Anda di halaman 1dari 40

CTEV ( CONGENITAL TALIPES

EQUINOVARUS )
dr. Alfan Endarto MM

CTEV dimasukkan dalam


terminologi sindromik bila
kasus ini ditemukan
bersamaan dengan
gambaran klinik lain sebagai
suatu bagian dari sindrom
genetik. CTEV dapat timbul
sendiri tanpa didampingi
gambaran klinik lain, dan
BABsering
I
disebut sebagai CTEV
idiopatik.
PENDAHUL

Congenital talipes
equinovarus (CTEV) yang juga
dikenal sebagai club foot
adalah suatu gangguan
perkembangan ekstremitas
inferior yang sering ditemui,
tetapi masih jarang dipelajari

UAN

Pemeriksaan radiograf pada


clubfoot bertujuan untuk
menentukan secara tepat
relasi anatomi dari
talonavicular, tibiotalar,
midtarsal dan
tarsometatarsal. Sampai saat
ini, perawatan modern
clubfoot masih mengandalkan
manipulasi dan immobilisasi.

Insidensinya dilaporkan
sekitar 1 sampai 2 per 1000
kelahiran, dengan kejadian
bilateral pada 50 % kasus.
Kejadian yang menimpa
anak laki-laki dilaporkan juga
2 kali lebih sering dibanding
anak perempuan

Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan
untuk mempelajari Congenital
talipes equinovarus (CTEV) yang
meliputi defnisi, etiologi,
patofsiologi, klasifkasi, diagnosis,
pemeriksaan radiologis dan
penanganan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
DEFINISI
Congenital talipes equinovarus adalah
fksasi kaki pada posisi adduksi,
supinasi dan varus. Tulang kalkaneus,
navikular, dan kuboid terrotasi ke arah
medial terhadap talus, dan tertahan
dalam posisi adduksi serta inversi oleh
ligamen dan tendon. Sebagai
tambahan, tulang metatarsal pertama
lebih fl eksi terhadap daerah plantar

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Etiologi
Etiologi CTEV tidak diketahui pasti; beberapa teori tentang
etiologi CTEV antara lain (Soule, 2008):
1. Faktor mekanik intrauteri
Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi
ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna
uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan
bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya
penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.
2. Defek neuromuskular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena
adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian
tidak menemukan adanya kelainan histologis dan
elektromiografk.

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
3. Defek sel plasma primer
Setelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV
dan 14 kaki normal; Irani & Sherman menemukan
bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek,
diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan
plantar; diduga karena defek sel plasma primer.
4. Perkembangan fetus terhambat
5. Herediter
Adanya faktor poligenik mempermudah fetus
terpapar faktor-faktor eksternal, seperti infeksi
Rubella dan pajanan talidomid .

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
6. Vaskular
Abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular
setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi
dengan CTEV didapatkan muscle wasting di
bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya
perfusi arteri tibialis anterior selama masa
perkembangan.

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Patofisiologi
Beberapa teori mengenai
patofsiologi CTEV antara lain
(Meidzybrodzka, 2002):
Terhambatnya perkembangan fetus pada
fase fbular
Kurangnya jaringan kartilagenosa talus
Faktor neurogenik..
Retraksi f brosis sekunder karena
peningkatan jaringan f brosa di otot dan
ligamen.
Anomali insersi tendon (Inclan)

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Beberapa jenis klasifkasi lain yang dapat
ditemukan, antara lain:
Typical Clubfoot, merupakan kaki pengkor klasik
yang hanya menderita kaki pengkor saja tanpa
disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi
setelah lima kali pengegipan dan dengan
manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka
panjang yangbaik atau memuaskan.
Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan,
sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan
intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai
dengan satu atau dua kali pengegipan.

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Delayed treated clubfoot ditemukan pada
anak berusia 6 bulan atau lebih.
Recurrent typical clubfoot dapat terjadi
baik pada kasus yang awalnya ditangani
dengan metode Ponseti maupun dengan
metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan
metode Ponseti dan umumnya diakibatkan
pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi
supinasi dan equinus paling sering terjadi.
Awalnya bersifat dinamik namun dengan
berjalannya waktu menjadi fixed.

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Alternatively treated typical
clubfoot termasuk kaki pengkor yang
ditangani secara operatif atau
pengegipan dengan metode non-Ponseti.
Atypical clubfoot
Kategori ini pada biasanya berhubungan
dengan penyakit yang lain. Mulailah
penanganan dengan metode Ponseti.
Koreksi pada umumnya lebih sulit.

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau
gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki
tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit
yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang
pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama
dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal (Hussain &
Gomal, 2008). Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita
kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.
Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga
kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari
suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar
penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang
dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh
kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri
(Hussain & Gomal, 2008).

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Tetralogic clubfoot -- seperti pada
congenital tarsal synchondrosis.
Neurogenic clubfoot -berhubungan dengan kelainan
neurologi seperti meningomyelocele.
Acquired clubfoot -- seperti pada
Streeter dysplasia (Hussain & Gomal,
2008).

Diagnosis CTEV
(Congeintal Talipes Equino
Varus)
Kelainan ini bisa bersifat bilateral atau unilateral. Kelainan yang
ditemukan berupa (Richards dkk., 2009):
Inversi pada kaki depan
Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang
Ekuinus atau plantar fleksi
Pengecilan dari otot-otot betis
Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan
dorsofleksi normal.
Tanda lain (Faulks & Richard, 2009) :
Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)
Tendo achiles pendek
Bagian distal fbula menonjol
Kaki lebar dan pendek
Metatarsal I pendek
Kelainan ini mudah didiagnosis

Diagnosis CTEV
(Congeintal Talipes Equino Varus)

Gambaran radiologis CTEV adalah adanya


kesejajaran tulang talus dan kalkaneus. Posisi
kaki selama pengambilan foto radiologis
sangat penting. Posisi anteroposterior (AP)
diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar
sebesar 30 dan posisi tabung 30 dari
keadaan vertikal. Posisi lateral diambil
dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar
30. Gambaran AP dan lateral juga dapat
diambil pada posisi kaki dorsofl eksi dan
plantar fl eksi penuh.

Scoring Ctev

Perhitungan klasifkasi CTEV:


Grade 1 Benign (score < 5)
Grade 2 Moderat (score 5-10)
Grade 3 Considerable
reducibility (score 10-15)
Grade 4 Resistant and partially
reducible (score 15-20)

Diagnosis Banding
Ctev

Postural clubfoot terjadi karena posisi


fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini
dapat dikoreksi secara manual. Postural
clubfoot memberi respons baik pada
pemasangan gips serial dan jarang relaps.
Metatarsus adductus (atau varus) suatu
deformitas tulang metatarsal saja. Forefoot
mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada
pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat
dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan
gips serial.

Penatalaksanaan
Ctev
A. Terapi Medis
Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi
deformitas dan mempertahankan koreksi yang telah
dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang.
Secara tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua
macam, yaitu
1.CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi,
casting, dan pemasangan gips.
2. CTEV resisten yang memberikan respons minimal
terhadap penatalaksanaan dengan pemasangan gips
dan dapat relaps cepat walaupun awalnya berhasil
dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini
dibutuhkan intervensi operatif (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Curvature of the lateral border of the foot (CLB)
Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki yang tampak
melengkung menandakan terdapat kontraktur medial. Lihat
pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di
bagian lateral kaki. Normalnya, batas lateral kaki tampak
lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal ke lima.
Skor adalah 0 (Staheli & Lynn, 2009) (Gambar 1).

Penatalaksanaan
Ctev
Pada kaki abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis
lurus tersebut. Batas lateral yang tampak melengkung
ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan terlihat di bagian distal
kakipada area sekitar metatarsal) (Gambar 2) (Staheli &
Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi
nilai 1 (kelengkungan tersebut nampak setinggi persendian
kalkaneokuboid) (Gambar 3) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Medial crease of the foot (MC)
Pada keadaan normal, kulit daerah telapak kaki akan memperlihatkan
garis-garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan
adanya kontraktur di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan
lembut saat memeriksa.Lihatlah pada lengkung batas medial kaki.
Normalnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulit telapak kaki
yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut. Nilai MC
adalah 0 (Gambar 4 ) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau dua
lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak
terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung
medial, nilai MC adalah 0,5 (Gambar 5 (Staheli &
Lynn, 2009)).

Penatalaksanaan
Ctev
Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas
mempengaruhi kontur batas medial kaki, nilai MC
adalah sebesar 1 (Gambar 6) (Staheli & Lynn,
2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Posterior crease of the ankle (PC)
Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan
memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Terdapatnya lipatan kulit
yang lebih dalam menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur
posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa.
Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya
garis-garis halus yang tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan
ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat
meregang saat kaki dalam posisi dorsofl eksi. Pada kondisi ini, nilai
PC adalah 0 (Gambar 7) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu atau
dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini
tidak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit,
nilai PC adalah 0,5 (Gambar 8) (Staheli & Lynn,
2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit
yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut
merubah kontur tumit, nilai PC adalah 1 (Gambar
9) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan
Ctev
Lateral part of the Head of the Talus (LHT)
Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemeriksa
dapat meraba kepala talus di bagian lateral.
Dengan terkoreksinya deformitas, tulang
navikular akan turun menutupi kepala talus,
membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan
akhirnya sama sekali tidak dapat teraba. Tanda
turunnya tulang navikular menutupi kepala
talus adalah ukuran besarnya kontraktur di
daerah medial (Gambar 10) (Staheli & Lynn,
2009).

B.Penatalaksanaan Non-operatif CTEV

Berupa pemasangan splint yang


dimulai pada bayi berusia 2-3 hari.
Urutan koreksi yang akan dilakukan
adalah sebagai berikut (Roye dkk.,
2004):
Adduksi kaki depan (forefoot)
Supinasi kaki depan
Ekuinus

B.Penatalaksanaan Non-operatif CTEV

Metode Ponseti

C. Terapi Operatif CTEV


Insisi

Beberapa pilihan insisi, antara lain


(Faulks & Richard, 2009):
Cincinnati:
Insisi Turco curvilineal
medial/posteromedial

Penatalaksanaan dengan operasi harus


mempertimbangkan usia pasien (Richard
dkk., 2009):
Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi dapat
dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak.
Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan
pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal,
eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid
[prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang
kalkaneus untuk mengoreksi varus).
Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, dapat
dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis
(Richard dkk., 2009).

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Komplikasi
Infeksi (jarang)
Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan
yang muncul awal berhubungan dengan hasil
yang kurang baik.
Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian
nekrosis avaskular talus muncul pada teknik
kombinasi pelepasan medial dan lateral.
Overkoreksi yang mungkin karena:
Pelepasan ligamen interoseum dari
persendian subtalus (Pirani, 1991)

CTEV (Congeintal Talipes Equino


Varus)
Prognosis
Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir
dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik
Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles)
dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan
sebesar 89%. Sebagian besar kasus
melaporkan tingkat kepuasan 75-90%, baik
dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil
terbaik didapatkan pada anak-anak yang
dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan
(biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).

BAB III
KESIMPULAN

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) sering


disebut juga clubfoot adalah deformitas yang
meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari
tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi
media dari tibia.
Klinisnya, anak dengan CTEV mempunyai
hipotrof arteri tibialis anterior dalam
penambahan terhadap atrof dari muscular
sekitar betis
Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik.
Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi
clubfoot selama trimester kedua kehamilan.
Koreksi clubfoot dengan gips potensi mulailah
sedapat mungkin segera setelah lahir.

REFERENSI
Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet].
2008 [cited 2015 Feb 28]. Available from: www.podiatry.com
Hussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for
congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited
2015 March 5]. Available from: www.gjm.com
Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarusthree case reports [Internet]. 2005 [cited 2015 Feb 27].
Available from: www.jpn-online.com
Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot):
disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited
2015 Feb 29]. Available from: www.anatomisociety.com
Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature
review [Internet]. 2002 [cited 2015 Feb 28 ]. Available from:
www.mjm.com.

REFERENSI
Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2015 Feb 28 ].
Available from: www.emedicine.com
Pirani S. A reliable and valid method of assessing the
amount of deformity in the congenital clubfoot deformity
[Internet]. 1991 [cited 2015 March 2]. Available from:
www.ubc.com
Sjamsuhidajat R,Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II.
Jakarta: EGC. 2004.
Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in
infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2015
March 5]. Available from: www.jbjs.com
Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second
Edition. WB Saunders Company,1990.

REFERENSI
Faulks, S., Richard, B. 2009. clubfoot treatmen: ponseti and french
fungtional methods are equally effective. www.the journal of bone
and join surgery.org.
Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K., Johnston, C., Jones, S. 2009. A
Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot
Correction: The Ponseti Method and the French Functional
(Physiotherapy) Method. www.the journal of bone and join surgery
.org.
Wainwright, A., Auld, T., Benson, M., Theologis, T. 2002. The
Classifcation of Conginetal Talipes Equinovarus www.
the journal of bone and join surgery .org.
Roye, B., Hyman, J., Roye, D. 2004. Congenital Idiopatic Talipes
Equinovarus. www. American Academy of Pediatric.org
Staheli, Lynn. 2009. Clubfoot : Ponseti Management Third Edition.
www.global-help.org .