Anda di halaman 1dari 13

Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE


COSTA III (D) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA IV-IX (D)
POSTERIOR SIMPLE DAN HEMATOTHORAX

Oleh :
Yohana Trissya

G99141063

Ibnu Kharisman

G99141066

Aryo Seno

G99141071

Paramita Stella

G99141079

Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.KN

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Purbowardayan 02/02 Tegalharjo, Jebres

No. RM

: 01288761

Masuk RS

: 01 Februari 2015

Pemeriksaan

: 01 Februari 2015

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri pada dada kanan post kecelakaan lalu lintas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Enam jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor, menggunakan
helm standar, tertabrak mobil dari arah belakang, pasien terjatuh dengan posisi
dada kanan terbentur roda. Setelah kejadian, pasien merasa nyeri pada dada
kanan. Nyeri dirasakan seperti tetusuk benda tajam, dirasakan terus menerus
dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri makin memberat apabila dipakai
menarik nafas dalam dan beraktivitas, berkurang dengan instirahat dalam posisi
setengah duduk. Sebelum kecelakaan pasien mengaku tidak pernah merasakan
nyeri pada dadanya. Pasien juga mengeluh sesak (+), dirasakan setelah
kecelakaan, terus menerus dan membuat pasien susah untuk beraktivitas dan
tidur terlentang. Sesak makin memberat apabila digunakan untuk beraktivitas
dan berbaring terlentang, berkurang dengan berbaring pada posisi setengah
2

duduk dan pemberian oksigen. Sebelum kecelakaan pasien merasa tidak pernah
sesak nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk (-), muntah darah (-), pingsan (-)
muntah makanan minuman (-), pusing (-), pandangan mata kabur (-), kejang (-).
Pasien merasa dirinya dalam keadaan sehat sebelum menglami kecelakaan.
Oleh penolong dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Surakarta, telah diinfus,
diinjeksi obat-obatan dan dilakukan foto thoraks. Karena kamar penuh, pasien
dirujuk ke RSDM dengan diagnosis closed fracture costa III (D) segmental dan
closed fracture costa IV-IX (D) posterior simple.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma

: disangkal

R. Alergi obat

: disangkal

R. Alergi makanan

: disangkal

R. Jatuh sebelumnya

: disangkal

R. Mondok

: disangkal

R. Penyakit Jantung

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


R. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala

: pusing (-)

Mata

: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan

: sakit telan (-)


3

Respirasi

: sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk (-)


darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas

: Atas

: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),


terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)


terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1.

Airway

: bebas

2.

Breathing

Inspeksi

: pengembangan dada kanan < kiri, retraksi (+) pada SIC II-III
hemithorax (D), jejas (+) pada hemithorax (D), RR : 22x/menit

Palpasi

: krepitasi (-/-), nyeri tekan (+) pada hemithoraks kanan

Perkusi

: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi : SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal


3.

Circulation

: Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit

4.

Disability

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)

5.

Exposure

: suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: baik

- Derajat kesadaran : compos mentis


- Derajat gizi

: gizi baik

2. Kulit
Kulit coklat, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (+) lihat status
lokalis
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak kemerahan,
sukar dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5.

Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6.

Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7.

Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8.

Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9.

Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar,

kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat
5

11. Toraks
Retraksi (+), jejas (+), vulnus ekskoriasi (+), hiperpigmentasi (+)
Cor

: Inspeksi

Pulmo

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi
Palpasi

: Pengembangan dada kanan < kiri


: Nyeri tekan pada hemithoraks kanan, fremitus
raba kanan > kiri

Perkusi

: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi

: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal

Saturasi

: 98%

Abdomen
Inspeksi

: distensi abdomen (-), jejas (-)

Palpasi

: Supel, defans muskular (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

12. Ekstremitas
Akraldingin

Oedem

Ikterik

13. Genital
Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat
BAK (-)

14. Status Lokalis


Regio Thorax (D)
Inspeksi

: retraksi (+), jejas (+), pengembangan dinding dada kanan <


kiri

Palpasi

: nyeri tekan (+), krepitasi (- /-), Fremitus raba kanan >kiri

Perkusi

: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi

: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RS PKU Surakarta

Cor: normal
Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
7

Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tajam


Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak fraktur costae 3,4,5,6,7,8,9 posterior kanan
Kesan :
Fraktur costa 3 anterior lateral dan costae 3,4,5,6,7,8,9 posterior kanan
Hematothorax kanan
E. ASESSMENT I
CF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simple
Suspek Hematothorax
F. PLANNING I
O2 4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam
Pro Chest Tube Thoracostomy
Rontgen thorax AP/lateral post thoracostomy
Cek darah rutin
Analisa gas darah
Monitoring KU/VS

G. FOLLOW UP
8

1. Hasil Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RSUD


Dr.Moewardi

Cor

: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler


normal
Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak fraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9 posterior kanan
Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi
kanan

Kesan :
9

Hematothorax kanan
Fraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
posterior kanan
Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi
kanan
2. Hasil Laboratorium (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Hb
: 16,4 g/dl
APTT
: 23,0 detik
Hct

: 47%

INR

: 0,930

AL

: 12,13/ul

PT

: 11,9 detik

AT

: 156 103 /ul

AE

: 5,25 106 /ul

HbsAg

: non reactive

3. Hasil Analisis Gas Darah (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)


Ph

: 7,39

BE

: -2,0 mmol/L

PCO2

: 38,0 mmHg

PO2

: 93,0 mmHg

HCO3

: 23,6 mmol/L

Total CO2: 24,2 mmol/L


O2 Sat

: 97,0%

ASSESMENT II
Post WSD hemithorax (D)
CF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simple
PLANNING II
10

Pro ORIF selektif


IVFD RL 20 tpm
Inj ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Awasi KU/VS
Awasi patensi WSD
Ganti tube WSD bila penuh

4. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 18-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi


11

Cor

: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler


normal
Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak fraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral kanan dan fraktur costae 3,
4, 5 posterior kanan
Tampak terpasang internal fiksasi pada costae 6,7,8,9 posterior kanan, garis
fraktur (+)
Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 3 sisi kanan

Kesan :
12

Hematothorax kanan
Fraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral kanan dan fraktur costae 3, 4, 5
posterior kanan
Tampak terpasang internal fiksasi pada costae 6,7,8,9 posterior kanan, garis
fraktur (+)
Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 3 sisi kanan
H. ASSESMENT III
Post ORIF costae (D)
CF Costae III (D) segmental
CF Costae IV-IX (D) posterior simple
I. PLANNING III
IVFD RL 20 tpm
Inj ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Awasi KU/VS
Awasi patensi WSD
Ganti tube WSD bila penuh

13