Anda di halaman 1dari 5

TUTORIAL OBSTETRI GINEKOLOGI

Oleh
Yuddy Fiyanthi Diestalia Kelo
41090020

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER


UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2014

Data Pasien:

Nama pasien
Jenis Kelamin
Usia
Paritas
Status
Alamat
Bangsal
Masuk

: Nn. ER
: Perempuan
: 20 tahun 8 bulan
: P0Ab0
: Belum menikah
: Jalan Kenongo Sari Butuh RT 06/08, Kutowinangun, Tingkir, Salatiga
: Galilea 2 Obsgyn
: 10 November 2014 pukul 08:10 WIB

Anamnesa:

Keluhan Utama:
Menstruasi banyak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan mulai mens sejak kamis malam (6/11). Darah mens kadang
bergumpal dan dirasakan lebih banyak dari biasanya. Pasien tidak merasakan
nyeri perut maupun mual. Pasien mulai mens pada usia 11 tahun. Biasanya pasien
akan mens selama 7 hari, dengan darah mens banyak pada hari 1-6. Sebelumnya,
pasien biasanya merasakan nyeri perut dan lemes pada mens hari pertama sampai
ketiga. Siklus menstruasi pasien biasanya sekitar 28 hari, biasa pada tanggal 18,
19 atau 20 tiap bulannya, tetapi jika dalam kondisi kecapekan, pasien bisa mens

hingga 2-3 kali dalam satu bulan. BAB dan BAK dalam kondisi normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Belum pernah mondok di Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun penyakit genetik
seperti : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain - lain
Riwayat alergi atau penggunaan obat :
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis

Keadaan umum: Tampak lemah


Kesadaran
: Compos mentis
TB
: 160 cm

BB
: 43 kg
Tanda vital
: TD 100/70 mmHg; nadi 80 x/menit; nafas 18x/menit; suhu 36,80C
Kepala
:
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Sekret -/-, mukosa dalam batas normal
Mulut : Mukosa mulut dan bibir tidak kering.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-)
Thoraks
:
Inspeksi
: Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris, payudara simetris
Palpasi
: Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada
Perkusi
Auskultasi

nyeri tekan
: Suara jantung redup dan suara paru sonor
:.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun wheezing.
Suara jantung S1 S2 normal.

Abdomen
:
Inspeksi
: Distensi abdomen (-), tanda inflamasi (-), massa (-)
Auskultasi
: Peristaltik usus (+)
Perkusi
: Terdapat suara timpani, hepar serta lien redup.
Palpasi
: Nyeri tekan (-), massa abdomen (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-), WPK < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap (10/11) :


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobinmoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit

12,1 gr/ dL
6,76 ribu/ mmk
3,4 %
0,3 %
53,2 %
37,3 %
5,8 %

11,7 15,5
4,50 11,50
2.0 4.0
0,0 1,0
50,0 70,0
18,0 42,0
2,0 8,0

Hematokrit
Eritosit
Trombosit
Golongan Darah
HbSAg

35, 1 %
4,20 juta / mmk
178 ribu / mmk
O
0,22 S/CO

35,0 49,0
4,0 5,40
150 - 450
Non reaktif < 1,00

Pemeriksaan Ca-125(10/11) = 22.0 U/ mL (0.00 35.00)


PP test (10/11) = negatif
Pemeriksaan USG (10/11)
Tidak tampak
adanya tandatanda kehamilan
ataupun massa
pada uterus.

Diagnosa Kerja :
Menorrhagia et causa perdarahan uterus disfungsi
Planning :

Terapi farmakologi:
Asetas medroksi progesterone 10 mg, 2 dd 1 selama 5 10 hari atau dipropionas
estradiol 2,5 mg IM selama 10 hari
Asam mefenamat 500 mg, 3 dd 1, bila nyeri
Suplemen besi

Planning / terapi non farmakologi:


Tirah baring