Anda di halaman 1dari 6

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs

Kapitasi Dalam Pelayanan


Dokter Keluarga
Di Indonesia Era Bpjs
Oleh : DR. dr.Arlina Dewi,M.Kes,AAK

A. Learning Outcome
1. Memahami model pembiayaan kesehatan di Indonesia
2. Mampu menganalisis kelebihan dan kekurangan dari berbagai sistem
pembiayaan kesehatan
3. Mampu melakukan perhitungan kapitasi
4. Mampu menganalisis besarnya kapitasi untuk pelayanan dokter keluarga

B. Latar Belakang

Istilah

1. Supply induced demand


:
memberikan
pelayanan
melebihi
kebutuhan pasien
2. Over
utilization
:
pemanfaatan pelayanan
yang
berlebihan
(berulang kali)
3. Fee for service: biaya
untuk per setiap per
item
tindakan
yang
dilakukan
Dahulu sebelum sistem
pembiayaan
kesehatan
di
Indonesia menggunakan sistem kapitasi, pembiayaan yang digunakan adalah fee
for service. Fee for service memiliki kekurangan berupa supply induced demand dan
over utilization. Salah satu contoh dari supply induced demand terjadi pada sebuah
RS yang baru saja membeli CT Scan. CT Scan itu kan peralatan yang mahal banget
untuk itu direktur RS menginstruksikan ke seluruh bagian apa bila mendapat pasien
curiga trauma kepala nanti disuruh untuk melakukan CT Scan. Pada hal belum tetu
pasien tersebut membutuhkan pemeriksaan tersebut, tapi dalam rangka kebutuhan
RS tersebut, hal yang kurang baik itu pun dilakukan. Contoh lain untuk over
uitilization adalah pada pasien yang tidak perlu terlalu sering kontrol dokter tapi
oleh dokter diminta untuk sering kontrol. Kenapa? Karena ketika pasien sering
kontrol otomatis income si dokter naik.

C. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER YANG IDEAL


Hendaknya
mampu mendorong ke arah:
12
1. Pengendalian biaya (cost containment) artinya biaya dikendalikan badan
pelaksana
2. Quality assurance provider harus menjaga mutu pelayanan kesehatan
3. Efisiensi internal ( terkait dengan produktivitas)

Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs


4. Tidak memberikan insentif atau sebaliknya di bawah standar dulu kalau
dokter punya pasien tapi pasiennya tidak pernah berobat maka si dokter
diberi dana insentif 10%. Sekarang sudah tidak berlaku lagi karena walau
pasien tidak sakit seharusnya seorang pasien tetap berkunjung ke dokter
untuk kegiatan preventif dan promotif.

D.PEMECAHANNYA
Asuransi Kesehatan Nasional (Social Health Insurance) meliputi :

1. Pembiayaan kesehatan secara prospektif dari awal bekerja pihak provider


telah mengetahui jumlah nominal yang akan didapatkannya setiap buannya
2. Manfaat pelayanan : komprehensif mulai dari pelayanan promotif hingga
harus merujuk pasien
3. Wajib semua penduduk (universal healthcoverage) di akhir tahun 2019
seluruh WNI harus terdaftar sebagai peserta BPJS

E. PEMBIAYAAN KESEHATAN di INDONESIA


Sistem ini secara singkat diartika sebagai
sistem pembayaran berdasarkan layanan,
di mana percaru layanan kesehatan
berobat lalu membayar kepada pemberi
pelayanan
kesehatan
(PPK).
PPK
(dokter/RS)
mendapatkan
pendapatan
berdasarkan
atas
pelayanan
yang
diberikan, semakin banyak yang dilayani,
semakin banyak pula pendapatan yang
diterima. Umumnya bersifat kuratif.

Masyarakat yang telah menjadi peserta


suatu lembaga asuransi (Bapel) akan
membayar
iuran
dimuka
untuk
memperoleh pelayanan kesehatan, dan
sistem pembayaran dilakukan pihak ketiga
atau pihak asuransi setelah pencari
layanan kesehatan berobat.

12

Yang
membedakan
dengan
gambar
sebelumnya adalah pembayaran pra
upaya, artinya sdah ada dan sudah jelas
tarif dibayarkan sebelum pelayanan,
pembayaran dengan cara kapitasi dan INA
CBG. Jadi peserta membayar premi, PPK
memberikan pelayanan kesehatan yang
bersifat paripurna dan komprehensif. Pihak
ketiga membayar PPK secara kapitasi
untuk layanan tingkat pertama, rawat

jalan, dan secara CBG untuk RS.


Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs

F. BENTUK PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM ASURANSI


1. Sistem Retrospektif : membayar besaran biaya pelayanan kesehatan setelah
pelayanan kesehatan selesai diberikan.
2. Prospektif : membayar besaran biaya
pelayanan kesehatan selesai diberikan.

pelayanan

kesehatan

sebelum

Pembiayaan prospektif :
1.
2.
3.
4.

Diagnostic Related Group (DRG). Sebelum BPJS namanya adalah INA DRG
Capitation (Kapitasi)
Case Rates (Pembayaran per kasus)
Per Diem (Per hari rawat), di BPJS masih menggunakan per diem terutman
di klinik pratama, rawat inap, dan puskesmas rawat inap. Besarnya Rp
120.000,00/hari, saakit apapun perharinya diganti Rp 120.000,00/hari.
Jadi misal pasiennya sakit parah dan menginap selama 3 hari, total biaya
keseluruhan sebesar sejuta, tapi provider hanya akan diganti 360ribu saja.
5. Global Budget. Yang masuk sini adalah program pemerintah yang tidak di
bawah BPJS, namun di bawah Mentri Kesehatan. Misalnya program
imunisasi nasional, kegiatan pemberantasan penyakit menular.

Diagnostic Related Group (DRG)


Sistem yang dipakai BPJS Kesehatan untuk membayar ke PPK Rawat Inap.
Nama lain : Case Based System (CBG), yaitu : sistem pembayaran tetap
yang mencakup semua layanan untuk kasus atau penyakit yang bersifat
spesifik.
Sistem pembayaran dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami
pasien. PPK telah mendapat dana dalam penangan pasien dengan diagnosis
tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit.
DRG di Indonesia : Ina-DRGs sekarang menjadi Ina-CBGs
PMK RI no 69 Th 2013 : tentang tarif pelayanan kesehatan dalam JKN. Tarif
Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
KesehatanTingkat Lanjutan atas paket layanan yangdidasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.

Apa itu INA-CBG


Merupakan Sistem Casemix yang di implementasikan di Indonesia saat ini
Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
ICD (Internationa Code Disease) 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
untuk penyakit-penyakit tanpa tindakan
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
ICD 9+ICD 10 berlaku secara internasional, dibuat oleh WHO dan dipakai di
seluruh rumah sakit di seluruh dunia.
Harusnya total kode 22.000 kode, tetapi kode tersebut dikelompokkan lagi
sesuai sumber daaya yang digunakan ntuk melayani diagnosis tersebut
menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode
rawat jalan)
12
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation
University Internasional Institute for Global Health)
Besarnya tarif Ina-CBGs dibedakan atas :
1. Tipe RS (A,B,C,D, RS Khusus dan Umum rujukan nasional)
2. Regional (dibagi 4 regional)
3. Kelas rawat Inap (klas 3, klas 2, klas 1)
Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs


ContohTarif Ina-CBGs 2013

KAPITASI
Definisi : sebuah metode pembayaran di muka di mana semua penyedia
layanan yang ada dalam sistem pembayaran tersebut dibayar, dengan jumlah yang
sudah ditetapkan sebelumnya untuk memberikan beberapa layanan tertentu untuk
tiap individu yang terdaftar pada satu penyedia layanan dalam periode
waktu tertentu
PMK 69 tahun 2013
Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
kesehata kepada fasilitas kesehatan tingkat pertaman berdasarkan jumlah peserta
yang terdafatar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Umumnya,
tiap
dokter
bertanggung jawab untuk suatu
area geografis tertentu.
Standar
internasional
untuk
jumlah populasi yang masuk dalam jangkauan layanan seorang dokter
adalah 1.500 sampai 2000
orang. Namun, tentu saja hal ini
tergantung pada ketersediaan
penyedia layanan kesehatan
yang bervariasi di tiap negara
maupun di tiap daerah (misal
pedesaan dan perkotaan) dalam
satu negara
Pertimbangan untuk Menetapkan Besarnya KAPITASI
Kapitasi = angka utilisasi x biaya satuan pelayanan (unit cost)

UTILISASI
Utilisasi dapat memberikan gambaran tentang kualitaspelayanan dan risiko
suatu populasi (angka kesakitan).
Apabila utilisasi tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau
derajat kesehatan peserta buruk.
Angka utilisasi dipengaruhi oleh :
1. Karakteristik populasi (mis.umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll)
2. Sifat sistem pelayanan (mis. ada iur biaya, dll)
123. Manfaat yang ditawarkan (mis.pelayanan dasar, paripurna, dll)
4. Kebijakan asuransi (mis. pelayanan berjenjang, dll)
Sudah banyak yang mengetahui bahwa ada hubungan langsung antara umur
dan kebutuhan (serta pengeluaran) untuk layanan kesehatan. Fakta ini dapat
diperhitungkan dengan menerapkan rasio kapitasi relatif untuk
kelompok umur yang berbeda.
Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs


Prosesnya sangat sederhana terutama jika struktur usia pasien yang
didaftarkan sudah diketahui.
Contoh kelompok usia dan rasio kapitasi relatifnya.

Di asuransi swasta semakin tua usia pasien


semakin tinggi rasio kapitasi relatif, kalau
BPJS rasionya sama.

UNIT COST
Definisi : Unit Cost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan ratarata pada kurun waktu tertentu.
Unit cost = Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan jumlah
kunjungan untuk pelayanan tersebut
Unit Cost hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis),
sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.
Angka unit cost yang tinggi menunjukkan pelayanan tidak efisien atau
populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif).Hal ini
penting untuk menghitung tarif atau kapitasi dan untuk mengontrol biaya
dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati.

Manfaat Sistem Kapitasi


1. Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan
diberikan.
2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan
kesehatan, sehingga dapat dilakukan:
a. Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota
b. Pengendalian tingkat penggunaan pelayan kesehatan
c. Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-peventif dengan
kuratif rehabilitatif
d. Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif, dan efisien.
e. Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
f. Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya
kesehatan masyarakat.

Iur Biaya (cost Sharing)


Pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya tertentu untuk jasa
pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara :
1. Deductibel : merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket
12yang harus dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/bapel
memberlakukan pembayaran jaminan
2. Coinsurance: mengharuskan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah
persen tertentu dari biaya pelayanan
3. Co Payment : sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan dari
biaya pelayanan
Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never

Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs

KESIMPULAN
1. Terjadi perubahan dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia era BPJS
Kesehatan (mulai 2014)
2. Pembayaran sistem Kapitasi ke Dokter Keluarga sebagai PPK I
3. Dokter keluarga perlu mengendalikan sumber daya yang digunakan agar
kapitasi mencukupi mis. Peningkatkan kegiatan promotif dan preventif untuk
mengurangi unit cost dan utilisasi
Alahmdulillah materinya kelar sudah, semoga 2011 lulus blok 22 dan blok-blok
sisa lainnya. Aamiin.
Assalamualaykum wr.wb

12

Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never