Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
JULI 2013

ERITEMA NODOSUM LEPROSUM


(ENL)

OLEH :
FITRIAH UBAEDHA, S.Ked
NASMINARD QADRI, S.Ked
PEMBIMBING :
dr.Hj.Sitti Musafirah, Sp. KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2013

BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit kusta merupakan penyakit kronik yang disebabkan oleh kuman


Mycobacterium Leprae (M.Lepra) yang pertama kali menyerang susunan saraf
tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa (mulut), saluraan pernapasan
bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis.1 Bila dibiarkan
begitu saja tanpa diobati, maka akan menyebabkan cacat permanen yang berat
terutama pada tangan, kaki, telinga, dan wajah.
Namun, penularan penyakit kusta ke orang lain memerlukan waktu yang
cukup lama tidak seperti penyakit menular lainnya. Masa inkubasinya adalah 2-5
tahun. Penyakit ini sering menyebabkan tekanan sosial pada penderita dan
keluarganya, bahkan sampai menggangu kehidupan sosial mereka.
Prevalensi kusta di dunia sudah mengalami penurunan selama 50 tahun
terakhir akan tetapi penularan masih terjadi dan kusta masih menjadi masalah di
masyarakat ditandai dengan masih ditemukannya 250.000 kasus baru yang
terdaftar setiap tahun (Rodrigues & Lockwood, 2011). Kasus baru ditemukan
paling banyak di wilayah South East Asia termasuk Indonesia yang saat ini masih
menempati urutan ke-3 negara dengan penderita kusta terbanyak setelah India dan
Brazil (Kemenkes, 2007).
Reaksi Kusta merupakan suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit
kusta yang merupakan suatu reaksi kekebalan (respon seluler) atau reaksi antigenantibodi (respon humoral) yang berakibat sangat merugikan penderita.
Peradangan dapat terjadi sebagai respon umum oleh kekebalan tubuh terhadap
infeksi, gejalanya berupa pembengkakan, kemerahan, panas, nyeri, dan
kehilangan fungsi. Oleh karena basil lepra menyerang kulit dan saraf, reaksi lepra
dapat menyebabkan peradangan pada kedua organ tersebut. Peradangan pada
bercak kulit menyebabkan rasa tidak nyaman, namun sangat jarang menjadi berat.
Sebaliknya, peradangan pada saraf dapat menyebabkan kerusakan berat dan

kehilangan fungsi atau kecacatan akibat pembengkakan dan penekanan pada


saraf.3
Reaksi imun dapat menguntungkan, tetapi dapat pula merugikan yang
disebut sebagai reaksi imun patologik, dan reaksi kusta ini tergolong di dalamnya.
Dalam klasifikasi yang bermacam-macam itu, yang tampaknya paling banyak
dianut adalah Tipe 1 (reaksi reversal) dan reaksi tipe 2 (ENL), dapat terjadi
sebelum, selama dan sesudah pengobatan MDT. Sebagian besar reaksi terjadi dalam
satu tahun setelah diagnosis. Pada penderita MB, reaksi dapat timbul tiap saat
selama pengobatan bahkan sampai dengan beberapa tahun setelah pengobatan
selesai.4 Pada referat ini lebih lanjut akan dibahas mengenai Erythema Nodosum
Leprosum (ENL).

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi ENL2
Eritema nodosum leprosum (ENL) merupakan masalah yang serius, dan
sulit untuk menangani komplikasi akibat inflamasi kusta tipe lepromatosa (LL)
atau borderline lepromatous (BL), dengan manifestasi klinis sebagai lesi yang
nyeri, nodul erythematous disertai dengan demam, malaise dan peradangan di
tempat lain dapat berupa iritis, arthritis, neuritis dan limfadenitis. ENL dapat
terjadi sebelum, selama atau setelah pengobatan dengan terapi multidrug tetapi
pada kebanyakan pasien ENL terjadi selama tahun pertama pengobatan.2
ENL (atau tipe 2 reaksi ) adalah suatu imun-yang diperantarai oleh
fenomena yang terjadi pada pasien dengan LL atau BL. Reaksi ini menyebabkan
peradangan akut pada organ atau jaringan yang diserang oleh basil M.Lepra. Lesi
kulit tampak sebagai nodul erythematous, papula lembut atau nodul yang
mungkin dangkal atau dalam. Lesi eritema nodosum berbeda secara klinis dari
perjalanan penyakit secara alamiah, dari banyaknya lesi dan luasnya distribusi
penyebaran sampai pada tungkai bawah. Pada reaksi berat, lesi kulit dapat
menjadi vesikular, bulosa atau nekrotik. Reaksi ini ENL umumnya disertai dengan
gejala umum yaitu dengan demam tinggi, gejala sistemik, edema wajah, tangan
dan kaki, dan proteinuria. Manifestasi lain

termasuk iritis, episkleritis, arthritis,

arthralgia, dactylitis, limfadenopati, organomegali dan orkitis. Neuritis dapat


menjadi bagian dari ENL tetapi seringkali lebih ringan dibandingkan yang terlihat
pada reaksi tipe 1.2.10
2.2 Epidemiologi ENL
Reaksi tipe 2 (ENL) lebih jarang terjadi dibandingkan reaksi tipe 1 (reaksi
reversal), meski angka kejadinannya bervariasi antar negara: di Afrika, hanya
sekitar 5% dari total penderita MB mengalami ENL, sedangkan di Amerika
Selatan dapat sampai 50% terkena.
50% dari pasien tipe LL dan 15% pasien tipe BL bisa mengalami reaksi
tipe ENL.10

2.3 Etiopatogenesis ENL6


Pada Workshop Internasional yang membahas tentang ENL November 2012,
Profesor Warwick Britton disajikan review mekanisme ENL dan diterbitkan
secara terpisah. Hal ini menggambarkan perkembangan pemahaman kita
mengenai patofisiologi ENL selama empat dekade terakhir. ENL telah lama
dikenal sebagai kesatuan gambaran klinis yang berbeda, dengan gambaran
histopatologi infiltrasi neutrofil dan vaskulitis pada pembuluh darah kecil,
tetapi mekanisme kekebalan yang mendasarinya tidak jelas. Dia menguraikan
empat tahap dalam pemahaman kita yang lebih baru dari patofisiologi ENL.
Kompleks imun
ENL memiliki fitur yang mirip dengan gangguan hipersensitivitas tipe III
karena kompleks imun (IC). IC adalah kombinasi antibodi, antigen dan
komplemen. Ada respon antibodi poliklonal dalam Tipe lepromatosa
borderline (BL) dan Tipe lepromatosa (LL). Kulit melepuh dari lesi ENL
mengandung IC, tetapi dapat juga ditemukan pada pasien tanpa ENL. M.
leprae mengaktifkan jalur komplemen. Namun IC tidak dapat diidentifikasi
secara tetap pada ENL dan bukan merupakan penjelasan lengkap ENL. Pada
penyakit IC strategi sel anti-B atau strategi anti-antibodi yang bermanfaat.
Pada hepatitis C Cryoglobulinemia (contoh dari penyebab infeksi penyakit
IC) adalah penting untuk memblokir sel B, tetapi juga untuk menghilangkan
antigen dengan mengobati infeksi.
Tumor Necrosis Factor (TNF)
TNF terbukti menjadi sitokin yang sangat penting dalam memediasi ENL.
TNF terdapat dalam serum dan Lesi ENL, protein C-reaktif (CRP) biasanya
meningkat pada ENL. M. leprae dan lipoarabinomannan merangsang TNF
dari monocytes. Sel mononuklear dari pasien ENL secara spontan
memproduksi TNF. Thalidomide dapat menyebabkan penurunan yang cepat
dalam TNF plasma dan memblok pelepasannya dari monosit meskipun tidak
semua pasien kadar TNFnya meningkat. Thalidomide memiliki mekanisme

lain dari aksi seperti yang ditunjukkan oleh efeknya terhadap proliferasi
limfosit pada myeloma. TNF adalah penanda respon proinflamasi pada ENL
tetapi tidak jelas apa yang memicu pelepasan TNF dan Interleukin-6 (IL-6).
Penghambatan TNF merupakan tujuan terapeutik, tetapi beberapa strategis
anti-TNF secara signifikan mening-katkan risiko tuberculosis. Memblokir
molekul efektor seperti sebagai NF-kB downstream TNF mungkin memiliki
peran.
Aktivasi Limfosit T
Respon sel T mungkin relevan dengan ENL meskipun sangat minimal
ataupun tidak ada sama sekali pada kusta tipe BL dan LL. Modlin
menunjukkan adanya peningkatan jumlah sel T CD4 pada ENL dibandingkan
dengan kasus LL lainnya. Terapi Interferon jangka panjang mengindukdi
ENL pada pasien LL. Kemungkinan terjadi penghambatan sel T dengan agen
seperti Siklosfosfamid, pulse methylprednisolon atau metotreksat. Namun
bukti tersebut tidak cukup kuat untuk menjelaskan sepenuhnya patofisiologi
ENL
Rekrutmen Neutrofil
Ekspresi gen pada lesi ENL baru-baru ini dilaporkan. Gen rekrutmen
neutrofil, seperti E-selectin, diregulasi dan meningkat dibandingkan dengan
lesi pasien LL. Beberapa Penelitian telah menunjukkan bahwa tingginya
Indeks Bakteri merupakan salah satu faktor risiko pada perkembangan ENL
yang kuat menunjukkan bahwa proses tersebut merupakan pengendalian
antigen. Slit Skin Smear (SSS) sangat berguna untuk memprediksi resiko
tinggi tetapi SSS tidak dilakukan, pengukuran sederhana lainnya dari
peningkatan antigen sangat dibutuhkan, misalnya fenolik glikolipid. darah
atau urin.
Kesimpulannya, Profesor Britton menekankan fakta bahwa ENL jelas secara
klinis, tetapi tampaknya heterogenitas jelas pada immunopathology.
Thalidomide sangat efektif untuk meringankan kondisi tersebut, tetapi
mencari alternatif lain yang lebih aman sejauh ini tidak berhasil.

Dr Gigi Ebenezer memberikan presentasi tentang patologi ENL. Gambaran


histopatologi yang klasik pada lesi ENL yaitu infiltrasi neutrofil dengan
granuloma makrofak yang sudah ada sebelumnya pada lesi lepromatosa yang
sering dikaitkan dengan vaskulitis, panniculitis, dan makrofag dengan basil
terfragmentasi. Bukti histologi dari kerusakan endotel dengan perubahan
pembuluh darah yang nekrotik dan pembentukan trombus mencerminkan
keanekaragaman gambaran klinis dari lesi ENL. Ekspresi gen pada lesi ENL
memberikan bukti dari sebuah mekanisme inflamasi lokal yang berhubungan
dengan IL-1b, E-selectin dan pengikatan neutrofil. Ini merupakan jalur
penting bagi jaringan yang cedera dan thalidomide dapat menghambat
pengikatan neutrofil ini. E-selectin adalah sebuah protein transmembran yang
terlibat dalam pengikatan neutrophil ke dalam endotelium, sebagai langkah
awal dalam pengikatan neutrofil . Alpha-1-acid glikoprotein levelnya tinggi
pada pasien ENL dibandingkan dengan pasien LL. Pada fase akut terjadi
penurunan protein ke tingkat normal setelah pengobatan ENL dengan
thalidomide. Para penulis tersebut menyarankan hal ini mungkin bermanfaat
sebagai biomarker dari ENL.
Dr Barreto membahas beberapa penelitian awal yang konsen terhadap
angiogenesis pada kusta. Terjadi peningkatan ekspresi CD31 dan CD105
pada lesi kulit pasien dengan ENL dibandingkan pada pasien LL lainnya.
CD31 merupakan penanda sel endotel dan limfatik dan CD105 penanda
proliferasi sel endotel. Data ini menunjukkan bahwa studi lebih lanjut dari
CD105 pada ENL mungkin berguna.5
2.4 Gejala Klinis ENL
Pada kulit akan timbul gejala klinis yang berupa nodus eritema, dan nyeri
dengan tempat predileksi di lengan dan tungkai. Bila mengenai organ lain dapat
menimbulkan gejala seperti iridosiklitis (rasa sakit dan merah pada mata, pupil
mengecil dengan bentuk tidak rata serta terdapat fotofobia), neuritis akut,
limfadenitis, artritis, orkitis, dan nefritis yang akut dengan adanya proteinuria.4

ENL dapat disertai dengan gejala konstitusional dari ringan sampai berat
yang dapat diterangkan secara imunologik pula. Perlu ditegaskan bahwa pada
ENL tidak terjadi perubahan tipe. Bila diperhatikan kembali reaksi ENL dan
reversal secara klinis, ENL dengan lesi eritema nodosum sedangkan reversal
tanpa nodus, sehingga disebut reaksi lepra nodular sedangkan reaksi reversal
adalah reaksi non-nodular. Hal ini penting membantu menegakkan diagnosis
reaksi atas dasar lesi, ada atau tidak adanya nodus. Kalau ada berarti reaksi
nodular atau ENL. Jika tidak ada bererti reaksi non-nodular atau reaksi
borderline.4
Menurut Sri Lanka College of Dermatologists : Guidelines on the
management of Leprosi reaction, membagi gejala klinis ENL menjadi dua tipe
yaitu :
1. MILD ENL
Pada ENL yang ringan, nodus kulit terjadi dengan atau tanpa demam
ringan dan malaise
2. SEVERE ENL
Nodus kulit berat dapat mencakup satu atau lebih dari hal berikut ini:
neuritis ditandai dengan nyeri saraf atau secara mencolok

terlihat atau tanpa kehilangan fungsi saraf.


demam sedang atau tinggi berkepanjangan bersama dengan

malaise yang parah.


lesi kulit Pustular yang dapat berlanjut menjadi ulserasi luas.
kelenjar getah bening Lembut dan membesar.
iridocyclitis, orchitis, periostitis atau sendi bengkak.
Proteinuria

Gambar
Gambar
2. Plak
1. Plak
eritematosa
Infiltrasi dan
padanodul
wajah

Gambar 3. Lesi eritema nodosum


leprosum
2.5

Diagnosis ENL
Untuk mediagnosis ENL
diperlukan pengamatan gejala
klinis berserta pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan penanda
peradangan sistemik (Amiloid Serum dan CRP), dan yang merupakan Standar
Baku dari diagnosis reaksi ENL adalah pemeriksaan histologi.
Berikut adalah beberapa penelitian yang telah dilakukan di berbagai negara
ataupun organisasi khusus lepra :

Hasil penelitian di Pakistan menjelaskan 16 dari 45 (36%) penderita


kusta dengan fitur klinis akut eritema nodosum leprosum (ENL) tidak
menunjukkan adanya karakteristik neutrofil (polimorf) pada histologi
dari lesi ENL. Reaktan fase akut, amiloid serum A (SAA) dan protein

C-reaktif (CRP) yang merupakan penanda peradangan sistemik, dan


IgM dan IgG antibodi terhadap Mycobacterium leprae ditentukan pada
pasien ini untuk memahami perbedaan dalam diagnosis histologis.
Kedua SAA dan CRP meningkat pada pasien ENL, terlepas dari
kehadiran polimorf infiltrat, dibandingkan dengan pasien lepromatosa
nonreactional, pasien dengan reaksi reversal histologi dikonfirmasi dan
kontrol endemik, menunjukkan bahwa semua pasien ENL klinis
didiagnosis mengalami reaksi inflamasi yang berlangsung. Di sisi lain,
IgM dan IgG antibodi secara signifikan lebih rendah (> 70%) pada
pasien ENL dibandingkan dengan pasien lepromatosa nonreactional.
Ketika dua kelompok ENL [ENL-PMN ve (positif bagi neutrofil) dan
ENL-PMN-ve (negatif untuk neutrofil)] dibandingkan, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam mean SAA, IgM atau konsentrasi
antibodi IgG, tetapi CRP delapan kali lipat lebih rendah pada ENLPMN-ve dibandingkan dengan ENL-PMN + ve kelompok. Hal ini
mungkin menunjukkan bahwa waktu atau modulasi reaksi berbeda
dalam dua kelompok ENL. Dengan demikian, pengukuran respon fase
akut dan rasio SAA / CRP khususnya membantu dalam diagnosis

klinis reaksi ENL pada kusta.8


Dr Peter Nicholls menyajikan analisis sekunder dari ENL dalam
penelitian Cohort INFIR yang terdaftar 303 pasien MB. Secara total 16
pasien didiagnosis dengan ENL. Lima diantaranya didiagnosis dengan
menggunakan kriteria klinis dan 11 berikutnya terdiagnosis setelah
biopsi kulit. Menariknya, hanya dua orang yang terdiagnosis secara
klinis memiliki fitur histologis ENL pada biopsi kulit mereka. Hal ini
memiliki implikasi untuk konfirmasi ENL menggunakan histologi
sebagai standar baku. Faktor-faktor yang memprediksi diagnosis ENL
adalah adanya demam dan bercak kulit positif. Individu dengan ENL
tampaknya hanya memiliki moderat NFI yang dinilai melaui tes otot
volunter atau tes sensorik dengan menggunakan monofilamen, tapi ada

bukti keterlibatan saraf subklinis yang signifikan dengan menggunakan

konduksi saraf sensorik dan motorik dan ambang deteksi panas.6


ENL juga didiagnosis berbeda oleh dokter dan patolog dalam
kelompok ini. Temuan ENL di 17% dari biopsi kulit dari pasien LL
dan 7% dari pasien BL menunjukkan bahwa ENL merupakan masalah
berkelanjutan. ENL ini dapat didiagnosa pada awal, sementara yang
diharapkan tingkat kejadian ENL lebih tinggi setelah beberapa bulan
pengobatan. Perubahan yang terlihat pada biopsi di sini ketika
diagnosis ENL dibuat khas, dengan infiltrasi polimorf ke dalam lesi
dan vasculitis. Hal Ini bisa menjadi sulit untuk mendiagnosa ENL
dengan klinis terutama gejala dalam bentuk ringan. Namun cukup
mengejutkan dimana 80% diagnosis hitologi ENL pada kejadian awal
tidak memiliki tanda-tanda klinis sebagai suatu rekasi. Mungkin sulit
untuk mendeteksi ENL dalam kasus LL yang baru didiagnosis ketika
lesi kulit tipe LL aktif. Studi ini menunjukkan bahwa subklinis ENL
mungkin
penting.
Perlunya
menentukan
pengaruh
subklinis

ENL.9
2.6 Diferensial
ENL3

Histologi : Granuloma dengan Mycobacterium


Leprae basil-Laden makrofag (Perbesaran 400x)

Diagnosis
Erythema

Nodosum
Panniculitis
Sepsis
Sweets syndrome

2.7 Penatalaksanaan
Menurut WHO Guidelines for the management of severe erythema nodosum
leprosum (ENL) reactions penatalaksanaan ENL sebagai berikut :

2.7.1 Manajemen dengan kortikosteroid:


1. Jika masih dalam pengobatan anti-lepra, lanjutkan pengobatan
standar tentunya dengan MDT.
2. Gunakan dosis analgetic yang adekuat untuk mengontrol demam
dan nyeri.
3. Gunakan saja standar prednisolon dalam dosis per hari tidak
melebihi 1 mg per Kg berat badan. Total durasi 12 minggu.
2.7.2

Manajemen dengan klofazimin dan kortikosteroid:


Hal ini diindikasikan pada kasus ENL yang berat dimana responnya
tidak memuaskan terhadap pengobatan dengan kortikosteroid atau
dimana risiko toksisitas kortikosteroid yang tinggi.
1. Jika masih dalam pengobatan anti-lepra, lanjutkan pengobatan
standar tentunya dengan MDT.
2. Gunakan dosis analgetik yang adekuat untuk mengontrol demam
dan nyeri
3. Gunakan saja standar prednisolon dalam dosis per hari tidak
melebihi 1 mg per berat badan Kg
4. Mulai klofazimin 100 mg tiga kali sehari selama maksimum 12
minggu
5. Selesaikan pengobatan standar prednisolon. Lanjutkan clofazimin
seperti di bawah ini.
6. taper dosis clofazimin sampai 100 mg dua kali sehari selama 12
minggu dan kemudian 100 mg sekali sehari selama 12-24 minggu.

2.7.3

Manajemen dengan hanya clofazimin:


hal Ini diindikasikan pada kasus ENL berat di mana penggunaan

kortikosteroid merupakan kontraindikasi.


1. Jika masih dalam pengobatan anti-lepra, lanjutkan standar
tentunya dengan MDT.
2. Gunakan dosis analgetik yang adekuat untuk mengontrol demam
dan nyeri.
3. Mulai klofazimin 100 mg tiga kali sehari selama maksimum 12
minggu
4. Taper dosis clofazimin sampai 100 mg dua kali sehari selama 12
minggu dan kemudian 100 mg sekali sehari selama 12-24 minggu.

2.7.4

Terapi Lini kedua adalah Thalidomide7 :


Thalidomide adalah obat yang sangat efektif untuk ENL namun
penggunaannya dibatasi karena potensi teratogenesitas. Uji klinis
prospektif telah menunjukkan bahwa Thlaidomide memiliki onset
lebih kerja lebih cepat dan mengurangi gejala lebih cepat
dibandingkan dengan pentoxifylline dan non steroid anti inflamasi
drugs.
Indikasi untuk thalidomide pada ENL :

ENL berat yang tidak merespon terhadap prednisolon dan

klofazimin
ENL Sedang sampai berat pada pasien dengan efek samping yang

serius akibat prednisolon


ENL Sedang sampai berat pada pasien yang tergantung pada
prednisolon

Dosis thalidomide pada ENL :


Dalam ENL berat, 300mg thalidomide dapat diberikan pada malam
hari atau dosis dibagi 3. Mengurangi dosis 100mg secara perlahan,

untuk menghindari memburuknya ENL.


Pasien harus distabilkan pada dosis serendah mungkin pada
thalidomide untuk mengontrol gejala (50-100mg setiap hari) dan
dipertahankan pada dosis ini untuk 2-3 bulan.

2.8 Komplikasi ENL10


Serangan ENL bisa menjadi serangan akut, kronik, ataupun serangan
berulang dalam beberapa tahun dan akhirnya tenang, namun membahayakan,
terutama pada mata. ENL adalah suatu penyakit sistemik yang sering disertai
dengan uveitis, dactylitis (Gbr. 5) , arthritis, neuritis, limfadenitis, myositis,
dan orchitis. Neuritis saraf perifer dan uveitis dengan komplikasinya sinekia,
katarak, dan glaucoma adalah komplikasi ENL yang sangat serius.

Gambar 5. Tangan yang menunjukkan gejala


dactylitis dan nodules

2.9 Prognosis ENL


Kerusakan saraf dan komplikasinya dapat sangat mematikan, terutama ketika
keempat anggota badan dan kedua mata yang terpengaruh. Perempuan
beresiko reaksi selama masa nifas.7

DAFTAR PUSTAKA
1. Harahap.Marwali. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta. Hipokrates. 2000
2. Kahawita,I.P. Towards UnderstandingThe Pathology Of Erythema
Nodosum Leprosum. Dept. Of Infectious and Tropical Diseases, London
School Of Hygiene and Tropical Medicine. London, UK. Elsevier Ltd.
2008.
3. Mary, Tamplin et al. Bagaimana Mengenali dan Menatalaksana Reaksi
Lepra. The International Federation of Anti-Leprosy Association (ILEP).
London. 2002
4. Djuanda.A, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit Dan
Kelamin. Edisi Kelima. FKUI. Jakarta. 2007
5. Djuanda.A, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit Dan
Kelamin. Edisi Kelima. FKUI. Jakarta. 2007
6. Walker, Stephen et al. Workshop Report : International Workshop on
Erythema Nodosum Leprosum (ENL)-Concensus Report; The Formation
ENLIST, The ENL International Study Group. 2012
7. Kahawita, I.P et al. Guidelines on The Management of Leprosy Reactions.
Sri Lanka College Of Dermatologists.
8. R, Hussein et al. Clinical and Histological Discrepancies in Diagnosis of
ENL Reactions Classified by Assessment of Acute Phase Proteins SAA and
CRP. Dept. Of Microbiology Aga Khan University, Karachi. Pakistan.
1993
9. Lockwood, Diana N.J. et al. Comparing The Clinical and Histological
Diagnosis of Leprosy and leprosy Reactions in The INFIR Cohort of

Indian Patients With Multibacillary Leprocy. PLOS Neglected Tropical


Disease. 2012
10. Burns, Tony et al. Rooks Textbook Of Dermatology. Eighth Edition.
Wiley-Backwell Publication. 2007
11. WHO Guidlines for The Reaction Management of Severe Erythema
Nodosum Leprosum (ENL) Reaction.