Anda di halaman 1dari 6

H.

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama

: Iin Nur Indayani dan Istikomah

Semester

:5

Tempat praktek

: ICU

Tanggal pengkajian

: 31 oktober 2013

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Tanggal masuk RS
6. No RM
7. Bangsal

: Tn.E
: 45 Tahun
: Rejosari 1 Candiretno Secang
: islam
: 30 Oktober 2013
: 202312
: ICU

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA


1. Health Promosion
a. Kesehatan Umum
- Alasa masuk rumah sakit :
Klien mengatakan nyeri pada dada disertai dengan sesak napas sejak
jam 12.00. Nyeri dada sebelah kiri,nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri
terasa panas,skala nyeri 8,nyeri hilang timbul,dan klien mengatakan sering
mengeluarkan keringat dingin sejak kemarin tanggal 30 Oktober 2013.
- TD : 180/110 mmHg
- N : 103 X/menit
- S : 36,5C
- RR : 46 X/menit
b. Riwayat masa lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi sejak 8 bulan
yang lalu dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM,asma,jantung.
c. Riwayat pengobatan : Tidak ada
d. Kemempuan mengontrol kesehatan :
- Yang dilakukan bila sakit : apabila sakit klien selalu periksa ke dokter
-

umum
Pola hidup ( konsumsi,alkohol/olah raga,dll )
Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol dan jarang

melakukan olahraga
e. Faktor Sosial Ekonomi
Klien menggunakan asuransi JAMKESDA
9

f. Pengobatan sekarang
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Obat
Lnj . farsix
Lnj . Diazepam

Dosis
2 X amp
3X1

Lnj . ISDN

1X1

Kandungan
10 mg
5 mg

Dopamin

20 mg

(Titrasi)

50 mg

Hepari (Titrasi)

50 mg

Cendaron

10 mg

(Titrasi)

1X1

Furosemide

1X1

KSR (oral)

1X1

600 mg
5 mg

1 X 1 tab
Aspilet

Manfaat

75 mg

1X3

Copidrel
CPQ

2. Nutriten
a. A (Antropometri)
1. BB biasanya
: 63 Kg
2. LP
: 88 cm
3. LK
: 54 cm
4. LD
: 87 cm
5. LLA
: 31 cm
b. B (Biomechanical)
- Hb
11,2 g/dl
- Kreatinin 1,3 mg/dl
- CK-MB 35,0 U/L
- SGOT
38,6 U/L
c. C (Clinical) meliputi tanda
bibir,conjungtiva anemis/tidak.
10

BB sekarang

klinis

: 60 Kg

rambut,turgor

kulit,mukosa

Warna rambut hitam,distribusi rambut merata,turgor kulit baik,mukosa


bibir kering,akral dingin,conjungtiva tidak anemis.
d. D (Dret)
: BA
e. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi,perut simetris.
- Auskultasi : bising usus 8 X/menit.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua lapangan abdomen.
- Perkusi : suara tympani.
3. Eliminasi
a. Sistem Urinary
1. Pola pembuangan urine ( Frekuensi,Jumlah,ketidaknyamanan)
- Urine 1700cc/24 jam
2. Riwayat kandungan kemih : tidak ada
3. Pola urine ( jumlah,warna,kekentalan,bau)
- Jumlah : 1700cc/24 jam
- Warna
: Kuning Jernih
4. Distensi kandung kemih/retense urine : tidak ada.
b. Sistem Gastro intestinal
1. Pola eliminasi
: BAB 1 X/hari,lembek,warna kuning.
2. Konstipasi dan faktor penyebab Konstipasi : tidak ada
c. Sistem Integumen
1. Kulit ( integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
- Turgor kulit baik,suhu 36,8C,warna coklat muda,akral dingin)
4. Activity/Rest
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur
: Klien tidur 6-7 jam/hari
2. Insomnia
: Klien tidak mengalami gangguan insomnia
b. Aktivasi
1. Pekerjaan
: Swasta
2. Kebiasaan olah raga : tidak pernah
3. ADL
- Makan
: dibantu
- Torleting
: dibantu
- Kebersihan : dibantu
- Beroakaian : dibantu
4. Bantuan ADL
: penuh
5. Kekuatan otot :
5 5
5 5

c. Cardiac Respon
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: ictus cordis terlihat di intercosta 4-5
Palpasi
: ictus cordis teraba di intercosta 4-5
Perkusi
: suara normal ( redup)
Auskultasi : suara reguler
d. Pulmonary respon
1. Penggunaan O : 4 liter/menit ( nasal caluna)
2. Kemampuan bernafas : dangkal
-

11

3. Gangguan pernapasan : suara napas wheezing


4. Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi
: simetris kanan kiri,ekspansi dada kanan kiri sama
Palpasi
: vocal fremitus kanan kiri sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: terdengar suara wheezing
5. Perception/Cognition
a. Orientasi/Kognisi
1. Tingkat pendidikan : SD
2. Pengetahuan terhadap penyakit : belum mengerti tentang penyakit
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2. Penggunaan alat bantu
: tidak ada
6. Self Perception
a. Perasaan takut/cemas
: klien takut apabila penyakitnya tidak bisa
disembuhkan
b. Keinginan untuk mencederai : tidak ada
c. Adanya luka/cacat
: tidak ada
7. Role Relationship
1. Status hubungan
:suami
2. Orang terdekat
:istri
3. Perubahan gaya hidup
: tidak ada
4. Interaksi dengan orang lain :baik
8. Sexuality
1. Masalah seksual
:tidak ada
2. Pemeriksaan papsmear :tidak ada
9. Coping/Stress Tolerance
a. Rasa sedih/takut/cemas
:klien takut apabila penyakitnya tidak bisa
disembuhkan
b. Kemampuan untuk mengatasi : apabila ada masalah, klien bercerita dengan
istrinya
10. Life Principles
a. Keagamaan yang diikuti : pengajian
b. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
11. Safety/Protection
a. Alergi
: tidak ada
b. Penyakit autoimune
: tidak ada
c. Tanda infeksi
: tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi
: tidak ada
12. Comfort
a. Kenyamanan/Nyeri
P : Chest paint
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 8
T : hilang timbul
13. Growth/Development : tidak mengalami pertumbuhan dan perkembangan
C. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
1. Primary Asessment
12

Airway

: tidak terdapat darah,sputum tidak ada ,tidak terdapat benda

asing,tidak terdapat suara snoring ,gurgling,dan stindor.


Breathing : pernapasan dangkal,irama tidar teratur,ronci tidak ada, suara
wheezing,
RR : 46 X/menit,O : 4 liter/menit ( nasal canula)
Circulation

: klien pucat,tidak sianosis,tugor kulit baik,akral dingin,keluar


keringat dingin,TD : 180/110 mmHg, N : 103 X/menit , S :36,5C

2. Secondary Asessment
Keadaan umum : lemah
Kesadaran
: Composmentis

D. DATA LABORATORIUM
Tgl
dan
jam
31
oktobe
r
2013
J:07.04

Jenis
pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Harga
Normal

Satuan

Natrium
Klorida
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Netrofil segmen
Limfosit
Eosinofil
RDW-CV
RDW-SD
HCHC
Kreatinin
CK-MB
SGOT

134
109
11,2
24,4
4,1
34,0
87
7
0
17,3
49,5
32,9
1,30
35,0
38,6

135-155
98,0-107,0
14,0-18,0
4,23-9,07
4,70-6,10
42,6-52,0
50-70
25-40
2-4
11,6-14,4
35,1-43,9
33,0-37,0
0,60-1,20
7,0-24,0
10,0-38,0

mEq/L
mmol/L
g/dl
1003/uL
1006/uL
%
%
%
%
%

Fl
g/dl
mg/dl
U/L
U/L

13

interpretasi

High
Low
Low
High
Low
Low
High
Low
Low
High
High
Low
High
High
High

14