
PanduanPendaftaranPasienRawat Jalan&Rawat Inap

AKSESKEPELAYANAN&
KONTINUITASPELAYANAN

PanduanPraktikKedokteran
PanduanPenundaanPelayananPasien
PanduanInformasi PelayananPasien
PanduanPelayananUnit Intensif
PanduanPemulanganPasien
PanduanTransfer (di dalam/ keluar RS)Pasien
PanduanPelayananAmbulance
PanduanKebutuhanPrivasi danPerlindunganHarta
PanduanPerlindunganterhadapKekerasanFisik

HAKPASIEN&KELUARGA

PanduanPenolakanTindakan(Resusitasi)danpengobatan
Panduanmenanggapi keluhan
Panduanpelayanankerohanianpasien

ASESMENPASIEN

PanduanAsesmenPasien:
a. AsesmenMedis
b. AsesmenKeperawatan
c. AsesmenNutrisi
d. AsesmenNyeri

65

Panduan PasienRisikoJatuh
PanduanManajemenNyeri
PedomanPelayananLaboratorium

PELAYANANPASIEN

PedomanPelayananRadiologi
PedomanPelayananTransfusi Darah
PedomanPelayananGizi RS
Panduanpelayananpasientahapterminal
PedomanPelayananKamarOperasi

PELAYANANANESTESI &
BEDAH

PanduanPelayanananestesi
PanduanPelayananBedah
PanduanPembuatanLaporanOperasi

MANAJEMEN&PENGGUNAAN
PedomanPelayananFarmasi
OBAT

66

Panduan Standar Fasilitas

KUALIFIKASI &PENDIDIKAN
STAF

PedomanmanajemenSDM :
a. PanduanPenilaianKinerjaProfesional
b. PanduanPenerimaanStaf
c. PanduanPersyaratanJabatan
d. PanduanUraianJabatan
e. PanduanKetenagaan
PedomanpelayananK3
PanduanK3Konstruksi

MANAJEMENFASILITAS&
KESELAMATAN

PanduanPengelolaanBahan& LimbahBerbahaya
PanduanPenanggulanganKebakaran, KewaspadaanBencana&
Evakuasi
PanduanPembelianAlat Medis
PanduanPemeliharaanAlat Medis

MANAJEMENKOMUNIKASI
&INFORMASI

PanduanKomunikasi YangEfektif
PedomanPelayananRekamMedis
PanduanIdentifikasi Pasien

SASARANKESELAMATAN
PASIEN

PanduanKomunikasi YangEfektif
Panduanobat highalert, NORUM
Surgical SafetyChecklist
PanduanHandHygiene
PanduanpenyelenggaraanPONEK24jamdi RS

MDGs

PedomanpelaksanaanprogramRSsayangibudanbayi
PanduanpelayanankesehatanBBLRdenganperawatanmetode
kanguru
Panduanrawat gabungibudanbayi
PanduanpelayananorangdenganHIV/ AIDS(ODHA)
PanduanpelayananTBCdenganstrategi DOTS

67

TERIMA KASIH