Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT (KESEHATAN UMUM)

RW 03 KELURAHAN RANCAMAYA KECAMATAN BOGOR SELATAN


KOTA BOGOR
TANGGAL 22 FEBRUARI 2015
FORMAT PENILAIAN KESEHATAN UMUM
NOMOR PESERTA :
NAMA

USIA

NO.
MATERI
1. Kepala
Rambut
Wa
rna kusam = 0, Mengkilat = 1
Ke
kuatan rambut : Mudah dicabut = 0, Kuat = 1

2.

Mata
njungtiva : Anemis = 0, Tidak anemis = 1
lera : Ikterik = 0, Tidak ikterik = 1
Mulut
a Gigi = 1
ia 18 24 bulan gigi susu lengkap = 1
adaan Gigi = 1
Standar :
Putih, bersih
Tidak ada Caries
Tidak ada ganggren
nsil baik = 1
adaan mukosa mulut baik = 1
Tidak ada Stomatitis = 1
Telinga
dak ada Peradangan = 1
-

Ko
Sk

Ad
Us
Ke

To
Ke

Ti
Ti
1|Page

dak ada Eksudat = 1


3.

Leher
Ti
dak ada Pembesaran kelenjar tiroid = 1
Ti
dak ada Pembesaran kelenjar getah bening = 1

4.
Dada
Inspeksi
tidak ada retraksi = 1
Tidak ada tanda memar = 1
Palpasi
Tidak ada nyeri di daerah sekitar dada = 1
Pengembangan dada simetris = 1
Auskultasi
Pernapasan dalam batas 20-40x/min = 1
Suara napas vesikuler = 1
Tidak ada suara nafas tambahan = 1
Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen normal = 1
Tidak ada tanda memar sekitar abdomen = 1
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan sekitar abdomen = 1
Perkusi
Suara perut timpani = 1
Auskultasi
Suara peristaltic sekitar 8~12x permenit = 1
Ekstremitas
Pergerakan
Dapat menggerakkan tangan/kaki tanpa kesulitan = 1
Tidak ada nyeri saat bergerak = 1
Tidak ada memar didaerah ekstrimitas = 1
Nilai Akhir (Max. 29)

Keterangan Penilaian :
1 = Lengkap/ Baik/ Sesuai
0 = Tidak lengkap/ Tidak baik/ Tidak sesuai

2|Page

Bogor,

Februari 2015
Juri,

( ..)

3|Page