PENGKAJIAN
Tanggal :
No. RM
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Jam
Nama suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Keluar....... dari jalan lahir, kenceng-kenceng tgl....jam....
A. Riwayat Menstruasi
- Usia Menarche : .......th
- Jumlah darah haid : ........softek/hari
- Lama haid
: ........hari
- Fluor albus
:.
- HPHT
:.
- TP
:.
- Keluhan saat haid : Tidak pernah mengalami dismenorhoea/ spoting/
menorrhagia/ premenstrual syndrom
B. Riwayat Hamil Ini
- Hamil muda
: Mual + muntah + , perdarahan.....
- Hamil tua
: ..............
- Riwayat imunisasi
: TT 1/TT 2
- Gerakan janin pertama : ....... bulan
- Gerakan janin terakhir
: ........
- Tanda bahaya & penyulit kehamilan : Keluar...... dari jalan lahir, kencengkenceng
- Obat/ jamu yang pernah dikonsumsi..
- Keluhan BAK.
- Keluhan BAB.
- Kekhawatiran Khusus..
Tgl, th
partus
Tempat
partus
Umur
kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong
persalinan
Penyuli
t
Anak
JK/B
B
Keadaan
anak skr
D.
E.
F.
G.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan/ tinggi badan
Nadi
Pernafasan
Suhu axila
Suhu rectal
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: (tidak boleh > 37,6 C)
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata
: Konjungtiva...., sclera......,pandangan.....,miopi.....
- Mulut
: Bibir......, gigi......, gusi.....
- Leher
: pembesaran vena jugularis..... pembesaran kelenjar
tyroid.......
- Dada
: mamae simetris..... ada benjolan..... kolustrum....mur
mur...., whezing.....ronchi......
- Axila
: pembesaran kelenjar getah bening...... benjolan.....
- Pinggang
: skiolosis.....lordosis.....kiposis......
3. Pemeriksaan Khusus
- Abdomen
- Inspeksi
: pelebaran vena...linea alba.... linea nigra... striae
striae albican..... luka bekas operasi......
-Palpasi
: TFU ....cm , letak.......
Presentasi :..... , penurunan.......
His : ....x 10....
TBJ :...........gram
-Auskultasi
: DJJ ....x/menit (reguler/irreguler)
livide....
Genetalia