Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

10

11
12

KUAL/MUTU

WAKTU

Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

0
0

BIAYA

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

10

#DIV/0!

#DIV/0!

11

#DIV/0!

#DIV/0!

12

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

.., 31 Desember 20..


Pejabat Penilai,
0
0

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI


ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. Nilai rata rata


9. Nilai Perilaku Kerja

0.00
0.00

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

LEMBAGA ILMU PENGETAHUAN INDONESIA


SEKRETARIAT UTAMA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

0
0

2.

10. DITERIMA TANGGAL,


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................


ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI


a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi