Anda di halaman 1dari 12

1.

Pendahuluan
Buerger disease adalah suatu penyakit vaskuler nonatherosclerotic yang
ditandai dengan jumlah minimal atheroma atau bahkan tidak ada, inflamasi
vaskuler segmental, vasoocclusive phenomenon, dan menyerang arteri berukuran
kecil dan sedang, serta venadi ekstrimitas. Penyakit ini juga dikenal sebagai
thromboangiitis obliterans (TAO). (Ferri, 2003)
Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis
Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia
dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan
Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur. Prevalensi penyakit
Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade terakhir, hal ini
tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria
diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika
serikat sebanyak 104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi
pada penyakit ini diperkirakan mencapai 12,6 20% kasus per 100.000 populasi.
Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien
penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau
lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun
2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan
di Amerika Serikat berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin
(International Classification of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan
total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans, dengan
perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah
8:1. (Widodo,2012)
Gejala utama Beurger disease adalah rasa nyeri saat istirahat, ulcer iskemik,
dan gangrene pada jari tangan dan kaki, bila penyakit ini bertambah parah, terapi
utamanya adalah pembedahan amputasi. Faktor resiko utama penyakit ini adalah
pemakaian tembakau, baik itu dari rokok maupun mengunyah tembakau. (Joyce,
1990).
Tidak ada obat untuk thromboangiitis obliterans. Tujuan dari pengobatan
adalah untuk mengendalikan gejala dan mencegah penyakit dari semakin buruk.
Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk
1

meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok,
maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan.

Gambar 1 : Beurger Disease (Medlineplus,2013)


2. Sejarah Buerger disease
Kasus thromboangiitis obliterans pertama kali dilaporkan di Jerman oleh
von Winiwarter pada tahun 1.879 dalam artikel yang berjudul "A strange form of
endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet." Seperempat abad
kemudian, di Brookline , New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan
rinci tentang penyakit yang disebutnya mempunyai gejala klinis thromboangiitis
obliterans sebagai " presenile spontaneous gangrene." Makalah ini membahas
temuan patologis pada 11 kaki yang diamputasi dari pasien yang mengidap
penyakit tersebut. (Buerger, 1908)
Seperti dilansir Alan Michie di God Save The Queen yang diterbitkan pada
tahun 1952 (lihat halaman 194 dan berikutnya), Raja George VI dari Inggris
didiagnosis dengan penyakit ini pada akhir 1948 dan awal 1949. Kedua kakinya
telah mengalami proses berlanjut dari penyakit ini dengan kaki sebelah kanan lebih
parah daripada kiri. Tim dokter pribadi Raja telah menginstruksikan beliau untuk
istirahat total dan pengobatan listrik untuk merangsang sirkulasi, tetapi karena
mereka tidak mengetahui adanya hubungan antara penyakit ini dan merokok (Raja
George VI adalah seorang perokok berat) atau tidak mampu membujuk Raja untuk
berhenti merokok, penyakit ini akhirnya gagal merespon pengobatan mereka. Pada
tanggal 12 Maret 1949, Raja menjalani simpatektomi lumbal, yang dilakukan di
Istana Buckingham oleh dr James R. Learmonth. Operasinya berhasil, tapi Raja
2

diperingatkan bahwa terapi itu adalah paliatif, tidak menyembuhkan, dan tidak
menutup kemungkinan penyakit ini akan bertambah buruk di kemudian hari.
Namun demikian, Raja George VI masih terus merokok sampai akhir hayatnya.
3. Etiologi Buerger disease
Etiologi Buerger disease sampai saat ini belum diketahui. Diduga bahwa paparan
tembakau adalah faktor paling penting dalam inisiasi dan perkembangan penyakit
ini. Gagasan bahwa kondisi ini terkait dengan paparan tembakau didukung oleh
fakta bahwa penyakit ini lebih umum di negara-negara dengan penggunaan berat
tembakau dan penyakit ini umum terdapat di antara penduduk asli Bangladesh yang
merokok jenis rokok tertentu buatan sendiri dari tembakau baku, disebut "bidi."
Beberapa kasus juga telah dilaporkan pada orang yang sering mengunyah
tembakau. (Medscape, 2012)
4. Patofisiologi Buerger disease
Mekanisme yang mendasari penyakit Buerger disease masih belum jelas, tapi
beberapa penelitian menunjukkan adanya keterlibatan faktor imunologi yang
mengarah ke disfungsi vaskuler dan inflamasi trombus. Pasien yang mengidap
Buerger disease memiliki reaksi hipersensitivitas terhadap injeksi ekstrak tembakau
intradermal, hipersensitivitas seluler pada kolagen tipe I dan III, peningkatan serum
titer antibodi sel anti-endotel, dan gangguan pembuluh darah perifer vasorelaxation
endotelium-dependen. Peningkatan prevalensi HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5
juga dilaporkan terjadi pada penyakit ini, hal ini menunjukkan bahwa komponen
genetik juga berperan pada penyakit ini. (Medscape, 2012). Reaksi inflamsi
menyebabkan pembuluh darah menyempit sehingga terjadi iskemi. Akibat iskemia
pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan patologis :
(a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis
dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi
osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis
perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari

Gambar 2: Patofisiologi Beurger Disease


5. Gejala Buerger Disease
Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia.
Gejala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam
tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri
terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan
dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan
nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit
Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka
nyeri sangat hebat dan menetap.
Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan), lengkung kaki
yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin
penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri
istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi
juga jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau
rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia.
Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut
menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Gambar 3: Gejala awal Beurger Disease


Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai
dan fenomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit,
tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari
kaki sering terjadi pada penyakit buerger. Sakit mungkin sangat terasa pada daerah
yang terkena.
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang
nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari.
Pada fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucatsianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit
Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering
terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda
fisik yang penting.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum
tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang
beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di
beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa
minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi
pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis
obliterans.
Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan
gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
5

dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung
jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari
kemerahan sampai ke tanda selulitis.
Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit
berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang,
jari demi jari.Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak
dapat diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan,
mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya
terganggu oleh nyeri iskemia (Medlineplus,2013).

Gambar 4: Fase lanjut gejala Beurger disease


6. Pemeriksaan dan Diagnosis Buerger disease
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis
penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti
angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah
normal.
Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya
vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati;
determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka
sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi
pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and
telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi. Pada
pasien buerger sangat dianjurkan screening meliputi pemeriksaan antibodi
antifosfolipid dan homocystein.

Tes Darah
6

Tes

darah

dilakukan

untuk

mencari

zat-zat

tertentu

sehingga

dapat

mengesampingkan kondisi lain yang dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala


yang sama. Misalnya, tes darah dapat membantu menyingkirkan skleroderma,
lupus, gangguan pembekuan darah dan diabetes serta kondisi lain.
Tes Allen
Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test
sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki. Dalam
tes Allen, pasien membuat kepalan yang ketat, yang memaksa darah keluar dari
tangan. Pemeriksa menekan arteri pada sisi pergelangan tangan yang lain untuk
memperlambat aliran darah kembali ke tangan, hal ini membuat tangan kehilangan
warna normal. Selanjutnya, pasien membuka tangan dan pemeriksa melepaskan
tekanan pada satu arteri, kemudian yang lain. Seberapa cepat pengembalian warna
tangan dapat memberikan indikasi umum tentang kesehatan arteri . Aliran darah
lambat ke tangan mungkin menunjukkan masalah, seperti penyakit Buerger.

Angiogram

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis
penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran corkscrew dari
arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada
bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi
(hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.
Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram.
Keadaan ini akan mengawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri. Meskipun
iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi pada
ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya , tidak
seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ
lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh.
Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Gambar 5: Angiogram pada Beurger disease

USG

penyumbatan pembuluh darah di tangan atau kaki yang terkena dampak:


Doppler USG ekstremitas membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu

dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.


Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh

Khusus

ekstremitas

(plethysmography)

berfungsi

menunjukkan

darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding
pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan
infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.
Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan
Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari
penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama.
Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit
ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis
walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan
yang lainnya.
Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit
Buerger :
1. Adanya tanda insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
8

7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah


8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri
iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jarijari kaki.
Penyakit Buergers juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda
klinis berikut ini :
a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa
muda dengan riwayat merokok yang berat.
b. Klaudikasi kaki
c. Tromboflebitis superfisialis berulang
d. Sindrom Raynaud
7. Perbedaan Buerger Disease dengan Raynaud Disease
Terdapat kontroversi mengenai gejala Buerger disease pada ekstremitas superior
karena gejalanya sering menyerupai gejala Raynaud disease. Faktor penyebab dari
Raynauds disease idiopathic atau belum diketahui, tapi penyakit ini terjadi saat
terdapat faktor pencetus antara lain suhu dingin dan stres. Sedangkan penyebab
Beurgers disease diduga akibat hipersensitivitas pada paparan tembakau. Hampir
100% kasus Tromboangitis Obliterans atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang
perokok pada usia dewasa muda.
Pada Raynaud disease, gejala muncul tiba-tiba ketika penderita mengalami stres
berat atau terpapar suhu dingin. Sedangkan pada Beurger disease perjalanan
penyakitnya khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Pada mulanya kulit hanya
tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak
vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-kemerahan bila
mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud, serangan iskemia
pada Beurger biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain
itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum
tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang
beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di
9

beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.
Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit
arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.
8. Terapi Buerger
Tidak ada obat untuk thromboangiitis obliterans. Tujuan dari pengobatan adalah
untuk mengendalikan gejala dan mencegah penyakit dari semakin buruk. Cara yang
paling

efektif

untuk

menghentikan

kemajuan

penyakit

adalah

berhenti

menggunakan semua produk tembakau. Karena beberapa batang rokok sehari dapat
memperburuk penyakit.
Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat
vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal,
meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa
bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan
nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang
maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis
bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.
Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi
penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass)
pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan
pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik
pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog
sebaiknya dipertimbangkan.
Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien
penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah
tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi
untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.
Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah
ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan
dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki
atau tangan dirasakan lebih hangat.
10

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang terus
mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,
gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan
penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika
dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak
mungkin.
Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit
buerger:
- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan
panas atau juga luka karena kimia lainnya.
- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk
menghindari infeksi
- Menghindar dari lingkungan yang dingin
- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

DAFTAR PUSTAKA
Buerger L (1908). "Thrombo-angiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to
presenile spontaneous gangrene" Am J Med Sci 136. page: 56780.
Ferri, Fred F. (2003). Ferri's Clinical Advisor 2004: Instant Diagnosis and Treatment. 6th
edition. Page: 840.
Joyce JW (1990). "Buerger's disease (thromboangiitis obliterans). Rheum Dis Clin North
Am 16 (2. page: 46370.

11

Medlineplus, 2013. Thromboangiitis obliterans. Diunduh dari


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000172.htm. pada tanggal 3
Agustus 2013
Medscape,

2012.

Buerger

disease

(thromboangiitis

obliterans)

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/460027-overview#a0104 pada tanggal 2


Agustus 2013.
Mayo
Klinik,
2013.
Buergers
Disease.
Diunduh
dari
http://www.mayoclinic.com/health/buergers-disease/DS00807/DSECTION=testsand-diagnosis pada tanggal 3 Agustus 2013.
NHLBI, 2011. Types of vaskulitis. Diunduh dari http://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/vas/types.html pada tanggal 3 Agustus 2013
NHLBI.2012. Raynaud Phenomene. Diunduh dari http://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/raynaud/ pada tanggal 3 Agustus 2013
.
Widodo, 2012. Buerger disease (thromboangiitis obliterans) diunduh dari http://widodosarono.blogspot.com/2012/05/buerger-disease-tromboangitis.html pada tanggal 3
Agustus 2013

12