Anda di halaman 1dari 5

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (KONSERVATIF)

PENGKAJIAN
Tanggal :
No. RM
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Jam

Nama suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Keluar....... dari jalan lahir, kenceng-kenceng tgl....jam....
A. Riwayat Menstruasi
- Usia Menarche : .......th
- Jumlah darah haid : ........softek/hari
- Lama haid
: ........hari
- Fluor albus
:.
- HPHT
:.
- TP
:.
- Keluhan saat haid : Tidak pernah mengalami dismenorhoea/ spoting/
menorrhagia/ premenstrual syndrom
B. Riwayat Hamil Ini
- Hamil muda
: Mual + muntah + , perdarahan.....
- Hamil tua
: ..............
- Riwayat imunisasi
: TT 1/TT 2
- Gerakan janin pertama : ....... bulan
- Gerakan janin terakhir
: ........
- Tanda bahaya & penyulit kehamilan : Keluar...... dari jalan lahir, kencengkenceng
- Obat/ jamu yang pernah dikonsumsi..
- Keluhan BAK.
- Keluhan BAB.
- Kekhawatiran Khusus..

C. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu


GPAHidup.
No

Tgl, th
partus

Tempat
partus

Umur
kehamilan

Jenis
persalinan

Penolong
persalinan

Penyuli
t

Anak
JK/B
B

Keadaan
anak skr

D.
E.
F.
G.

Riwayat penyakit yang pernah diderita/ operasi


Riwayat penyakit keluarga( ayah,ibu,mertua) yang pernah menderita sakit
Status perkawinan : kawin berapa kali, usia kawin dan lama menikah
Riwayat Psiko sosial ekonomi:
- Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan atau penyakit yang di derita
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
- Penghasilan keluarga
H. Riwayat KB
- Pernah memakai KB apa
- Berapa lama ( bulan/ tahun)
- Adakah komplikasi dari KB
- Rencana KB selanjutnya
I. Riwayat ginekologi
- Adakah infertilitas/ infeksi virus/ PMS/ endometriosis/ polip serviks/ kanker
kandungan/ operasi kandungan/ perkosaan/ DUB
J. Pola makan/ minum/ Eliminasi/ istirahat
- Pola makan
: berapa kali / hari
- Pola minum
: berapa gelas/ hari (apakah pernah minum jamu/alkohol/kopi)
- Pola eliminasi : BAK berapa kali/hari,warna : jernih/kuning/kuning
pekat/grosshematuri
BAB berapa kali/hari, karakteristik : lembek / keras
- Pola istirahat : berapa jam/ hari
- Adakah dukungan keluarga dari suami/ orang tua/ mertua/ keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan/ tinggi badan
Nadi
Pernafasan
Suhu axila
Suhu rectal

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: (tidak boleh > 37,6 C)

2. Pemeriksaan Fisik
- Mata
: Konjungtiva...., sclera......,pandangan.....,miopi.....
- Mulut
: Bibir......, gigi......, gusi.....
- Leher
: pembesaran vena jugularis..... pembesaran kelenjar
tyroid.......
- Dada
: mamae simetris..... ada benjolan..... kolustrum....mur
mur...., whezing.....ronchi......
- Axila
: pembesaran kelenjar getah bening...... benjolan.....
- Pinggang
: skiolosis.....lordosis.....kiposis......
3. Pemeriksaan Khusus
- Abdomen
- Inspeksi
: pelebaran vena...linea alba.... linea nigra... striae
striae albican..... luka bekas operasi......
-Palpasi
: TFU ....cm , letak.......
Presentasi :..... , penurunan.......
His : ....x 10....
TBJ :...........gram
-Auskultasi
: DJJ ....x/menit (reguler/irreguler)

livide....

Genetalia

: - Inspeksi : keluar ........


- Inspekulo: Bila fundus ditekan/ bagian terendah
digoyangkan keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul
pada fornik posterior(Prom)
Terdapat darah/ clot di sekitar jalan lahir (APB)
- VT
: Ada cairan dalam vagina, selaput ketuban
sudah tidak ada lagi
VT: tidak dilakukan pada kasus APB
- Ekstremitas : Oedema ..... , reflek patella..... , varises......
4. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium lengkap
- Test lakmus.....
- CTG ( Cortonen Tocografi): .........
- USG (Ultra Sonografi)
C. ANALISA
G..P......Ab.. gravida (usia kehamilan) mg dengan ..........Konservatif
Janin tunggal hidup intra uterin
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan tindakan kebidanan yang akan dilakukan ,ibu
mengerti
2. Memberitahu ibu untuk sementara waktu harus istirahat total
3. Memberi ibu asupan nutrisi menu seimbang, porsi......
4. Memenuhi kebutuhaan dasar ( BAK,BAB )
5. Kolaborasi dengan dokter ,advis:
- Tokolitik : kaltropen supp II
- Injeksi antibiotik Gentamycin 2 x 80 mg iv
- Injeksi Dexametason 2 x 16 mg selang 24 jam untuk induksi maturasi paru
- Terapi oral: Isosuprin 3x1, asam mefenamat 3x1 ,Roboransia 1x1
6. Memasukkan tokolitik (kaltopren sup II ) per rectal, memberi injeksi gentamycin 80
mg iv, dexamethason 16 mg iv jam..., reaksi.....
7. Memberikan obat isosuprin 50mg, asam mefenamat 500mg, roboransia 1 tablet jam...
8. Mengobservasi keluhan subyektif, TTV, his,BJA, tanda tanda inpartu, t rec / 3 jam dan
tanda tanda IIU pada kasus PROM

a. selama observasi tidak dilakukan VT, kecuali ada his/inpartu (kasus


APB tidak dilakukan VT)
b. Bila dalam 1x 24 jam perawatan di kaber tidak ada masalah,
dilanjutkan, perawatan di ruangan s/d 5 hari