Anda di halaman 1dari 6

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK


2 7

NO. RM :
ANAMNESIS

Nama : by. ny. Reni


Umur : 1 hari

Nama Lengkap

: Bayi Ny. Reni

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 3 Juli 2014

Nama ayah

: Tn. S / 24 tahun

0 6

4 0

Ruang : Perinatal
Kelas : III

Pendidikan / Pekerjaan Ayah : SD / Petani


Nama ibu

: Ny. R / 19 tahun

Pendidikan/ Pekerjaan ibu

: SMP / Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Jatilawang, Wonosegoro

Kunjungan RS tanggal

: 3 Juli 2014 pukul 08.13

Diagnosis Masuk

: BBLSR, KB, SMK, spontan

KELUHAN UTAMA

: Berat badan lahir sangat rendah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:


Bayi kiriman dari bidan puskesmas bayi baru lahir jam 06.00 dengan berat badan bayi lahir sangat
rendah. Berdasar alloanamnesis bayi berumur 7 bulan dalam kandungan dan merasa kencang kencang
setelah melakukan perjalanan jauh. Pada saat lahir langsung menangis. Bayi lemas, < aktif dan merintih
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN:
Kehamilan direncanakan P1A0, pemeriksaan ANC dilakukan secara rutin, masalah dan komplikasi
selama kehamilan disangkal. Masa gestasi kurang lebih 31 minggu, jenis persalinan spontan, letak
memanjang, presentasi kepala dan ditolong oleh bidan. APGAR score tidak diketahui ( tidak ada surat
pengantar dari bidan, berdasarkan ibu bayi langsung menangis). Pecah ketuban saat proses persalinan,
lama persalinan 3,5 jam dari kala I. Masalah atau komplikasi selama persalinan disangkal, resusitasi yang
diberikan pada bayi sampai isap lender.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan seperti ini sebelumnya

PEMERIKSAAN JASMANI
KESAN UMUM

Nama : Bayi. Ny. Reni


Umur : 1 hari
: CM, merintih

NADI

: 167x/menit

Ruang : Perinatal
Kelas : III

SUHU
PERNAFASAN

: 64x/menit

Sp.O2:
BBL: 1400 gram

PB : 35 cm

LLA: 6 cm

LD : 25 cm

LK : 27 cm
KEPALA

Molding
Caput succedanum
Cepalo hematom
Sutura sagitalis

: :::+

Fontanel anterior
Fontanel posterior
Rambut
Lain lain

:+
:+
:+
: dbn

MATA
Simetris

:+

Conjunctiva / sclera

: dbn

Reflek mata

:+

TELINGA
Simetris

:+

Lubang telinga

: ada

Bentuk

: kartilago blm membentuk

HIDUNG
Sekret

:-

Nafas cuping hidung : MULUT


Simetris

:+

Palatum mole

:+

Palatum durum

:+

Bibir

:+

MUKA
Bentuk

: normal

Kelainan

: tidak ada

LEHER
Pergerakan leher

:+

Kaku kuduk

:-

THORAK
Simetris

:+

Gerakan sternum

:+

Retraksi dada

:+

Clavicula

: normal

Aerola payudara

: belum terlihat jelas

Bunyi nafas

: vesikuler

Gerakan pernafasan

: belum teratur

Bunyi jantung

: S1 reguler S2 tak konstan

Murmur

:-

ABDOMEN
Distensi

:-

Benjolan

:-

Tali pusat

: segar

Lain lain

: dbn

GENITALIA
Labia

: belum menutup

BAK pertama kali

: 3 juli 2014 pukul 10.15

Anus

: ada

BAB pertama kali

: 3 Juli 2014 pukul 17.10

PUNGGUNG
Fleksibilitas

:+

Bentuk

: simetris

Lain lain

: lanugo masih banyak

Kulit

: mengkilat

EKSTREMITAS
Jari tangan

: lengkap

Jari kaki

: lengkap

Tremor

:-

Pergerakan

:+

Rotasi paha

:+

Garis telapak

: garis belum terlihat di 1/3 atas

REFLEK
Sucking (menghisap) : Palmar grasp

:+

Rooting (menelan)

:-

Plantar grasp

:+

Ballard score

: 31 minggu ( score : 18)

RINGKASAN ANAMNESIS
DAN PEMERIKSAAN
JASMANI
DIAGNOSIS KERJA

Nama : bayi ny. Reni


Umur : 1 hari

Ruang : Perinatal
Kelas : III

: BBLSR, KB, SMK, spontan

RENCANA PENGELOLAAN

Bersihkan jalan nafas


Hisap lendir, jika diperlukan pasang NGT
Monitor vital sign dan saturasi oksigen
Jika Sp02 <90% pasang oksigen
Jaga kehangatan
Pakai incubator sesuai umur dan BB untuk mencegah hipothermia
Jaga kebersihan
Berikan antibiotic jika diperlukan untuk mencegah infeksi (injeksi amoxicillin 2 x 60mg)
Pemberian ASI dan cairan IV
Dilakukan TM sementara untuk mencegah aspirasi, kemudian berikan cairan IV sesuai kebutuhan cairan
bayi setiap hari, berikan ASI dengan cara yg sesuai (sonde,pipet, oral atau langsung dengan ibu)
Jika pemberian ASI tidak dapat diabsorpsi dengan baik atau tidak dapat diberikan, berikan TPN atau PPN
sesuai kebutuhan bayi
Edukasi keluarga

Follow up pasien

Har/tanggal Subyektif
Jumat,
Lemah, merintih,
3 juli 2014 sianosis, muntah -,
BAK +, BAB
KC :
80 x 1,4:112cc/hari

Sabtu,
4 Juli 2014

Menangis lemah,
gerak < aktif,
hipersalivasi,
muntah lendir +,
residu 1,5 cc lender
keruh, demam -,
kejang -, BAK dan
BAB +
BBL : 1400 gram
BBS : 1300 gram
KC : 130 cc/hari
PO : TM sementara

Minggu,
5 Juli 2014

Menangis +, gerak
mulai aktif, demam
+, tremor +, BAK
dan BAB +, ASI
lewat sonde atau
pipet +, residu +
susu pecah, BAK
dan BAB +
BBL : 1400 gram
BBS : 1250 gram
KC : 150 cc/hari

Obyektif
KU ; Lemah, CM
HR : 142x/menit
RR : 63x/menit
T: 33 c
Sp02 : 83%
Cuping hidung +,
Thorak :retraksi dada +,
vesikuler +/+, suara
tambahan -/Abdomen : Supel, BU +
tali pusat segar,
genitalia : labia belum
menutup, anus +
Ekst: akral dingin, CRT
<2, tonus otot lemah
reflek sucking dan
rootingKU ; Lemah, CM
HR : 148x/menit
RR : 46x/menit
T: 36,7 c
Sp02 : 94%
Cuping hidung +,
Thorak : retraksi dada +,
vesikuler +/+, suara
tambahan -/Abdomen : Supel, BU +
Ekst: akral hangat, CRT
<2, tonus otot lemah
reflek sucking dan
rootingKU ; Lemah, CM
HR : 150x/menit
RR : 54x/menit
T: 37,9 c
Sp02 : 94%
Cuping hidung -,
Thorak : retraksi dada +,
vesikuler +/+, suara
tambahan -/Abdomen : Supel, BU +
Ekst: akral hangat, CRT
<2, tonus otot lemah

Diagnosis
BBLSR, KB,
SMK, spontan

Planning
Monitoring vital
sign
Jaga kehangatan
inkubator
Pasang 02 2 lpm
SP02 96%
Inf. D10% 5 tpm
Cek GDS : low,
bolus D10%
2cc/kgBB

BBLSR, KB,
SMK, spontan

Monitoring vital
sign
Jaga kehangatan
inkubator
Pasang 02 1 lpm
Bersihkan jalan
nafas isap
lender, pasang
NGT
Inf. D10% 5 tpm
Inj. Amoxicillin 2
x 60mg

BBLSR, KB,
SMK, spontan

Monitoring vital
sign
Jaga kehangatan
inkubator
Pasang 02 1 lpm
Inf. D10% 5 tpm
Inj. Amoxicillin 2
x 60mg
Extra sanmol;
0,1ml
Aminosteril :
Hari I : (0,5 x

Senin,
6 Juli 2014

PO : 1 3cc/3jam

reflek sucking dan


rooting-

Menangis +, gerak
< aktif, demam -,
BAK dan BAB +,
ASI lewat pipet +,
residu + 5ccsusu
pecah, BAK dan
BAB +

KU ; Lemah, CM
HR : 170x/menit
RR : 67x/menit
T: 36,7 c
Sp02 : 94%
Ikterik + ,Cuping hidung
-, Thorak : retraksi dada
+, vesikuler +/+, suara
tambahan -/Abdomen : Supel, BU +
Ekst: akral hangat, CRT
<2, tonus otot lemah
reflek sucking dan
rooting-

BBL : 1400 gram


BBS : 1150 gram
KC : 161 cc/hari
PO : 5cc/3jam

BBLSR, KB,
SMK, spontan,
ikterik

BB) :6 x 100 :
10,4cc/24 jam
Hari selanjutnya
kebutuhan
dinaikkan 0,5 gr
sampai 2 gr
Monitoring vital
sign
Jaga kehangatan
inkubator
Pasang 02 1 lpm
Inf. D10% 5 tpm
Inj. Amoxicillin 2
x 60mg
Extra sanmol;
0,1ml
Aminosteril :
Hari I : (0,5 x
BB) :6 x 100 :
10,4cc/24 jam
Hari selanjutnya
kebutuhan
dinaikkan 0,5 gr
sampai 2 gr
(sampai sekarang
barang masih
belum ada)
Cek bilirubin total,
direk, indirek