Curso Intensivo de Formacion Continuada Medicina Materno-Fetal

XVI CURSO INTENSIVO DE FORMACIN CONTINUADA
MEDICINA MATERNO-FETAL
Directores:
L. Cabero Roura
J.M. Lailla Vicens
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede
ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro
Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta
obra
2008 Laboratorio Menarini, S.A.
Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: ???
Depsito Legal: ???
Autores
S. ARVALO
??
JUAN CARLOS BELLO MUOZ

Jefe Grupo de Investigacin en Medicina Fetal
Unidad de Medicina Fetal
Departamento de Obstetricia
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona
JOS M BOGU PONSA

Unidad de alto riesgo obsttrico.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de San Juan de Dios. Barcelona.
Universidad de Barcelona.
L. CABERO ROURA
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario del Valle Hebron
Universidad Autnoma de Bellaterra
Barcelona
E. CARRERAS
??
M. CASELLAS CARO
?
R. CORCOY
??
SLVIA FERRERO
?
M. DOLORES GMEZ ROIG

Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Sant
Joan de Du de Barcelona.
M. GOYA
??
M.T. HIGUERAS SANZ

??
JOSEP M LAILLA VICENS

Hospital Universitario de Sant Joan de Du. Barcelona.
ELISA LLURBA
??
EDDA MARIMN
Servicio de ginecologa i obstetricia.
Hospital universitario Sant Joan de Du. Barcelona.
ELISABET MIRO
Hospital Universitari Sant Joan de Du de Barcelona
Servei dObstetrcia i Ginecologia
L. PRATCORONA
?
M. RODRGUEZ-PAZOS
??
J. SABRI
??
M.A. SNCHEZ DURN

??
S. SUY
??
Sumario
PREMATURIDAD
Impacto social de la prematuridad
L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Identificacin del riesgo de la prematuridad
M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Medidas de prevencin de la prematuridad
M. Goya, L. Pratcorona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Tratamiento actual de la amenaza de parto pretrmino
E. Marimn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Asistencia al parto pretrmino
S. Ferrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
PREECLAMPSIA
Marcadores de preeclampsia
E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Respuesta fetal ante la situacin de la hipoxia en la preclampsia
E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
Preeclampsia: Es posible su prevencin?
M. Casellas, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Tratamiento integral del sndrome de Hellp
J.M. Bogu Ponsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia
J. Sabri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
SNDROME METABLICO Y GESTACIN

Prevalencia de la obesidad y gestacin
L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Resultado perinatal en obesidad
J.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Atencin al parto de la mujer obesa

J.M. Lailla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Tratamiento de la diabetes gestacional. Visin actual
M. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Diabetes pregestacional y su influencia sobre la gestacin
R. Corcoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
TERAPIA FETAL
Tratamiento de la transfusin feto-fetal
S. Arvalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Tratamiento in tero de las anomalaas fetales (hernia diafragmtica, brida amnitica, etc.)
E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
Tratamiento de las alteraciones cardiacas in tero
M.T. Higueras Sanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Diagnstico y tratamiento de las anemias fetales
M.A. Snchez Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Crecimiento intrauterino restringido
M.D. Gmez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
INFECCIONES EMERGENTES Y GESTACIN

Malaria y gestacin
M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Enfermedad del Chagas y gestacin
A. Suy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
Tuberculosis y embarazo
E. Marimn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Infeccin por parvovirus B19 y embarazo
M.A. Snchez Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
EDAD Y EMBARAZO
La gestacin despus de los 45 aos
J.M. Lailla Vicens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
ANEMIAS Y EMBARAZO
Clasificacin y tratamiento de las anemias y gestacin
L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
ANTICOAGULACIN Y EMBARAZO
Terapia heparnica durante la gestacin
M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
SEMINARIOS SOBRE
La incompetencia cervical
M. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Hidrops fetal no inmunolgico
E. Miro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
CONFERNECIAS MAGISTRALES
La hipoxia perinatal desde el punto de vista mdico-legal
M. Rodrguez-Pazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA
Estudio de clulas fetales en sangre materna
E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La cesrea a demanda. Una visin crtica
L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Avances en ecocardiografa fetal
J.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

L. Cabero
PREVALENCIA DE LA PREMATURIDAD
La prematuridad en Europa en nacidos vivos es bastante homognea en general se sita entre el 5% y el
8% (Fig. 1). Estos datos contrastan con lo que ocurre
en otros pases occidentales como EE.UU. que presenta uno de los mayores porcentajes de prematuridad,
situndose en el 13,06% en 2002 (Tabla I). En los dos
ltimos decenios puede observase un incremento del
porcentaje de prematuros del 15,2%. No obstante, en
ambos casos se mantiene una tendencia de incremento progresivo del indicador. Probablemente estas diferencias estn relacionadas con causas demogrficas,
sociales y clnicas pero tambin con diferencias en los
sistemas nacionales de registro.
Las cifras de prematuridad en nuestro pas a principios de los 80, segn los datos de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, se situaban en el 8,16%.
Esta proporcin fue bajando, en gran parte debido a
las mejoras del nivel de vida de la poblacin y las mejoras en la atencin obsttrica, llegando al nivel ms
bajo en el ao 1986 con 5,6% posteriormente este porcentaje se vio incrementado progresivamente hasta llegar en 1995, fecha de la ltima encuesta, al 6,9%. Este aumento en el ltimo decenio coincide con el aumento experimentado en otros pases occidentales .
Entre los factores que pueden explicar este incremento estn: el importante aumento experimentado por las
gestaciones mltiples, la mayor utilizacin de la ecografa para la datacin gestacional, la mayor supervivencia, el mayor registro de los prematuros menores
de 26 semanas y el incremento de las intervenciones
obsttricas.
Este incremento del porcentaje de prematuridad sealado en los ltimos aos se ha producido a expensas de los prematuros extremos lo cual presupone aumentar el nivel de riesgo neonatal incrementndose la
morbimortalidad y aumentando la demanda de servicios sanitarios obsttricos y perinatales. En otros entornos ocurre lo contrario, como por ejemplo en
EE.UU., donde, se puede observar una tendencia distinta ya que el mayor incremento se da en mayores de
31 semanas de gestacin (Tabla I).
INFLUENCIA DE LA PREMATURIDAD EN
LA MORTALIDAD PERINATAL TOTAL
La importancia clnica de la prematuridad radica
en su influencia sobre la mortalidad perinatal total, as
como sobre la morbilidad perinatal e infantil. Los datos disponibles en los diversos pases normalmente hacen referencia a nacidos vivos, obviando los nacidos
muertos, con lo cual se pierde una parte de la prematuridad en las etapas ms crticas para la salud, introduciendo sesgos que dificultan el anlisis y la comparacin.
Para estudiar los datos evolutivamente y en toda su
complejidad tendramos que contemplar las muertes
fetales y las muertes neonatales, es decir cuantos prematuros nacen muertos y cuantos prematuros nacidos
vivos mueren antes de los 28 das de vida. Aunque ms
complejo, el estudio de la prematuridad incluyendo las
muertes fetales y neonatales, debera ser un objetivo de
centros sanitarios y administraciones con el propsito
de conocer mejor la realidad de la salud perinatal.
1
Figura 1. Adaptada de Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; S33-S44.
No obstante cabe sealar que en los ltimos aos

ha habido una considerable mejora en las cifras de supervivencia perinatal en general y entre los prematuros en particular debido, en gran parte, a la mejora del
seguimiento de los embarazos de riesgo junto con mayor nivel tecnolgico disponible para su cuidado y tratamiento.
FACTORES DE RIESGO PARA LA

PREMATURIDAD
Considerndose la prematuridad uno de los problemas ms importantes para la salud maternoinfantil, su etiologa an est poco establecida. La investigacin ha asociado diversos factores de riesgo a la prematuridad, que tendremos ocasin de comentar seguidamente, aunque no debe olvidarse que tras las prematuridad se encuentra un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y que cada vez ms se tiende a una explicacin multicausal de
la prematuridad. Parece obvio pensar, que los condicionantes que acompaan al estatus socioeconmico
regulan diversos aspectos ambientales, psicolgicos e
incluso comportamentales de la gestante, que a su vez
inciden en la prematuridad.
Factores biomdicos
Edad materna. Es uno de los factores asociados a
la prematuridad; frecuentemente se ha observado una
2
TABLA I
TENDENCIA DE LA PREMATURIDAD EN LOS EEUU S

ENTRE LOS AOS 1982 Y 2002
Ao nac.
< 32 S.G.
32 a 36 S.G.
< 37 S.G.
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
1,84
1,83
1,90
1,96
1,92
1,91
1,91
1,89
1,96
1,93
1,96
9,5
9,4
10,0
10,2
10,6
10,7
11,0
11,0
11,6
11,6
11,1
11,34
11,23
11,90
12,16
12,52
12,61
12,91
12,89
13,56
13,53
13,06
Fuente: Centers of Disease Control and Prevention. Department

of Healt & Human Services. USA Govern.
mayor prevalencia de prematuridad entre las madres

menores de 20 aos y aquellas mayores de 34. La figura 2 recoge evidencia en este mismo sentido en la
poblacin espaola, observndose una mayor prevalencia de prematuridad en las edades extremas de la
maternidad (< 20 y > 34 aos). Diversos autores han
puntualizado que el exceso de riesgo para las madres
muy jvenes se concentraba entre aquellas que eran
primparas. Algunos autores han observado diferen-
L. Cabero
Figura 2. Evolucin de la prematuridad segn los grupos de

edad materna (Fuente: Instituto Nacional de Estadstica INEbase. Movimiento natural de la poblacin 1990-2001).
cias en los partos prematuros segn la edad materna;

as, entre las menores de 25 aos era ms frecuente
que el parto fuera inducido mdicamente, mientras que
para las mayores de 34 predominaban los partos espontneos. Cabe considerar, sin embargo, que tras la
edad materna pueden subyacer otros mecanismos sociales, psicolgicos, etc. Culturalmente, el embarazo
en madres adolescentes de pases desarrollados puede
suponer una situacin estresante, falta de apoyo, un
bajo nivel de ingresos, un seguimiento incompleto del
embarazo, etc. Una posible explicacin de la mayor
prevalencia de prematuridad entre las madres mayores de 34 aos puede ser una mayor utilizacin de las
tcnicas de estimulacin hormonal y de reproduccin
humana asistida; tal como parece indicar el hecho de
que las gestaciones mltiples se incrementan a edades
maternas superiores.
Enfermedades maternas y fetales. Algunas enfermedades maternas y fetales pueden hacer adecuado
indicar mdicamente un parto prematuro. Las principales causas son: preeclampsia, retraso del crecimiento
intrauterino y sufrimiento fetal. Posteriores captulos
del presente libro profundizarn en estas patologas
y en sus consecuencias. Algunos cambios en las prcticas y cuidados perinatales, han supuesto en los ltimos aos un incremento de gestaciones por parte de
madres con patologas, a las que anteriormente se les
desaconsejaba el embarazo (diabetes, cardiopatas, in*Registro de Salud materno infantil. Direccin General de Salud Pblica. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya.
feccin por VIH, etc.). Este aspecto puede estar influyendo tambin en el incremento de prematuros inducidos mdicamente.
Gestacin mltiple y prematuridad. En la ltima
dcada, el nmero de gestaciones mltiples se ha visto incrementado en los pases desarrollados. Este mismo fenmeno se observa en Espaa entre los aos 1975
y 2001 (Tabla II). As, mientras la prematuridad entre
las gestaciones nicas se ha incrementado en un 61,0%,
las gestaciones gemelares han experimentado un crecimiento del 168,4%, siendo para las gestaciones mltiples de orden superior, de un 615,8%. El impacto de
la gestacin mltiple sobre la prematuridad es innegable, as por ejemplo, en Catalua en el ao 2002 se
produjo un 4,0% de nacimientos de estas gestaciones.
Un 55,8% de los nacidos vivos de gestacin mltiple
fueron prematuros. Un 12,1% de los cuales, nacieron
antes de las 32 semanas. Por otra parte, la aportacin
de la gestacin mltiple a la prematuridad, en Catalua, supone un 27,1% del total de nacidos vivos prematuramente. Mientras que en el caso de los nacidos
a trmino slo supone un 2,1% (Tabla III).
Una de las posibles razones del incremento de gestaciones mltiples puede estar relacionada con los tratamientos hormonales para estimular la ovulacin y
con las tcnicas de reproduccin humana asistida. En
Catalua (2002), el porcentaje de gestaciones mltiples se incrementa conforme avanza la edad materna
(<20 aos = 1,3%; de 20 a 34 aos = 3,7%; >34 aos
= 5,6%)*. En este sentido, algunos autores han estimado que aproximadamente un 30-50% de las gestaciones gemelares y al menos el 75% de las gestaciones de trillizos tienen lugar tras tratamientos de fertilidad, en madres de edad avanzada.
Sexo del feto. Algunos autores han sealado una
mayor prevalencia de varones entre los prematuros,
acentundose dicha asociacin entre los nacimientos
prematuros espontneos(1).
Factores medioambientales
Se engloban aquellos factores del entorno de los
que se ha observado una asociacin con la prematuridad. Estos factores pueden ser muchos y muy diversos.
Las diferencias sociales, es uno de los tradicionalmente ms estudiados. Diversos estudios coinciden
en sealar su asociacin con la prematuridad, aunque,
3
TABLA II
Ao nac.
DISTRIBUCIN DE LOS PARTOS PRETRMINO SEGN MULTIPLICIDAD. ESPAA 1975-2001

Total Premat.
nicos
1975
16.132
1976
16.709
1977
16.195
1978
15.793
1979
14.628
1980
15.858
1981
14.670
1982
14.682
1983
15.082
1984
16.692
1985
17.160
1986
19.307
1987
18.832
1988
19.324
1989
18.735
1990
19.421
1991
20.722
1992
20.654
1993
18.975
1994
20.979
1995
19.087
1996
17.054
1997
23.632
1998
24.331
1999
25.758
2000
27.073
2001
27.333
Incremento porcentual 1975-2001
Gemel.
15.030
93,20
15.568
93,20
15.042
92,90
14.727
93,25
13.581
92,84
14.864
93,73
13.664
93,14
13.739
93,60
14.184
94,04
15.729
94,23
16.169
94,22
18.216
94,34
17.669
93,82
18.134
93,84
17.491
93,36
18.039
92,90
19.352
93,40
19.179
92,85
17.571
92,60
19.384
92,40
17.415
91,24
15.440
90,53
21.513
91,03
22.095
90,81
23.205
90,10
24.084
88,96
24.205
88,55
+ 61,0%
Tri. +
1.064
6,60
1.113
6,66
1.124
6,94
1.035
6,55
1.022
6,98
971
6,12
981
6,68
915
6,23
862
5,71
935
5,60
960
5,60
1.064
5,51
1.124
5,97
1.154
5,97
1.180
6,30
1.307
6,73
1.291
6,23
1.399
6,77
1.338
7,05
1.489
7,10
1.587
8,31
1.511
8,86
1.974
8,35
2.061
8,47
2.355
9,14
2.744
10,13
2.856
10,44
+ 168,4%
38
28
29
31
25
23
27
28
36
28
31
27
39
36
64
75
79
76
66
106
87
103
145
175
198
245
272
0,20
0,14
0,16
0,20
0,18
0,15
0,18
0,17
0,25
0,16
0,18
0,15
0,21
0,19
0,34
0,37
0,37
0,38
0,35
0,50
0,45
0,61
0,62
0,72
0,76
0,91
1,01
+ 615,8%
Fuente: INE base. Movimiento nacional de la poblacin. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad.
TABLA III
PORCENTAJE DE PREMATURIDAD EN NACIDOS VIVOS DE PARTOS NICOS Y MLTIPLES. CATALUA, 1999 A 2002
Prematuros
N
%
Partos mltiples
Partos nicos
Total
4532
12167
16699
27,1
72,9
100,0
A trmino
N
4286
198980
203266
2,1
97,9
100,0
Total nacidos vivos

N
%
8818
211147
219965
4,0
96,0
100,0
Fuente: INE base. Movimiento nacional de la poblacin. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad.
concluyen que una situacin social desfavorecida puede suponer unos factores estresantes crnicos; que unidos a unos factores psicolgicos adversos pueden pro4
vocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, as como un mal cuidado del embarazo(2). Dicho conjunto de circunstancias facilitara el
L. Cabero
desencadenamiento en un parto pretrmino. Estos autores, una vez controlados los factores confusores, encontraron que las mujeres con un nivel socioeconmico desfavorecido tenan el doble de riesgo de prematuridad.
La contaminacin ambiental, niveles excesivos de
dixido de azufre, dixido de nitrgeno y monxido
de carbono en el ambiente, se han asociado recientemente con la prematuridad, as como otros resultados adversos de la gestacin. Algunos autores han estimado que el riesgo de prematuridad se incrementaba en un 25% para aquellas gestantes expuestas a un
incremento de 10g/m3 de dixido de nitrgeno, durante el primer trimestre de la gestacin(3).
Condiciones de trabajo. Este es otro factor asociado a la prematuridad. Diversos autores han encontrado asociacin entre los trabajos que requieren esfuerzo fsico, bipedestracin prolongada, exigencias
laborales cambiantes, turnos nocturnos, etc.(4). No debe olvidarse que las condiciones laborales, y las posibilidades de mejorarlas, estn muy asociadas al nivel
socioeconmico de las personas.
De la misma manera, diversos autores han encontrado asociacin entre la experimentacin materna de
racismo y/o violencia y la prematuridad. No obstante,
este tipo de vivencias son factores estresantes que pueden poner en marcha otro tipo de factores (psicolgicos, comportamentales, etc.) que pueden precipitar una
interrupcin prematura de la gestacin.
Estilos de vida
Algunos aspectos de la propia conducta de las gestantes han sido tambin objeto de estudio en relacin
a la prematuridad.
El consumo de substancias txicas durante la gestacin, es uno de los aspectos ms relacionados a la
prematuridad. El txico de consumo ms extendido es
el tabaco, que multiplica por 2 el riesgo relativo de
partos prematuros, tal como se ha demostrado en diversos estudios en los pases desarrollados, en los que
se observa una gran prevalencia de mujeres fumadoras(5). En Espaa, segn la Encuesta Nacional de Salud del ao 2001, la prevalencia del tabaquismo entre
las mujeres no deja de incrementarse siendo del 27,2%
en aquellas mujeres mayores de 15 aos y superior
al 40% en aquellas mujeres de entre 16 y 44 aos. Actualmente en Espaa entre un 50-65% de las mujeres
embarazadas fuman. Para las mujeres que han dejado de fumar durante el primer trimestre el riesgo relativo (RR) de prematuridad es de 1,6. Para aquellas
mujeres que han dejado de fumar antes de la concepcin el RR es muy similar a aquellas mujeres que nunca han fumado. As, el riesgo entre tabaco y prematuridad est en relacin directa con el nmero de cigarrillos durante la gestacin y no tanto con el tabaquismo anterior(6). De hecho, el embarazo supone un momento de especial motivacin, por parte de las gestantes, para dejar de fumar. Aproximadamente un 20%
de las mujeres embarazadas abandonan espontneamente el tabaquismo antes de cualquier contacto con
los servicios sanitarios(7). Por ello, sera muy importante por parte de los profesionales sanitarios incrementar esta tasa de cesacin y mantenerla tras el parto. Eso tendra repercusiones positivas en la prematuridad dada la alta prevalencia de consumo de tabaco
entre las mujeres en edad frtil de nuestro pas.
Micronutrientes. Algunos autores han asociado la
carencia de determinados micronutrientes a las gestantes con la prematuridad(8). En este sentido, se ha
asociado una dieta pobre en hierro, cido flico, zinc,
vitamina A, etc. Aunque sera necesario recoger ms
evidencia sobre stos aspectos.
El estrs es otro de los factores asociados a la prematuridad. Los primeros estudios realizados encontraban resultados contradictorios. Sin embargo, posteriormente una mejor definicin del estrs y la utilizacin de instrumentos ms efectivos para su medida han puesto de manifiesto la importancia de este factor en la prematuridad. Estudios recientes han demostrado que debe estudiarse el estrs percibido por
la gestante. As mismo debe prestarse atencin a las
condiciones estresantes crnicas (dificultades econmicas o de relacin con la pareja, vivienda no confortable, etc.) y no tanto a eventos estresantes agudos (defuncin familiar, etc.). Para las mujeres que
manifestaban un estrs percibido se encontr el doble
de riesgo de prematuridad respecto a aquellas que no
referan estrs percibido(2).
Recientemente, se est recogiendo evidencia sobre
los posibles mecanismos psicofisiolgicos por los que
el estrs puede a incidir en la interrupcin prematura
de la gestacin. En este sentido, la exposicin a situaciones estresantes crnicas, puede llegar a erosionar
la Resistencia personal o la capacidad de resistencia
5
de las personas, dados su nivel de autoestima, optimismo y su confianza en poder cambiar las cosas.
Cuando eso ocurre, se pueden elevar los niveles de
hormona liberadora de corticotropina, con acciones
directas en tero y crvix, facilitando un parto prematuro.
La evolucin posterior de estos nios aunque la mayora es normal, en un grupo, mayor cuanto menor
es la edad y peso del recin nacido, existe un desarrollo anormal y enfermedades y problemas de neurodesarrollo. Los factores de riesgo que contribuyen a
esa evolucin incluyen malformaciones congnitas,
asfixia perinatal, y las complicaciones inherentes a
la inmadurez como la hemorragia peri ventricular, la
insuficiencia respiratoria, la susceptibilidad a las infecciones y las alteraciones metablicas. As, la mejor asistencia y aplicacin de novedades tecnolgicas,
ha permitido un incremento de la supervivencia, pero tambin un incremento de los nios con secuelas.
La mejor atencin prenatal, el empleo cada vez ms
generalizado de los corticoides antenatales, la atencin individualizada durante el parto, la mejora en las
tcnicas de reanimacin postnatal y la administracin
de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina,
han significado importantes adelantos, pero el impacto de los citados procedimientos sobre la evolucin a
largo plazo de estos recin nacidos ha sido mucho menor de lo que se poda esperar. De ah que el mdico
responsable de una paciente con amenaza y parto prematuro se enfrenta a una situacin clnica cuyo pronstico es incierto, debiendo adoptar decisiones clnicas con una importante carga biotica, en poco tiempo y con frecuencia sin toda la informacin necesaria (por la premura de los hechos). Puede utilizar medidas potencialmente mejores para el pronstico fetal,
an sin poder garantizar el resultado, pero poniendo
en la madre en una situacin de incremento de su riesgo de morbilidad e incluso mortalidad. En este contexto, las decisiones son an ms complejas al considerarse la vulnerabilidad de los pacientes asistidos
(mujer embarazada, feto, y recin nacido).
Del anlisis de los datos disponibles se aprecia que
los ndices de morbimortalidad perinatal mejoran de
manera ostensible a partir de la semana 25. De los nacidos en la semana 22 casi ninguno sobrevive, y en la
semana 23, solamente existe un 15% de superviven6
cia, incrementndose la misma a partir de la semana

24. De ah que parecera, a la luz de los conocimientos actuales, no estar justificado un abordaje agresivo antes de la semana 24, ya que a los dos aos de vida solo estn indemnes de graves minusvalas un pequeo porcentaje de los mismos. De ah que la asistencia de un parto en esas semanas (entre las 22 y 26
semanas) sea un problema extraordinariamente complejo, que involucra decisiones ticas difciles. El nacimiento de estos nios est lleno de dudas sobre las
posibilidades de sobrevivida y riesgo de incapacidades a largo plazo. Aunque las tasa de supervivencia
y de incapacidad puedan ser de alguna ayuda, con frecuencia es muy difcil por no decir imposible realizar un pronstico antes del nacimiento, e incluso, al
hablar del largo plazo, hacerlo tras los primeros das
de vida. Una discapacidad grave o mayor puede definirse como la presencia de un defecto orgnico o incapacidad funcional que altere permanentemente la
capacidad del nio para tener un desempeo del modo y en grado que la sociedad espera en relacin con
sus papeles sociales especficos en cada momento para cada momento de su vida. Entre las discapacidades
graves estn la parlisis cerebral, la ceguera, la sordera y defectos intelectuales profundos.
Los nacidos de bajo peso pueden sufrir combinaciones de anomalas neurosensoriales, de alteraciones
en el desarrollo y de problemas de salud. De entre ellas,
la parlisis cerebral es una de las ms frecuentes, con
una incidencia de un 20% cuando el peso es inferior a
1.000 g. Asimismo, el resultado obtenido en las pruebas de inteligencia, son ms bajos cuanto ms bajo es
el peso al nacer. De los nios nacidos con menos de
mil gramos, alrededor del 10% tienen una inteligencia inferior a la normal, hecho que tambin se observa en relacin con el clculo mental, en las habilidades visuales-motoras finas, as como en las habilidades espaciales, en el lenguaje expresivo y en la memoria.
Adems, presentan alteraciones en la conducta, hiperactividad y escasa atencin, llegando al 16% en los
nios de menos de 1.000 g y problemas de aprendizaje. Los rendimientos en lectura, ortografa, matemticas son ms bajos tambin.
En resumen, el pronstico de los nacidos de bajo
peso abarca un amplio espectro que abarca desde la
normalidad a graves lesiones, y aunque la gran ma-
L. Cabero
yora alcanzan un desarrollo funcional dentro del rango de la normalidad, presentan unas tasas de crecimiento subnormal, enfermedades y alteraciones del
neurodesarrollo ms altas que los nacidos con peso
normal, siendo mayores cuanto menor es el peso.
Dado el incremento en el nmero de pretrminos
de peso muy bajo que sobreviven y la frecuencia de
deficiencias motoras, psquicas, sensoriales, emocionales y del comportamiento descritas en ellos tal como ya se ha mencionado, resulta de importancia crucial desde el punto de vista sanitario, social y econmico, poner en prctica estrategias de control y seguimiento que puedan mejorar la evolucin de estos
nios(9). Por ello se recomienda, entre otras medidas(10):
El seguimiento hasta la edad escolar de los nios
con peso <1.500 g al nacer, con programas sistematizados y equipos multidisciplinarios.
El apoyo a las familias para que acepten y comprendan mejor la evolucin de su hijo, siendo de
esta forma como pueden ayudar mejor al nio.
Prestar una atencin especializada a los nios en
funcin de que se detecte una deficiencia psquica,
motora o sensorial.
Programar un apoyo escolar en los nios con dificultades del aprendizaje.
Organizar programas de investigacin que impliquen a profesionales de distintos mbitos para mejorar el conocimiento sobre la evolucin de estos
nios.
COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL

Coste familiar
Como menciona Melchor(11) las reacciones de los
padres ante un nacimiento prematuro suelen ser bastante complicadas, y dependen de cada familia. En muchas ocasiones han de pasar por el trance denominado duelo, parecido al observado en los casos de la
prdida del bebe. El proceso de duelo es una entidad compleja, pero constante y que sigue un curso previsible. Conlleva sntomas somticos, psicolgicos y
de comportamiento. Mediante este proceso, se rompen gradualmente los lazos emocionales con la persona perdida, de tal manera que la vida normal pueda restablecerse(12).
Las distintas fases del duelo suelen ser:
Inicialmente un periodo de aturdimiento y falta

de crdito del suceso.
Rpidamente se establece una fase de nostalgia y
bsqueda.
Posteriormente se atraviesa una fase de desorganizacin.
Por ltimo, la fase de reorganizacin y aceptacin
del hecho.
La familia y la madre de manera especial han de asumir que el hijo tan esperado y soado durante el embarazo, es ahora otro beb y cuando la madre vea al recin nacido como suyo, cesar su duelo y le aceptar definitivamente. En ocasiones estos sentimientos negativos
pueden prolongarse en el tiempo y afectar a su relacin
con el nio y a la forma cuidarle y educarle. Ha de recordarse que para que el nio alcance un buen desarrollo fsico, psquico, emocional y social depende no slo
de su peso al nacimiento o de su morbilidad neonatal, sino tambin del ambiente en el que se desarrolle y, por lo
tanto, de la interaccin con su ambiente familiar(13).
Sin embargo, los aspectos psicolgicos que afectan a los padres desde el momento del nacimiento prematuro requieren un apoyo multidisciplinario que les
prepare para la etapa neonatal. Toda una serie de angustias, incertidumbres y miedos rodean a los padres,
que en ocasiones deben asumir la muerte de un hijo
o en otras, una secuela importante. La relacin del equipo mdico con los padres con comunicacin diaria y
franca es probablemente la manera ms eficaz de apoyo. Tras el alta hospitalaria, tanto a los nios nacidos
prematuramente como a sus familias se les presenta
por delante un largo y complicado camino para adaptarse a su nueva vida(13). El nacimiento de un nio prematuro supone una crisis familiar que se acompaa
con frecuencia de cuadros de ansiedad, frustracin,
comportamiento obsesivo-compulsivo, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, miedo, ambivalencia y estrs. Las madres de los recin nacidos pretrminos experimentan trastornos psicolgicos ms severos durante el periodo neonatal que las madres de
los recin nacidos a trmino(14). Estos trastornos suelen ser ms frecuentes cuanto mayor es la incertidumbre
y estn adems directamente relacionadas con la presencia y severidad de las posibles complicaciones derivadas de la prematuridad. En ciertos casos esta problemtica tensiona las propias relaciones intrafamiliares, ocasionando la ruptura del ncleo familiar sien7
Figura 3. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19).
Figura 4. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19).
do motivo de separaciones y divorcios. Como se puede observar, la prematuridad origina un enorme coste tanto familiar, como social y laboral, difcilmente
cuantificable en trminos econmicos.
En 2005, los nacimientos prematuros costaron en
los Estados Unidos al menos $ 26,2 millones, o $
51.600 por cada nio nacido prematuro(15). Los costes
se distribuyeron como sigue:
$ 16,9 millones (65 por ciento) para la atencin mdica.
$ 1,9 millones (7 por ciento) para el parto.
$ 611 millones (2 por ciento) para los servicios de
intervencin temprana.
$ 1,1 millones (4 por ciento) para los servicios de
educacin especial.
$ 5,7 millones (22 por ciento) por la prdida de hogares y la productividad del mercado laboral.
El promedio de primer ao de los gastos mdicos,
incluidos los de hospitalizacin y atencin ambulatoria, fueron unas 10 veces mayor para los recin nacidos prematuros ($ 32.325) que para los recin nacidos a trmino ($ 3325).
Los clculos se basaron en una duracin media de
estancia en el hospital para un recin nacido a trmino fue de 1,5 das. En cambio la duracin media de
una estancia en el hospital para un beb prematuro fue
de 13 das (nueve veces ms largas)
durante el periodo neonatal(16,17), los condicionantes

que cada unidad neonatal tiene son completamente diferentes a los de las dems unidades, por lo que no parece adecuado hacer un estudio ni una comparacin
pormenorizada de los costes que los distintos autores
presentan en sus trabajos. Adems existen demasiadas
variaciones metodolgicas que hacen imposible la comparacin.
Lo que s parece un hecho frecuentemente observado es que los costes se han incrementado mucho en
los ltimos 20 aos, estn directamente relacionados
con el peso y la edad gestacional del recin nacido y
consumen un porcentaje muy elevado del presupuesto asignado a los cuidados peditricos(17). El coste es
tanto mayor cuanto menor es el peso al nacimiento y
mayor la duracin del ingreso. Por el contrario, el coste es mucho menor en aquellos casos en que el recin
nacido fallece. Estos hechos se observan en mltiples
estudios(16,18,19) (ver figuras 3 y 4).
COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL

Aunque existen mltiples estudios y revisiones que
analizan los costes que originan estos recin nacidos
8
COSTES A LARGO PLAZO

Uso de los Servicios de Salud
Tras el alta de de la Unidad Neonatal la utilizacin
de los Servicios de Salud es mucho mayor en los recin nacidos prematuros o de bajo peso en comparacin con los recin nacidos a trmino o de peso normal. Adems, tienen un mayor riesgo de requerir rehospitalizaciones por distintos procesos agudos, sobre
todo respiratorios (fundamentalmente neumona). No
obstante no slo est aumentado el uso de los servi-
L. Cabero
cios hospitalarios, sino que tambin se dobla la frecuencia de visitas al pediatra durante el primer ao de
vida en comparacin con los recin nacidos a trmino. Cuando se ha estudiado desde el punto de vista
econmico estos aspectos, se ha podido comprobar
que los costes de hospitalizacin de los recin nacidos
de <1.500 g se multiplican x 47 en comparacin con
la media de todos los recin nacidos, mientras que los
costes mdicos durante el primer ao se multiplican x
24. Esta diferencia se debe a la alta tasa de mortalidad
que presentan estos recin nacidos de tan bajo peso(20).
De todas maneras, el mayor uso de los Servicios Sanitarios asistenciales y de los costes persiste tambin
durante el periodo de la infancia. La mayor incidencia
en esta poblacin de secuelas neurolgicas (parlisis cerebral, problemas oculares, problemas auditivos, alteraciones cognitivas) condicionan un significativo aumento en el empleo de los servicios hospitalarios y de
las consultas peditricas y por ende de los costes, independientemente de la presencia o ausencia de algn tipo de discapacidad, estando directamente relacionados
con el peso al nacimiento. Los costes son mayores cuanto menor es el peso al nacer y ante la presencia de algn tipo de alteracin o minusvalencia.
Educacin
Una gran parte de los recin nacidos de bajo peso
que sobreviven son atendidos de forma ambulatoria y
escolarizados. De todas maneras se ha podido objetivar
una alta tasa de fracaso escolar as como de problemas de aprendizaje. As mismo es ms frecuente el tener que repetir algn curso y/o el cese prematuro de los
estudios. Se calcula que los recin nacidos de <2.500 g,
tienen un 50% ms de probabilidad de requerir algn
tipo de educacin especial en comparacin con los recin nacidos de peso normal al nacimiento(16). El coste
de esta educacin especial, en los casos de nios con
discapacidades, puede llegar a superar el coste de los
servicios de salud, incluidos los generados tanto por la
hospitalizacin inicial como por el seguimiento. Aunque no est comprobado, de estos hechos se podra deducir que estos individuos finalmente alcanzan un menor poder adquisitivo y un menor bienestar social(21).
Servicios sociales
La mayor frecuencia de discapacidades cognitivas
presentes en este grupo de pacientes hace que los gas-
tos econmicos en servicios sociales estn tambin

muy incrementados. Con frecuencia los padres de estos recin nacidos pretrminos requieren de la ayuda
de algn tipo de servicio social durante un tiempo tras
el alta de la unidad neonatal. Ms adelante, la ayuda
necesaria depender del grado de discapacidad que
presente el nio.
Los costes de estos servicios son difcilmente cuantificables y en cualquier caso son muy variables por
lo que se dispone de escasa informacin sobre este aspecto.
Otros gastos
Se trata de toda una serie de costes adicionales no
directamente relacionados con la asistencia. Se trata
de los costes ocasionados por viajes, por el cuidado
y atencin de los hermanos sanos, por los gastos de
manutencin y hospedaje en aquellos casos que requieran reingresos que pueden llegar a ser muy prolongados y en ubicaciones que no siempre son la residencia habitual de la familia, etc. El conjunto de estos gastos puede representar un importante porcentaje de los ingresos familiares. Un hecho muy comn es
que estos nios inducen grandes modificaciones sobre
el comportamiento laboral de los padres, siendo as
que muchas madres que han intentado volver al trabajo tras el parto han de posponer su reingreso o reducir el horario laboral o incluso renunciar al puesto
de trabajo para poder cuidar a su hijo. Todo ello influye negativamente sobre los ingresos familiares.
Adems, existen otros gastos frecuentes como los
que se emplean en tratamientos y teraputicas alternativas o con motivos no directamente sanitarios como pueden ser las necesidades nutricionales, de lavandera, de vestido, tiles para la alimentacin o incluso reparaciones necesarias en el hogar para facilitar la movilizacin de los discapacitados. En general
las ayudas oficiales, difcilmente cubren estas necesidades.
Un hecho adicional a tener en cuenta es que los padres, debido a la sobrecarga emocional y los requerimientos tanto familiares como fsicos a los que les obliga el cuidado de su hijo, se van poco a poco aislando
socialmente con una restriccin muy importante de los
contactos sociales que anteriormente frecuentaban.
Concomitantemente, existe una importante prdida de
intimidad, especialmente en el hogar de aquellos ni9
os que requieren cuidados complejos. Tambin son

frecuentes los conflictos con los otros hijos ante la llegada del hermano al hogar. Muchos de estos conflictos finalmente ocasionan desajustes familiares que finalizan en separaciones y divorcios.
TABLA IV
Complicaciones de los recin nacidos

<1.500 g en edad escolar
Los problemas secundarios a la prematuridad van
bastante ms all de los primeros aos de vida. York(22)
tras realizar una revisin de 14 trabajos publicados entre 1987 y 1999 con seguimiento de recin nacidos de
<1.500 g hasta la edad escolar, seala que al menos un
tercio de los nios presentaban algn tipo de secuela
neurosensorial o del desarrollo (Tabla IV).
*Severas: retardo mental (CI<50), parlisis cerebral con incapacidad para andar, ceguera, sordera. Moderadas: retardo mental (CI: 50-70), prdida de audicin, parlisis cerebral con capacidad de andar. $Leves: retardo mental (CI: 70-84), alteraciones de la coordinacin, comunicacin, aprendizaje o percepcin.
Los problemas de la prematuridad persisten

an en la edad adulta(23)
En un estudio longitudinal, en el que se comparan
los resultados de 242 supervivientes, nacidos entre
1977 y 1979 con una media de 29,7 semanas de gestacin y 1179 gramos de peso, con un grupo control
de 233 jvenes cuyo parto tuvo lugar en esas fechas
pero que a diferencia del grupo estudio, el peso al nacimiento fue normal, se pudo observar diferencias entre ambos grupos con respecto al nivel de educacin,
rendimiento cognitivo y acadmico, cociente intelectual, incidencia de enfermedades y comportamientos
de riesgo a los 20 aos de edad. Estos resultados indican que en el grupo estudio, la tasa de graduado escolar en secundaria era significativamente ms baja
que entre el grupo de peso normal (74% vs 83%). Asimismo, las probabilidades de continuar con los estudios tras la secundaria fue inferior entre los varones
(30%) pertenecientes al primer grupo que entre los individuos del grupo control (53%). Adems, el coeficiente de inteligencia entre los recin nacidos de bajo peso fue significativamente menor (87 vs 92) que
entre los controles. Tan slo el 15% del grupo estudio
tuvo un coeficiente normal (85) en comparacin con
el 67% de los nacidos del grupo control. Estas diferencias persisten cuando tan slo se estudian aquellos
sujetos de ambos grupos que no presentaban trastornos neurosensoriales.
En el grupo de recin nacidos pretrminos, la tasa
de problemas neurosensoriales (parlisis cerebral, hidrocefalia con shunt, ceguera o sordera) a los 20 aos
10
TASA DE COMPLICACIONES DE LOS RECIN NACIDOS

<1.500 G EN EDAD ESCOLAR
No secuelas
Secuelas severas*
Secuelas leves$ o moderadas
64,1%
13,1%
23,8%
era 10 veces ms elevada entre los nacidos pretrminos que en el grupo control. Tambin el porcentaje de
jvenes con una talla por debajo del percentil 3 fue
significativamente ms frecuente entre el grupo estudio que entre los controles (9,5% vs 4,7%). La tasa de
problemas mdicos crnicos (asma, diabetes, anemia,
epilepsia, artritis, alteraciones msculo-esquelticas,
trastornos bipolares, etc.) eran mucho ms frecuentes entre los pretrminos que entre los nacidos a trmino (21% vs 13%).
Es necesario remarcar que el grupo de nacidos prematuros tena una tasa ms baja de comportamientos
de riesgo (consumo menor de alcohol y drogas y una
incidencia de embarazos no deseados ms baja entre
las jvenes) en comparacin con los nacidos a trmino, debido, tal vez, a que los padres son ms protectores con estos nios y mantienen una relacin ms estrecha con ellos. El uso de tabaco fue similar en ambos grupos.
Esta informacin refleja, segn los autores, la problemtica de una poblacin tratada en un centro perinatal urbano, que quizs no refleje la problemtica
de otras poblaciones ya que los prematuros de familias con mayor poder adquisitivo podran evolucionar
mejor que los que tienen menos medios. De todas formas, este estudio resalta que las secuelas del desarrollo tanto fsico como neurosensorial descritas en estos recin nacidos pretrminos durante la infancia y
juventud persisten al menos hasta los 20 aos de edad.
Es intencin del autor del estudio, seguir a este grupo
de pacientes hasta los 25 aos de edad para poder observar a qu tipo de profesiones se dedican y qu sucede en sus vidas.
L. Cabero
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11
12

M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba
INTRODUCCIN
Concepto y epidemiologa
El parto pretrmino se define como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, como consecuencia de contracciones uterinas regulares que provocan modificaciones cervicales.
El parto prematuro es uno de los problemas ms
importantes de la perinatologa actual, ocurre aproximadamente en un 12% de todos los embarazos, constituyendo la primera causa de morbimortalidad perinatal, condicionando ms de un 70% de la mortalidad
neonatal precoz, y en conjunto el 69% de la mortalidad perinatal(1). Por otro lado, la prematuridad es la
principal causa de muerte en el primer mes de vida
(un prematuro tiene una probabilidad de 180 veces superior de morir que un feto a trmino) y la segunda
causa de morbilidad fetal o neonatal tras las malformaciones congnitas(2).
A partir de los datos aportados por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), con las tasas actuales
de prematuridad se esperan cerca de 14.000.000 de
partos pretrminos al ao(3). La tasa de prematuridad
en Europa es bastante homognea, situndose entre el
7 y 8 %, y dicha tasa va en constante aumento de forma generalizada en todos los pases(3).
En Espaa, segn las encuestas realizadas por la
Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, se ha pasado de una
tasa de prematuridad del 5,5% en 1986 a un 8,08% en
el ao 2002 hasta un 9,47% en la ltima publicacin
de la Base de Datos Perinatal Nacional referente al ao
2004(4). La mortalidad perinatal en Espaa durante el

ao 2004 ha sido de 9,1% lo que supone que la mortalidad perinatal atribuible a la prematuridad se sita en torno al 6,3%(5).
Si tenemos en cuenta que cada ao se asisten en Espaa alrededor de 400,000 partos podemos asumir que
al menos 35,000 recin nacidos sern pretrmino. Sin
embargo, la distribucin de los recin nacidos pretrmino segn la edad gestacional permite establecer una
clara divisin pronstica entre ellos. El grupo de mayor frecuencia (77%) est constituido por los pretrminos entre la semana 33 y 36. El otro grupo (23%) incluye aquellos pretrminos nacidos entre las 22 y 32
semanas. As pues alrededor de una cuarta parte de prematuros nacer con menos de 32 semanas, es decir, con
un peso inferior a 1500 grs. Es en ste ltimo grupo
donde se concentra la mayor morbi-mortalidad(3).
Etilologa
Aproximadamente el 40% de los partos prematuros estn precedidos de dinmica uterina, un 40% precedidos de ruptura prematura de membranas y un 20%
ocurren como consecuencia de una indicacin mdica u obsttrica de finalizacin de gestacin.
Entre los factores de riesgo ms importantes en la
etiopatogenia del parto pretrmino se incluyen:
Factores establecidos: raza negra, pareja no estable, bajo nivel socioeconmico, parto pretrmino bajo peso previo, aborto de repeticin del 2 trimestre,
anomalas uterinas o cervicales, exposicin intrauterina al dietilestilbestrol, gestacin mltiple y tabaquismo.
13
Factores probables: infecciones urogenitales, consumo de cocana, contaminacin ambiental, estrs psicosocial e influencia estacional.
Factores con asociacin dbil o no asociados: edad
materna, sexo del recin nacido, condiciones laborales, ganancia de peso materno durante la gestacin, dieta, intervalo intergestacional reducido, interrupcin voluntaria del embarazo en el primer trimestre, consumo
de alcohol, consumo de cafena o actividad sexual.
Iatrogenia.
Cribado del riesgo de parto prematuro
Los avances realizados durante los ltimos aos
han hecho posible el aumento de la supervivencia de
los recin nacidos de muy bajo peso. Varios son los
factores que justifican sta mejora: la mejor atencin
prenatal, el empleo generalizado de los corticoides antenatales, la atencin individualizada durante el parto, la mejora en las tcnicas de reanimacin postnatal y la administracin de surfactante, bien como profilaxis bien como tratamiento de la enfermedad de
la membrana hialina. Sin embargo, las tasas de prematuridad no han variado de manera importante(3).
Por otro lado, el aumento de la supervivencia se
asocia a una serie de complicaciones respiratorias, visuales, auditivas, neurolgicas, cognitivas o de comportamiento no despreciables.
Por todo ello, la tendencia en los ltimos aos ha
sido actuar en la identificacin de los factores de riesgo del parto pretrmino para establecer medidas o estrategias de prevencin.
PUNTOS DBILES
Entre los factores de riesgo para prematuridad que
se han propuesto hasta el momento, existen algunos
que no se han establecido como tales, debido a la falta de evidencia actual para considerarse per se como factor de riesgo. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:
Edad materna
Es uno de los factores asociados a la prematuridad,
ya que frecuentemente se ha observado una mayor prevalencia de prematuridad en mujeres menores de 20
aos y aquellas mayores de 34 aos. Sin embargo, diversos autores han puntualizado que el exceso de ries14
go para las madres muy jvenes se concentra en aquellas primparas; adems, tras la edad materna pueden
subyacer otros mecanismos como sociales o psicolgicos(6). Un embarazo en una adolescente puede suponer una situacin estresante, con falta de apoyo, con
nivel bajo de ingresos, seguimiento incompleto del embarazo, etc. La prevalencia elevada de parto prematuro en mujeres mayores de 34 aos podra relacionarse
con las tcnicas de estimulacin hormonal, reproduccin asistida, tal y como parece indicar el incremento
de gestaciones mltiples a edades superiores.
Sexo del feto
Algunos autores han sealado una mayor prevalencia de varones entre los prematuros, aunque este
hecho no ha quedado claramente establecido(7).
Influencia Social
Diversos estudios coinciden en sealar su asociacin con la prematuridad, aunque concluyen que una
situacin social desfavorecida puede suponer unos factores estresantes crnicos, que unidos a unos factores psicolgicos adversos, pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables,
as como un mal control del embarazo. Todo ello facilitara el parto prematuro. Al suprimir los factores
de confusin, estos autores hallaron que las mujeres
con un nivel socioeconmico desfavorecido tenan el
doble de riesgo de prematuridad(8).
Condiciones laborales
Diversos autores han encontrado asociacin entre
los trabajos que requieren esfuerzo fsico, bipedestacin prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos, etc. Sin embrago, no debe olvidarse que
las condiciones laborales, y las posibilidades de mejorarlas estn muy asociadas al nivel socioeconmico(9).
PUNTOS FUERTES
Historia obsttrica
El antecedente de un parto prematuro previo es el
factor obsttrico ms claramente asociado al incremento
del riesgo de parto prematuro en el siguiente embarazo(10). Sin embargo, este mtodo de cribado slo nos
permitir identificar al 15 % de la poblacin en riesgo
M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba
de parto prematuro. Por ello, como nico mtodo de

cribado es insuficiente. Algunos autores han propuesto subdividir a la poblacin en tres grupos: bajo riesgo (parto a trmino previo), riesgo intermedio (primpara) y alto riesgo (parto prematuro previo)(11). An as,
esta estrategia de cribado contina siendo incompleta.
Longitud cervical ecogrfica
La longitud cervical disminuye progresivamente
durante la gestacin, observndose una dispersin creciente de los diferentes valores con el avance del embarazo, especialmente en el tercer trimestre. La medicin de la longitud cervical ecogrfica es objetiva, documentable y aporta informacin del estado de la totalidad del crvix, tiene una mnima variabilidad interobservador, siendo poco invasiva y ms precisa que
el tacto vaginal(12). Por tanto, la medicin de la longitud cervical ecogrfica es mejor que el tacto vaginal
para la prediccin del parto pretrmino(13).
Desde 1990, diversos trabajos han mostrado que es
posible predecir los partos pretrmino en mujeres asintomticas entre las 14 y 34 semanas, mediante la medicin de la longitud cervical ecogrfica. El riesgo
de prematuridad es inversamente proporcional a la
longitud cervical. Honest y cols.(14) realizaron una revisin sistemtica de la literatura, mostrando que la
ecografa cervical transvaginal es til para identificar a las mujeres que tienen un alto riesgo de parto prematuro, tanto en las gestaciones nicas como en las
gestaciones mltiples. Tsoi et al.(15) han mostrado
igualmente que la medicin de la longitud cervical
puede predecir el parto pretrmino en gestantes que
presentan clnica de amenaza de parto pretrmino y en
aquellas que han recibido tratamiento por un episodio
de amenaza de parto pretrmino, permitiendo as realizar la diferenciacin entre las falsas amenazas de
parto pretrmino y los verdaderos episodios.
Test de Fibronectina
La fibronectina fetal (FnF) es una glicoprotena sintetizada por el trofoblasto y forma parte de las glicoprotenas que se localizan en el plasma y matriz extracelular de la decidua basal adyacente al espacio intervelloso, en las columnas de clulas del citotrofoblasto y en la membrana corinica. Esta FnF parece tiene
un papel importante en la adhesin del basltocisto al
endometrio en la implantacin y posteriormente en la
unin del corion a la decidua, actuando como una protena de anclaje. La separacin de la interfase coriodecidual comporta la extravasacin de esta sustancia, detectndose en las secreciones cervicovaginales.
En condiciones normales, en un porcentaje elevado de gestantes es posible detectar niveles significativos de FnF en las secreciones cervicovaginales antes
de la semana 20 de gestacin, como consecuencia de
los fenmenos de placentacin y fusin incompleta de
las membranas fetales con la decidua. A partir de este momento no se detecta FnF, apareciendo nuevamente a partir de la semana 37 de gestacin.
La identificacin de FnF en las secreciones cervicovaginales (test de FnF) entre las semanas 21 y 37 se
ha asociado a un incremento del riesgo de parto prematuro(16). El test de la FnF tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnstico del parto pretrmino
en gestantes sintomticas. As, un test negativo a la
FnF, en una gestante sintomtica, orientara hacia el
diagnstico de falso trabajo de parto(17).
Evaluacin del riesgo individualizado
En la actualidad, la combinacin de varios factores
de riesgo o mtodos de identificacin del riesgo ha sido planteada por algunos autores como una estrategia
que permite realizar una estimacin ptima del riesgo(18).
Celik et al.(19) han realizado la evaluacin de la historia obsttrica junto con la longitud cervical ecogrfica para establecer un modelo de evaluacin del riesgo de prematuridad de manera individualizada para
cada paciente. Estos autores han observado que la combinacin de ambos proporciona una tasa de deteccin
mayor que la utilizacin de los dos mtodos por separado. Este mtodo es particularmente efectivo en la
identificacin del riesgo de parto prematuro precoz y
extremo. As, para una tasa de falsos positivos del
10%, la tasa de deteccin oscila entre un 60 -80%.
La implementacin de la deteccin de molculas
en sangre o en lquido amnitico en etapas precoces
de la gestacin, como la ADAM-8 (A Disintegrin And
Metalloprotease 8) podran mejorar el sistema de cribado individualizado para el parto prematuro(20).
CONCLUSIONES
El parto prematuro es uno de los problemas ms
importantes de la perinatologa actual, constitu15
yendo la primera causa de morbimortalidad perinatal.

El antecedente de parto prematuro es el factor obsttrico ms importante y determinante en el riesgo futuro de parto prematuro, pero slo permite
identificar al 15% de la poblacin en riesgo.
La longitud cervical ecogrfica permite identificar
a un grupo de poblacin en riesgo de parto prematuro mayor que la historia obsttrica, sin llegar
a la totalidad.
El cribado combinado se perfila como el mtodo
de eleccin para identificar al grupo de la poblacin con alto riesgo de parto prematuro.
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M. Goya, L. Pratcorona
INTRODUCCIN
La prevencin del parto prematuro, entendido como
un sndrome en el que participan distintos elementos, y
en diferente medida segn cada caso, se puede realizar a tres niveles en funcin del momento de actuacin:
prevencin primaria, secundaria o terciaria.
La prevencin primaria ser toda aquella accin
que pretende eliminar o disminuir los distintos factores de riesgo de la prematuridad. Intentar analizar
todos los factores epidemiolgicos que pueden estar
implicados, de forma directa o indirecta, en la gnesis del parto pretrmino es muy difcil por la complejidad del estudio epidemiolgico del parto pretrmino. Por otro lado, a pesar de conseguir identificar algn factor epidemiolgico de riesgo, ser muy
difcil eliminarlo o minimizarlo, y solamente el 2530% de los partos pretrmino presentar algn factor de riesgo.
La prevencin secundaria consiste en la deteccin
precoz del riesgo de parto prematuro, antes de que aparezcan los sntomas (antes del episodio de amenaza de
parto prematuro), de manera muy inicial. En este escaln se incluye el sistema de cribado incluyendo parmetros clnicos (historia obsttrica) y parmetros
ecogrficos y/o bioqumicos descritos en el captulo
previo (Identificacin del riesgo de la prematuridad).
Este sistema de cribado debe incluir una serie de intervenciones eficaces para concluir que es posible realizar una prevencin secundaria. Sobre este grupo de
intervenciones propuestas en la literatura se desarrollar este captulo.
La prevencin terciaria pretende disminuir el impacto negativo del proceso, una vez que aparecen los
sntomas (Amenaza de Parto Prematuro) mediante la
aplicacin teraputica a distintos niveles. Este tipo de
prevencin se tratar en los dos prximos captulos
(Tratamiento actual de la amenaza de parto prematuro y Asistencia al parto pretrmino).
PUNTOS DBILES
Cambios en el estilo de vida
Con los datos de los que se dispone en la actualidad, no existe evidencia de que los cambios en el estilo de vida (incluyendo reposo, disminucin de actividad fsica, apoyo psicolgico, aumento de las visitas prenatales, aumento de vitaminas, aumento del ndice de masa corporal (IMC) pregestacional o descenso
del estrs materno) puedan reducir el riesgo de parto
prematuro(1).
Control de la dinmica uterina
Aunque la autovaloracin de la dinmica uterina
en domicilio ha sido propuesta como estrategia, se ha
observado que se trata de un mtodo subjetivo, de tal
manera que en el 89% de las pacientes, la deteccin
ha sido inferior al 50%(2,3).
Asimismo, se ha propuesto la monitorizacin mediante cardiotografa de las gestaciones de bajo riesgo, para calcular el percentil de actividad uterina segn la edad gestacional. Sin embargo, presenta una
17
sensibilidad y especificidad variables, descartndose

por su escasa utilidad(4-6).
Vaginosis bacteriana y antibioterapia
El tratamiento de la vaginosis bacteriana durante la
gestacin se ha postulado como un mtodo de prevencin del parto prematuro. Estudios iniciales observaron una reduccin en la tasa de parto prematuro
en este grupo de gestantes(7).
Sin embargo, en un meta-anlisis realizado para
mostrar nuevas estrategias en el cribado y tratamiento del parto pretrmino en gestantes con vaginosis bacteriana no se observ un descenso en las tasas de parto pretrmino cuando se les someti a tratamiento mdico(8). Parece que nicamente sera beneficioso el uso
de antibiticos antes de la semana 24, cuando se activa toda la cascada de reaccin inflamatoria fetal, aunque este hecho an no ha quedado suficientemente establecido, se requieren ms estudios(8).
An ms, en los estudios randomizados posteriores que han incluido metronidazol no slo no ha demostrado un descenso en la tasa de prematuro, sino
que han provocado un incremento en dicha tasa(9,10).
neficiarse de un cerclaje seran aquellas gestantes con

cervix corto en la gestacin actual y un parto prematuro previo. Existe en la actualidad un estudio prospectivo randomizado para valorar la utlidad del cerclaje en este subgrupo(14-18).
En el grupo de cerclaje indicado por examen fsico, definido como la observacin de una dilatacin
cervical igual o superior a un cm entre la semana 14 y
26, se ha observado una reduccin en la tasa de prematuridad del 67 al 38% con una mejora en la supervivencia neonatal(19-21).
En el grupo de gestacin mltiple, ni el cerclaje indicado por historia materna ni por estudio ecogrfico
mejora la tasa de prematuridad, al contrario, empeora
dicha tasa, por lo que el cerclaje en las gestaciones
mltiples no se recomienda(18,22).
Bacteriuria asintomtica
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica reduce
el riesgo de pielonefritis pero no se conseguido demostrar
una reduccin en la tasa de parto prematuro(23).
PUNTOS FUERTES
Cerclaje cervical
No existen datos suficientes que apoyen el papel
del cerclaje en las pacientes con alto riesgo de parto
prematuro de manera global. Sin embargo, observando la poblacin en subgrupos segn el tipo de cerclaje recomendado, aparecen pequeos subgrupos de gestantes que pueden beneficiarse de dicha intervencin.
As por ejemplo, en el cerclaje indicado por historia materna, se ha observado una reduccin de la
tasa de parto prematuro del 32 al 15 % en el grupo
de gestantes con 3 o ms abortos tardos previos, o bien
3 o ms partos prematuros previos. Pero existe evidencia insuficiente para indicar un cerclaje en aquella
paciente con menos de 3 abortos o partos prematuros,
o bien en una gestante con conizacin o malformacin
uterina(11-13).
En el grupo de cerclaje indicado por control ecogrfico, no existe evidencia de que una gestante con
un cervix igual o inferior a 25 mm pueda obtener un
beneficio con un cerclaje, ni en gestacin nica ni en
mltiple, ya que en esta ltima se observa un incremento de la tasa de parto prematuro del 36 al 75% si
se le aplica un cerclaje. El nico grupo que podra be18
Enfermedad periodontal
Se recomienda la evaluacin del estado periodontal materno durante el primer trimestre dada su utilidad como potencial indicador del riesgo de complicaciones obsttricas posteriores(24).
Progesterona
Numerosos autores han intentado en los ltimos 5
aos determinar el papel de la progesterona como sustancia capaz de disminuir de manera significativa la
incidencia de parto prematuro en pacientes de alto riesgo. Fonseca et al.(25) realizaron un estudio randomizado controlado doble ciego incluyendo 142 gestantes
asintomticas entre la semana 25 y 26 con alto riesgo de parto prematuro por los antecedentes obsttricos (antecedente de parto prematuro), a las que se les
administr progesterona 100 mg va vaginal frente a
placebo. Se observ que la progesterona vaginal reduce la frecuencia de dinmica uterina y la tasa de parto pretrmino en este grupo de gestantes. Meis et al.(26)
realiz un estudio con progesterona va intramuscular
en un grupo de gestantes con parto prematuro pre-
M. Goya, L. Pratcorona
vio; se observ una reduccin en la tasa de parto prematuro entre el grupo control y el grupo con progesterona, pero la tasa de prematuridad del grupo control
fue superior a lo esperado.
Nicolaides et al.(27) han realizado recientemente un
estudio que combina la deteccin de las gestantes de
riesgo mediante la medicin de la longitud cervical
ecogrfica, con la utilizacin de progesterona vaginal
(200 mg) antes de la semana 24. Se incluyeron 30.517
gestantes, y se obtuvieron 414 gestantes con cervix
corto (15 mm) que se randomizaron para recibir progesterona o placebo. Se observ una reduccin del
44% de prematuridad antes de la semana 34 en el grupo de pacientes que recibi progesterona. Al realizar
la estratificacin por grupos, se observ que la progesterona era de utilidad en el grupo de 12 a 15 mm
para reducir la tasa de parto prematuro. Sin embargo, no se observaron cambios en la morbi-mortalidad perinatal.
En un estudio reciente, OBrien et al.(28) incluyeron
un grupo de gestantes con antecedente de parto prematuro elevado, con un tamao muestral de 659 casos, utilizando progesterona en gel frente a placebo,
sin observar diferencias ni en la tasa de parto prematuro ni en la morbimortalidad.
En gestaciones gemelares, los estudios realizados
no han aportado evidencia de reduccin de la tasa de
parto prematuro(29).
Pesario cervical
El pesario como soporte del cervix en las gestantes con incompetencia cervical se introdujo en el ao
1960, con la teora de que el cervix incompetente est alineado centralmente sin ningn soporte. El pesario podra inclinar el canal cervical dirigindolo hacia
la cara posterior de la vagina. Se han publicado mltiples estudios en este grupo de gestantes con incompetencia cervical, pero la mayora retrospectivos o casos-control(30). Sin embargo, la aplicacin del pesario
en gestantes con un acortamiento cervical ha sido publicado por Arabin et al.(31), observando una disminucin en la tasa de prematuridad tanto en gestaciones
nicas como en mltiples, en los casos de acortamiento
cervical (25 mm) frente a los controles.
Parece que podra ser beneficiosa la colocacin de
pesarios en el grupo de gestantes de alto riesgo de prematuridad, detectadas mediante la medicin de la lon-
gitud cervical, pero sern necesarios estudios prospectivos randomizados para confirmar este hallazgos.
En la actualidad existen tres ensayos clnicos en marcha reclutando gestantes: uno en gestaciones nicas
(PECEP trial(32)) y dos en gestaciones gemelares (FMF
trial(33) y EPEGE trial(34)).
CONCLUSIONES
En la actualidad, la prevencin del parto prematuro se est realizando a nivel secundario, de manera que la identificacin de factores de riesgo ha permitido establecer una estrategia de cribado, e intervencin, en el caso que sea posible.
Ni los cambios en el estilo de vida, ni la monitorizacin de la dinmica uterina ni el tratamiento de
la vaginosis bacteriana han permitido modificar
la tasa de parto prematuro.
La utilizacin del cerclaje en casos concretos puede reducir la tasa de parto prematuro en dichos grupos.
La evaluacin de enfermedad periodontal en el primer trimestre del embarazo es fundamental en toda la poblacin de gestantes para minimizar las
complicaciones posteriores.
La progesterona podra ser til en el grupo de gestantes con cervix corto entre 12 y 15 mm, no existe an suficiente evidencia para recomendar su uso
en toda la poblacin en riesgo de parto prematuro.
Otras intervenciones como el pesario cervical podran reducir la tasa de parto prematuro en el grupo de gestantes con cervix corto.
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Tratamiento actual de la amenaza de parto

pretrmino
E. Marimn
El parto pretermito esta considerado actualmente

un sndrome heterogneo multicausal de origen muy
diferente y que se define como el nacimiento que tiene lugar antes de las 37 semanas cumplidas de gestacin. Se asocia a un aumento de riesgo de complicaciones de mortalidad y de morbilidad a largo trmino para el feto.
Se ha descrito que por cada da intratero ganado
entre las semanas 22 y 28 aumenta la supervivencia
del feto en un 3%, aunque la mayora de prematuros
ocurren entre las semanas 28 y 34 de gestacin.
El objetivo primario de retrasar el nacimiento es
conseguir una mejora del funcionalismo de determinados rganos del feto que mejore el balance entre un
medio intrauterino hostil y las complicaciones de una
vida extrauterina. Hay casos en los que prolongar ms
el embarazo supone aumentar el riesgo para el feto como sera el caso del desprendimiento de placenta o de
la infeccin amnitica.
Una amplia variedad de agentes farmacolgicos se
han utilizado para inhibir las contracciones uterinas.
Los que se usan actualmente son: betamimticos, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas, y antagonistas de los receptores de la oxitocina, y a estos nos referiremoos.
Aunque en falta de la evidencia absoluta que los
tocolticos mejoren el pronstico del parto acontecido
prematuramente, si que hay una amplia evidencia que
consiguen alargar el embarazo para permitir la administracin de una tanda de corticoides, y el transporte in tero del feto a un lugar de alto nivel asistencial que ofrezca el mximo de garantas de atencin al
feto prematuro. Estas dos medidas han demostrado

mejorar de forma efectiva el pronstico de estos nios.
PUNTOS CONTROVERTIDOS
1 Se debe utilizar la tocolisis en caso de diagnstico de amenaza de parto pretrmino?
2 Qu tocoltico debemos utilizar?
3 Se debe utilizar la tocolisis de mantenimiento?
4 Son eficaces los corticoides?
5 Cuntas tandas de corticoides debemos administrar?
6 Son eficaces los antibiticos en la amenaza de
parto pretrmino?
DISCUSIN
Tocolisis
Los tocolticos per se no han podido demostrar
una mejora en la morbimortalidad de los fetos pretrminos. Pero el demorar el parto 48 horas permite
dos objetivos primarios que son la administracin de
una tanda de corticoides i el transporte in tero del
feto que si han demostrado su eficacia.
Una revisin sistemtica identific 17 trabajos comparando tocolsis con ausencia de tratamiento y placebo, Muchos de ellos incluyeron tratamiento de mantenimiento, El tocoltico ms utilizado fue ritodrine.
Otros tocolticos evaluados fueron: isoxuprina, terbutalina, sulfato de magnesio, indometacina y atosibn.
21
Todos los tocolticos se asociaron a una reduccin

en el riesgo relativo de parto en las siguientes 24 horas, 48 horas y siete das. Para betamimticos, indometacina y atosibn las diferencias fueron estadsticamente significativas, no para sulfato de magnesio.
De todas formas no se redujeron de forma significativa el nmero de partos de menos de 30 semanas,
de menos de 32 semanas, o de menos de 37 semanas.
La utilizacin de la tocolsis no se asoci a un efecto claro sobre mortalidad perinatal ni sobre la morbilidad perinatal.
Todos los estudios muestran que los tocolticos reducen el nmero de nacimientos en ms de siete das
desde el inicio de la medicacin. No se refleja una clara evidencia en la mortalidad ni en la morbilidad grave, aunque si una mejora moderada.
Ritodrine sigue siendo el tocoltico ms utilizado
y evaluado. Ha demostrado su eficacia en retrasar el
parto sin conseguir reducir las tasas de mortalidad y
morbilidad perinatal. Presenta un alto porcentaje de
efectos adversos. Los ms comunes son: palpitaciones
48%, temblor 39%, cefalea 23%, nauseas 20%. La asociacin de edema de pulmn y la tocolisis con betamimticos esta bien documentada, as como su relacin con ms de 23 muertes maternas.
Atosiban fue comparado con tres diferentes betamimticos en un estudio multicntrico con 733 mujeres. Se demostraron escasas diferencias en cuanto a
eficacia en retrasar el parto. Atosibn tubo muchos menos efectos secundarios. Solo esta documentada la relacin de atosibn con la mayor frecuencia de nauseas pero menor que con betamimtico. Por tanto los resultados para la variable combinada de eficacia y tolerabilidad, determinada como la proporcin de mujeres que seguan el embarazo sin necesidad tratamiento
alternativo a los siete das, fueron favorables en el grupo de atosibn, porque las retiradas de medicamentos fueron menos frecuentes.
En relacin al atosibn, el estudio TREASURE demuestra su superioridad en el nmero de mujeres que
permanece sin dar a luz ni recibir tratamiento alternativo tanto a las 48 horas como a los siete das, ligado
fundamentalmente al excelente perfil de seguridad del
frmaco.
La informacin disponible sobre el uso de los bloqueadores del calcio sugieren que su accin tocoltica
es tan o ms eficaz que betamimticos, pero adems
22
tiene un buen perfil de tolerancia y es de fcil administracin (va oral). En 2003 se ha publicado un estudio comparativo indirecto frente a atosibn, en el que
parece demuestra un efecto tocoltico superior: sin embargo este estudio no analiza directamente los dos frmacos por lo que sus resultados deben analizarse con
cautela.
En cuanto a indometacina los datos de que disponemos dan suficiente evidencia sobre su capacidad para retrasar el parto y presenta un perfil de tolerancia
sobre la madre mejor que betamimticos. Su uso se ha
relacionado con serios efectos sobre le feto como el
cierre prematuro del ductus, vasoconstriccin renal y
cerebral, y aumento de enterocolitis en casos de exposicin prolongada a dosis altas. Estos efectos son
duracin del tratamiento y edad gestacional dependientes. Se ha descrito en tratamientos de mas de 48
horas de duracin pero no en tratamientos ms cortos.
El cuadro de hipertensin pulmonar primaria puede
aparecer en casos de coexistir circunstancias como sepsis, asfixia y siempre por encima de la semana 34 de
gestacin.
Los dos nico tocolticos autorizados en Espaa para el tratamiento de la amenaza del parto pretrmino
son el atosibn y los betamimticos.
A partir de estos datos (eficacia, perfil de seguridad, y autorizacin de uso), en la actualidad tal como han recomendado las sociedades cientficas, atosibn debe ser el frmaco de primera lnea. Los betamimticos , aunque no estn contraindicados, no parecen ser la mejor eleccin por su alta tasa de complicaciones y los riesgos maternos que comportan. Nifedipino presenta un buen perfil pero no est autorizado en nuestro pas aunque si abalado su uso por sociedades cientficas como ACOG y RCOG.
Tocolsis de mantenimiento
La eficacia del tratamiento de mantenimiento despus de un episodio agudo se est investigando.
El uso de betamimticos de mantenimiento va oral
no ha demostrado eficacia en disminuir el nmero de
recurrencias ni en la prolongacin del embarazo. En
relacin a los antagonistas del calcio, su utilizacin a
dosis de mantenimiento tampoco esta clara en cuanto a eficacia. De momento con atosibn solo se ha publicado un estudio (estudio CAP) en que se administro por va subcutnea en infusin continua. Los re-
E. Marimn
sultados demuestran que el tiempo medio desde el inicio del tratamiento hasta la primera recurrencia fue de
32,6 das en las mujeres tratadas con atosibn y de 26,6
en las tratadas con placebo (p= 002), pero la morbimortalidad fue similar en ambos grupos. El estudio no
logr demostrar la superioridad de atosibn sobre los
betamimticos o placebo en eficacia tocoltica o en los
resultados perinatales.
Actualmente no hay datos que apoyen el uso de la
tocolsis de mantenimiento y por tanto no se recomienda su uso.
Se necesitan mas estudios para evaluar su eficacia en aquellas edades gestacioales ms precoces (2429) en las que prolongar la gestacin puede suponer
una mejora importante en la morbimortalidad perinatal.
Corticoides
La bilbioteca Cochrane analiz los 21 estudios randomizados demostrando que la administracin de corticoides prenatalmente disminuye la muerte neonatal
de forma significativa, la incidencia de sndrome de
insuficiencia respiratoria neonatal por membrana hialina, la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular. Tambin reduce la necesidad de soporte
respiratorio y el riesgo de infecciones sistmicas en
las primeras 48 h de vida. La eficacia de la administracin de surfactante neonatal tambin mejora. Este
beneficio se demuestra en todos los grupos de fetos
prematuros independientemente de la raza o gnero y
de la causa de la prematuridad.
La revisin de Crowley demuestra una reduccin
estadsticamente significativa en fetos de menos de 34
semanas. En fetos de mas de 34 semanas no se consigue significacin estadstica, aunque se ve una tendencia a al beneficio. El mismo resultado se ve en
fetos de menos de 28 semanas, aunque el nmero total de casas de estas semanas fue pequeo. Un anlisis numrico sugiere que para evitar un caso de membrana hialina a la semana 34 requiere tratar a 94 pacientes, mientras que antes de la semana 31 se evita
un caso cada 5 tratamientos.
El efecto del tratamiento es ptimo si el feto nace
entre las 24 horas de la administracin de los corticoides y antes de los siete das. De todas formas hay
tendencia al beneficio tambin si nace antes de las
24 horas o despus de los 7 das. La pauta ms estu-
diada es la de betametasona 12 mg intramuscular dos

dosis separadas de 24 horas. Esta pauta se demostr
eficaz en evitar la leucomalacia periventricular en fetos entre 24 y 31 semanas de gestacin.
Un estudio del 2008 sobre los efectos de los corticoides prenatales entre 23 y 24 semanas de gestacin
ha demostrado su eficacia en disminuir la mortalidad,
en gestaciones de feto nico y con tanda de medicacin completa.
El seguimiento a largo plazo de los nios expuestos a una nica dosis de corticoides antenatales
mostr que no hubo efectos adversos ni en el crecimiento, ni en el desarrollo fsico ni en las habilidades motoras o cognitivas y el desarrollo escolar a los
3 y 6 aos.
Debido a que algunos estudios mostraron peores
resultados en recin nacidos de madres que recibieron
mltiples dosis y que un estudio aleatorizado no demostr beneficio en las mltiples dosis, no se recomend las dosis repetidas de corticoides
En relacin a las dosis repetidas de corticoides, los
ltimos estudios publicados en especial la ltima revisin Cochrane del julio de 2007 concluye que si bien
se asocia a una reduccin de la severidad de la enfermedad pulmonar y de problemas serios en la primera
semana de vida, tambin se demuestra una disminucin en peso fetla y circunferencia ceflica al nacer,
por tanto hoy por hoy los datos son insuficientes sobre riesgo beneficio a largo plazo.
El seguimiento a los dos aos de los nios tratados
prenatal mente con dosis mltiples mostr un mayor
nmero de parlisis cerebrales y de problemas de atencin.
Antibiticos
Ya hemos comentado que el parto pretrmino engloba procesos con etiopatognias diferentes. Una
de las causas que puede derivar en un parto pretrmino es la infeccin que a travs del proceso inflamatoria puede desencadenar el parto. Los antibiticos
por tanto podran ser tiles como tratamiento.
La revisin Cochrane del 2002 concluye que no son
tiles para la amenaza de parto prematuro, ni reducen
los efectos neonatales adversos.
Recientemente se han publicado los resultados del
estudio ORACLE II que evala los efectos de la administracin de antibiticos en gestantes con parto pre23
maturo espontneo al seguimiento a 7 aos. Las conclusiones son que la prescripcin de eritromicina se
asoci a un aumento en los dficits funcionales a los
7 aos de vida. El riesgo de parlisis cerebral se vio
aumentado independientemente del antibitico, aunque el riesgo fue bajo.
Por tanto no se recomienda la utilizacin de antibiticos en pacientes con amenaza de parto prematuro con membranas ntegras.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. Los tocolticos son eficaces en retrasar el parto 24
h, 48 h, y 7 das.
2. Los corticoides mejoran la morbimortalidad perinatal entre las semanas 24 y 34.
3. Es segura la administracin de una nica tanda de
corticoides.
4. La tocolsis de matenimiento no se ha mostrado
eficaz.
5. Los antibiticos no sirven en caso de amenaza de
parto prematuro con menbranas ntegras.
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S. Ferrero
INTRODUCCIN
Cuando el trabajo de parto est instaurado, es decir, cuando la gestante presenta dinmica uterina rtmica, dilatacin cervical igual o superior a 3 cm y la
presentacin fetal est descendida, es difcilmente detenible con tocolticos.
En este momento el obstetra debe decidir si deja
evolucionar el parto por va vaginal o bien realiza una
cesrea. Ambas opciones comportan riesgos y beneficios. Pero, en qu mesura estos riesgos dependen
de la gestacin y no slo de la va de parto?
Las tasas de supervivencia de los recin nacidos
pretrmino han mejorado en las dos ltimas dcadas
y probablemente seguirn mejorando. Los principales
factores pronsticos determinantes del resultado perinatal son la edad gestacional y el peso al nacer(1). Un
recin nacido en el lmite de la viabilidad representa
numerosas decisiones mdicas, sociales y ticas. Estas tasas superviencia para los nacidos entre las semanas 22 a 25 aumentan con cada semana de gestacin(1,2). Aunque la prevalencia de los partos muy pretrmino es menor al 1%, representan casi la mitad de
todos los casos de mortalidad perinatal(3). La mayora de clnicos consideran las 23-24 semanas como el
lmite inferior de viabilidad. La supervivencia a las 23
semanas se estima entre el 10-30% y aumenta al 25
hasta el 50% para recin nacidos mayores de 24 semanas(4).
El riesgo de mortalidad neonatal entre los recin
nacidos de extremo bajo peso ( 1.000 g) est asociado a numerosos factores: maternos, fetales y obsttricos, algunos de los cuales son evitables. Un estudio
de casos y controles llevado a cabo en Missouri(5) concluy que la edad extrema de la madre, la malposicin
fetal en el parto, la asistencia al parto en centros de nivel I o II y el desprendimiento de placenta eran factores claramente asociados a la mortalidad neonatal de
este grupo de recin nacidos. Pero el mayor riesgo
de mortalidad neonatal siguen siendo las malformaciones congnitas severas (OR 4,9, 95% CI 2,2 a 10,7).
Al ajustar por edad gestacional, tambin se observ
que los recin nacidos pequeos para la edad gestacional tenan un 50% ms de posibilidades de morir
precozmente. Esto sugiere que incluso los recin nacidos ms prematuros tienen mejor pronstico si su
peso es adecuado para la edad gestacional. Otros estudios(6) han encontrado que los fetos con retraso de
crecimiento intrauterino tienen un riesgo hasta tres veces mayor de morir en el primer mes de vida, despus
de ajustar los resultados por terapia corticoidea prenatal, edad gestacional y otras variables.
Adems, se ha observado que los mdicos y las enfermeras infravaloran la posibilidad de supervivencia
de los grandes prematuros, y que la percepcin de las
tasas de supervivencia de los obstetras es menor que
la de los pediatras(7). Incluso, tanto los obstetras como
los pediatras, sobreestiman el riesgo de secuelas. A las
25 semanas, entre un tercio y la mitad de los recin nacidos que sobreviven lo hacen libres de secuelas. No
obstante los mdicos y las enfermeras creen que el riesgo a estas semanas es de 60-80%(7,8). Estas percepciones son relevantes sobre la decisin de la va de parto. Si el obstetra tiene la impresin de que el feto tiene alguna posibilidad indicar una intervencin en be25
Figura 1. Seguimiento a los 2 aos de vida de edad corregida 8perodo 1988-junio 2003).
neficio fetal. Por tanto, es esencial que tanto los mdicos como los pacientes conozcan las tasas de supervivencia y las tasas de secuelas en el rea local.
Los resultados facilitados por el Servicio de neonatologa del Hospital de San Joan de Du, sobre 781
RN de <1.500 g se muestran en la figura 1.
Si el parto mediante cesrea electiva ofrece ventajas en la supervivencia de los prematuros de <32 semanas o de los recin nacidos de muy bajo peso, independientemente de otros factores de riesgo, ha sido
ampliamente debatido en la literatura y sigue siendo
un tema sin consenso claro.
CONDUCTA DURANTE EL PERODO DE

DILATACIN
En general la evolucin del parto es rpida, tanto
por el menor tamao corporal del feto, como por las
causas que determinan el nacimiento pretrmino(9). La
fase inicial del perodo de dilatacin puede evolucionar con mayor lentitud por el efecto residual de los tocolticos utilizados para tratar la amenaza de parto pretrmino. Cuando se comprueba que no es aconsejable
o posible continuar con el tratamiento de la amenaza
de parto pretrmino es necesario suspender la administracin de estos frmacos rpidamente. El trmino dilatacin completa corresponde a la dilatacin cervical que permite el paso del dimetro mayor de la presentacin fetal y, por razones obvias, en el parto pretrmino es menor de 10 cm.
26
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

INTRAPARTO
El recin nacido de bajo peso tiene una vulnerabilidad inherente para los dficits neurolgicos a largo
plazo dependiente de la edad gestacional(47). En ausencia de causas genticas, metablicas o infecciosas,
estos dficits son principalmente debidos a la hemorragia intraventricular y a la leucomalacia periventricular. Los grados 3 y 4 de la hemorragia intraventricular se han asociado en mltiples estudios con mayores tasas de problemas motores comparados con controles de igual edad gestacional y peso. La leucomalacia periventricular hiperecognica se considera como el mejor predictor de imagen del resultado neurolgico(10).
Los mecanismos fisiopatolgicos de la hemorragia
intraventricular y la leucomalacia periventricular implican fluctuaciones agudas en el flujo sanguneo del
feto prematuro en el que la autorregulacin est daada. Un incremento del flujo cerebral, independientemente de la etiologa del mismo, predispone a la hemorragia intraventricular mientras que reducciones del
flujo sanguneo cerebral causaran lesiones isqumicas
e infartos, que conducirn a la leucomalacia periventricular(11). Ambas lesiones a menudo coexisten.
La prevalencia de asfixia fetal en el parto pretrmino es tres veces mayor que en el parto a trmino(12)
(73 de los cuales 50% son severas o moderadas respecto a 25 en los termino con un 15% de grado severo o moderado). El feto prematuro es ms suscepti-
S. Ferrero
ble a los efectos adversos de la hipoxia que el feto a

trmino. La inmadurez de los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral es la causa de la mayor
vulnerabilidad del sistema nervioso central a la hipoxia de estos fetos. No obstante, estudios recientes sugieren que el feto pretrmino es capaz de sobrevivir a
perodos ms prolongados de asfixia que el feto a trmino, pero que, paradjicamente, esta supervivencia
est asociada a mayor exposicin a perodos prolongados de hipotensin e hipoperfusin y, en consecuencia, a mayor riesgo de lesin cerebral(13).
Las indicaciones de realizar la determinacin del
equilibrio cido-base fetal en el parto pretrmino son
las mismas que en el parto a trmino(9,14). Los fetos prematuros presentan con mayor rapidez acidosis porque
tienen una capacidad disminuida de la hemostasis cido-base. Y, adems, las secuelas de la acidosis como
hemorragia intraventricular y muerte en fase neonatal
tambien son mayores.
El diagnstico de la asfixia fetal se basa en los mismos parmetros que en el feto a trmino: frecuencia
cardaca fetal basal, variabilidad, desaceleraciones(9).
Los patrones de frecuencia cardaca del feto pretrmino suelen mostrar una lnea basal superior y una variabilidad menor que el feto a trmino. La falta de aceleraciones y desaceleraciones variables acompaan en
estos casos a los movimientos fetales. La taquicardia
es la manifestacin ms comn de deterioro fetal y no
las desaceleraciones, como sucede en el embarazo a
trmino. Tambin la bradicardia sostenida se ha asociado de forma clara al mal resultado perinatal(15). Estas diferencias son la consecuencia de predominio del
sistema nervioso simptico en el control de la frecuencia
cardaca fetal en los fetos de menos de 32 semanas.
La incidencia de sufrimiento fetal intraparto es mayor en los fetos prematuros. Esto es debido, en muchas ocasiones, a la propia causa que desencadena el
parto pretrmino, que puede alterar el funcionamiento placentario y comprometer el paso de oxgeno al feto, lo cual es ms evidente en el trabajo de parto(14).
La ruptura prematura de membranas y el trabajo de
PPT podran aumentar la incidencia y severidad de estas lesiones comparado con el parto pretrmino programado(16). Adems, la corioamnionitis es un factor
de riesgo independiente para aumentar el riesgo y la
severidad de la hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular.
PRESENTACIN CEFLICA
La va de parto ptima para los recin nacidos de
muy bajo peso es todava controvertida. La mejor manera para responder a esta pregunta debera provenir
de estudios randomizados controlados. No obstante
existe una gran dificultad en la interpretacin de los
resultados de los estudios publicados hasta el momento
ya que no se han podido llevar a cabo estudios randomizados prospectivos por la dificultad de reclutamiento(17). Los datos disponibles en la literatura son,
hasta el momento, no concluyentes y asociados a problemas de randomizacin, criterios de seleccin y a
los efectos de mltiples variables de confusin. En los
pases desarrollados existe un especial inters en la decisin final de la madre y esto, junto con la falta de estudios con suficiente potencia estadstica, dificulta la
elaboracin de estudios controlados randomizados.
Por tanto, en ausencia de estos datos, debemos guiarnos por los estudios basados en la evidencia.
La va de parto en los prematuros en presentacin
ceflica depende de muchos factores complejos. En
pacientes con preeclampsia, en las que la situacin materna indica finalizacin de la gestacin, sin trabajo de
parto, la mayora elegira la cesrea electiva. Por otro
lado, la mayora de las gestantes en trabajo de parto o
con ruptura prematura de membranas parirn por va
vaginal, a menos que se evidencie sufrimiento fetal y
se indique una cesrea urgente.
Hasta el momento, algunos afirman que la cesrea
electiva disminuye la mortalidad fetal y neonatal(1820) mientras que otros consideran que estas polticas
llevan a un aumento del riesgo de morbilidad materna grave sin beneficio para el recin nacido(17,45). La
revisin publicada de estudios randomizados comparando la cesrea electiva versus el parto vaginal con
alternativa a la cesrea de recurso recogi slo seis estudios que incluan un total de 122 mujeres. Las diferencias en los resultados perinatales no llegaron a la
significacin estadstica pero s se observ mayor morbilidad materna en las madres sometidas a cesrea(17).
Riskin(21) realiz un estudio observacional sobre
2.955 recin nacidos en ceflica de muy bajo peso,
pretrminos entre las semanas 24 y 34 de gestacin.
Observ una tasa de cesrea del 51,7%. El parto por
cesrea estaba directamente relacionado con la mayor
edad materna y la edad gestacional, con los recin nacidos de bajo paso para la edad gestacional, trastornos
27
hipertensivos maternos y hemorragia anteparto, e inversamente relacionado con el trabajo de parto pretrmino y la ruptura prematura de membranas. Los factores asociados co una mayor supervivencia fueron la
mayor edad gestacional, la terapia corticoidea antenatal, los trastornos hipertensivos maternos y la ausencia de corioamnionitis. Al ajustar los resultados para los otros factores de riesgo asociados a la mortalidad, la va de parto no tuvo efecto sobre la supervivencia (OR 1,00, 95% CI 0,74-1,33). No obstante,
en el subgrupo de amnionitis s encontraron un efecto protector de la cesrea. Pero concluyen que no hay
suficiente evidencia cientfica para recomendar una
cesrea de rutina en ausencia de otras indicaciones.
La anestesia de eleccin es la epidural(9). La analgesia con narcticos se asocia con una mayor frecuencia de depresin neonatal. Las normas generales
para la asistencia al perodo del expulsivo son similares a las del parto a trmino. Se sola recomendar la
episiotoma amplia para acortar el expulsivo y evitar
traumatismos craneales al feto(14). Es posible que sea
beneficiosa, especialmente en fetos muy pretrmino
que pueden descender por el canal de parto sin flexin
de la cabeza y encontrarse en el perin con el punto
que ofrece un mayor obstculo para su expulsin(3).
No obstante, la eficacia de esta medida es controvertida.
El uso de frceps no debe ser sistemtico sino de
recurso, con las mismas indicaciones que en el parto
a trmino. La fragilidad de los huesos parietales de los
fetos prematuros es mayor y las secuelas de la instrumentalizacin agresiva pueden ser ms graves. Deben evitarse las extracciones difciles. No se recomienda el uso de la ventosa obsttrica(14).
La asistencia al perodo del alumbramiento debe
ser expectante. Generalmente se demora ms que el
parto a trmino y slo hay que extraerla manualmente si no se ha conseguido despus de 30 minutos. A
menudo es necesario legrar despus de la extraccin
manual de la placenta y es recomendable hacerlo bajo control ecogrfico. Existe mayor riesgo de perforacin uterina, hemorragia y sndrome de Asherman.
PRESENTACIN PODLICA
Si la presentacin fetal es podlica o transversa, el
parto suele ser ms complicado. La tasa de presenta28
ciones anmalas disminuye a medida que aumenta la

edad gestacional. En 1976, se determin que la prevalencia de presentaciones de nalgas a las 25-28 semanas era de 27,8%, a las 29-32 semanas del 14%, del
8,8% a las 33-36 semanas y del 1,7% al trmino(22).
En los fetos a trmino la presentacin de nalgas implica mayor riesgo para el feto, y es lgico preguntarse si esto es extrapolable al feto prematuro extremo, y
si este grupo se beneficiar de una cesrea electiva.
Uno de los estudios randomizados ms populares en
obstetricia es el Term Breech Trial(23), llevado a cabo entre 1997 y 2000 en 121 centros en 26 pases y
que implic a 2.083 gestantes. El estudio se interrumpi
precozmente debido a la clara diferencia hallada entre las mujeres randomizadas a cesrea electiva y aquellas a las que se randomiz a parto vaginal. La mortalidad perinatal y neonatal as como la morbilidad grave neonatal fueron significativamente menores en el
grupo de cesrea. Estos resultados han modificado la
prctica clnica en Europa, aunque se ha enfatizado
que estas conclusiones son slo aplicables a partos de
nalgas a trmino y no deben extrapolarse a los partos
de nalgas pretrmino.
La contribucin especfica de la presentacin de
nalgas a las tasas de mortalidad de los prematuros no
ha sido establecida. Algunos estudios(3,24,44) han evidenciado un aumento del riesgo de mortalidad en estos fetos respecto a los de presentacin de vrtice una
vez corregidos los factores de confusin de peso, patologa placentaria y corioamnionitis. Cibilis(25), en
cambio, hall que los peores resultados perinatales en
recin nacidos de muy bajo peso (< 1.500 g) eran atribuibles a muertes antenatales, malformaciones congnitas o parto pretrmino ms que a la presentacin
de nalgas per se. Otros autores han llegado a conclusiones similares una vez corregida la edad gestacional(26). No obstante, varios estudios retrospectivos(24,27,28)
sugieren que cuando se utiliza la cesrea para los fetos de <1.500 g en presentacin podlica mejora el
pronstico perinatal con disminucin de la incidencia
de depresin neonatal, morbilidad a corto y largo plaz,
y mortalidad neonatal.
El riesgo de que la cabeza quede atrapada es mayor antes de la semana 30 porque la relacin cabeza/tronco del feto pretrmino es mayor que la del feto a trmino. A parte de un riesgo de prolapso de cordn ms elevado, tambin existe la posibilidad de que
S. Ferrero
la dilatacin cervical sea suficiente para la expulsin

del cuerpo pero no para la de la cabeza(26). Desgraciadamente tampoco se dispone de estudios randomizados que evaluen el mayor riesgo de lesiones hipxicas asociados a un retraso en el parto por atropamiento de la cabeza en fetos de muy bajo peso. En estas situaciones pueden usarse potentes relajantes uterinos, como los donantes de xido ntrico (nitroglicerina y nitroprusiato sdico), que causan una supresin de la contraccin uterina rpida y reversible(29).
Por tanto, la va de parto en los prematuros en presentacin de nalgas sigue siendo controvertida. Ante
la preocupacin de los riesgos derivados del parto de
nalgas, especialmente en los fetos de muy bajo peso,
muchos centros escogen la cesrea a pesar de la falta
de evidencia cientfica(30).
CESREA EN EL PREMATURO
Si se indica la finalizacin del parto por cesrea debe tenerse en cuenta que la intervencin quirrgica va
a presentar dificultades adicionales:
Generalmente el segmento inferior es mucho ms
grueso, por lo que la histerotoma es ms profunda
y menos elstica. Tambin es ms corto, por lo que
fcilmente se pueden producir desgarros de comisuras que alcancen los ligamentos anchos y hasta
los vasos uterinos(9).
Debemos asegurar que la incisin es lo suficientemente amplia para la extraccin fetal, para evitar extracciones complicadas. El segmento uterino inferior tiene slo 1 cm de ancho a las 28 semanas y 4 cm a las 34, por lo que, en ocasiones,
no es tcnicamente posible realizar una histerotoma segmentaria transversa. Una incisin de tamao insuficiente puede hacer que la extraccin
del feto sea difcil y traumtica, y obligar a la ampliacin en sentido lateral, aumentado el riesgo de
desgarros del ligamento ancho, o en sentido superior. No existen ventajas sobre la realizacin de
una histerotoma longitudinal. Habr que decidir
en cada caso el tipo y tamao de la incisin ms
apropiada.
Las complicaciones de la cesrea estn aumentadas en el parto pretrmino: lesin vesical, desgarro
del ligamento ancho, desgarro de la arteria uterina,
etc.
En el Term Breech Trial no se hallaron diferencias

en la morbimortalidad materna entre las gestantes del
grupo de cesrea y las de parto vaginal. Este resultado difiere de los hallados en estudios de trabajo de parto pretrmino espontneo. La razn pudiera ser porque el PPT implica mayor riesgo a la madre, por ejemplo, debido a la infeccin(31). El riesgo de infeccin,
que ya puede estar aumentado en el trabajo de PPT espontneo, se cree que puede incrementarse en 20 veces en el caso de cesrea(32). La profilaxis antibitica
de rutina, no obstante, reduce el riesgo de endometritis e infeccin de herida quirrgica en 60-75% de
las cesreas tanto electivas como urgentes.
Ms difcil es definir los riesgos a largo plazo. A
pesar de promover el parto vaginal despus de cesrea, existe mayor riesgo de cesrea en el siguiente parto. Adems, la presencia de cesrea anterior aumenta
el riesgo de ruptura uterina y acretismo placentario(31).
Si el parto por cesrea ofrece alguna ventaja en la
supervivencia de los fetos muy pretrmino (32 semanas) o recin nacidos de muy bajo peso, a pesar de
los riesgos intrnsecos de la tcnica en estas situaciones, es un tema ampliamente discutido, aunque las tasas de cesrea estn claramente aumentadas en este
grupo de fetos. En UK en 2000-2001, la tasa de cesrea para recin nacidos de menos de 1.500 g entre
28-32 semanas fue del 69%, pero la tasa en <28 semanas fue del 25%(33). En Suecia, un estudio nacional
en centros de tercer nivel llevado a cabo entre 1990
y 2002(24) observ un ndice de cesreas en fetos entre
23-25 semanas del 38%, mientras que entre las semanas 26-27 llegaba al 66%. Despus de excluir los casos de preeclampsia, s observaron cierto incremento
de la mortalidad neonatal despus de parto vaginal en
las presentaciones de nalgas y gestaciones mltiples,
mientras que el parto vaginal no aumentaba el riesgo
neonatal en las rupturas prematuras de membranas y
hemorragia.
GESTACIN MLTIPLE
Las gestaciones mltiples representan slo el 2-3%
de todos los nacimientos, pero son el 17% de los nacimientos de <37 semanas y el 23% de los de <32 semanas(34). El amplio uso que han conseguido las tcnicas de reproduccin asistida ha contribuido al incremento de la incidencia de gestaciones gemelares y,
29
con ello, el aumento de partos pretrmino. Los resultados de los partos mltiples son responsables del 10%
de la mortalidad perinatal. Las principales causas son
la prematuridad, el bajo peso y las complicaciones durante el trabajo de parto. Un 60% de los partos gemelares tienen una presentacin anmala(35).
La va de parto para los gemelos prematuros es tambin controvertida. Algunos autores optan por la cesrea electiva en todas las gestaciones gemelares de
bajo peso(36) pero Chevernak(36) examin los resultados neonatales en ms de 300 parejas de gemelares.
Las nicas muertes neonatales que encontr fueron en
los fetos de <1.500 g, aunque sin significacin estadstica entre el parto vaginal y la cesrea en el segundo feto. Por ello los autores abogan por el parto vaginal de nalgas slo para los fetos de >2.000 g. Ante
la falta de evidencia cientfica, se suele reservar el parto vaginal para la presentacin de nalgas del segundo feto si su peso estimado es superior a 1.500 g. En
estos casos la cesrea no estara justificada ya que la
evidencia existente en la literatura no muestra una mejora en la morbilidad o mortalidad neonatal(38). Es importante tener en cuenta el grado de discordancia entre los pesos fetales a fin de evitar atrapamientos ceflicos de un segundo feto mucho mayor que el primero(39).
La mortalidad perinatal del segundo gemelo parece
ser mayor(46), especialmente cuando existe una discordancia entre la va de parto, es decir, cuando el primer
gemelo nace por va vaginal y el segundo por cesrea(40).
Ginsberg and Levine(41) encontraron que la mayor discordancia en la va de parto (10,1%) se produca cuando el segundo gemelo estaba en presentacin no ceflica y el primer gemelo en presentacin ceflica.
El pronstico de los gemelos de bajo peso puede
depender de incidencias que ocurran en el parto, pero no se ha demostrado que la cesrea mejore la supervivencia. De hecho, muertes neonatales por traumatismos obsttricos tambin se han descrito en el parto de nalgas en cesreas. A falta de estudios randomizados, uno de los factores ms importantes en la decisin de la va de parto en gemelos de <1.500 g es
la disponibilidad de un equipo experto en parto de nalgas para el segundo gemelo. Los datos diponibles hasta el momento no evidencian mayor peligro del parto
vaginal respecto a la cesrea para gemelos de bajo peso, a pesar de su presentacin.
30
DNDE DEBE ATENDERSE EL PARTO

PRETRMINO?
Es imprescindible que el neonatlogo asista al recin nacido pretrmino en la sala de partos para iniciar las maniobras de reanimacin de forma activa. Ser l el que pueda ajustar la reanimacin y hacer el
traslado inmediato a La Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatologa.
Yeast et al.(42) observaron que los recin nacidos de
extremo bajo peso que nacan en centros de nivel I o
II tenan un riesgo entre 3 y 5 veces mayor de morir
que los nios nacidos en centros de nivel III. Otros estudios posteriores han corroborado estos datos(5) aunque en menor intensidad. Los centros de nivel III tienen mayor experiencia en nacimientos de alto riesgo
y estn equipados con mejores servicios como especialistas en medicina materno-fetal, neonatlogos y
unidades de cuidados intensivos que mejoran las posibilidades de supervivencia de estos recin nacidos(9).
Cada centro tiene establecido la edad gestacional a
partir de la cual puede asumir a un neonato. El traslado a un centro de tercer nivel siempre es preferible
realizarlo intratero(43).
CONCLUSIONES
1. El parto de un feto prematuro presenta unas caractersticas propias que dificultan su asistencia ya sea
por va vaginal o abdominal. El obstetra debe tener
en cuenta estas particularidades con el fin de conseguir el mejor resultado perinatal.
2. Los datos existentes en la literatura acerca del tipo
de parto en los fetos prematuros presentan importantes limitaciones, bsicamente a la dificultad de
reclutamiento de un nmero adecuado de pacientes y al escaso nmero de estudios randomizados.
Es por ello que hasta el momento nos basamos en
estudios observacionales y retrospectivos cuyas
conclusiones deben evaluarse con cautela ante las
mltiples variables de confusin que pueden alterar los resultados: edad gestacional, peso al nacer,
preeclampsia, retraso de crecimiento, ruptura prematura de membranas, maduracin pulmonar antenatal, y una larga lista.
3. La monitorizacin de los fetos prematuros debe ser
estricta ya que presentan mayor vulnerabilidad a
S. Ferrero
4.
5.
6.
7.
las lesiones neurolgicas. La taquicardia y la bradicardia mantenida son las manifestaciones ms

asociadas a deterioro fetal.
Las presentaciones anmalas son ms frecuentes
en los prematuros. Parece que existe cierto consenso en la literatura en aconsejar cesrea electiva en los fetos de peso estimado <1.500 g en presentacin podlica as como en las corioamnionitis, ya que se ha visto un cierto efecto protector
de la va de parto abdominal.
La cesrea en el parto pretrmino presenta un mayor riesgo de morbilidad materna.
El parto pretrmino debe ser asistido en un centro
con obstetras formados en partos de riesgo y con
un equipo de neonatlogos y unidad de cuidados
intensivos neonatolgicos que aseguren una asistencia inmedata al recin nacido.
La decisin final del manejo del parto debe ser consensuada con los padres, dentro de lo posible, mediante una apropiada informacin de los riesgos y
beneficios de cada actuacin, tanto para la gestacin actual como para gestaciones futuras.
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32
E. Llurba
INTRODUCCIN
La preeclampsia se define clnicamente como el desarrollo de hipertensin y proteinura en una gestante de ms de 20 semanas. El desarrollo de preeclampsia sigue constituyendo una de las causas principales
de mortalidad y morbilidad grave materna y fetal(1). Si
bien la incidencia en nuestro pas es menor a la de pases nrdicos y centroeuropeos, donde llega en algunas poblaciones al 7,5%(2,3), en Espaa se estima en un
1%, lo que significa cada ao 4000 casos. Hasta el momento la nica forma de curar la enfermedad es mediante la finalizacin del embarazo. La preeclampsia
suele asociarse a retraso de crecimiento intrauterino
(RCIU), otra de las grandes causas de morbilidad y secuelas neurolgicas neonatales en los pases desarrollados(4). Una de las razones principales de los malos
resultados todava existentes es la incapacidad de predecir y por tanto, actuar de forma precoz en estas enfermedades. Se sabe que la preeclampsia es una enfermedad microangioptica generalizada, que se precede por una enfermedad placentaria(5). El diagnostico clnico de preeclampsia representa ya la etapa final
de la enfermedad, la causa subyacente del mecanismo
fisiopatolgico se inicia mucho antes. Los mecanismos patognicos que enlazan la placenta con el endotelio y finalmente la enfermedad clnica son todava
poco conocidos.
HISTORIA CLNICA MATERNA

El mtodo clsico de predecir las pacientes con riesgo a padecer preeclampsia es mediante la historia cl-
nica y los antecedentes obsttricos maternos. Mediante

estas variables (Tabla I) somos capaces de detectar
hasta un 30% de las pacientes que desarrollan PE.
DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

COMO TEST DE DETECCIN PRECOZ DE
PREECLAMPSIA Y/O RCIU
La preeclampsia y el retraso de crecimiento se cree
que estn relacionados con la invasin deficiente del
trofoblasto en las arterias espirales maternas, uno de
los mecanismos para explicar la disminucin fisiolgica de las resistencias vasculares en la circulacin
utero-placentaria del embarazo normal. En la gran mayora de embarazos con preeclampsia o RCIU las arterias uterinas presentan una ausencia de la vasodilatacin fisiolgica de la gestacin que puede ser evidenciada por velocimetra Doppler, y esto llev a la
idea de utilizar este signo tan constante como test predictivo(6). Desde finales de los 80, numerosos estudios
han evaluado la posible capacidad predictiva del test,
con resultados en general positivos(7), pero en muchos
casos en grupos de alto riesgo, en muestras pequeas
y utilizando definiciones diferentes de las complicaciones de inters, lo que haba limitado hasta ahora su
aplicacin en la clnica por parte de muchos grupos.
En aos recientes, algunos estudios con amplia casustica y que han tenido gran repercusin en la comunidad mdica sugieren que la evaluacin Doppler
del flujo de las arterias uterinas a las 20-24 semanas
de gestacin podra constituir un test eficaz para ser
utilizado en poblacin general en la prediccin de pre33
TABLA I
PREDISPOSICIN MATERNA AL DESARROLLO DE PE

Predisposicin materna en el riesgo a preeclampsia (n= 6.535)
Caractersticas
Edad
Nulpara
Raza
BMI
Fumadora
Hipertensin crnica
CMID
Antec PE
Antec RCIU
N (%)
OR
IC95%
= 34
> 34
54 (1,2)
17 (1,5)
1,33
0,77-2,3
0,322
No
S
24 (0,8)
46 (1,6)
2,52
1,53-4,14
< 0,001
Blanca
Otras
60 (1,2)
13 (1,6)
1,32
0,72-2,41
0,386
< 30
= 30
52 (1,0)
17 (2,4)
2,39
1,37-4,15
0,002
No
S
60 (1,4)
8 (0,5)
0,33
0,15-0,72
0,001
No
S
64 (1,1)
10 (10,9)
9,22
4,60-18,5
< 0,001
No
S
70 (1,2)
4 (4,5)
4,5
1,38-10,8
< 0,031
No
S
64 (1,1)
9 (11,1)
11,22
5,3-23,4
< 0,001
No
S
70 (1,2)
1 (4,2)
3,91
1,2-12,7
0,024
DMID: diabetes insulina dependiente; BMI: ndice de masa corporal; PE: preeclampsia; RCIU: restriccin de crecimiento intrauterino.
eclampsia y RCIU, uno de estos realizado nuestro grupo en poblacin anglosajona(8). Estos resultados representan la necesidad de importantes cambios en los
protocolos actuales de control rutinario, y un incremento en la inversin de tiempo dedicado a exploraciones rutinarias del embarazo en los ya sobrecargados sistemas sanitarios.
Nuestro grupo ha finalizado recientemente un amplio estudio multicntrico(9) realizado sobre poblacin
espaola, que ha incluido a 6.035 gestantes (Fig. 1).
El estudio aporta datos muy interesantes en cuanto a
la prevalencia de preeclampsia en la poblacin general espaola, as como de las otras patologas asociadas a insuficiencia placentaria, retraso de crecimiento
intrauterino, bito fetal o desprendimiento de placenta (Tabla II). En el segundo trimestre, los datos de
nuestro estudio sobre el Doppler de las arterias uteri34
Figura 1. Distribucin del IPm (ndice de Pulsatilidad medio)

de las arterias uterinas a las 20 semanas en la poblacin de Catalua y Baleares, n=6035). El percentil 90 del IPm se situ en
1.44 y el percentil 95 en 1.66.
E. Llurba
TABLA II
RESULTADOS PERINATALES SEGN EL RESULTADO DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLACIN DE CATALUA Y BALEARES
Resultados perinatales en los grupos de estudio
Resultado perinatal
Problacin global
Doppler AIt normal
Doppler AIt anormal
39,2
3.425
75 (1,2)
50 (0,8)
69 (1,1)
23 (0,4)
74 (1,2)
18 (0,3)
7 (0,1)
39,06
3.232
39 (0,7)
8 (0,1)
33 (0,6)
64 (1,2)
17 (0,3)
13 (0,2)
5 (0,1)
38,15
2.835
36 (6,5)
21 (3,8)
36 (6,5)
57 (10,2)
57 (6,3)
5 (0,9)
2 (0,4)
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,021
0,131
SG al parto (s (SD))
Peso al nacer (g (SD)
PE (n (%))
PE < 32 s (n (%))
RCIU (n (%))
PE + RCIU (n (%))
PE + RCIU < 32 s (n (%))
bito fetal (n (%))
DPPNI (n (%))
Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. SG: Semanas de gestacin; PE: preeclampsia; RCIU: restriccin de crecimiento
intrauterino; DPPNI: Desprendimiento de placenta normalmente inserta.
TABLA III
CARACTERSTICAS DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS COMO MTODO DE CRIBADO A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLACIN
DE CATALUA Y BALEARES
IP > 1,44
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
LR+
LR
PE
PE < 32 s
RCIU
RCIU < 32s
46
73,6
57,1
71,3
90
90
90,3
90,1
5,2
2
5,9
3,6
99,3
99,9
99,5
99,9
4,74
7,04
6
7,42
0,21
0,14
0,17
0,13
PE y/o RCIU
PE y/o RCIU > 32
PE y/o RCIU < 32
48,7
39,0
71,4
90,5
90,2
90,2
9,0
4,9
4,1
98,9
99,1
99,8
5,15
4
7,26
0,19
0,25
0,14
Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor
predictivo negativo; LR: Likelihood Ratio; PE: preeclampsia; RCIU: restriccin de crecimiento intrauterino; DPPNI: Desprendimiento de placenta normalmente inserta.
nas en nuestra poblacin muestran una sensibilidad de

hasta el 78,3% para PE y/o RCIU y hasta el 50% en el
caso de preeclampsia aislada (Tabla III). Los resultados de este estudio multicntrico realizado en Catalua y Baleares ha demostrado que el cribado de las complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria
es posible mediante la aplicacin en del Doppler de
las arterias uterinas a las 20 semanas en una sola etapa. Los datos de dicho estudio, muestran que dicho
test presenta una eficacia equiparable a otras pobla-
ciones(8, 10). Adicionalmente, la sensibilidad del test est inversamente relacionada con la edad gestacional
en el momento del parto (<32 semanas), es decir cuando la enfermedad es mas grave en trminos de morbimortalidad materna y neonatal (Fig. 2). Sin embargo, el Doppler de las arterias uterinas es muy poco eficaz en detectar las pacientes con Pe de aparicin tarda (>32s), en las que la enfermedad placentaria no sera el proceso causal principal, sino que probablemente
los factores predisponentes maternos, en una situacin
35
Figura 2. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historia

materna (gris oscuro) y la combinacin de ambas (gris medio)
para la prediccin de PE precoz (< 32s).
Figura 3. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historia

materna (gris oscuro) y la combinacin de ambas (gris medio)
para la prediccin de PE tarda (> 32s).
de estrs metablico, como la gestacin, seran suficientes para el desarrollo de la enfermedad endotial
(Fig. 3). Otro resultado a destacar es el valor predictivo negativo del test de hasta el 99,9%.
riesgo a padecer complicaciones graves de la gestacin, su incorporacin en la prctica clnica est en

discusin. Este estudio y otros estudios previos publicados, con gran influencia en la comunidad cientfica, han actuado como la evidencia que muchos gineclogos estaban esperando para incorporar el test
en su prctica. Pero Debemos recomendar ya firmemente la incorporacin de un mtodo de cribaje nuevo en todas las gestantes? La opinin oficial de los expertos en el tema es que an son necesarias ms estudios en este sentido, bsicamente por que no disponemos ninguna evidencia que demuestra que la identificacin de las pacientes con riesgo pueda mejor el
pronstico de las mismas.
La capacidad de detectar precozmente las pacientes de riesgo permitira mejorar los resultados perinatales al reducir los casos de diagnstico tardo, ahora todava una mayora, con pacientes y sobre todo
fetos en fases de deterioro importantes. Sin embargo una medida tan sencilla como el seguimiento de
aquellas pacientes con Doppler alterado en el primer y segundo trimestre mediante controles de TA
y proteinuria conjuntamente con ecografas seriadas
para la deteccin precoz del retraso de crecimiento
intrauterino podran eventualmente permitir un manejo expectante de los casos y la maduracin fetal con
corticoides lo que posiblemente mejorara el pronstico materno y fetal. No existen estudios en la literatura que evalen de forma randomizada si este con-
DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS A

LAS 11-14 SEMANAS
Resultados recientemente publicados sugieren que
el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre
podra ofrecer una sensibilidad de hasta el 50% para
la deteccin precoz de preeclampsia con RCIU antes
de las 34 semanas. Sin embargo, los datos de los que
se disponen acerca de la utilidad del test en nuestra poblacin, en la que la prevalencia de preeclampsia es
mucho menor en comparacin a la registrada en los
pases anglosajones, sugieren que la sensibilidad del
test a las 12 semanas para la deteccin de PE es del
30% y el VPP de padecer alguna complicacin derivada de la insuficiencia placentaria es del 23,9%(11).
PUNTOS DBILES
Doppler de las arterias uterinas como
test de cribado
A pesar de que el Doppler de las arterias uterinas
es el test ms eficaz del que se dispone en la actualidad para la identificacin precoz de las mujeres con
36
E. Llurba
trol ms exhaustivo de las pacientes con Doppler de

arterias uterninas patolgico realmente sea til en trminos de morbi-mortalidad. En estos momentos nuestro grupo est coordinando un estudio randomizado
multicntrico que evalua la eficacia de la incorporacin del Doppler de las arterias uterinas de forma rutinaria para mejorar el pronostico materno y fetal de
las pacientes que finalmente desarrollan la enfermedad (UTOPIA trial_www. clinicaltrials.gov).
Evidentemente el segundo aspecto todava ms relevante, especialmente en la preeclampsia, sera la intervencin preventiva. Las terapias de carcter preventivo se han visto limitadas hasta el momento tanto por la dificultad de encontrar un test eficaz como
por el desconocimiento de la fisiopatologa exacta del
sndrome. Los estudios randomizados prospectivos
con AAS a bajas dosis no han demostrado una disminucin de las complicaciones en estas pacientes y
el tratamiento con vitamina C y E a altas dosis est
contraindicado. La falta de resultados en la prevencin
de la preeclampsia se debe fundamentalmente a dos
aspectos: la heterogeneidad de la enfermedad y el tratamiento a partir de las 20-24 semanas cuando el proceso de invasin placentaria ha finalizado.
Prevencin de las complicaciones derivadas
de la patologa placentaria
La prevencin terciaria encaminada a aminorar o
mejorar el pronstico de la enfermedad una vez esta
ya se ha producido, en el caso de la preeclampsia ha
demostrado que es hasta el momento la nica medida efectiva para disminuir al mortalidad y morbilidad
materna y fetal. A pesar de que la nica manera de curar la enfermedad sigue siendo la finalizacin de la
gestacin. Un control prenatal adecuado es el factor
ms importante en el tratamiento de la enfermedad una
vez establecida(12). La preeclampsia es la segunda causa de mortalidad materna en los pases desarrollados.
En estos momentos se disponen de medidas eficaces
para el tratamiento de dos de las complicaciones ms
graves de esta entidad, el desarrollo de eclampsia y la
hipertensin grave con hemorragia intracraneal. Estudios con un nivel de evidencia muy alto han demostrado que el tratamiento con sulfato de Magnesio previene de forma eficaz el desarrollo de preeclampsia(13) y el tratamiento hipotensor est justificado para la disminucin de las complicaciones secun-
darias(14). El control y tratamiento de la enfermedad en

la fase clnica ha demostrado no solo reducir la mortalidad y morbilidad materna sino que adems permite la prolongacin de la gestacin en unas semanas decisivas para la mortalidad fetal. A nivel fetal el control y tratamiento adecuado ha demostrado mejorar todos los parmetros que evalan la morbilidad neonatal, ya que adems de aumentar el peso fetal y las semanas de gestacin, permite el uso de corticoides para beneficio fetal.
Por tanto la deteccin precoz de las pacientes con
riesgo a las 11-14 semanas permitira el control de dicha paciente en las unidades especializadas de alto riesgo, de tal manera que si la enfermedad se desarrollara se diagnosticase de forma ms precoz posible, lo
que eventualmente permitira un manejo adecuado y
posiblemente un mejor pronstico materno y fetal.
PUNTOS FUERTES
Importancia de la evaluacin del Doppler
de las arterias uterinas en el primer trimestre
En la actualidad ha adquirido mayor importancia
el diagnstico cada vez ms precoz y la deteccin de
la poblacin de riesgo a las complicaciones derivadas
de la insuficiencia placentaria. Los esfuerzos futuros
deben de ir encaminados a la deteccin precoz de las
mujeres de riesgo a padecer la enfermedad, lo suficientemente pronto en la gestacin para permitir mediadas preventivas y dirigidas a aquellas pacientes
en las que realmente obtendremos un beneficio costeefectivo. El Doppler de las arterias uterinas a las 1114 semanas permitira detectar de forma ms precoz
que el cribado realizado a las 20-24 semanas. A las 1114 semanas se est produciendo el proceso de invasin trofoblstico, paso clave en la fisiopatologa de
la preeclampsia y el RCIU. Cualquier medida preventiva aplicada antes de que finalice el proceso de invasin trofoblstica, esto es, antes de las 20-24 semanas de gestacin podra potencialmente prevenir o evitar las complicaciones de la enfermedad de una forma
ms efectiva que las aplicadas una vez ya se ha producido la deficiente implantacin del trofoblasto.
Marcadores bioqumicos para la deteccin precoz
de preeclampsia y RCIU
37
Predisposicin materna en el desarrollo de

preeclampsia: papel de la alteracin lipdica
en la preeclampsia
Una de las vas fisiopatolgicas que se ha estudiado con mayor profundidad es la de la predisposicin lipdica. Se sabe que en la preeclampsia y la enfermedad vascular crnica comparten caractersticas
epidemiolgicas y bioqumicas. El perfil lipdico que
se observa en la fase aguda de la enfermedad se caracteriza por la presencia de hipertrigliceridemia y la
presencia de lipoprotenas de baja densidad (LDL) ms
densas y pequeas, que por otro lado est claramente
relacionado con el desarrollo de la enfermedad aterosclertica. Sin embargo, nuestro grupo(16) ha demostrado que probablemente este perfil lipdico solo
est presente en una proporcin de las mujeres con
preeclampsia, y solo aquellas que tenan unos niveles de TG por encima del percentil 10 para nuestra poblacin presentaron un perfil lipdico con predominio
de las LDL ms pequeas y densas, que precisamente son las ms susceptibles a la oxidacin y las que
se ha correlacionado al dao endotelial de la enfermedad cardiovascular. Ms interesante an fue que en
este subgrupo de pacientes presentaban unos niveles
ms bajos de vitamina E y aumento de las LDL oxidadas en plasma comparadas con las mujeres con preeclampsia y TG normales, que presentaban unos resultados muy similares a los controles. Finalmente, en
las subfracciones ms pequeas y densas de las LDL
exista un aumento del estrs oxidativo. Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la preeclampsia es una enfermedad heterognea en la que en un subgrupo de pacientes con una alteracin en el perfil lipdico de base, la podra predisponer ante la presencia de una alteracin en la placentacin de menor o
mayor grado a padecer la enfermedad.
Relevancia del estrs oxidativo en la preeclampsia
Mltiples estudios indican que en los casos de PE
existe estrs oxidativo a nivel placentario, que podra ser secundario a un proceso de hipoxia-reperfusin secundaria a la anormal remodelacin de las arterias espirales. En la preeclampsia tambin existe una
disminucin de la capacidad antioxidante en la placenta. Sin embargo no est claro si este estrs oxidativo es el causante de la disfuncin endotelial de la preeclampsia. Este es un tema complejo que ha generado
38
mltiples discusiones en la literatura y para el cul no

hay una respuesta clara en estos momentos. Posiblemente el estrs oxidativo estara implicado en la fisiopatologa de la lesin endotelial en algn subgrupo
de casos de preeclampsia, quizs en aquellos con alteraciones en su metabolismo lipdico(17).
Relevancia de los marcadores de lesin
placentaria en la preeclampsia
Otra va de investigacin se centra en los marcadores bioqumicos precoces del desarrollo de la enfermedad. La lista de parmetros bioqumicos alterados en la preeclampsia es interminable, incluyendo
funcin endotelial y placentaria, estrs oxidativo, dislipoproteinemia y alteraciones de la coagulacin. Se
sabe que algunos de estos parmetros se elevan de forma progresiva durante la fase asintomtica de la enfermedad. Se ha demostrado la asociacin precoz de
marcadores lipdicos y placentarios con el desarrollo
de preeclampsia. Sin embargo, la investigacin de la
capacidad predictiva de parmetros bioqumicos en
poblacin gestante de bajo riesgo ha conducido en general a valores predictivos muy bajos, especialmente
por una baja especificidad. Su utilizacin en una poblacin seleccionada por Doppler ha demostrado ofrecer un incremento importante de la capacidad predictiva del test. La combinacin de marcadores de tono vascular (Doppler) con marcadores de lesin placentaria, endotelial y lipdica, podra resultar en un
modelo con mucho mayor poder que un test aislado.
La idea de combinar marcadores ecogrficos y bioqumicos ya ha sido explorada en la poblacin angloxasona y como era de esperar, parece aumentar notablemente la capacidad predictiva del Doppler aislado(15). Nuestro grupo ha publicado estudios que avalan la importancia de los marcadores bioqumicos para la caracterizacin de los distintos subgrupos de la
enfermedad(16,17) y para la deteccin precoz de forma
combinada con el Doppler de las arterias uterinas en
el segundo trimestre(18) (Figs. 4 y 5). A su vez, el estudio de las pacientes con riesgo a padecer la enfermedad en el momento en que se est produciendo el
proceso de invasin profoblstica podra aportan nuevos conocimientos que ayudaran a conocer las causas de la enfermedad. La valoracin de marcadores de
diferente ndole refleja la heterogeneidad de la enfermedad y la necesidad de identificar las distintas vas
E. Llurba
Figura 4. Niveles en plasma del PlGF (placental growth factor)

segn el Doppler de las arterias uterinas y resultado perinatal.
Figura 5. Ratio PlGF/sFlt1 segn el Doppler de las arterias uterinas y resultado perinatal sFlt1: soluble fms-like tyrosin kinase 1.
que conducen al mismo proceso patolgico con el fin

de poder disear medidas teraputicas exclusivas y eficaces.
Estudios recientes describen que en las pacientes
con preeclampsia existe una alteracin en la expresin
de las molculas de crecimiento vascular placentarios
(VEGF y PlGF) y sus receptores(18). El VEGF y el PlGF
se unen al receptor VEGF-R1 que, dar lugar a una protena soluble sin dominio citoplasmtico (sFlt1). El
sFlt1 circulante es un potente antagonista del VEGF
y PlG, est aumentado en las pacientes con preeclampsia en la circulacin materna. El aumento del
sFlt1 se acompaa de niveles ms bajos de VEGF y
PIGF libres. Los niveles de sFlt1 en plasma se correlacionan con la gravedad de la enfermedad(19). Adems, la administracin de sFlt1 a ratas gestantes induce hipertensin, proteinuria y endoteliosis glomerular. Se ha postulado que un exceso de sFlt1 podra
inducir la disfuncin endotelial de la preeclampsia. De
todas formas, nuestro grupo ha publicado recientemente que las gestaciones con RCIU sin hipertensin
tambin presentan niveles plasmticos elevados de
sFlt1, hecho que podra indicar que el desarrollo del
sndrome clnico materno de la PE requerira la contribucin de otros factores(19).
la gestacin. Estudio recientemente publicado muestra que estos marcadores conjuntamente con el Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre
aumentaran la capacidad del test para la deteccin
precoz de estas alteraciones. El estudio de estos marcadores, que por otro lado se estn implementando
de forma universal y en el territorio espaol, para el
cribado de aneuplodas podran, si se demuestra su
eficacia, conjuntamente con el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre, ofrecer de forma conjunta el riesgo de la gestacin en un solo paso, con las implicaciones favorables a nivel de coste.
Marcadores bioqumicos de riesgo

para aneuploidas
Estudios previos han demostrado una asociacin
entre niveles bajos de -HCG y PPAP-A en el primer trimestre y el desarrollo de complicaciones en
CONCLUSIONES
Para la utilizacin en clnica se requiere de un test
de cribado que sea eficaz, seguro, no invasivo, barato y reproducible. En la actualidad, el mtodo que ms
se ajusta a estos criterios para ser utilizado como test
de para el riesgo de las complicaciones derivadas de
la insuficiencia placentaria: PE y RCIU, es el Doppler
de las arterias uterinas aplicado a las 20 semanas de
gestacin. Sin embargo, la falta de tratamientos preventivos ha cuestionado hasta el momento su aplicacin de forma rutinaria. En el futuro, los resultados de
varios estudios demostrarn que su aplicacin seguido de medidas de seguimiento exhaustivo o quizs tratamientos preventivos iniciados en el primer trimestre
de la gestacin sean capaces de mejorar el pronstico materno-fetal de estas pacientes de riesgo.
39
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Respuesta fetal ante la situacin de la hipoxia en la

preeclampsia
E. Carreras
FALTA
41
42

M. Casellas, E. Llurba
La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica caracterizada por la existencia de dao endotelial que precede al diagnstico clnico(1). Se estima
que afecta entre un 1-2% de los embarazos en nuestro
medio, y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y neonatal. En la actualidad
el nico tratamiento definitivo es la finalizacin de
la gestacin. Por ello, uno de los principales objetivos
de la investigacin en preeclampsia es el de la detectar las pacientes con riesgo al desarrollo de la enfermedad y la de disear posibles intervenciones que permitan su prevencin.
Cualquier medida preventiva en medicina pretende evitar que un determinado proceso patolgico se
inicie (prevencin primaria) o bien, revertir, contrarestar o enlentecer los mecanismos fisiopatolgicos
responsables antes de que la enfermedad sea clnicamente aparente (prevencin secundaria). La prevencin primaria de cualquier enfermedad requiere el conocimiento de la etiologa. En la preeclampsia, la etiologa y los mecanismos responsables de la patognesis an no se conocen con exactitud. La alteracin en
el proceso de invasin trofoblstica es uno de los factores fisiopatognicos clave(2), sin embargo no es suficiente para explicar la disfuncin endotelial y el sndrome clnico que aparece en la circulacin materna.
Parece que factores constitucionales maternos explicaran la susceptibilidad individual a padecer la enfermedad en el contexto de la alteracin en la perfusin placentaria de distinto grado. La teora ms aceptada en la actualidad es que la preeclampsia es una en-
fermedad multietiolgica con vas fisiopatognicas heterogneas, que pueden contribuir en distinto grado al
desarrollo de la enfermedad. La heterogeneidad de la
preeclampsia dificulta enormemente el conocimiento de la fisiopatologa, bsicamente por la dificultad
en discernir los factores contribuyentes al desarrollo
de la enfermedad y por tanto, elaborar hiptesis que
permitan obtener teraputicas diseadas segn la posible etiologa.
En este captulo intentamos resumir los datos existentes en la literatura acerca de las posibles estrategias
encaminadas a la prevencin de la preeclampsia. Existen numerosos ensayos clnicos randomizados que han
llevado a la idea de que la prevencin de la preeclampsia es posible.
PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria pretende evitar el desarrollo de una enfermedad. La prevencin primaria tan solo es posible si se conocen las causas de la misma. En
el caso de la preeclampsia la nica forma de evitar que
la enfermedad ocurra es evitando la gestacin. Si bien,
existen numerosos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad en el caso de embarazo, sobre los que tericamente podra ser posible
alguna intervencin previa para disminuir el riesgo.
En la tabla I mostramos los factores de riesgo clsicamente reportados en relacin con la preeclampsia.
De todos ellos, la prevencin primaria podra establecerse a varios niveles.
43
TABLA I
RESUMEN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA
Factores de riesgo en relacin a la pareja
Nuliparidad/primopaternidad
Exposicin limitada al esperma, insaminacin de donante
Padre que ha dado lugar previamente a gestacin con preeclampsia
Factores de riesgo maternos
Antecedente de preeclampsia
Edad materna elevada, gran intervalo entre gestaciones
Historia familiar
Donacin de ovocitos
Enfermedad materna subyacente
Hipertensin crnica
Enfermedad renal
Obesidad, Sdr. de resistencia a la insulina
Diabetes tipo1 y Diabetes gestacional
Trombofilias (resistencia Protena C activada (F V de Leyden) dficit de Protena S)
Sndrome antifosfolpido
Factores de riesgo asociados a la gestacin
Embarazo mltiple
Mola hidatiforme
Anomalas cromosmicas (trisomia 13, triploida)
Hidrops fetal
Adaptacin inmunolgica. Una de las posibles hiptesis para explicar la etiologa de la preeclampsia es
la mala adaptacin materna al trofoblasto relacionado
con la exposicin a antgenos paternos(3). La preeclampsia es 10 veces ms frecuente en el primer embarazo. Tambin aumenta el riesgo si la gestacin se
ha obtenido por inseminacin artificial con semen de
donante o tras donacin de ovocitos. Por otro lado,
el cambio de pareja supone equiparar el riesgo con una
gestante nulpara(4). Se ha descrito la relacin de la exposicin al semen del futuro padre y el riesgo de la enfermedad, as es mayor cuanto menor ha sido la exposicin previa a la gestacin(5). Sin embargo, no son
posibles mtodos de intervencin a estos niveles, ms
que la contracepcin para evitar la gestacin.
Tabaquismo. El tabaquismo se ha asociado a una
disminucin del 30-40% del riesgo de padecer preeclampsia. Esta disminucin del riesgo es para aquellas
mujeres que dejaron de fumar previamente al inicio
de la gestacin, ya que en las que continuaban con el
hbito, no disminuy el riesgo, es ms, las complicaciones asociadas como bajo peso o desprendimiento
de placenta fueron mayores(6). Por tanto, una medida
posible en la prevencin primaria es la de recomendar
el cese del hbito al planear la gestacin.
44
Obesidad: el ndice de masa corporal previo a la

gestacin mayor de 29, aumenta 4 veces el riesgo de
padecer la enfermedad. La obesidad est directamente relacionada con la resistencia a la insulina(7), otro de
los factores de riesgo a padecer preeclampsia. El aumento de la obesidad en los pases desarrollados probablemente tendr un impacto sobre la prevalencia de
la enfermedad. As, sera recomendable la disminucin de peso antes de la gestacin como medida de
prevencin.
Diabetes: Se estima que el riesgo de preeclampsia en la mujeres con diabetes pregestacional est alrededor del 20%(8) y en las diabticas gestacionales en
el 9%(9). El riesgo est directamente relacionado con
la severidad de la enfermedad y con los niveles de glucemia a lo largo de la gestacin. Por lo tanto, un buen
control metablico previo a la gestacin en la diabetes mellitus es recomendable como medida preventiva.
Trombofilias maternas: las trombofilias maternas
congnitas o adquiridas tienen mayor riesgo a desarrollar preeclampsia(10). Se cree que la trombosis intravascular en la placenta podra tener un papel en la
etiopatiogena de la enfermedad en estos casos(11). En
varios estudios retrospectivos se ha descrito que apro-
TABLA II
PREDICCIN DE PREECLAMPSIA CON DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS. PROBABILIDAD PRE-TEST, LIKE-HOOD RATIO Y PROBABILIDAD POST-TEST PROBABILITIES(28)
Poblacin
N= 12.994
Pre-test %
(95%CI)
Likelihood ratio
(95% CI)
Post-test %
(95% CI)
Bajo riesgo
Alto riesgo
3.5(3.1-3.9)
9.8(7.9-11.8)
6.4(5.7-7.1)
2.8(2.3-3.4)
18.8(16.4-21.5)
23.5(18.6-29.2)
ximadamente el 40% de las mujeres con antecedentes

de preeclampsia severa presentan algn tipo de trombofilia, 4 veces ms que la poblacin general(11,12). Sin
embargo, otros estudios no han ratificado dicha asociacin(13,14), estudios no randomizados sugieren que
la profilaxis con heparina de bajo peso molecular estara justificado en estas pacientes(15-18). Por tanto, una
de las medidas aplicables sera la del tratamiento con
heparina de bajo peso molecular a lo largo de la gestacin a aquellas mujeres con trombofilias. No est
justificado el cribado de trombofilias en las gestantes de bajo riesgo, sin embargo es recomendable ante
el antecedente de preeclampsia y/o retraso de crecimiento de inicio precoz en la gestacin anterior. En
las trombofilias adquiridas (sndrome antifosfolipido)
adems de un mecanismo trombtico la interferencia
de los ac. antifosfolipido con la accin del trofoblasto interfiriendo con los procesos fisiolgicos de placentacin (demostrada in vitro y en el animal de experimentacin) podra contribuir adicionalmente a explicar el mayor riesgo de presentacin de preeclampsia.
PREVENCIN SECUNDARIA
Deteccin precoz
Para que cualquier medida encaminada a la prevencin secundaria de una enfermedad sea eficaz es
importante que se dispongan de mtodos para la deteccin precoz de las pacientes de riesgo. Durante
los ltimos treinta aos se han propuesto numerosos
tests clnicos, biofsicos o bioqumicos para la deteccin precoz de las mujeres con riesgo de desarrollo de
PE. Dicho test debe de ser fcil de realizar, accesible
a toda la poblacin, no invasivo y con capacidad de
detectar a las pacientes de riesgo con la suficiente an-
telacin como para permitir la posibilidad de aplicar

un tratamiento preventivo. No existe en la actualidad
una prueba diagnstica que cumpla todas estas expectativas, sin embargo el test que hasta el momento
parece ser el que se acerca a estas premisas es la realizacin del Doppler de las arterias uterinas durante el
segundo trimestre de la gestacin. El Doppler de las
arterias uterinas refleja la perfusin placentaria y se
ha correlacionado con el grado de invasin trofoblstica(19). Estudios realizados en los ltimos 25 aos
muestran como las pacientes en las que no se ha establecido una circulacin utero-placentaria de baja resistencia presentan mayor riesgo de preeclampsia,
RCIU, muerte intratero o desprendimiento de placenta(20-27). Chien y cols., en una revisin exhaustiva
de la literatura que inclua a 12.994 gestantes, mostr que el riesgo de padecer la enfermedad si el test era
positivo era del 18,8% en la poblacin de bajo riesgo
y del 23,5% en la poblacin de alto riesgo (Tabla II)(28).
Otro estudio sobre 8.335 mujeres de bajo riesgo(29), demostr que la sensibilidad del test aumenta si nos referimos a la posibilidad de detectar a las pacientes con
riesgo a padecer preeclampsia y/o RCIU antes de las
32 semanas, cuando las repercusiones sobre el nivel
de mortalidad y morbilidad fetal son mayores. La combinacin del Doppler de las arterias uterinas con los
factores de riesgo maternos parece que aumenta de forma importante la sensibilidad y la especificidad del
test(30). Aunque an existe controversia acerca de la
utilidad del Doppler de las arterias uterinas en la prediccin de la preeclampsia y a su aplicacin en la prctica clnica, parece que es un test que permite identificar a un grupo de pacientes con alto riesgo de mal
resultado perinatal en relacin con la deficiente invasin trofoblstica antes de las 32 semanas, cuando las
repercusiones a nivel de morbilidad neonatal son mayores. El Doppler de las arterias uterinas es el test de
45
TABLA III
RESUMEN DE LOS MTODOS PROPUESTOS PARA LA PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA

Reduccin del riesgo de Preeclampsia
Recomendacin
Dieta y ejercicio (I)

No
Evidencia insuficiente*
Restriccin de sal o protenas (II)
No
No recomendado*
Mg/Zn (I)
No
No recomendado*
Aceite de hgado de pescado (I)
No
Evidencia insuficiente
Calcio (I)
Reduccin en las pacientes de alto riesgo o
Poblaciones con baja ingesta de Ca o
con dficit de Ca
bien en pacientes con HTA crnica
AAS a bajas dosis (I)
Reduccin del 15% en la poblacin de alto riesgo A consideracin en la poblacin de alto riesgo
Heparina (III)
Reduccin en mujeres con enfermedad renal
Falta de estudios randomizados en la poblacin
o trombofilias
general, no se recomienda
Vitaminas antioxidantes (II)
Reduccin en mujeres de alto riesgo
No existe suficiente evidencia para recomendar su uso*
Niveles de evidencia (I-IV) definidos por la US preventive Task Force; * Evivencia insuficiente, muestras pequeas o resultados no
concluyentes.
cribado que se ha utilizado de forma mayoritaria en

los estudios que evaluaron mtodos de prevencin
de la enfermedad. Por tanto, y a pesar de que su utilizacin en los protocolos de control de las gestantes
de bajo riesgo no est an suficientemente justificada,
es por el momento el test de eleccin en caso de que
se planteen en el futuro estrategias preventivas en la
poblacin general.
Intervenciones teraputicas preventivas
En esta revisin vamos a resumir los datos que se
disponen en la literatura acerca de los tratamientos propuestos para la prevencin de la enfermedad. En la tabla III se resumen las medidas preventivas evaluadas.
De todas ellas, en este captulo vamos a exponer los
datos en relacin con el tratamiento con aceite de hgado de pescado, calcio, aspirina a bajas dosis y antioxidantes.
Aceite de hgado de pescado
El aceite de pescado contiene cidos grasos de cadena larga poliinsaturados -3 derivados del cido linoleico (cido eicosapentaenoico y cido decosahexaenoico). Los -3 originan un cambio en la sntesis
de prostanoides que da lugar a la inhibicin del tromboxano A2 de las plaquetas, disminuyendo los efectos vasocontrictores y trombticos y por tanto, corrigiendo el desequilibrio con las prostaciclinas (PGI2)
caracterstico de la preeclampsia(31). El estudio ms an46
tiguo, publicado en 1946 combinaba aceite de hgado

de pescado con un complejo de vitaminas y micronutrientes, mostr un efecto beneficioso en la prevencin de la preeclampsia. Posteriormente, Onwude
y cols.(32) en un estudio randomizado que incluy a 233
mujeres con gestaciones de riesgo no evidenci la disminucin de la incidencia de preeclampsia ni de retraso de crecimiento intrauterino entre los grupos de
estudio. Estos resultados coinciden con otros estudios
publicados posteriormente, Olsen y cols.(33) encontraron que el aceite de hgado de pescado era til para
alargar las semanas de gestacin y aumentar el peso
fetal, pero no demostr efecto alguno sobre la incidencia de preeclampsia o hipertensin gestacional. Por
otro lado, la combinacin de aceite de hgado de pescado con calcio demostr una reduccin en el desarrollo de preeclampsia en un estudio realizado en un
pequeo grupo de pacientes de alto riesgo(34). En conjunto, los estudios publicados hasta el momento muestran que los suplementos de aceite de hgado de pescado no son un tratamiento efectivo para la prevencin de preeclampsia.
Calcio
El calcio es el micronutriente que se ha estudiado
de forma ms exhaustiva con relacin al desarrollo de
preeclampsia. Estudios epidemiolgicos y randomizados en poblacin adulta no gestante sugieren que la
cantidad de calcio de la dieta puede influir en la etio-
loga, en la prevencin y en el tratamiento de la hipertensin arterial(35). Una revisin de 33 estudios randomizados realizados sobre la poblacin general de
bajo riesgo, mostr una disminucin de las cifras de
presin arterial sistlica con la ingesta de 1000-2000
mg Ca(36). Se calcula que los requerimientos de calcio
de la dieta en la mujer en edad reproductiva son de
1000mg/da y en la adolescencia de 1300 mg/da. En
el embarazo, los requerimientos de calcio aumentan
en 300 mg/d(37). Esta necesidad se contrarresta por
un aumento de la absorcin intestinal de calcio durante
la gestacin(37). La relacin de la deficiencia de calcio
y la patognesis de la preeclampsia no es clara. Se
ha postulado que el calcio afecta la contractibilidad
del msculo liso bien directamente, o bien a travs de
la produccin de otros agentes vasoactivos como el
xido ntrico, prostaciclinas o angiotensina(38).
Existen numerosos estudios en la literatura que
evalan los efectos de suplementos de calcio durante la gestacin. La mayora de los estudios epidemiolgicos han reportado una relacin inversa entre el consumo de calcio en la dieta y la incidencia
de enfermedad hipertensiva del embarazo(39). Dichas
evidencias epidemiolgicas han sido evaluadas en
una revisin de la Cochrane Library(40) de 11 estudios
randomizados que implicaron a 6.894 mujeres. Aunque algunos de los estudios incluyeron gestantes con
riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia (como
mujeres con hipertensin arterial crnica), la mayora de ellos fueron realizados en poblacin de bajo
riesgo. En conjunto, la suplementacin con calcio
mostr una reduccin del 32% de la incidencia de
preeclampsia respecto a las mujeres que recibieron
placebo. As mismo, mostr una disminucin de la
tensin arterial sistlica y diastlica media en las gestantes con ingesta de calcio. Sin embargo, es importante sealar que el efecto beneficioso del calcio
parece centrarse en el grupo de mujeres con una dieta pobre en calcio, que en su mayora provenan de
estudios realizados en poblacin de pases en vas de
desarrollo. Por otro lado, la reduccin de la incidencia de preeclampsia no logr disminuir el riesgo de
mortalidad perinatal, ya que la disminucin de la incidencia de preeclampsia grave y precoz apenas se
modific. En la poblacin de riesgo, como las pacientes con HTA crnica previa a la gestacin, el efecto protector del calcio se bas en la disminucin de
la presin arterial sistlica y diastlica respecto a las

gestantes normotensas(41).
Por otro lado, la mayora de los estudios evaluados
no encontraron efecto sobre el peso al nacer, la incidencia de aborto o muerte fetal(41-44). La revisin de la
Cochrane(40), demostr un efecto positivo sobre el incremento del peso al nacer, bsicamente relacionado
con una prolongacin de la gestacin y no por un efecto directo sobre el crecimiento fetal.
Quedan todava muchas cuestiones por resolver en
este campo, como determinar si existe una alteracin
en la absorcin del calcio en las mujeres que desarrollan preeclampsia o el mejor momento para iniciar la ingesta de suplementos de calcio durante la gestacin o bien si el calcio que proviene de la ingesta de
los alimentos es ms efectivo que los suplementos farmacolgicos. Se requieren ms estudios para investigar la relacin del calcio con la fisiopatologa de la
preeclampsia. El hecho que los suplementos de calcio
durante el embarazo afecten bsicamente la incidencia de la preeclampsia de aparicin tarda, sumara evidencia a la posibilidad de que los mecanismos fisiopatolgicos para la PE de aparicin precoz, ms grave y con mayores repercusiones materno-fetales, y la
PE tarda, fuesen distintos. Asimismo, la escasa repercusin del calcio sobre la incidencia de RCIU, indicara su escaso valor en la prevencin de la alteracin de la perfusin placentaria. Por lo tanto, su papel
se basara posiblemente en mejorar o aminorar el componente materno en los mecanismos patognicos de la
preeclampsia, que predispondra a padecer la enfermedad en presencia de embarazo, probablemente a travs de la regulacin del msculo liso endotelial y el
control de la reactividad vascular.
Como conclusin, la evidencia actual sugiere un posible efecto positivo del incremento de la ingesta de calcio en la prevencin de la enfermedad hipertensiva del
embarazo. Sin embargo, hasta hoy, no disponemos de
suficientes datos para aconsejar la suplementacin universal con calcio durante el embarazo. En poblacin
gestante espaola los niveles de calcio alcanzan los
niveles recomendados por la FDA durante el embarazo. La opinin general es la de recomendar el suplemento de calcio en mujeres de alto riesgo, como las madres de pases en vas de desarrollo, adolescentes, mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y en
subgrupos de poblacin con ingesta pobre en calcio.
47
Aspirina
Uno de los mecanismos fisiopatolgicos de la preeclampsia es el desequilibrio entre la produccin de
prostaciclina y tromboxano A2, de tal manera que existe un relativo aumento del tromboxano A2 poducido
por las plaquetas que explicara la vasoconstriccin
caracterstica de la fase clnica de la enfermedad. El
cido acetil saliclico (AAS) inhibe el enzima que da
lugar al TX-A2 en las plaquetas y en el endotelio (la
ciclo-oxigenasa), y por tanto, disminuye la sntesis de
TX. As pues el tratamiento con ASS podra evitar la
vasoconstriccin y la hipercoagulabilidad caractersticas de la enfermedad. Esta hiptesis es la que a llevado a pensar que la AAS podra prevenir o retrasar
el desarrollo de la enfermedad. Hasta el momento, los
resultados de la mayora de los estudios randomizados, muestran un efecto beneficioso de la AAS en la
prevencin de la preeclampsia. En una revisin sistemtica reciente realizada por la Cochrane(45) sobre
29.331 mujeres incluidas en 32 estudios, demostr que
el uso de la ASS disminuy el riesgo de presentar preeclampsia en un 15% (relative risk 0,85; 95% CI/0,780,92/). Dicho resultado era independiente del riesgo
de base de la paciente al desarrollo de la enfermedad. Adems, el uso de AAS, disminuy el riesgo de
parto prematuro (antes de las 37 semanas) en un 7%
y el riesgo de muerte fetal o neonatal en 14%. El efecto beneficioso de la AAS dependi de la dosis empleada y el inicio del tratamiento; as a mayor dosis y inicio precoz (antes de las 20 semanas), mejores resultados. No se encontraron diferencias en la incidencia de
retraso de crecimiento intrauterino entre el grupo tratado y el grupo control. Es importante destacar que las
mujeres que recibieron el tratamiento con AAS a bajas dosis no presentaron mayor incidencia de desprendimiento de placenta ni metrorragia.
Otra revisin sistemtica de la literatura realizada
por Rueno y cols.(46) intent estudiar los datos en la literatura discriminando las mujeres incluidas segn el
riesgo previo a desarrollar la enfermedad. Se incluyeron un total de 22 estudios con 33.598 mujeres, 5 de
ellos realizados en poblacin de bajo riesgo (16.700)
y 17 estudios que incluan a 16.898 mujeres de alto
riesgo, que se defini por el antecedente de preeclampsia en la gestacin previa, HTA crnica o la presencia de aumento de resistencias en el Doppler de las
arterias uterinas en el segundo trimestre de la gesta48
cin. Los autores concluyen que en poblacin de bajo riesgo, el tratamiento con AAS a bajas dosis no tiene un efecto significativo en la disminucin de la incidencia de la enfermedad (RR= 0,95, 95% CI= 0,811.11). En cambio, en poblacin de alto riesgo mostr
una reduccin del 13% (RR= 0,87, 95% CI= 0,790,96). En esta revisin, los resultados no variaron en
relacin con las dosis de AAS empleadas o al momento
en el que se inici la suplementacin.
As pues, el tratamiento con AAS a bajas dosis
muestra una eficacia marginal en la prevencin de la
preeclampsia en las pacientes de alto riesgo. Su uso
en la poblacin de bajo riesgo no est justificada. En
todo caso su uso estara limitado a la poblacin alto
riesgo, a dosis de 75 mg de AAS al da y su inicio entre las 16-20 semanas de gestacin. Hasta que no se
disponga de mayor informacin no estara indicado su
uso a dosis ms alta ni antes de las 12 semanas de gestacin.
El principal problema de los estudios realizados es,
una vez ms, la heterogeneidad de la poblacin, ya que
probablemente los efectos beneficiosos de la AAS solamente estaran restringidos a un subgrupo de mujeres de riesgo al desarrollo de la enfermedad. Probablemente, en los grupos de riesgo se incluyeron pacientes con trombofilias o sndrome antifosfolipdico,
en las que la AAS sera un tratamiento eficaz, y en los
estudios realizados no se discriminaron previamente.
Estos datos ponen en evidencia la necesidad de tests
de screening que permita detectar las pacientes con
riesgo de la enfermedad y a ser posible, capaces de discriminar la va fisiopatolgica principal que contribuye al desarrollo de la enfermedad, de tal manera que
se podra disminuir el nmero de pacientes necesarias
a tratar para prevenir un caso.
Vitaminas antioxidantes: Vitamina E y C
La vitamina E es el mayor antioxidante liposoluble, se encuentra en las lipoprotenas y aumenta al incrementar de los lpidos(47). En numerosos estudios epidemiolgicos, se ha observado que un aumento de la
ingesta de vitamina E se asocia con un menor riesgo
de enfermedades relacionadas con el envejecimiento
y enfermedades cardiovasculares. El papel de la vitamina E en la prevencin de varios procesos fisiopatolgicos que implican oxidacin lipdica y dao endotelial, como la aterosclerosis, ha sido estudiado am-
pliamente. La oxidacin de las lipoprotenas de baja

densidad (LDL) es considerado el paso clave para el
desarrollo y la progresin de la enfermedad cardiovascular(48). Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad en
los pases desarrollados. La vitamina E es el principal
inhibidor de la oxidacin de las lipoproteinas. Por ello,
en esta observacin se basa la hiptesis de que los suplementos con vitamina E podran tener un papel en
la prevencin de la arteriosclerosis(49). Sin embargo,
hasta el momento, los estudios randomizados realizados en pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular o con enfermedad establecida, no
han demostrado de forma inequvoca que el incremento
de la Vit E disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad causada por infarto o accidente vascular cerebral(50-53). Es posible que en pacientes
sin enfermedad establecida la vit E pueda demostrar
mayores beneficios.
En humanos, los niveles de vitamina E incrementan, durante el embarazo, en relacin al aumento de lpidos. Numerosos estudios han evaluado el papel de
la vitamina E en la fisiopatognesis de la PE. Uno de
los posibles factores predisponentes maternos podra
estar relacionado con una alteracin del metabolismo lipdico. Las mujeres con historia de preeclampsia en el embarazo presentan predominantemente el
fenotipo lipdico caracterstico de la enfermedad aterosclertica, con aumento de las LDL y de los triglicridos(54, 55). Adems, las mujeres con historia de preeclampsia en la gestacin anterior tienen hasta 7 veces ms riesgo de padecer enfermedad cardiovascular
posteriormente. Las mujeres con preeclampsia presentan niveles mayores de TG ya en el primer trimestre de la gestacin(56). Tambin se ha demostrado un
aumento de las LDL de menor tamao, ms susceptibles a la oxidacin, y por ello con mayor capacidad
para lesionar el endotelio en las mujeres con preeclampsia(57,58). De hecho, la generacin de lipoperxidos es un proceso fisiolgico en la placenta normal,
pero en las placentas de las mujeres con preeclampsia
esta elevacin es extrema. Sin embargo, la presencia
de marcadores de estrs oxidativo en plasma en las
mujeres con preeclampsia es todava controvertida.
Los niveles de vitamina E en plasma de las mujeres
con preeclampsia se ha visto disminuida en algunos
estudios(59-61), pero no en todos(62,63). Uno de estos es-
tudios demostr que las pacientes con preeclampsia

no presentaron dficit en la ingesta de vitamina E por
la dieta y que los niveles de vitamina E corregido por
el total de lpidos era mayor en las pacientes con preeclampsia(64). Este hallazgo ha sido corroborado recientemente en un estudio realizado en poblacin espaola(66). En este estudio exhaustivo de los marcadores de estrs oxidativo en las pacientes con preeclampsia, mostr que si bien parece que hay un ligero incremento de los marcadores iniciales de estrs
oxidativo, este inicio del proceso de oxidacin a lpidos y protenas plasmticas se ve rpidamente contrarrestado por los mecanismos fisiolgicos antioxidantes y los altos niveles de vitamina E.
En segundo lugar, la vit C es el mayor antioxidante soluble en plasma. La forma reducida de la Vit C
acta en la primera lnea de defensa contra los radicales libres presentes en el plasma. Cuando la capacidad del ac. Ascrbico para eliminar radicales libres se
ve sobrepasada, los radicales libres actan a nivel de
las membranas celulares, pudiendo iniciar la peroxidacin lipdica(67). Otro factor a tener en cuenta, es que
la Vit E requiere para su reconversin a otro antioxidante para realizar su accin, como la vit C. La vit E
al reaccionar como antioxidante en vivo, es convertida en radical tocopheroxyl durante la reaccin en cadena. Por ello si no es reducido por un coantioxidante, el radical tocopheroxyl puede interaccionar con lpidos y generar a su vez, oxidacin lipdica(68). Por todo ello, la accin antioxidante de la vit E y la vit C son
complementarias. De hecho, en la mayora de estudios
que valoran la respuesta teraputica de los antioxidantes se asocian ambas vitaminas.
Los niveles de Vitamina E y C en plasma varan segn la dieta. La dieta mediterrnea se caracteriza por
basarse en un alto contenido en frutas, vegetales, fibra
y aceite de oliva, por ello los niveles en sangre reportados en esta zona son mayores que la de los pases anglosajones. En la poblacin gestante espaola,
los niveles de ambas vitaminas superan los niveles recomendados. Esta diferencia en los hbitos alimentarios va relacionado con las diferencias observadas
en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares
y la preeclampsia.
La incidencia de PE vara en torno al 3-4% en USA
y Gran Bretaa, mientras que en nuestra poblacin se
estima en alrededor del 1%. La preeclampsia es una
49
enfermedad a la que se puede llegar por diferentes vas fisiopatolgicas, uno de ellas podra ser la predisposicin lipdica materna relacionado con el dficit de
vitaminas antioxidantes. En estos casos la suplementacin con antioxidantes podra ser beneficiosa, para
disminuir o minimizar el desarrollo de PE en las gestantes de riesgo.
As, los antioxidantes han sido propuestos como una
terapia potencialmente profilctica para el desarrollo
de PE. Estudios realizados durante la etapa aguda de
la enfermedad no mostraron beneficio(69,70). Chappell
et al.(71) en un estudio randomizado con Vit E 400 UI/
da y Vit C 1000 mg./da a partir de las 20-24 semanas
de gestacin en las mujeres con riesgo de PE, demostraron una disminucin de la incidencia de PE del 40%
en el grupo con tratamiento versus el grupo control. Sin
embargo, otro estudio no mostr diferencias significativas entre pacientes de alto riesgo que recibieron el
complejo antioxidante y el placebo en el desarrollo
de preeclampsia(72). Una revisin reciente de la Cochrane Library incluye un total de 7 estudios con 6.082
pacientes. El estudio con mayor nmero de pacientes
era casi-randomizado, y solamente 3 de los 7 estudios
incluidos eran de alta calidad. En conjunto, esta revisin mostr una reduccin de la incidencia de preeclampsia en el grupo con antioxidantes del 39% (RR=
0,61, 95% CI= 0,50-0,75). Asimismo, tambin se demostr una disminucin del riesgo de retraso de crecimiento intrauterino (RR= 0,64, 95% CI= 0,47-0,87)(73).
Aunque los resultados de este estudio podran conllevar importantes implicaciones en el manejo de los
embarazos de riesgo, son necesarios estudios con mayor nmero de pacientes antes de cambiar la prctica
clnica. Se debe investigar, asimismo, la dosis adecuada de ambas vitaminas, el momento de la gestacin
en la que se debe iniciar la suplementacin, la poblacin a la que debe dirigirse la prevencin y, adems,
evaluar los resultados perinatales a largo plazo.
En este sentido un estudio randomizado relativamente reciente (2006) publicado en Lancet por Lucilla Poston, seala que la administracin a pacientes de
alto riesgo de PE de Vitamina C (1.000 mg/dia) junto
con vitamina E (400 UI/dia) a partir del segundo trimestre no mostr reduccin en las tasas de preeclampsia comparadas con el grupo control de pacientes que recibieron placebo (15% vs 16% RR 0,97 (95%
CI 0,80-1,17). Mas aun, el grupo tratado con vitami50
nas mostr una mayor tasa de recin nacidos de bajo

peso aunque, de entre ellos, el grupo de pequeos para edad gestacional fue similar. Los autores concluyen
que su empleo no se halla justificado.(77).
En nuestra poblacin donde los niveles de estas vitaminas estn por encima de las reportadas en los pases anglosajones, la introduccin de este tratamiento preventivo debera de evaluarse previamente ya que
es posible que los resultados en nuestra poblacin no
fuesen equiparables.
PREDICCIN Y PREVENCIN
Todos los datos de los que disponemos hasta el momento para la prevencin de la preeclampsia muestran
que hay algunas intervenciones teraputicas que podran permitir disminuir la incidencia de preeclampsia. La cuestin es si estos tratamientos preventivos
estn justificados en la prctica clnica y en establecer
las indicaciones precisas. Toda intervencin preventiva debe traducir una relacin positiva en trminos de
coste/beneficio. La principal limitacin es la determinacin de las mujeres con riesgo a padecer la enfermedad. Cualquier intervencin supone un importante nmero de pacientes a tratar, con el coste econmico que supone. Para que resulte beneficioso, se debe ante todo valorar la prevalencia de la enfermedad
a prevenir. As, en una poblacin, como la espaola
con una prevalencia baja de la enfermedad, el nmero de pacientes a tratar para prevenir un caso sera muy
alto. Sin embargo, la realizacin de un test de screening como el Doppler de las arterias uterinas a las 20
semanas disminuira de forma importante la poblacin
a tratar. Si ponemos como ejemplo a la poblacin anglosajona (de la que se dispone de ms datos), con una
prevalencia de la enfermedad del 4% en la que aplicamos el Doppler de las arterias uterinas como test de
screening, con un valor predictivo positivo del 20%,
el nmero de pacientes a tratar en el caso del tratamiento con AAS ( con una reduccin del riesgo del
15%) pasara de 166 en la poblacin general a 31 pacientes con Doppler de las arterias uterinas anormal .
CONCLUSIONES
A pesar de que en los ltimos aos el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad ha mejora-
do, an existen muchos interrogantes acerca de las causas de la misma. Hoy en da, el diagnstico clnico de
la enfermedad se ha estandarizado, sin embargo el reconocimiento del sndrome clnico no es suficiente. El
diagnstico clnico corresponde a la fase final de la
enfermedad. Por lo tanto para que la prevencin de la
enfermedad sea posible, es necesaria la identificacin
de las distintas vas fisiopatolgicas que contribuyen
en distinto grado al desarrollo de la enfermedad y subclasificar la preeclampsia segn su posible etiologa.
En este sentido, existen evidencias que apoyan la clasificacin de la preeclampsia en distintos subgrupos
segn las caractersticas clnicas o bioqumicas. Estudios recientes, intentan establecer subgrupos de pacientes basndose en la clnica, como el momento del
diagnstico; en preeclampsia a trmino o pretrmino(72), o la presencia o no de retraso de crecimiento intrauterino(73). As mismo, nuestro grupo ha publicado
recientemente un estudio que sugiere que los cambios
en el perfil lipdico, clsicamente descritos en las mujeres con preeclampsia, se limitan a un subgrupo de
pacientes con niveles de triglicridos plasmticos por
encima del percentil 90 de nuestra poblacin(74). Estas
u otras subclasificaciones ponen de relieve la heterogeneidad de la enfermedad y sugieren que sera posible identificar distintos subgrupos de pacientes que
nos ayuden a conocer mejor la fisiopatologa.
Por otro lado, la identificacin de la poblacin de
riesgo mediante los factores de riesgo maternos o bien
con el Doppler de las arterias uterinas permitira reducir el grupo de pacientes a tratar en el caso de que se
propongan medidas preventivas. En la poblacin de bajo riesgo, si bien es el origen del 50% de los casos de
preeclampsia, por el momento no est recomendado de
forma universal el cribado con el Doppler de las arterias uterinas para identificar las mujeres de riesgo. Sin
embargo, si en el futuro se demuestra la eficacia alguna medida de prevencin de la preeclampsia, probablemente estara su uso justificado seleccionar a las pacientes mediante el Doppler de las arterias uterinas.
En la prctica clnica para la prevencin de la preeclampsia se recomienda el seguimiento en unidades
de riesgo a las pacientes con factores de riesgo de la
enfermedad. En las pacientes en las que se conozca la
presencia de trombofilia, se recomienda la profilaxis
con heparina de bajo peso molecular durante la gestacin, iniciando el tratamiento durante el primer tri-
mestre. En las pacientes de riesgo sin trombofilia conocidas se puede valorar a administracin de AAS infantil 75-100 mg desde las 12 hasta las 34-35 semanas de gestacin. Los suplementos de Calcio solo se
recomiendan en pacientes con dficit de calcio como
las madres de pases en vas de desarrollo, adolescentes, mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y en subgrupos de poblacin con ingesta pobre en calcio. Con respecto a las vitaminas antioxidantes, aunque los resultados publicados en la literatura parecen esperanzadores, hay que esperar a los resultados de estudios multicntricos randomizados que
se estn an realizando para recomendar su uso.
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J.M. Bogu Ponsa
INTRODUCCIN
Desde hace muchos aos, la hemlisis , las alteraciones de las pruebas de la funcin heptica y la trombopenia son aceptadas como complicaciones de la preeclampsia eclampsia(1). Weinstein, en 1982, tras describir 29 casos de preeclampsia eclampsia con estas
complicaciones, consider que estos signos y sntomas,
eran una entidad diferente de la preeclampsia severa y
la denomin sndrome HELLP. H para hemlisis, EL
para enzimas hepticas elevadas (del ingls elevated
liver enzymes), y LP para trombopenia (del ingls low
platelets )(2). Posteriormente se establecieron los criterios diagnsticos que mostramos en la tabla I(3).
Existe un acuerdo general que las pacientes afectas de este sndrome tienen un mal pronstico materno-fetal. Se ha descrito una tasa de mortalidad perinatal del 7,7% al 60% y una tasa de mortalidad materna del 0% al 24%(4). Por este motivo la presencia de
esta enfermedad se ha convertido en una de las ms
frecuentes causas de demanda contra los obstetras. Sobretodo por casos mal diagnosticados y por las complicaciones secundarias de la afectacin heptica.
Ello nos obliga a actualizar el tratamiento de estas pacientes y aconsejarlas ante una nueva concepcin.
TRATAMIENTO
Las pacientes que se diagnostican de sndrome
HELLP en una fase precoz de la gestacin deben ser
remitidas a un centro de tercer nivel, de entrada, deben ser tratadas como una preeclampsia grave.
En primer lugar, debemos evaluar y estabilizar las

condiciones maternas, vigilando las alteraciones en la
coagulacin. En segundo lugar valoraremos el bienestar fetal, emplearemos el test no estresante o el perfil biofsico fetal, as como la ecografa para detectar
un crecimiento intrauterino retardado. Por ltimo evaluaremos la necesidad de finalizar la gestacin. Se puede contemplar la amniocentesis de madurez pulmonar
fetal, si no hay riesgos de complicaciones hemorrgicas.
Existen controversias, tras una revisin de la literatura, en cuanto al manejo del sndrome HELLP(5).
Para algunos autores, se debe terminar inmediatamente
el embarazo mediante cesrea. En cambio, otros recomiendan una conducta conservadora, con el fin de
prolongar la gestacin en los casos de inmadurez fetal.
Ms discutible es el empleo de corticoides antes y
despus del parto. Si bien se observa una mejora transitoria de los parmetros de laboratorio y de la diuresis en estas pacientes. En el estudio de Magann y
cols.(6), las pacientes que recibieron corticoides, retrasaron el parto una media de 41 horas.
En diversos estudios se han comparado el tipo y la
dosis de corticoides utilizados, en funcin de la mejora de las cifras de plaquetas y de la funcin heptica. La pauta de tratamiento ms efectiva consisti en
dos dosis de betametasona administradas en un intervalo de 12 horas(7). Otros estudios revisaron la dosis de corticoides(8). Observaron una mejora dosis
dependiente en el recuento de plaquetas y en las pruebas de funcin heptica. Estos hallazgos sugieren que
55
TABLA I
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME HELLP, UNIVERSIDAD DE TENNESSEE, MEMPHIS
Hemlisis
Funcin heptica
alterada
Trombopenia
Hematoscopia anormal.
Bilirrubina total > 1,2 mg/dl.
LDH > 600 U/L o ms que el doble del
lmite superior de regencia del laboratorio.
AST > 70 U/L
LDH > 600 U/L
Plaquetas < 100.000 mm3
puede ser necesaria una dosis de corticoides ms alta

que la que se emplea habitualmente para acelerar la
madurez pulmonar fetal.
CONDUCTA CONSERVADORA
S el sndrome HELLP se desarrolla despus de la
semana 34 de gestacin, o si hay evidencia de madurez pulmonar fetal o peligro para el feto o la madre, la finalizacin del embarazo es el tratamiento definitivo.
Si no hay evidencias de coagulacin intravascular
diseminada y los pulmones fetales no estn maduros,
se impone una conducta conservadora. Se administrarn corticoides para acelerar la madurez pulmonar
fetal y provocaremos el parto 48 horas despus.
Durante este periodo, las condiciones maternas y
fetales deben someterse a estricta vigilancia. En la mayora de los casos, suele haber un deterioro materno y
fetal de 1 a 10 das despus del inicio del tratamiento
conservador. Los riesgos que puede implicar este tipo
de tratamiento son: desprendimiento de placenta, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, eclampsia,
muerte perinatal y muerte materna. Por lo tanto resulta dudoso, s la prolongacin limitada del embarazo,
comporta una mejora del pronstico perinatal, espeTABLA II
TIPO DE PARTO
El sndrome HELLP no es una indicacin absoluta de cesrea. S se realiza en una paciente no estabilizada puede empeorar las condiciones maternas y fetales. S la paciente se halla en trabajo de parto bien
establecido, se le debe permitir un parto vaginal en ausencia de contraindicaciones obsttricas. S la edad
gestacional es superior a las 30 semanas, se realizar
una induccin de parto.
La analgesia materna durante el parto se puede realizar con dosis intermitentes de 25 mg a 50 mg de dolantina intravenosa. En partos vaginales se puede emplear anestesia local. El bloqueo de pudendos est contraindicado debido al riesgo de sangrado. La anestesia peridural se deber utilizar con precaucin; con cifras de plaquetas inferiores a 75.000/mm3 est contraindicada. La anestesia general es el mtodo de eleccin en los casos de cesrea con trombopenia severa.
Con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3,
estar indicada una transfusin de plaquetas antes del
parto. El consumo de plaquetas es rpido y su efecto
transitorio. En casos de cesrea con recuentos plaquetarios inferiores a 40.000 mm3, se deben transfundir 10 unidades de plaquetas antes de la intubacin
anestsica. El empleo de glucocorticoides y el aumento
del periodo de latencia desde el inicio del sndrome
hasta el parto, ms de 24 horas, aumentan la cifra de
plaquetas y permite el empleo de anestesia regional(9).
Son frecuentes los hematomas y seromas de la herida quirrgica, siendo aconsejable dejar un drenaje
subaponeurtico durante 24 o 48 horas. El tipo de incisin, Pfannenstiel o laparotoma media, no comporta un aumento de complicaciones(10).
MANEJO DEL SNDROME HELLP (SIBAI 2004)
Remitir a un centro de 3 nivel

Control en el rea de partos
Sulfato de Magnesio e.v.
Hipotensores si T.A. >160/105
MEDIDAS GENERALES
56
cialmente cuando los riesgos maternos y fetales son

importantes. En la tabla II esquematizamos la conducta
a seguir.
Gestacin < 34 semanas

Gestacin > 34 semanas
Distress fetal
Distress materno
PARTO
Gestacin de 24 34 semanas
Tratamiento con corticoides.
Latencia de 24 a 48 horas
PARTO
J.M Bogu
TABLA III
MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO (SIBAI 1993)
Consideraciones generales
Hematoma intacto
Rotura del hematoma (laparotoma)
Banco de sangre informado

Interconsulta a ciruga
Reserva de sangre en quirfano
Manejo conservador
TAC o ecografas seriadas
Monitorizacin intensiva del estado
hemodinmico
Sangrado mnimo
Observacin y drenaje con succin cerrada
Sangrado severo
Evitar la manipulacin del hgado

Vigilancia hemodinmica estricta
de la paciente
CONTROL PUERPERAL
El sndrome HELLP se puede desarrollar antes del
parto (70% de casos) o en el puerperio (30% de los casos), habitualmente dentro de los siete primeros das
(en la mayora de los casos en las primeras 48 horas)(4).
El riesgo de estas pacientes es el edema pulmonar y
la insuficiencia renal aguda (debido a las transfusiones
sanguneas y de hemoderivados)(11). En el puerperio,
el tratamiento es el mismo que durante el embarazo,
pero el tratamiento antihipertensivo puede ser ms agresivo, ya que no existe el compromiso de la perfusin
tero-placentaria. Se realizar profilaxis anticonvulsivante. El diagnstico diferencial se realizar con la
prpura trombtica trombopnica, el sndrome hemoltico urmico y una exacerbacin del lupus sistmico.
Tras el parto estas pacientes se mantendrn en una
Unidad de Cuidados Intensivos por un mnimo de 48
horas, perodo en el que remiten la mayora de los casos. En los casos que ha habido C.I.D. o trombopenia severa la resolucin es ms lenta. Las pacientes sometidas a corticoterapia presentaron una ms pronta
remisin y una ms baja tasa de morbilidad general(12).
COMPLICACIONES HEPTICAS
La complicacin ms grave es el hematoma subcapsular heptico con posibilidad de rotura. Suele aparecer al final del segundo trimestre o durante el tercer
trimestre, aunque ya se han descrito casos en el puerperio inmediato. Se debe realizar un diagnstico diferencial con el hgado graso agudo del embarazo, desprendimiento prematuro de placenta con C.I.D., la rotura uterina y la colecistitis aguda con sepsis.
Uso de esponjas
Ligadura quirrgica
Embolizacin arterial
Sutura laxa del omento o malla quirrgica
Ante un hematoma subcapsular heptico sin rotura del rgano, se puede realizar un manejo conservador s la paciente est hemodinamicamente estable. Se
har una vigilancia estricta de la hemodinmica de la
paciente y de las pruebas de coagulacin. El seguimiento seriado del hematoma se controlar mediante
ecografa o T.A.C. En caso de rotura o de empeoramiento del estado general se pasar a la ciruga. Evitaremos maniobras extrnsecas de dao mecnico como la palpacin abdominal, convulsiones y vmitos.
El transporte de la paciente ser lo ms cuidadoso posible. El aumento sbito de la presin intraabdominal
es un riesgo de rotura. En la tabla III resumimos la conducta a seguir.
La rotura de un hematoma subcapsular heptico
supone un riesgo de muerte para la paciente. Ante
una sospecha deberemos realizar una ecografa, un
T.A.C. o una paracentesis. La rotura se acompaar
de shock hipovolmico, siendo una emergencia quirrgica que requerir un tratamiento multidisciplinario urgente.
Proceder una transfusin sangunea masiva, correccin de las alteraciones de la coagulacin con plasma freso y plaquetas, y una laparotoma inmediata. Se
pueden necesitar 30 bolsas de concentrado de hemates, 20 unidades de plasma fresco congelado, de 30 a
50 unidades de plaquetas y de 20 a 30 unidades de crioprecipitado. En cuanto a la ciruga las opciones son:
empaquetamiento y drenaje (la ms utilizada), la ligadura del segmento heptico sangrante, embolizacin
de la rama de la arteria heptica que nutre al segmento roto, y la sutura laxa del omento o de una malla quirrgica al hgado.
57
Incluso con un tratamiento urgente la tasa de mortalidad materna y fetal es superior al 50%, debida en
su mayora al shock hipovolmico y a las alteraciones
de la coagulacin. Las pacientes que sobreviven tienen un riesgo aumentado de presentar un sndrome de
distrs respiratorio del adulto, edema pulmonar y una
insuficiencia renal crnica en el perodo postoperatorio(12).
PUNTOS DBILES
1. La presencia del sndrome HELLP, implica la finalizacin inmediata de la gestacin?
2. Es til el tratamiento con corticoides en la mejora o curacin de los parmetros que constituyen
este sndrome?
3. Qu pronstico tiene un nuevo embarazo en estas
pacientes?
PUNTOS FUERTES
1. En el sndrome HELLP se debe terminar la gestacin cuando sea posible, pero no sin antes estabilizar a la paciente.
2. Cuando se diagnostique o se sospeche de un sndrome HELLP, deberemos remitir a la gestante a
un centro de tercer nivel.
CONCLUSIONES
1. Los retrasos en el diagnstico del sndrome HELLP,
motivado por una gran diversidad de sntomas en
un porcentaje elevado de casos, que hacen orientar
mal el proceso, impiden un tratamiento rpido y
empeoran los resultados materno-fetales.
2. El cuadro clnico puede ser potencialmente muy
grave, debe de ser tratado en un centro perinatal de
nivel adecuado, para controlar y tratar las posibles
complicaciones.
3. En casos de enfermedad materna grave (disfuncin
multiorgnica, C.I.D., infarto o hemorragia heptica, fallo renal, abruptio placenta) o estado fetal no
tranquilizador, se deber finalizar rpidamente la gestacin independientemente de la edad gestacional.
4. En gestaciones de ms de 34 semanas, se recomienda finalizar la gestacin y no realizar conducta expectante.(Grado de recomendacin 1C).
58
5. En gestaciones de menos de 34 semanas, con estado materno y fetal tranquilizador, se recomienda

ms finalizar la gestacin, despus de la administracin de corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal, que la conducta expectante o parto inmediato(13) (Grado de recomendacin 2C).
6. En gestacin menor de 30 a 32 semanas, con un
cuello uterino no favorable, se recomienda mejor
una cesrea que una induccin de parto larga. (Grado de recomendacin 2C).
7. No se recomienda el empleo de la dexametasona
para el tratamiento conservador del sndrome
HELLP. No soluciona las anomalas de la analtica ni reduce las complicaciones maternas(14).
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59

J. Sabri
PREECLAMPSIA GRAVE
Se define la preeclampsia grave como aquella que
se asocia a uno de los siguientes:
Sntomas de disfuncin del sistema nervioso central.
Sntomas de distensin de la capsula heptica
Tensiones arteriales superiores a 160/110
Retraso de crecimiento intrauterino
Edema agudo de pulmn
Accidente cerebro-vascular
Ceguera cortical
Proteinuria 24 h superior a 5 g.
Oliguria (<500ml/24h)
Fallo renal (Creatinina > 1,2 mg/dl)
Sndrome de HELLP
Plaquetas < 100.000/mm3.
Aumento transaminasas (>normal x2)
Cuagulopatia (T. protrombina > 1,4 seg., fibringeno < 300 mg/dl).
La preeclampsia grave es un cuadro progresivo con
riesgo de aparicin de complicaciones maternas y fetales graves (Tabla I) que solo remitir con la finalizacin de la gestacin. Prolongar la gestacin solo tendr sentido para disminuir las complicaciones neonatales por prematuridad por lo que no se debe mantener la gestacin mas all de las 34 semanas.
Puntos dbiles
Tratamiento conservador en gestaciones < 34 semanas
El resultado neonatal puede beneficiarse de prolongar estas gestaciones ms all de las 48 horas de
maduracin pulmonar. Teniendo en cuenta que se requerir un estricto control materno fetal para detectar la aparicin de complicaciones e iniciar tratamientos
preventivos de las mismas. Solo 2 estudios randomizados con un nmero de pacientes limitado (130) y diversos estudios observacionales con variabilidad de
criterios de inclusin han evaluado los resultados del
tratamiento conservador en estas pacientes. Los resultados muestran una mejora de los resultados perinatales (disminucin de los das de ingreso en UCI,
y de la incidencia de distrs respiratorio) sin incrementar la morbilidad materna. Estos resultados requieren una cuidadosa seleccin de pacientes para tratamiento conservador, una estricta monitorizacin de
las mismas, unos criterios claros de finalizacin de
la gestacin y realizarse en centros de nivel III.
Las mejores candidatas a tratamiento conservador
serian las pacientes con criterios de preeclampsia severa por uno de los siguientes motivos:
Presencia de hipertensin severa.
Presencia de retraso de crecimiento.
Presencia de proteinuria > 5 g.
En las pacientes con sintomatologa persistente,
edema agudo de pulmn, accidente cerebrovascular,
ceguera cortical, oliguria/fallo renal, sndrome de
HELLP, dao heptico, trombocitopenia y/o cuagulopatia no parece razonable intentar el tratamiento conservador.
En cuanto a la monitorizacin materna en los casos de tratamiento conservador, consiste en el control
de la tensin arterial; la valoracin frecuente de sintomatologa neurolgica, de distensin heptica, res61
TABLA I
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

GRAVE
Maternas
Fetales
Eclampsia
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia renal
Sndrome de HELLP
Lesin heptica
CID
Accidente cerebrovascular
DPPNI
CIR
Prdida de bienestar fetal
Prematuridad
piratoria, de la dinmica uterina y de las prdidas vaginales; balance de lquidos y pruebas de laboratorio
(Hemograma, transaminasas, lactato deshidrogenasa
y creatinina). A nivel fetal se recomienda registro cardiotocogrfico diario, perfil biofsico si el registro
no es reactivo, cuantificacin del lquido amnitico,
Doppler de la arteria umbilical semanal y valoracin
del crecimiento fetal cada 2 semanas.
La presencia de determinadas complicaciones maternas o los sntomas o pruebas de laboratorio compatibles con las mismas (Tabla II) aconsejarn la finalizacin de la gestacin independientemente de la
edad gestacional. A nivel fetal los hallazgos compatibles con perdida del bienestar fetal (Tabla II) tambin
deben conducir a finalizar la gestacin.
Sibai, a partir de la revisin de los estudios que valoran los resultados de la conducta expectante en gestantes de menos de 34 semanas de gestacin propone
TABLA II
Figura 1. Esquema tratamiento conservador en preeclampsia

grave < 34 sg.
un cuadro de actuacin que puede servir de gua orientativa para el tratamiento conservador adaptndolo a
la valoracin clnica concreta de cada paciente (Fig.
1).
CRITERIOS DE FINALIZACIN DEL TRAT. CONSERVADOR EN PREECLAMPSIA GRAVE
Maternas
Fetales
Cefalea Persistente, alteraciones visuales; eclampsia

Insuficiencia respiratoria o edema agudo de pulmn
Dolor epigstrico o de hipocondrio derecho con elevacin x 2 transaminasas
Hipertensin severa no controlada con dosis mximas de hipotensores
Oliguria (<500 ml/24 h) o creatinina > 2,5 mg/dl
Plaquetopenia (< 100.000/mm3) persistente
Sospecha de desprendimiento, trabajo de parto o rotura de membranas
Retraso de crecimiento severo

Oligoamnios persistente (< 5 cm)
Desaceleraciones variables o tardas repetitivas
Perfil biofsico inferior a 4 persistentemente
Doppler arteria umbilical con flujo diastlico reverso
Exitus fetal
Adaptado de Sibai B, Barton J. AJOG 2007
62
J. Sabri
Tratamiento conservador en gestaciones < 25 semanas

Existen pocos estudios en casos de preeclampsia
severa que aparece durante el segundo trimestre de
gestacin, asocindose todos ellos a resultados muy
pobres. La extraccin fetal provoca alta mortalidad
neonatal con morbilidad importante de los supervivientes, mientras que intentar prolongar la gestacin
puede provocar muerte o dao asfctico fetal y expone a la madre a graves complicaciones incluso la muerte. Por esa razn en gestaciones inferiores al lmite de
viabilidad fetal del centro (habitualmente las 24 semanas de gestacin) sera recomendable sobreponer
la seguridad materna al beneficio fetal y proponer la
finalizacin la gestacin. En las gestaciones en el lmite de la viabilidad consensuar con la familia el tratamiento conservador o la finalizacin, asumiendo en
el primer caso un riesgo materno elevado a expensas
de un beneficio fetal limitado. Si finalmente se opta
por el tratamiento conservador se debe estar preparado para un rpido deterioro materno, con disponibilidad inmediata de anestesia, neonatologa, obstetricia
y quirfano.
Va de parto
En las gestaciones a trmino se intentar un va vaginal, si el estado materno lo permite, sin estar contraindicada la maduracin cervical con prostaglandinas ni la analgesia peridural que incluso puede ayudar
a controlar la tensin arterial y mejorar el flujo placentario.
No hay estudios randomizados comparando la va
de parto en gestaciones inferiores a 34 semanas de gestacin por lo que la decisin se tendr que tomar en
funcin de la edad gestacional, el estado materno fetal, la presentacin fetal, la presencia de trabajo de parto y las condiciones cervicales. Las tasas de cesrea
en este grupo de pacientes se sita entre el 65-95%
siendo especialmente alta en los casos inferiores a
28 semanas. La mayora de autores recomiendan intentar la va vaginal en todas las gestaciones de ms
de 32 semanas con presentacin ceflica, pudindose intentar en las gestaciones por encima de las 27 semanas sin retraso de crecimiento ni alteracin del Doppler de la arteria umbilical. El resto de gestaciones probablemente se beneficien de una cesrea electiva. Finalmente se recomienda que estas inducciones no se
prolonguen ms de 24 horas.
Puntos fuertes
Prevencin de la eclampsia
Diferentes ensayos clnicos randomizados, entre ellos el Magpie Trial que inclua ms de 10.000
pacientes compararon la eficacia de los diferentes
tratamientos para la prevencin de convulsiones (Sulfato de Magnesio, diazepam, fenitona, cctel ltico). Los resultados mostrando una mayor eficacia
del sulfato de magnesio respecto la reduccin de episodios y la mortalidad secundaria a los mismos, con
lo que queda establecido como tratamiento de eleccin.
La pauta de sulfato de magnesio utilizada en preeclampsia consiste en una dosis inicial de 4-6 g. endovenoso a pasar en 15-20 minutos seguido de una
infusin de 1g/h. Se recomienda su uso desde el momento del diagnostico, durante el parto y 24-48 horas postparto hasta resolver la clnica. En los casos
de tratamiento expectante algunos autores lo instauran inicialmente retirndolo a las 24 horas si se
produce estabilizacin materna reintroducindolo en
el momento que se decide la extraccin fetal. Durante su utilizacin es necesario monitorizar diferentes aspectos maternos para prevenir la sobredosificacin:
Reflejo rotuliano: deben estar disminuidos pero presentes.
Frecuencia respiratoria: superior a 12/minuto.
Diuresis: Superior a 100 ml/4 horas
Control saturacin de O2 mediante pulsioximetria.
Si estos parmetros se alteran ser necesario monitorizar los niveles plasmticos que se deben mantener entre 4,8 y 8,4 mg/dL. Est contraindicada su utilizacin en pacientes con miastenia gravis por la posibilidad de desencadenar una crisis.
Control tensin arterial
El control de la tensin arterial en pacientes con
preeclampsia no mejora los resultados perinatales ni
altera la evolucin de la enfermedad. Por el contrario
s que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular,
principal causa de mortalidad materna y/o secuela neurolgica permanente. La indicacin de iniciar el tratamiento hipotensor es mantener la tensin arterial en
cifras inferiores a 160 mmHg de presin sistlica y de
110 mmHg de presin diastlica. A pesar de esto no
63
TABLA III
PRINCIPALES TRATAMIENTOS HIPOTENSORES EN PREECLAMPSIA GRAVE/ECLAMPSIA
Frmaco
Nombre Comercial
Posologa
Dosis mxima
Labetalol
Trandate
2.400 mg/24 h
Hidralazina
Hydrapress
Nifedipino
Adalat
Bolus inicial 20 mg (repetir 40, 80, 80 mg)

Bolus inicial 50 mg (repetir 4 bolus de 50 mg)
Perfusin: 50-400 mg/6h
Bolus inicial 10 mg (repetir 4 bolus 5 mg)
Perfusin: 3-7 mg/kg/h
Oral: 10-20 mg/6-8h
200 mg/24 h
60-80 mg/24 h
conviene disminuir a cifras tensionales por debajo

de 140/90 ni producir descensos bruscos para no disminuir el flujo placentario.
Las drogas ms utilizadas en nuestro medio son
el labetalol, la hidralacina y el nifedipino. La eleccin
del medicamento a utilizar depende sobre todo de la
experiencia propia y de la existencia de contraindicaciones. Es frecuente tener que combinar ms de una
droga para mantener las cifras tensionales en el rango
que nos interesa. En la tabla III se detallan las dosis de
los diferentes medicamentos. La utilizacin de diurticos, atenolol, propanolol e IECAS est contraindicada.
TABLA IV
Maduracin fetal con corticoides

Como en el resto de patologas con riesgo de prematuridad en las gestaciones con preeclampsia inferiores a las 34 semanas de gestacin est indicado acelerar la madurez pulmonar fetal con corticoides y si el
estado materno fetal lo permite esperar 48 horas (Fig.
1).
La eclampsia es un cuadro grave con un ndice de

complicaciones maternofetales severas elevado (Tabla IV), que requiere de forma rpida las siguientes
medidas:
Soporte vital asegurando una va area.
Instaurar una va endovenosa.
Evitar las lesiones traumticas.
Control de la tensin en rangos seguro con los mismos criterios y medicamentos que para la preeclampsia grave.
Control de las convulsiones y prevencin de las recurrencias.
Correccin de la acidosis e hipoxemia en caso de
existir.
Finalizar la gestacin una vez estabilizada la paciente.
En los casos en los que la clnica y/o evolucin
no sea la tpica ser necesario descartar otras alteraciones como accidentes cerebrovasculares, lesiones
cerebrales ocupantes de espaci, meningitis/encefalitis,
encefalopata hipertensiva y alteraciones metablicas
ECLAMPSIA
Se define la eclampsia como la aparicin de crisis
convulsivas generalizadas o coma en el contexto de
una preeclampsia y en ausencia de enfermedad neurolgica. Cabe tener en cuenta que en un 20% de los
casos no se constata hipertensin previa y en 15% proteinuria previa. Un episodio convulsivo en una gestante, en un parto o en un puerperio debe considerarse eclampsia hasta que se pruebe otra causa.
Un 50% de los casos de eclampsia se presentan preparto, un 25% intraparto y el 25% restante postparto
(siendo un 16% durante las primeras 48 horas).
64
Maternas
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA ECLAMPSIA

Fetales
DPPNI
Prdida bienestar fetal
Coagulacin intravascular diseminada Prematuridad
Fallo renal
Exitus fetal (10-23%):
Fallo / Ruptura heptica
< 28 sg: 93%
Accidente cerebrovascular
> 32 seg: 9%
Ceguera transitoria
Parada cardiorrespiratoria
Aspiracin / Edema agudo de pulmn
Hemorragia postparto
J. Sabri
entre otras. Por lo que puede ser de ayuda realizar una

Resonancia magntica.
Puntos dbiles
Va de parto
Como ya hemos mencionado la eclampsia obliga a
finalizar la gestacin una vez estabilizada la madre y
preferiblemente despus de la recuperacin fetal.
La va electiva para la finalizacin de la gestacin
ser la vaginal si el parto est en marcha y puede terminarse en unas pocas horas o las condiciones para la
induccin son favorables, la maduracin cervical no
est contraindicada pero deben intentar evitarse inducciones largas. Especialmente en pacientes con un
crvix no favorable y menos de 32 semanas se recomienda una cesrea electiva.
Es tpica durante la crisis eclmptica la aparicin
de una bradicardia fetal de 3-4 minutos de duracin
seguida de un periodo de taquicardia compensadora
con prdida de variabilidad y la aparicin de desaceleraciones espontneas durante los 20 -30 minutos posteriores. Este patrn fetal no es indicativo de una cesrea urgente, pero la persistencia de alteraciones en
el registro pasados 15-20 minutos de la estabilizacin
materna debe hacernos pensar en la posibilidad de
un desprendimiento de placenta.
Puntos fuertes
Tratamiento anticonvulsivo
Al igual que en la preeclampsia grave diferentes
estudios randomizados han mostrado la superioridad
del sulfato de magnesio en el tratamiento y prevencin
de las crisis convulsivas frente a drogas como diazepam y fenitona. Las dosis de sulfato utilizadas en este caso sern ms altas que en la preeclampsia, 4-6g
endovenosos en 15-20 minutos seguidos de una infusin de 2 g/h. Cabe tener en cuenta la mayor probabilidad de toxicidad por lo que se recomienda disponer de Gluconato Clcico (10 ml al 10%) a pasar endovenoso en 2 minutos como antdoto.
En caso de no revertir la crisis con sulfato de magnesio o no disponer de el, se pueden utilizar Diacepam
(15-20 mg ev. en 1 minuto) o fenitonas, o como ultimas opciones barbitricos de accin corta (Thiopental
o amobarbital) o intubacin y curarizacin.
CONCLUSIONES
El sulfato de magnesio es la droga eleccin para el
tratamiento y la prevencin de la eclampsia.
La eclampsia es indicacin de finalizar la gestacin.
No se debe prolongar una gestacin con preeclampsia severa ms all de las 34 semanas.
Se debe instaurar tratamiento hipotensor en tensiones arteriales superiores a 160/110.
Algunos casos de preeclampsia severa inferior a 34
semanas pueden beneficiarse de un tratamiento conservador, siendo imprescindible iniciar la maduracin pulmonar fetal.
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Asistencia a las complicaciones mdicas y quirrgicas
del embarazo. Tomo I. p 61.

L. Cabero
Desde hace unos aos, distintas voces autorizadas

han ido lanzando el mensaje de que una nueva pandemia se est cerniendo sobre la poblacin mundial,
independientemente de la zona del planeta o de los estatus socioeconmicos y polticos. En muchos pases,
en los ltimos aos se ha podido apreciar un acelerado e importante incremento del sobrepeso y de la obesidad, que afecta a todos los grupos etarios y que se ha
convertido en una de las principales enfermedades crnicas no trasmisibles y en un gran problema de salud
pblica. La obesidad debe considerarse como una enfermedad crnica que con frecuencia se asocia a otras
alteraciones metablicas, que no dispone de momento de una teraputica eficaz a largo plazo, hecho que
constituye un desafo mdico, social y econmico y
que pone en jaque a las autoridades sanitarias en el
momento de tomar medidas preventivas para parar o
enlentecer su vertiginoso avance. La alta prevalencia
tanto en adultos como en nios, es sin duda el resultado de drsticos cambios de estilos de vida como resultado de la mejora del estado socioeconmico, de
la salud y del nivel educacional, que traen aparejados cambios estructurales sociales constantes.
Los criterios que enmarcan su definicin han sido
en muchas ocasiones insuficientes para enmarcar a una
poblacin que conlleva toda una serie de riesgos actuales y futuros. Los criterios propuestos por la OMS
en 1997 para definir en adultos el sobrepeso (25 y 29,9
kg/m2) y obesidad (>30 kg/m2) no parecen cumplirse
para todas las poblaciones, por ejemplo, ciertas poblaciones asiticas, ya que muchos estudios realizados en China, Japn, Taiwan y Hong Kong revelan
que ya con valores de ndice de masa corporal superiores a 22,3 kg/m2 existe un incremento del riesgo cardiovascular. De ah que, en el 2002 la OMS redefini unos nuevos puntos de corte basados en el ndice
de masa corporal para los asiticos y nativos de las islas del Pacfico, estimando el sobrepeso y la obesidad
a partir de valores de 23 kg/m2 y 25 kg/m2, respectivamente, hecho que obliga a reconsiderar la informacin procedente de esas altitudes.
Como es obvio, el esfuerzo para luchar contra la
obesidad y el sobrepeso, no slo debe implicar a los
profesionales sanitarios, sino tambin a los gobiernos,
a los servicios de salud pblica, a la industria alimentaria, a la restauracin colectiva, a los educadores, a
los tcnicos en urbanismo y espacios pblicos para facilitar el deporte y la actividad fsica, y al pblico en
general. Ha de reconocerse que se estn haciendo importantes esfuerzos, pero por ahora, el resultado ha sido muy pobre, habida cuenta de los datos de incidencia y prevalencia, que no paran de aumentar.
ltimamente se empieza a albergar una cierta esperanza y es que los avances cientficos, especialmente
en el campo de la gentica, identificando ciertas expresiones gnicas involucradas en este proceso, puedan contribuir en el futuro a la lucha contra la obesidad. Si hemos de ser sensatos, cabe sealar que es muy
dudoso que la terapia gnica pueda aportar en un plazo razonable un progreso significativo y definitivo,
entre otras razones por la excepcionalidad de las formas monognicas de obesidad, pero quizs el conocimiento de ciertas alteraciones pueda facilitar la eleccin de mejores estrategias relativas a los cambios
67
en la distribucin de los componentes de la dieta y a

la mayor o menor importancia de la actividad fsica.
En otro orden de cosas, otra esperanza, es que el mejor conocimiento de los mecanismos de regulacin del
peso corporal pueda contribuir al futuro desarrollo de
medicamentos ms eficaces de los que hemos podido disponer hasta ahora para el tratamiento de la obesidad.
No puede olvidarse que la obesidad es la sptima
causa de muerte en EEUU, pero se asocia a tal constelacin de patologas que se estima que stas causan
ms de 400.000 muertes al ao, es decir, es la responsable del 16,6% de las muertes, de manera que esta cifra slo es superada por la de muertes causadas
por el tabaco (435.000 muertes o el 18,1%) segn datos del ao 2000. Al comparar estas cifras con los datos de la dcada anterior, se observa que, aunque el
nmero de muertes atribuibles al tabaco ha aumentado, lo ha hecho de forma discreta (unas 35.000 muertes sobre las 400.000 en 1990), pero las muertes causadas por la obesidad han pasado de 300.000 a 400.000
en 10 aos, es decir, del 14% al 16,6% segn los datos de los CDC.
Segn datos procedentes de diversas fuentes de informacin se estima que ms de 1.000 millones de personas padecen sobrepeso u obesidad en el mundo y,
hoy por hoy, el pas ms afectado, Estado Unidos, tiene cerca del 65% de la poblacin con sobrepeso u obesidad. En general afecta a todos los tramos de edad,
a ambos sexos y se ha convertido en alarmante entre
los nios y jvenes, en los que ms del 10% estn obesos y adems padecen obesidades ms severas que en
dcadas anteriores asociadas a diversos factores de
riesgo cardiovascular.
En las ltimas dcadas numerosas voces en el mbito cientfico y social han venido advirtiendo de la
magnitud del problema. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) en 1997 llam la atencin de la comunidad internacional acerca del crecimiento alarmante de la obesidad en el mundo, calificndola como la epidemia del siglo XXI. Nadie pone en duda que
la obesidad es una enfermedad crnica y que se asocia numerosas e incapacitantes complicaciones relacionadas no slo con la salud sino con la calidad de
vida y con aspectos sociales, y que conlleva unos gastos que hoy superan en pases desarrollados a los de
problemas sociosanitarios de gran envergadura co68
mo el alcoholismo o el tabaquismo, pero adems tiene un agravante importante, que es su crecimiento por
el momento imparable. Para hacerse una idea del coste de la obesidad, en EEUU ascendi en el ao 2000
a 117 millones de dlares, lo que supuso el 10% de su
gasto sanitario global, cifra que supera en ms de 100
millones de dlares el coste estimado de lo que supondra prevenir el sida en frica, Asia y Amrica Latina5 durante el ao 2005. Este crecimiento tan espectacular, tal como se ver ms adelante, est probablemente relacionado con los cambios en la alimentacin y en la actividad fsica que han tenido lugar en los ltimos 20 aos, con los cambios relacionados con opciones de estilo de vida que se eligen en
base a muchas variables que tienen que ver con la educacin, la cultura, el trabajo, pero tambin con la comodidad, las horas disponibles de ocio o para cocinar,
o simplemente con el coste. Es decir, suelen elegirse
las opciones que resultan ms asequibles, ms cercanas, ms cmodas, ms saludables, ms divertidas y,
por qu no, ms baratas. Y todo ello, a costa de nuestras expectativas de salud.
La obesidad tiene un importante impacto negativo en la salud reproductiva de la mujer en muchos aspectos. Influye en la concepcin, con un incremento
en la tasa de abortos, en el embarazo, con un mayor
nmero de complicaciones gestacionales y complicaciones durante el parto, a largo plazo tanto en la salud
materna como fetal por la asociacin al sndrome metablico. Todo ello sin contar el incremento de patologas intercurrentes que se presentan.
Por otro lado, las mujeres obesas presentan menor respuesta a los frmacos utilizados para la estimulacin ovrica en los tratamientos de reproduccin
asistida, aunque este hecho no siempre equivale a un
descenso en la tasa de embarazos conseguidos en esta poblacin.
Adems, la obesidad influye en la realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos; as, la visualizacin de los ovarios mediante ecografa es ms difcil, y la tcnica de anestesia en una ciruga laparoscpica ser ms compleja que en la poblacin general.
Es necesario sealar que, a parte de las connotaciones gnicas de esta enfermedad, en multitud de ocasiones es el resultado final de alteraciones conductuales frente a la comida, con bulimias no controladas,
unidas a la falta del ejercicio fsico necesario. Por lo
L. Cabero
tanto, la erradicacin de la problemtica pasa indefectiblemente por el anlisis psicolgico de la mujer

y sus circunstancias.
El desarrollo tecnolgico que favorece la sobrealimentacin y el sedentarismo tal vez sea uno de los factores ambientales que ms ha influido en esta verdadera epidemia de obesidad que se est observando
en la mayora de los pases en desarrollo. La adquisicin progresiva de estilos de vida occidentales, esto
es, ingesta de comida rpida, econmica, de gusto aceptable y altamente energtica, asociada a una cada vez
mayor inactividad fsica, son los principales responsables del incremento de obesidad en los ltimos 20 a
30 aos, que en sociedades ms desarrolladas y por
tanto con un mayor ingreso econmico afecta especialmente a los pobres, mientras que ocurre lo inverso en pases de muy bajos recursos econmicos. Otro
trascendental factor contribuyente al desarrollo de la
obesidad en los pases en desarrollo es la masiva y
constante migracin humana desde zonas rurales hacia las urbanas, las cuales ofrecen una mayor diversidad de alimentos a menor costo y a la vez habitualmente un reducido gasto energtico por trabajo fsico.
En la tabla I se pueden apreciar distintos factores relacionados con el sobrepeso y la obesidad.
Actualmente, importantes agencias de salud a nivel mundial, han puesto en marcha sendos programas
preventivos, iniciando sus acciones ya desde la propia
infancia, intentando evitar de esta manera la obesidad
en esa poca, antesala indiscutible de la obesidad en
la adolescencia y en el periodo adulto. El coste sanitario de esta pandemia es tan elevado que la inversin
en ese campo pone en peligro la dedicacin de recursos en otros mbitos de la salud, con los consecuentes
efectos indeseables. En estos momentos, a nivel mundial, esta problemtica es tan importante como la propia desnutricin o las infecciones.
La terapia de esta situacin, tal como se ver, es
muy compleja dado que no slo contempla aspectos
propiamente gnicos y bioqumicos, sino sociales y
culturales, siendo stos los ms difcilmente abordables. Los entes sanitarios realizan importantes e ingentes esfuerzos en divulgar hbitos saludables (dietas adecuadas y ejercicio pertinente), luchando contra
los estereotipos dietticos (fast-foods, complementos
hipercalricos, etc.) as como contra el sedentarismo
social (televisin, coches, ascensores, etc.), pero por
TABLA I
FACTORES LIGADOS AL SOBREPESO Y A LA OBESIDAD
Alimentarios
Ingesta calrica
Ingesta grasa (saturada)
Ingesta de hidratos de carbono (refinados)
Ingesta de alcohol
Ingesta cereales y leguminosas
Ingesta de frutas y vegetales
Ingesta de fibras
Ingesta de comidas rpidas
Tamao de las porciones
Precios de los alimentos
Ingesta de bebidas de fantasa
Locales de venta de comidas
Ingesta lctea
Lactancia materna
Actividad fsica
Actividad fsica diaria
Trabajo sedentario
Transporte motorizado
Horas de TV u ordenador
Maquinarias elctricas
Horas de actividad fsica colegios
reas verdes
Otros
Bajo peso de nacimiento
Concepto de obesidad errneo
los resultados epidemiolgicos observados, con poco xito. La publicidad dirigida, es decir, encaminada
a resaltar los efectos negativos de la obesidad, tampoco ha tenido el resultado esperado, como tampoco
lo han tenido ciertas campaas sobre el alcohol, las
drogas, o la velocidad. ltimamente, adems, estn
surgiendo informaciones que relacionan la obesidad
con un incremento del riesgo de padecer ciertas neoplasias, lo cul viene a ensombrecer todava ms el
pronstico futuro de las pacientes obesas. Por ejemplo, entre las pacientes postmenopusicas, en UK, el
5% de todos los cnceres (cerca de 6.000 anuales) son
atribuibles al sobrepeso o a la obesidad. Ha de mencionarse que para el cncer de endometrio, as como
para el adenocarcinoma de esfago, el ndice de masa corporal es el factor de riesgo modificable ms importante. En ese colectivo, la mitad de los cnceres son
atribuibles al sobrepeso o a la obesidad(1).
69
CONCEPTO DE OBESIDAD
La definicin de obesidad se realiza en funcin del
ndice de masa corporal (IMC). Este ndice se calcula a partir de la talla y el peso de la mujer. El IMC
ser el resultado del peso expresado en kilos divido
entre la talla al cuadrado expresada en metros. Se considera un ndice de masa corporal normal entre 18,5 y
24,9 kg/m2.
De todas maneras, es difcil determinar la normalidad. Gran parte de los datos sobre las personas con
sobrepeso y la obesidad son limitados, equvocos, y
dudosos en trminos de su alcance y de la fiabilidad de las mediciones as como de las poblaciones
estudiadas. En los EE.UU., por ejemplo, los datos sobre el peso de la poblacin se disponen slo desde
1960. Sin embargo, existen varios datos que sugieren que la situacin actualmente puede ser cercana a
lo reportado en aqul momento. La primera encuesta nacional mostr que en 1960 el 45% de la poblacin de los EE.UU. tena sobrepeso, segn el sexo
y la altura, correspondiendo a un ndice de masa corporal entre 25 a <30. En el decenio de los 70, el 22%
de los hombres de edades comprendidas entre los 1819 tenan exceso de peso en comparacin con el
16,7% de los varones en edades comprendidas entre 12-19 (2). El trabajo de Fogel 2002 (3), realizado
en varios pases, sobre la relacin entre la salud, la
mortalidad, la nutricin y la tecnologa sugiere que
a medida que la poblacin crece de manera ms saludable y prspera, y de larga vida, la poblacin gana en altura y peso.
Por otra parte, los datos actuales son muy equvocos para poder catalogar este fenmeno como de una
verdadera epidemia, aunque esto no implique que no
lo sea. Simplemente, los datos disponibles no son lo
suficientemente fidedignos como para poder ser considerados totalmente ciertos. La media de aumento de
peso en la poblacin en los EE.UU. en los ltimos
42 aos es de 10,9 kg o 0,26 kg/ao. Sin embargo, entre 1999-2000 y 2001-2002, de acuerdo con el National Health and Nutrition Examination Survey, no
hubo cambios significativos en la prevalencia de sobrepeso u obesidad entre los adultos o en la prevalencia de sobrepeso en los nios, en USA(2).
La clasificacin de sobrepeso y obesidad se muestran en la tabla II. El sobrepeso se define como un IMC
25 kg/ m2, en grado de pre-obesidad hasta un IMC
70
TABLA II
CLASIFICACIN DE OBESIDAD
Sobrepeso o Pre-Obesidad
IMC 25 kg/m2 y < 30 kg/m2
Obesidad
Obesidad moderada (Clase I):
Obesidad severa (Clase II):
Obesidad mrbida (Clase III):
IMC > 40 kg/m2
de 29,9 kg/ m2. Se considera Obesidad Moderada (Clase I) entre 30,0 y 34,9 kg/ m2, Obesidad Grave (Clase II) entre 35 y 39,9 kg/ m2 y Obesidad Mrbida (Clase III) 40 kg/ m2(4).
El IMC es un parmetro fcil de medir y reproducible. Sin embargo, en trminos metablicos, la distribucin de la grasa corporal es ms importante que
el peso corporal. La grasa visceral es metablicamente ms activa, por lo que un incremento de la circunferencia abdominal a nivel de la cintura (o ndice cintura: cadera) se correlaciona mejor que el IMC con
el riesgo metablico y las complicaciones a largo plazo. Sin embargo, la circunferencia abdominal es difcil de medir en obesos ya que est sujeta a error en
la medicin, mientras que el IMC es ms consistente
y fcil de medir.
La resistencia a la insulina se correlaciona con el
IMC y es un marcador ms exacto del efecto metablico de la obesidad. El concepto de resistencia a la insulina sera una reducida accin de la insulina sobre
la glucosa, y esta resistencia se puede deber a una resistencia a nivel del receptor de insulina, a un descenso
de la aclaracin heptica de la insulina y/o un incremento de la sensibilidad pancretica. La medida de la
resistencia a la insulina es imprecisa y no existen guas universalmente aceptadas. Se han desarrollado numerosas pruebas invasivas para su clculo, pero an
estn limitados al campo de la investigacin y no se
aplican en la prctica clnica. En la prctica clnica
se utiliza el Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)
con 75 g, ya que los valores de glucemia basal solos
son poco predictivos de la tolerancia alterada a la glucosa(4).
L. Cabero
EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD
La prevalencia de la obesidad, tal como se ha mencionado al inicio, est en aumento y se presenta como
un problema importante para la economa y la salud
de los pases desarrollados.
En el Reino Unido un 33% de las mujeres con ms
de 16 aos tienen sobrepeso y un 23% son obesas.
Se ha estimado que en el 2010 el 28% de las mujeres
y el 33% de los hombres sern obesos. Ms de un tercio de los adultos estadounidenses (unos 72 millones)
eran obesos en 2005-06, con tasas de obesidad de
33,3% en los hombres y 35,3% en las mujeres; en
2003-04 las tasas eran ya de 31,1% para hombres y de
33,2% para mujeres. La prevalencia de obesidad era
ms alta entre los adultos de 40 a 59 aos pues cerca
del 40% de los hombres de este grupo de edad eran
obesos, en comparacin con el 32% de los hombres
de 20 a 39 aos y de los mayores de 60. Entre las mujeres, el 41% de las que tenan entre 40 y 59 aos eran
obesas, en comparacin con el 30.5% de las mujeres
de 20 a 39 aos y de las mujeres de 65 aos en adelante(5,6).
Entre las mujeres, haba grandes diferencias tnicas y raciales en las tasas de obesidad. Alrededor del
53% de las mujeres negras no hispanas y del 52% de
las de origen mexicano de 40 a 59 eran obesas, en comparacin con el 39% de las blancas no hispanas de la
misma edad. Entre las mujeres de 60 aos en adelante, el 61% de las mujeres negras no hispanas eran obesas, en comparacin con el 37% de las estadounidenses de origen mexicano y el 32% de las mujeres blancas no hispanas(7).
En Espaa, el estudio SEEDO'97 (Sociedad Espaola para el Estudio De la Obesidad) estim una prevalencia de obesidad (IMC >30) para el conjunto de
la poblacin espaola entre 25 y 60 aos del 13,4%
(del 11,5% en varones y del 15,2% en mujeres). La sobrecarga ponderal global (sobrepeso + obesidad o un
IMC >25) se encuentra en el 58,9% en los varones y
el 46,8% en las mujeres. Las cifras "alarmantes" de
obesidad en la infancia y su tendencia ascendente durante las dos ltimas dcadas hacen que en Espaa
se pueda utilizar el trmino "obesidad epidmica"(8).
En el estudio SEEDO del 2000, la prevalencia de
la obesidad aument al 14,5% (IC95% 13,93-15,07%),
significativamente ms elevada en el colectivo femenino (15,75%; IC95% 14,89-16,61%) que en el mas-
culino (13,39%; IC 95% 11,84-14,94%). La prevalencia de obesidad aument significativamente con la

edad en varones y en mujeres, observndose las proporciones ms elevadas de personas obesas en el grupo de mayores de 55 aos, el 21.58% en varones (IC
95% 18,68-24,48%) y el 33,9% en mujeres (IC 95%
32,73-35,07%).
En otro estudio sobre los costes econmicos y sociales de la obesidad y sus patologas asociadas, realizado a mediados del ao 2000, algo ms de dos millones de personas, entre 35 y 60 aos, padecen esta
enfermedad, afectando en un 58% a las mujeres, y
en un 42% a los hombres(9).
En la franja de edad que va de los 2 a los 24 aos
la tasa de obesidad se sita en el 13,9% y la de sobrepeso en el 26,3%. A diferencia de lo que ocurre con
los adultos, la obesidad en la infancia y juventud es
mayor en los varones. Si se comparan estos datos con
el del resto de pases europeos, se observa que Espaa ocupa una posicin intermedia en el porcentaje de
adultos obesos. Sin embargo, en el caso de la poblacin infantil, Espaa tiene los porcentajes ms elevados, slo comparables a los de otros pases mediterrneos. As, la tasa de obesidad en nios de 10 aos
slo es superior en Italia, Malta y Grecia.
Los problemas de obesidad y sobrepeso se han incrementado entre 2003 y 2006 un 3,58% entre las mujeres y un 2,73% entre los hombres, aunque siguen
siendo los varones los ms afectados -un 59% presenta
estos problemas, frente a un 45.22% de las mujeresy, por grupos de edad, afectan ms a los mayores, ya
que siete de cada diez espaoles de ms de 65 aos padece obesidad o sobrepeso.
La prevalencia de la obesidad en Espaa es mayor que en pases del norte de Europa como Dinamarca,
Suecia, los Pases Bajos o Francia, pero menor que en
Estados Unidos, Canad o Reino Unido. Japn presenta las tasas de prevalencia de obesidad ms bajas
entre los pases desarrollados. Por otra parte, las previsiones de futuro son preocupantes, ya que segn
un estudio se estima que en un futuro cercano un tercio de la poblacin padecera obesidad. La OMS advirti que para el ao 2030 la mitad de la poblacin
europea podra estar afectada por la obesidad.
Mientras la obesidad est en aumento en todo el
mundo, la dinmica de la epidemia vara de acuerdo a
las regiones. En los pases pobres, las personas tien71
den a engordar a medida que aumentan sus ingresos,

mientras que en las economas desarrolladas o en transicin, mayor ingreso se relaciona con formas delgadas. Los estudios sobre la relacin entre pobreza y sobrepeso han identificado un nmero de factores socioeconmicos en juego. Algunos han relacionado la
baja estatura y el retraso en el crecimiento debido a la
malnutricin fetal y temprana con la obesidad en etapas posteriores de la vida. Los factores culturales tambin son importantes: muchas minoras y grupos de
bajos ingresos asocian gordura con prosperidad, una
percepcin no compartida por los sectores de la sociedad que estn en mejor posicin o tienen ms educacin.
Las diferencias de gnero complican an ms el
cuadro. En general, las mujeres tienden a tener mayores tasas de obesidad que los hombres, pero las
tasas de sobrepeso son mayores en hombres en pases desarrollados y para las mujeres en los pases en
desarrollo. Adems, en muchos pases en desarrollo,
la relacin entre estatus econmico y obesidad es positiva para los hombres pero negativa para las mujeres.
Las actuales tasas de obesidad infantil y juvenil
tendrn graves consecuencias tanto en el mbito social como de salud pblica, y la nica receta para atenuarlas es la prevencin. Es un problema latente que
ir mostrando su peor cara a medida que estos jvenes se hagan mayores. Ahora estamos entrando en la
segunda fase de la epidemia, ya que muchos de estos jvenes estn desarrollando complicaciones relacionadas con el exceso de peso nada tpicas de su
edad como la diabetes de tipo 2 (tradicionalmente conocida como la del adulto) y el hgado graso. Este ltimo ejemplo es muy significativo, ya que antes de
1980 esta dolencia no apareca en la bibliografa peditrica. Ahora, en EE.UU. la padece uno de cada tres
nios obesos. Pero segn estos estudios, ser dentro de unos aos cuando el problema se muestre en
toda su magnitud. Una cosa es que una persona tenga sobrepeso a los 45 aos, desarrolle diabetes a los
55 y sufra un ataque o un fallo renal a los 65, y otra
muy diferente es iniciar ese mismo proceso a los 10
aos de edad.
Se sabe adems que en los adultos, la obesidad est asociada tambin a otras patologas, como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los
72
nios y adolescentes donde el problema se hace ms

grave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sus
hbitos, hay una alta probabilidad de que el nio obeso se convierta en un adulto obeso. En la poblacin
ms joven las enfermedades asociadas a la obesidad
incluyen la hipertensin arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, Diabetes Mellitus tipo 2, agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma, as como problemas psicosociales(10,11).
Todas las enfermedades descritas anteriormente
acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la
esperanza de vida de una persona hasta en diez aos.
Adems, suponen una elevada carga econmica para
los sistemas de salud. Por ejemplo, en nuestro pas
se calcula que los costes directos e indirectos asociados a la obesidad suponen un 7% del gasto sanitario
total, lo que representa unos 2.500 millones de euros
anuales. Por estas razones, puede afirmarse que las
consecuencias de la obesidad hacen de esta enfermedad uno de los mayores retos de la salud pblica para el siglo XXI.
FACTORES RELACIONADOS CON LA

ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD
La etiopatogenia de la obesidad es compleja e intervienen muchos factores que la justifican. Adems,
no todas las obesidades son iguales, ni tampoco en
un mismo sujeto, siempre tiene las mismas connotaciones. No es lo mismo u sujeto obeso en la infancia, a ese mismo sujeto en la edad adulta. Los factores fisiopatolgicos involucrados son distintos. Vamos a hacer un somero repaso de algunos de los aspectos ms importantes relacionados con la etiopatogenia.
Instauracin de la obesidad
La obesidad se puede desarrollar a cualquier edad,
sin embargo existen ciertos periodos en las cuales la
ganancia de peso aumenta y esto varia segn el sexo:
Influencias prenatales
El consumo calrico durante el embarazo puede influenciar la composicin corporal posterior y este riesgo se ve aumentado por el tabaquismo y la diabetes(1214). El peso al nacimiento es un pobre predictor de obesidad, sin embargo los recin nacidos pequeos tienen
L. Cabero
mayor riesgo de co-morbilidades asociadas a la obesidad en un futuro(15).

Lactancia
Aquellos neonatos que no reciben lactancia materna tienen una incidencia del 4.5 % de presentar sobrepeso en un futuro. Es ms, se ha visto que mientras
ms se prolongue la lactancia mayor es la disminucin
del riesgo de obesidad en un futuro(16,17).
Infancia
La obesidad infantil depende de la historia familiar
y de la edad de aparicin de la misma, de tal manera
que despus de los 3 aos es un factor importante de
obesidad independientemente del peso de los padres(18);
y si existe un aumento del IMC a los 7 aos ste aumenta el riesgo de obesidad en la etapa adulta(19,20).
Adolescencia
El peso en esta etapa de la vida es el mejor predictor de la obesidad del adulto(21), sin embargo la mayora de las personas con obesidad desarrollan el problema en la edad adulta(15).
Mujeres adultas
La mayora desarrollan sobrepeso despus de la pubertad(22) y este hecho puede ser precipitado por diversos factores:
Embarazo: ganancia de peso y el embarazo en si
mismo(23).
Anticonceptivos orales: aunque el incremento significativo de peso no es un efecto comn.
Menopausia: la ganancia de peso y los cambios en
la distribucin de la grasa central normalmente ocurren en este periodo debido a cambios hormonales.
La terapia con estrgenos no previene la ganancia
de peso, pero disminuye la redistribucin de grasa en esta etapa(24,25).
Hombres adultos
Se asocia a un cambio en el estilo de vida, especialmente al sedentarismo (ver ms adelante).
Riesgos a largo plazo
En la etapa adulta existe un riesgo del 50% de presentar sobrepeso a 30 aos, inclusive si se tiene un
IMC < 25(26).
Influencia del estilo de vida

Tal como ya se ha mencionado, el sedentarismo
es uno de los factores de riesgo de mayor importancia, comparado con el aumento en la ingesta calrica, ya que involucra una disminucin del gasto de
energa. La prevalencia de la misma, en adultos, es
mayor en aquellos sujetos con desordenes fsicos,
sensoriales o mentales, y sobretodo en los que tienen
movilidad disminuida en las extremidades inferiores(27). Es bien sabido que el gasto energtico puede
ser determinante sobre el peso y la propia composicin corporal(28,29), a travs de cambios en ciertos aspectos del metabolismo basal, en el efecto termognico de los alimentos y en la demanda energtica propia de la actividad fsica(30-32). La informacin disponible apunta a que el sedentarismo es un importante
factor de incremento en la prevalencia de la obesidad, aunque junto a ello, una menor respuesta termgenica a la ingesta y unas menores tasas de metabolismo basal tambin pueden tener un impacto sobre la ganancia de peso(33,34).
La informacin procedente de ciertos estudios transversales indica que existe algn tipo de asociacin entre la actividad fsica en el tiempo de ocio (inversa) o
el tiempo destinado a estar sentado (directa) con el ndice de Masa Corporal (IMC)(35). La participacin reducida en actividades deportivas, la ausencia de inters en participar en algn tipo de actividad fsica y el
alto nmero de horas de permanencia sentado en el
trabajo son factores significativos de obesidad(36). Adems, se ha podido constatar a travs de cuestionarios,
que el esfuerzo fsico destinado al trabajo ha disminuido en las ltimas dcadas, lo que se condiciona un
dbil, pero significativo, incremento en el IMC en varones, pero no en mujeres(37). En este contexto, vale la
pena recordar las estimaciones relacionadas con la evolucin de actividades sociales y el empleo de aparatos
electrodomsticos entre 1950 y 1990 que sealan que
los hombres y las mujeres realizan ahora mucho menos ejercicio que hace una generacin(38). As, jugar
requiere aproximadamente 9.000 Kcal/4h y ver la televisin nicamente 310 Kcal/3h, comprar en el mercado requiere 2.500 Kcal/semana y comprar en un
hipermercado con carrito requiere menos de 100
Kcal/semana, hacer fuego para cocinar exige 11.300
Kcal/semana y encender un fuego elctrico solamente unas pocas Kcal, lavar ropa a mano exige
73
1.500 Kcal/da mientras que lavar con una lavadora

automtica necesita solamente 270 Kcal/2h, etc.
En realidad, actualmente hay muy pocas ocupaciones que seran clasificadas como muy activas (desde
el punto de vista fsico) en relacin a varias decenas
de aos atrs(38). De todas maneras, estos datos no justifican la explicacin sobre la relacin causa efecto entre la asociacin inversa del IMC y la actividad fsica,
dificultando conocer la disyuntiva de si los obesos son
menos activos a causa de su obesidad o si su sedentarismo causa la obesidad(39,40). Datos adicionales sobre
la evolucin del gasto energtico indican que, la creciente prevalencia de obesidad, se puede deber a modelos de reduccin de actividad fsica y de aumento de
las conductas sedentarias en diversas poblaciones(38).
Con el fin de reafirmar esta observacin, la primera
encuesta nacional americana de salud llevada entre
1971 y 1974 en la que participaron 8.300 individuos
mostr que bajos niveles de actividad fsica en los 10
aos anteriores estaban asociados con ganancia de peso, mientras que actividades de ocio de tipo deportivo
estaban inversamente correlacionadas con el peso corporal(41). Junto a ello, en un estudio con 5.200 fineses, el anlisis de regresin evidenci que los varones y mujeres que no realizaban actividad de ejercicio
fsico semanalmente tenan una ganancia de masa corporal clnicamente significativa en relacin con grupos activos(42). Si todo ello se une a las informaciones
de otros estudios y cuestionarios utilizando indicadores indirectos de actividad fsica como horas dedicadas a ver la TV(43) (ver tabla III), nmero de coches por
hogar y nmero de horas sentado durante el tiempo de
ocio(33,35), es posible atisbar que la reduccin del gasto
energtico podra ser el determinante ms importante
de la epidemia de obesidad actual.
Sin embargo, toda esta influencia puede verse modulada por la accin gentica. El sedentarismo ha sido estudiado en gemelos y se ha observado que la predisposicin gentica puede modificar el efecto de la
actividad fsica sobre los cambios de peso en varones(44) y mujeres(45), y que el estilo de vida podra tener un efecto especfico sobre la obesidad dependiendo de la predisposicin gentica(46).
Deprivacin del sueo
Existe una asociacin con la disminucin en sangre de leptina, y aumento de grelina, y aumento del
74
TABLA III
RELACIN DE HORAS DEDICADAS A VER LA TELEVISIN

Y DESARROLLO DE OBESIDAD EN NIOS DURANTE UN PERIODO DE 4 AOS (MODIFICADO DE 43)
Horas/da TV
Incidencia de Obesidad (IMC>p85)

ndice de probabilidad
0-2
2-3
3-4
4-5
>5
1,00
2,25
4,01
5,06
8,27
apetito sobretodo para comidas hipercalricas ricas en

carbohidratos, en personas que duermen menos de 7
horas al da(47).
Suspensin del tabaquismo
El cese de la nicotina aumenta la ganancia de peso
de hasta 5 kg en los primeros 5 meses(48).
Influencia de la dieta
Tanto la ingesta como la composicin de la dieta
juegan un papel de importancia variable en la patogenia de la obesidad. Se sabe que el balance energtico
viene determinado por la ingesta de macronutrientes,
el gasto energtico y la oxidacin especfica de los sustratos energticos(49). La ingesta de protenas y de hidratos de carbono desencadena un potente ajuste de
regulacin en la oxidacin de las protenas y de los hidratos de carbono, mientras que el balance lipdico esta regulado de forma menos aguda y precisa(50).
La mayor parte de los sujetos alcanzan un peso en
el que, la composicin media de los elementos energticos que metabolizan (oxidan), se ajusta con la distribucin de macronutrientes en su dieta(51,52). En condiciones de investigacin se ha encontrado que los individuos suelen tener un alto coeficiente respiratorio
cuando tienden a quemar ms glucosa y menos grasa,
lo que parece implicar un mayor riesgo de ganar peso
con el tiempo(53). Adems, la oxidacin de la grasa consumida constituye un elemento protector de la obesidad, lo que viene corroborado por que, el ajuste de la
oxidacin de la grasa, parece ser ms lento en sujetos obesos que en delgados. En las personas genticamente predispuestas a la obesidad podran presentar
una oxidacin lipdica alterada en situaciones de post
L. Cabero
obesidad. De ah que el ajuste individual entre la composicin de la mezcla de sustratos oxidados en relacin con la distribucin de macronutrientes de la dieta, podra jugar un papel determinante para la estabilidad del peso a corto y largo plazo(54,55).
En otro orden de cosas, la ganancia de peso puede depender de la distribucin de los sustratos energticos de la dieta, ya que eso puede tener una influencia distinta sobre el metabolismo y el apetito, as
como sobre la respuesta del sistema nervioso simptico y, con ello, sobre el balance energtico y el peso
corporal(56). La alimentacin a base de dos frmulas
de diferente composicin de macronutrientes, es decir, rica en hidratos de carbono o rica en grasa, en sujetos sanos, indujo tanto tasas ms elevadas de oxidacin de glucosa, como un mayor efecto termognico
y un incremento de la frecuencia cardiaca como indicador de la actividad simptica en aquellos individuos que recibieron la dieta hiperglucdica en relacin
con la dieta hipergrasa. No obstante, cuando ese estudio se llev a cabo en sujetos obesos, los resultados
mostraron que stos fueron menos eficientes al oxidar
la grasa y tenan una tasa de lipognesis superior. Adems, un coeficiente respiratorio alto podra reflejar una
oxidacin de lpidos inferior, lo que podra ser un indicador de ganancia de peso(50), aunque otros investigadores(57), no estn de acuerdo con esa afirmacin y
han publicado que la eficiencia metablica podra jugar un papel menor en el desarrollo de la obesidad.
La influencia de la grasa de la dieta sobre la prevalencia de obesidad es tambin objeto de controversia(58). De hecho existen argumentos en contra de la
implicacin de la grasa diettica en la obesidad, basados en estudios longitudinales y ecolgicos, que sugieren que la reduccin en el consumo de grasa y el
uso frecuente de productos bajos en caloras en algunos pases se ha relacionado con un incremento paradjico en la prevalencia de obesidad(59). Adems,
aunque las dietas hipolipdicas pueden ser tiles en la
reduccin de la grasa corporal o en prevenir la ganancia
de peso, ciertas informaciones parecen apuntar a que
una reduccin de los lpidos de la dieta debiera ser empleada principalmente como un medio para reducir la
densidad energtica. Sin embargo, por otro lado, determinados estudios experimentales, en animales que
recibieron dietas ricas en grasa, han mostrado de forma consistente un aumento gradual en el peso(60) y dos
meta-anlisis realizados con estudios de intervencin

han revelado que existe una prdida de peso cuando
se reduce el consumo de lpidos(61). Las investigaciones sobre el papel de la ingesta de hidratos de carbono o de azcar en la prevalencia de la obesidad, establecidos a travs de estudios de laboratorio e epidemiolgicos, han objetivado que aquellos grupos que
consumen una alta proporcin de energa en forma de
hidratos de carbono presentan una menor posibilidad
ser obesos que los que consumen bajos niveles de azcar, lo que ha sido explicado por cambios recprocos
en la ingesta de grasa. De todas maneras, algunos de
estos resultados podran ser explicados por factores
modificadores de consumo, tales como la predisposicin gentica, el sexo y por la actividad fsica(30,61).
Frecuencia de las comidas
El metabolismo de lpidos y glucosa mejora con un
aumento en la frecuencia de las comidas, sin embargo la relacin que existe con el desarrollo de la obesidad ha sido difcil de documentar(62).
Ingesta de lpidos y comida rpida
Tanto una dieta alta en grasas (tal como ya se ha
mencionado) como el consumo frecuente de comida
rpida puede estar asociado a un aumento de peso, diabetes tipo 2 as como obesidad(63).
Sndrome de alimentacin nocturna
Se define como el consumo al menos del 25% de caloras entre la cena y el desayuno. Es un patrn alimenticio en los obesos que se relaciona con trastornos del
sueo y puede ser un componente de la apnea del sueo.
Ganancia de peso inducida por frmacos
Algunos frmacos pueden producir aumento de peso, como los antipsicticos, antiepilpticos, hipoglicemiantes (la insulina es dosis dependiente), antidepresivos, glucocorticoides y hormonas(63,64).
Obesidad neuroendocrina
Algunos desordenes neuroendocrinos se han asociado con el desarrollo de la obesidad:
Obesidad hipotalmica: Es un sndrome raro en
humanos ocasionado por una lesin (tumor, trauma,
ciruga) a la regin ventromedial o paraventricular del
hipotlamo o la amgdala(64), las cuales son responsa75
bles de integrar la informacin metablica de los nutrientes, por lo que se desarrolla hiperfagia.
Sndrome de Cushing: Se caracteriza por la obesidad centrpeta progresiva(65).
Hipotiroidismo: El aumento de peso en pacientes
con hipotiroidismo es ocasionado por una disminucin
en la actividad metablica(66,67).
Sndrome de ovario poliqustico (SOP): El 50%
de las mujeres con SOP presentan sobrepeso.
Hormona del crecimiento: Su deficiencia aumenta la grasa abdominal y visceral.
Factores psicolgicos
Tienen importancia en el desarrollo de la obesidad,
sin embargo no se ha podido definir un tipo de personalidad especfica asociada a la obesidad.
Desrdenes genticos y congnitos
Numerosos estudios sugieren la existencia de factores genticos involucrados en la obesidad. La predisposicin gentica para padecer obesidad est relacionada tanto con la ingesta como con el gasto(68). En
este contexto, algunos hallazgos informan de mutaciones individuales con implicaciones en la obesidad
(leptina, receptor de la leptina, PPAR, POMC, etc.), de
sndromes mendelianos en los que la obesidad es una
manifestacin clnica (Prader-Willi, Wilson-Turner,
Bordet-Bield, etc.), de modelos animales con obesidad
gentica (animales transgnicos, animales genticamente obesos o ensayos de cruzamiento con animales),
y a travs de estudios de asociacin, ligamiento, y casos-control destinados a la identificacin de genes candidatos y bsquedas de marcadores en el genoma(69).
Los genes pueden determinar seales aferentes y
eferentes as como mecanismos centrales implicados
en la regulacin del peso corporal(70). El nmero de genes o marcadores implicados en la obesidad aumenta
da a da y pueden llegar a ser ms de 200. Algunos
genes estn implicados especficamente en el control
de la ingesta (neuropptido, leptina , POMC, CCK,
MCH, etc.) o en la regulacin de la termognesis (receptores adrenrgicos b2 y b3, protenas desacoplantes, leptina, etc.), mientras que la expresin de algunos otros genes influencian diferentes vas de sealizacin, adipognesis, etc., que podran afectar a la
ecuacin energtica. Otros posibles mecanismos fisiolgicos a travs de los cuales la susceptibilidad ge76
ntica puede actuar, son una baja tasa de metabolismo

basal, la disminucin en la oxidacin de macronutrientes, bajo contenido en masa magra, as como otros
factores relacionados con la utilizacin de macronutrientes, o el perfil hormonal, incluyendo la sensibilidad a la insulina(69).
En los ltimos aos se est investigando la existencia de genes o mutaciones responsables de la susceptibilidad de algunos individuos o grupos de individuos para ganar peso en presencia de una dieta de alta densidad energtica o unos niveles bajos de actividad(71). La descripcin de efectos aditivos de algunas
mutaciones como el receptor adrenrgico b3 y la protena desacoplante 1 sobre el mantenimiento de peso
corporal indican posibles interacciones entre ciertos
genes(72). As, individuos con un BMI de 40 kg/m2 con
la mutacin Trp64Arg correspondiente al receptor adrenrgico b3 muestran una menor leptinemia que los controles obesos sin esa mutacin(73). Otros hallazgos relacionados con el papel de los genes en la obesidad se
derivan de experimentos en los que se ha transferido
el gen de la leptina al msculo en ratones ob/ob, lo que
abre la posibilidad de aplicacin de la terapia gnica
en determinadas situaciones de obesidad.
Por otra parte, la obesidad es un sndrome complejo
de origen multifactorial, que podra ser explicado por
mutaciones monognicas, aunque en la mayor parte
de los casos parece resultar de interacciones polignicas, que podran ser a su vez afectadas por una serie
de factores ambientales.
Factores socioeconmicos y tnicos
Los grupos socioeconmicos bajos y la etnia son factores de riesgo para la obesidad, la prevalencia de obesidad en los hispanos es mayor que en la raza blanca.
Agenetes virales y obesidad
En humanos existe un estudio en el que se encontr que el adenovirus 36 se asociaba a IMC alto, pero
con concentraciones de colesterol y triglicridos bajos.
BIBLIOGRAFA
1. Reeves GR, Pirie K, Beral V, Green J, Spencer E, Bull
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79

J.C. Bello
INTRODUCCIN
La obesidad es la primera epidemia de origen no
infeccioso en la historia de la especie humana(1). Su
aumento en las poblaciones de pases desarrollados ha
seguido una progresin geomtrica durante los ltimos cincuenta aos. Hoy en da, la obesidad es la segunda causa de muerte prevenible en Amrica y Europa, con una cifra anual de cerca de 400.000 muertes
atribuibles a la dupla obesidad/sedentarismo(2). Esta
pandemia, en forma lenta pero constante, ha ido propagndose al llamado mundo en desarrollo, a medida que los hbitos dietarios, francamente perniciosos,
de la sociedad moderna se hacen ms populares gracias a la globalizacin del mercado(3). El cambio paulatino en la nutricin, secundario a la disminucin en
los costos de produccin de algunos alimentos y a la
masificacin de la agricultura en determinadas regiones ha llevado a un aumento desmesurado en la ingesta calrica de la poblacin en los pases occidentalez(4).
Progresivamente ha ido cambiando el perfil de peso y masa corporal de la poblacin. Solo en Estados
Unidos, aproximadamente 127 millones de adultos tienen sobrepeso, 60 millones son obesos y 9 millones
son extremadamente obesos(5). Este aumento del sobrepeso y la obesidad ha ido incrementando de modo secundario la prevalencia de patologas relacionadas como Sndrome metablico, Hipertensin Arterial, Enfermedad Cardiovascular Isqumica, Diabetes
Mellitus tipo 2, a ms de un aumento importante en el
riesgo relativo de algunos tipos de cncer hormono dependiente(6).
La situacin parece empeorar en las nuevas generaciones pues la prevalencia de sobrepeso en el mundo occidental en jvenes de 20 a 30 aos es del 65%,
y la de obesidad es del 15%, mientras que en los nios menores de 15 la prevalencia de sobrepeso llega
al 65% y de obesidad a cerca del 30%, particularmente
en pases con dietas hipercalricas y ricas en grasas
saturadas como Estados Unidos, Inglaterra, Australia,
Repblica Checa o Alemania(7).
Desde el punto de vista ginecolgico la obesidad
interfiere de manera muy importante con la ovulacin
debido a los efectos de la grasa perifrica sobre la funcin ovrica y al riesgo aumentado de sndrome de
Ovario Poliqustico(8). Debido a lo anterior, la infertilidad es tres veces ms frecuente en mujeres obesas
que en la poblacin normal. Tambin es seis veces ms
alta la prevalencia de Carcinoma de endometrio entre
estas pacientes que en la poblacin general.
Desde el punto de vista obsttrico, la obesidad ha
probado aumentar de modo importante la morbilidad
asociada al embarazo y la morbi-mortalidad perinatal,
en funcin, no solo del exceso de peso que se tiene
al inicio de la gestacin, sino tambin de la variacin
en el mismo a medida que el embarazo progresa. Algunos de estos riesgos se han visto aumentados tan solo con la presencia de sobrepeso y varan de acuerdo
a la severidad del mismo o de su subsecuente progresin hacia la obesidad mrbida(9).
Con respecto a dichos riesgos, alguna evidencia es
slida y permite llegar a conclusiones de cara al manejo, sin embargo existen varios tpicos sobre los cuales an se requiere investigacin adicional, esto con
81
miras a controlar en el futuro la que, probablemente,

ser la patologa emergente que ms incida sobre el
desenlace del embarazo(10-15).
PUNTOS FUERTES:
LA EVIDENCIA SLIDA
Mundialmente, se ha aceptado como una medida
fiable del grado de normalidad o anormalidad del peso, el ndice de Masa Corporal que es el resultado de
dividir el peso en Kilogramos del individuo sobre su
estatura en metros elevada al cuadrado, lo cual nos deja una cifra, expresada en Kilogramos por metro cuadrado, que se ha estratificado, de acuerdo a lmites ya
estandarizados(1, 40):
Categora
IMC (kg/m2)
Bajo peso
<18.49
Rango normal
18.50- 24.99
Sobrepeso
25.00- 29.99
Obesidad leve
30.00- 34.99
Obesidad moderada
35.00- 39.99
Obesidad severa
>40.00
Durante los ltimos diez aos, el creciente nmero de publicaciones interesadas en el tema, incluyendo once revistas especializadas nicamente en el estudio de la obesidad, han encontrado evidencia, consecuente y slida, de que la obesidad, en si misma e
independientemente de patologas asociadas, es un factor de riesgo importante para mortalidad y morbilidad
tanto maternas como fetales.
Desde el punto de vista de la mortalidad materna,
aproximadamente habr 136 millones de nacimientos
en el mundo durante el presente ao. El 0,4 desencadenarn la muerte materna (Rango entre 0,00023 y
13,5% segn el pas)(15). Las primeras cuatro causas
de mortalidad sern:
Hemorragia Postparto (HPP) que representar el
25% de los decesos.
Sepsis 15%.
Pre-eclampsia-Eclampsia (PE/E) 12%.
Parto obstruido 8%.
La presencia de obesidad incrementar los riesgos relativos asi:
HPP: OR 1,9 (95% CI 1,25- 3,52) (16).
Sepsis: OR 1,5 (95%CI 1,23- 2,86) (17).
PE/E: OR 2,2 (95%CI 1,16- 4,88) (18).
Parto obstruido: OR 1,3 (95%CI 1,13-1,98) (19).
82
De modo que, la obesidad incrementar entre 1,5

y 2 veces el riesgo de morir durante el parto en el mundo desarrollado(20).
Desde el punto de vista de la morbilidad materna,
la obesidad incrementar de manera significativa el
riesgo de diversas complicaciones, desde las asociadas al embarazo en si hasta las derivadas del parto y
el puerperio. De acuerdo a los diferentes estudios observacionales publicados, la obesidad incrementa el
riesgo de:
Trastornos hipertensivos asociados al embarazo
entre 2-4 veces(21), la prevalencia de los mismos, as
como las potenciales complicaciones aumenta a medida que la obesidad se hace ms severa.
Diabetes gestacional entre 3 y 5 veces, este riesgo
aumenta de manera directamente proporcional al ndice de masa corporal (IMC). La serie recientemente
publicada por Abenhaim y col confirma la correlacin
positiva entre el IMC y el riesgo de Diabetes gestacional as como la severidad de la misma(22). Otro factor importante es la ganancia exagerada de peso durante la gestacin que condiciona un factor de riesgo
independiente para esta entidad(23).
Parto Pretrmino: La presencia de obesidad aumenta el riesgo de parto antes de la semana 34 hasta
tres veces segn la poblacin, este riesgo es mayor an
entre la poblacin afro-americana y afro-caribea. Adicionalmente, el aumento excesivo de peso durante la
gestacin hace mayor este riesgo en particular(24). Adicionalmente, la incidencia de Rotura Prematura de
membranas es tres veces ms alta en este grupo de riesgo(25,26).
Dentro de la complicaciones del parto, cabe destacar que las mujeres obesas tienen entre 3 y 6 veces mayor riesgo de tener fetos macrosmicos, independientemente de la presencia o no de Diabetes gestacional(27).
No solo por lo anterior, sino debido adems a factores biomecnicos, la incidencia de distocia aumenta de manera significativa entre las mujeres obesas,
siendo factor de riesgo independiente para duplicar el
riesgo de instrumentacin obsttrica(28) y de operacin
cesrea, hallazgo el cual ha sido consistentemente hallado en las diferentes series y ratificado en dos meta
anlisis(29-31).
Adicionalmente a lo anterior, las pacientes obesas
tienen un riesgo hasta cuatro veces mayor de presentar complicaciones del posparto inmediato: las ms
J.C. Bello
importantes son un OR de 1,8 (95% IC, 1,3-3,2) para

hemorragia posparto severa y un OR de 2,8 (95% IC,
2,1-3,8) para infeccin puerperal y de la herida quirrgica en caso de cesrea(32).
Desde el punto de vista de los riesgos fetales, cabe
mencionar que la obesidad, an la no relacionada con
Diabetes, ha sido asociada con una mayor incidencia
de malformaciones fetales, dentro de las que cabe destacar:
Defectos de cierre del tubo neural: OR 3.1 (95%
IC, 1.75-5.46).
Defectos cardiacos diversos: OR 2,1 (95% IC, 1.753.27).
Defectos de cierre de la pared abdominal: OR 2,2
(95% IC, 1.75-3.27).
Defectos de Extremidades inferiores: OR 1,2 (95%
IC, 1.05-1.47).
Al respecto, la evidencia ms concluyente la aportan los meta anlisis publicados por Watkins y cols.
en 2007(35) y Rassmunssen y cols. en 2008(36) que confirman como, a travs de diversos estudios observacionales, en diferentes poblaciones, el hallazgo es consistente y la asociacin con obesidad constante, en el
caso de los Defectos del Tubo Neural esta relacin aumenta proporcionalmente de acuerdo al IMC(36).
Lo defectos cardiacos son tres veces mas frecuentes en los hijos de madres obesas, y esta asociacin
tambin es independiente de la presencia o no de diabetes materna(37).
A pesar de que la prevalencia de preclampsia es
mayor en pacientes obesas, no se ha encontrado una
incidencia mayor de Crecimiento Intrauterino Restringido en este grupo de pacientes, comparndolas
con poblacin de peso normal(35).
Tambin se ha publicado una mayor frecuencia de
muerte fetal in tero asociada con obesidad severa(3840), sin embargo las causas de este aumento, del mismo modo que las causas de los exitus en este grupo de
pacientes no estn claramente establecidas.
PUNTOS DBILES: LOS ELEMENTOS POR

DEMOSTRAR Y LAS MEDIDAS POR TOMAR
De los pocos elementos an por demostrar en esta
asociacin deletrea de la obesidad con el embarazo,
el ms relevante es el demogrfico. Se ha descubierto
recientemente que existe una importante diferencia
desde el punto de vista racial en los desenlaces obsttricos de mujeres obesas(41-43). Entre las mujeres de etnia negra (afroamericanas y afrocaribeas) la prevalencia de ruptura prematura de membranas es ms elevada de manera independiente a la presencia de obesidad, pero en este mismo grupo tnico la prevalencia
de preclampsia es mucho ms alta cuando adicionalmente concurre obesidad e incluso sobrepeso(41).
El hecho mismo de la obesidad como situacin mrbida se redefine en algunas poblaciones como los samoanos donde cerca del 90% de la poblacin esta en
sobrepeso y un 65% de los adultos son obesos de acuerdo a las categoras internacionales que hemos definido. Se ha demostrado que esta diferencia obedece a
una reprogramacin gentica y que sus perfiles de riesgo son diferentes a los del resto de la poblacin, esto
incluye por supuesto a su poblacin obsttrica(44).
Otro elemento demogrfico sustancial a ser evaluado en el futuro es el impacto del cambio de dieta
secundario al fenmeno migratorio. Se ha visto como
mujeres provenientes del frica subsahariana cambian
de manera importante su peso y su perfil de riesgo metablico al cambiar de condiciones de vida y hbitos
dietarios tras un proceso migratorio(45-47), dichos cambios llegan a condicionar del mismo modo cambios
significativos en el riesgo obsttrico de base. En algunos casos el cambio en el riesgo lleva a aumentar
ste an por encima del de una mujer obesa nativa(48,49).
No obstante, el impacto de los factores ambientales, la migracin y el nivel de atencin mdica sobre
la obesidad en el embarazo es un aspecto cuyo estudio apenas comienza, harn falta grandes proyectos de
colaboracin internacionales para establecer de manera fehaciente los patrones de riesgo individualizados para las diferentes poblaciones, tanto nativa como
fornea, en distintas regiones del mundo.
Un ltimo, y no menos importante, punto de polmica de cara al futuro, es la influencia de los desbalances dietarios y la obesidad materna en el futuro desarrollo del feto. Estudios muy recientes prueban que
frutos de madres obesas desarrollan marcadores genticos que los llevan a metabolismo alterado y a hiperorexia con los consecuentes daos a nivel ponderal y del desarrollo(50). Dichos cambios se han agrupado bajo el concepto de programacin fetal, y permiten preveer que los hijos de madres obesas tendrn
razones tanto genticas como epigenticas para de83
sarrollar obesidad, hipertensin y diabetes durante

su vida adulta(51,52).
Considerando el grado y seriedad de los riesgos
asociados a la obesidad, el plan a seguir durante la prxima dcada con miras a revertir este proceso de continuo empeoramiento del perfil dietario y fsico de la
poblacin mundial pasa por nuevas estrategias e intervenciones especficas en educacin nutricional desde la infancia y medidas de control sobre los desordenes alimentarios en la edad adulta. Medidas las cuales, a pesar de que existe una clara visin del problema desde hace tiempo, an no se han tomado(53).
CONCLUSIONES
La obesidad es una entidad cuya prevalencia no ha
parado de crecer en los ltimos treinta aos, considerando su peso sobre las complicaciones del embarazo,
es previsible que algunas de ellas aumentarn en el futuro de hecho la incidencia de diabetes gestacional
se ha duplicado en algunas poblaciones de Norte y
Centroamrica. Es fundamental el implementar estrategias encaminadas a educar pre-gestacionalmente y a intervenir de manera directa sobre el aumento
exagerado de peso durante la gestacin, de modo que
este circulo vicioso se detenga antes de alcanzar un
punto de no retorno metablico.
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J.M. Lailla
Entendemos por obesidad un conjunto de cuadros

patolgicos , de etiologa compleja, habitualmente incurable, pero controlable que se caracteriza por un exceso de peso, representado esencialmente por un incremento en la cuanta de la grasa corporal. Se define
mediante el ndice de Masa Corporal (IMC o BMI).
Existe en la actualidad una tendencia a un aumento de la incidencia de obesidad en la poblacin mundial, hasta el puno de denominarse la epidemia del
siglo XXI, que se inicia ya desde edades muy jvenes. Se atribuye este hecho a una alimentacin menos
reglada y con mayor potencial calrico por su riqueza en grasas, acompaada por una tendencia cada vez
mayor al sedentarismo es decir a la reduccin del consumo de estas caloras y todo ello se hace ms evidente
durante la gestacin.
El trabajo de Villamor E y cols.(1), que estudia la
evolucin del peso en 200.000 mujeres, a lo largo de
10 aos en edad frtil, refiere que slo el aumento de
3 puntos en el IMC durante este periodo o entre dos
embarazos sucesivos, comporta un aumento considerable y significativo de patologas como la hipertensin, acompaada de preeclampsia, diabetes, parto pretrmino, gestaciones cronolgicamente prolongadas y recin nacidos de menor peso, conforme la
madre tenga una mayor obesidad. Por consiguiente todo ello se traduce en un mayor intervencionismo obsttrico, en concreto: aumento del nmero de inducciones y aumento de la tasa de cesreas.
En referencia a la tasa de cesreas. Hibbard JU(2),
ha publicado recientemente, que considerando la tasa normal en una gestante de peso normal del 15%,
cuando la gestante es una mujer obesa (IMC > 26

kg/m), el porcentaje aumentaba a un 30%, es decir se
duplicaba y si se trataba de una obesidad mrbida (IMC
> 30 kg/m) la tasa poda llegar al 40%.
De todos es conocido el manejo de una gestante con
hipertensin o diabetes, y por consiguiente el aumento
que estas patologas producen especialmente en el nmero de inducciones de parto, pero debemos considerar
especialmente las complicaciones que nos podemos encontrar en el momento del parto que si nos atenemos
al estudio de OBrien y cols.(3), basado en una revisin
de 13 trabajos de cohortes, demuestra que el riesgo de
aparicin de una preeclampsia se dobla por cada aumento
de 5-7 kgrm de IMC desde antes de la gestacin y durante la misma, y cuando esto se produce existe un elevado riesgo cardiovascular, fenmenos de resistencia a
la insulina, hiperlipemias y procesos de inflamacin endotelial subclnica que se descompensan en muchas ocasiones en el parto. De la misma opinin es Bodnar y
cols.(4), que recomiendan que una paciente con estas caractersticas y con un cuadro clnico de hipertensin, deba ser considerada como una gestante de alto riesgo y
ser atendida en un centro capacitado.
En referencia a los partos pretrmino, un estudio
realizado en Washington , por Baeten y cols.(5), ha confirmado el aumento de la incidencia del parto pretrmino en la mujer obesa. Una gestante con un IMC >
a 30 kg/m comparando con una mujer de peso normal tiene un RR de 1,6 CI 95% (1,2-2,1) de tener un
parto pretrmino por debajo de las 32 semanas de gestacin, este estudio realizado en Suecia(6), tiene resultados parecidos a estudios efectuados en Inglaterra(7).
87
De forma algo contradictorio a lo referido hasta

ahora existe tambin una asociacin entre obesidad
y gestaciones cronolgicamente prolongadas. Los estudios de Sebire(6) y de Usha Kiram(8), encuentran incrementos semejantes, entre 1,4 a 1,7 de la antesdicha
asociacin con el correspondiente incremento de intervencionismo obsttrico.
PROBLEMAS EN EL PARTO
Las mujeres obesas tienen partos de mayor duracin, a expensas de una fase de dilatacin activa de
evolucin mucho ms lenta(9). Existe una correcta correlacin en las pacientes obesas entre el peso de la
mujer y la lentitud del proceso de dilatacin. En un estudio realizado recientemente se ha comprobado que
la duracin de la fase de dilatacin activa del parto, en
mujeres de peso normal era de 6 h 20 min, mientras
que las consideradas obesas, tenan una duracin de
7h 50 min y en la obesidad mrbida de 8 h 10 min(10).
Este aumento de la duracin, no est justificado por
una disminucin de la dinmica uterina, ya que se comprueba en todos los trabajos que hacen referencia a este hecho, que el trabajo uterino es exactamente el mismo(11). Se considera que la causa estara en el aumento de infiltracin grasa entre las fibras uterinas que producira una disminucin en la densidad de las mismas
en el tero. En biopsias efectuadas en teros de mujeres con obesidad durante la prctica de una cesrea
se ha comprobado que esta infiltracin grasa interfibrilar dificulta la transmisin bioelctrica de las contracciones uterinas al separar las gap juntions o puentes intercelulares, lo cual justifica que dichas contracciones sean menos efectivas.
Esta evolucin ms lenta del trabajo de parto, explica que para el mismo progreso de la dilatacin cervical se precise mayor trabajo uterino, y por consiguiente un mayor riesgo fetal en el parto de la mujer
obesa, en especial en las inducciones. Se ha estimado que el aumento de riesgo del parto vaginal entre la
mujer obesa y la de peso normal, oscila entre un factor de riesgo de 1,6 a 2,2(12). Hemos de aceptar que el
incremento de inducciones por gestacin cronolgicamente avanzadas, pueden influir tambin en el aumento de este riesgo.
El parto vaginal en la mujer obesa comporta un mayor riesgo de infecciones, tanto en la episiotomia, co88
mo en la cavidad uterina (endometritis postparto), as

como en las vas urinarias. Se ha descrito una mayor
incidencia de atonias postparto, precisamente por la
disminucin de la eficacia contrctil uterina, por consiguiente debe tenerse en cuenta la necesidad de practicar alumbramiento dirigido en estas pacientes como
prevencin de esta complicacin. Sebire y cols.(7), menciona un factor de riesgo de 1,4 con CI 95% (1,30-1,60),
para las mujeres con un BMI > 30 kg/m y por ltimo
tambin se considera una mayor incidencia de trastornos en la lactancia, por alteracin en el eje hormonal hipotlamo-hipfisario. Recientemente Soens(13) ha
referido una hospitalizacin de 3,8 das en la paciente
obesa, frente al 2,4 de la mujer de peso normal.
COMPLICACIONES EN LA CESAREA
La intervencin cesrea en la paciente obesa, tampoco es una tcnica fcil, por esta razn no somos partidarios de plantear la misma como una primera opcin, sino que incluso aceptando los riesgos que antes
hemos mencionado del parto por va vaginal, consideramos que ste continua siendo el mtodo de asistencia de primera eleccin.
La cesrea comporta amplias incisiones, para obtener un campo quirrgico adecuado, con una mayor
prdida hemtica, describindose tambin mayor incidencia de infecciones de la herida quirrgica, endometritis y fallos de sutura. Se considera que todo ello
se justifica por la dificultad de realizar una correcta
hemostasia(14). La mayor incidencia de tromboembolismo en estas pacientes, obliga a la profilaxis con heparina de forma sistemtica(15).
PARTO VAGINAL,
DESPUES DE UNA CESREA
Estudios observacionales efectuados en la mujer obesa, han puesto de manifiesto que el porcentaje de partos que no evolucionan de forma adecuada, en la mujer
obesa con una cesrea anterior es del 30%, y en la que
padece una obesidad mrbida es del 39%(16). La tasa de
dehiscencias y roturas uterinas es de 0,9% en las mujeres de peso normal, mientras que las obesas tienen una
incidencia del 1,4% y las que padecen una obesidad
mrbida del 2,1%(2), este incremento es estadsticamente
significativo, motivo por el cual consideramos que el
J.M. Lailla
parto vaginal en una paciente obesa con una cesrea anterior, sin estar contraindicado, debe considerarse de
forma individual y muy seriamente.
ANESTESIA
En la paciente obesa se describe una mayor incidencia de fallos en la anestesia peridural, que en algunos trabajos llegan al 42%, con una mayor incidencia
de punciones inadvertidas de la duramadre(13), as como la dificultad ya conocida en la intubacin de estas
mujeres si fuera precisa. De forma habitual se describe como tcnica de bien hacer anestsico, realizar
la puncin de la anestesia peridural, con colocacin de
un catter antes de iniciar cualquier maniobra obsttrica, incluso una estimulacin o una induccin, ya que
el realizarlo en un trabajo de parto avanzado, es muy
probable que no pueda realizarse.
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89

M. Goya, L. Cabero
INTRODUCCIN
Durante el embarazo se produce un estado de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia que puede predisponer a algunas gestantes a desarrollar diabetes. La Diabetes Gestacional (DG) aparece cuando la funcin pancretica de la gestante para asumir el ambiente diabetgeno que genera el embarazo. La DG se define como una
intolerancia a la glucosa que no se ha presentado o reconocido previo al embarazo(1). La prevalencia de DG es
mas alta en mujeres afroamericanas, hispanas y asiticas
que en mujeres caucsicas. La prevalencia de DG generalmente oscila entre el 2 y el 5%, aunque puede llegar al 14 % en algunas poblaciones (en Catalua esta cifra es del 10%); esta variacin es directamente proporcional a la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II(2).
Existen dos mtodos diferentes de clasificacin de
la diabetes durante el embarazo: la Clasificacin de
White (Tabla I)(3) y la Clasificacin de la Asociacin
Americana de Diabetes (Tabla II)(4).
El incremento del depsito de tejido adiposo materno, el descenso de ejercicio y en incremento de la

ingesta calrica tambin contribuyen a este estado
de intolerancia a la glucosa relativo.
Fisiopatologa
La resistencia a la insulina durante el embarazo depende de varios factores, que incluye una alteracin
en la secrecin de la hormona del crecimiento y cortisol (antagonistas insulnicos), secrecin del lactgeno placentario humano (que es producido por la placenta y afecta a los cidos grasos y al metabolismo de
la glucosa, promoviendo la liplisis) y secrecin de
insulinasa (generada por la placenta, facilitando el metabolismo de la insulina).
Por otro lado, la progesterona y los estrgenos tambin contribuyen al desequilibrio del balance glucosainsulina.
Cribado y Diagnstico de DG
An hoy existe un debate acerca del protocolo de
cribado de la DG. Algunos expertos recomiendan el
cribado universal ya que no es posible identificar factores de riesgo en todas las mujeres que desarrollarn DG. La Asociacin Americana de Diabetes propone que el cribado no debera realizarse a las gestantes de bajo riesgo. Una mujer ser considerada de
bajo riesgo si presenta todos los factores de los siguientes: edad inferior a los 25 aos; IMC < 25 antes
del embarazo; no afroamericana ni asitica; no presentar DM en primer grado en la familia; sin historia
de intolerancia a la glucosa; sin historia de malos re-
Factores de Riesgo para DG

Se han descrito diversos factores de riesgo para el
desarrollo de DG. Los factores ms comunes incluyen: historia de macrosomia (peso al nacer > 4.000 g),
pertenecer a un grupo tnico con una alta tasa de DM
tipo II, sndrome de ovario poliqustico, HTA esencial, estados hipertensivos del embarazo, historia de
abortos espontneos o muertes fetales inexplicables,
historia familiar de diabetes (especialmente en primer
grado), obesidad (IMC>30), edad materna superior a
los 25 aos, glucosuria persistente e historia de DG en
embarazo anterior(5,6). Sin embargo, no se han identificado factores de riesgo en el 50% de los casos de gestantes con DG(5,6).
91
TABLA I
CLASIFICACIN DE WHITE
TABLA II
CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES
A: Test de Tolerancia a la Glucosa Anormal a cualquier edad

o de cualquier duracin
B: Duracin de menos de 10 aos o Comienzo a los 20 aos
o mayor
C: Duracin entre 10 y 19 aos o Comienzo entre los 10 y los
19 aos
D: Duracin superior a 20 aos o Comienzo antes de los 10
aos o Retinopata Benigna
R: Retinopata Proliferativa
F: Nefropata con ms de 500 mg/d proteinuria
RF: Criterios de R y F
H: Evidencia de enfermedad cardaca arteriosclertica
T: Transplante Renal previo
Datos de White P(3).
sultados obsttricos. La recomendacin del American

College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
ha sido que el cribado universal es la mejor estrategia
de la que se dispone en la actualidad, aunque el grupo
de gestantes de bajo riesgo puede ser excluido dada la
recomendacin de la ADA.
Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia
suficiente para apoyar o denegar el cribado universal
para la DG(7).
Cribado de DG
El cribado universal consiste en someter a toda la
poblacin gestante sin factores de riesgo a realizarse
el Test de Glucosa de 1 hora o Test de OSullivan
entre las 24 y 28 semanas de gestacin. A aquellas pacientes con factores de riesgo conocidos, se realiza este Test tanto en el primer trimestre, como en el segundo
trimestre (24-28s), si en el primer Test se obtiene un
resultado normal.
En el Test de 1 hora la paciente recibe 50 g de
glucosa. Una hora ms tarde, se realiza una determinacin en plasma del nivel de glucosa.Un nivel de glucosa igual o superior a 140 mg/dl se considera anormal, y por lo tanto, se indica el segundo test, el Test
de Tolerancia a la Glucosa de 3 horas.
Para la realizacin del Test de Tolerancia a la Glucosa de 3 horas, se realiza inicialmente una determinacin del nivel de glucosa en ayunas y posteriormente
se administran 100 g de glucosa. Se realizar una de92
Diabetes tipo I: Destruccin inmunolgica del pncreas

Diabetes tipo II: Resistencia a las clulas pancreticas
Gestacional: Una intolerancia a la glucosa que no se haba presentado antes del embarazo
Datos de American Diabetes Association(4).
terminacin de glucosa a la hora, a las dos horas y a

las 3 horas.
Diagnstico de DG
Segn los criterios de Carpenter/Coustan(8,9), el dianstico de DG se basa en la presencia de dos o ms de
los siguientes factores:
Glucosa basal superior a 95 mg/dl.
Glucosa a la hora superior a 180 mg/dl.
Glucosa a las dos horas superior a 155 mg/dl.
Glucosa a las 3 horas superior a 140 mg/dl.
Sin embargo, en la actualidad, el Grupo Espaol de
Diabetes y Embarazo recomienda el diagnstico a partir de los criterios del National Diabetes Data Group
(NDDG)(10). Los valores anormales son los siguientes:
Glucosa basal superior a 105 mg/dl.
Glucosa a la hora superior a 190 mg/dl.
Glucosa a las dos horas superior a 165 mg/dl.
Glucosa a las 3 horas superior a 145 mg/dl.
El estudio HAPO11 (Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcomes) ha mostrado que niveles elevados de glucosa en sangre se asocia a un incremento
del peso al nacimiento por encima del percentil 90, y
en menor medida, a mayor tasa de cesreas e hipoglucemia neonatal. Asimismo, se ha observado una
clara asociacin entre el nivel de glucosa en plasma
materno y parto prematuro, distocia de hombros, preeclampsia e hiperbilirrubinemia. Los resultados del estudio HAPO y del ACHOIS(12) (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) no permiten establecer un punto de corte o nivel de hiperglucemia que pueda establecer el criterio diagnstico
de diabetes, as como una correlacin con las complicaciones perinatales. Por tanto, a mayor nivel de glucemia, mayor riesgo de complicaciones, pero no es posible establecer el lmite inferior de normalidad por
M. Goya, L. Cabero
debajo del cual se reduzca drsticamente la tasa de

complicaciones.
PUNTOS FUERTES
Control glucmico
En el tratamiento de la DG, el objetivo fundamental debe ser el control glucmico(13). Los niveles de glucosa en sangre se deben monitorizar entre 4 y 6 veces
al da (en ayunas; postprandiales 1-hora despus del
desayuno, comida y cena; y en ocasiones, antes de la
comida y cena). Los valores de la glucemia basal deben oscilar entre 70 y 90 mg/dl. Los valores de las glucemias postprandiales deben ser idealmente inferiores
a 120 mg/dl, y el lmite mximo superior aceptable es
de 135 a 140 mg/dl. Los valores de las glucemias preprandiales no basales deben oscilar entre 70 y 100
mg/dl. Estos valores son mucho ms estrictos que en
una mujer diabtica no gestante.
Ingesta nutricional
En la DG es esencial realizar una ingesta nutricional adecuada(14). El clculo calrico se realiza en
base al peso corporal ideal. Las recomendaciones son
30 kcal/kg para una mujer con un IMC de 22-25, 24
kcal/kg para una mujer con IMC de 26-29, y entre 12
y 15 kcal/kg para una mujer con un IMC superior a 30.
Se recomienda incluir entre un 33% y un 40% de carbohidratos complejos, un 35-40% de grasas y un 20%
de protenas. Esta distribucin calrica suele mantener a un 75-80% de las mujeres con DG en normoglucemia(13).
Tratamiento insulnico
En aquellas pacientes en las que el control glucmico no sea adecuado nicamente con la dieta, se iniciar el tratamiento insulnico(12). Slo representan el
15% de las DG. No existe consenso acerca del inicio
del tratamiento con insulina, pero las guas de recomendacin ms conservadoras indican que se debe iniciar en el momento que sea posible minimizar la macrosoma y sus riesgos asociados para el feto(15,16). En
general, se recomienda iniciar la terapia de insulina
cuando la glucemia basal es mayor de 90 mg/dl en dos
o ms ocasiones en un periodo de 15 das, o bien cuando la glucemia postprandial a la hora es mayor de 120
mg/dl. Los dos tipos de insulina ms comnmente utilizados durante la gestacin son la NPH (Neutral Protamine Hagedorn) y la insulina regular. NPH es una
insulina de accin intermedia. Se utiliza cuando la glucemia basal o preprandial estn elevadas. La accin
de la NPH se inicia entre las 2 y 4 horas posteriores
a la administracin, el pico de efecto ocurre entre las
6 y las 12 horas, y la duracin de la accin es de 10 a
16 horas. La insulina regular comienza su accin entre los 30 y 60 minutos tras su administracin, presenta
el pico a las 2-3 horas, con una duracin de la accin
de 3 a 6 horas.
Ejercicio fsico
La realizacin de ejercicio fsico en las gestantes
con DG ha demostrado una mejora en el control glucmico. El mecanismo por el cual se produce una mejora en el control glucmico est en relacin con el
incremento de la sensibilidad tisular a la insulina. Aunque no est clara la cantidad de ejercicio necesaria para mejorar los controles glucmicos, la recomendacin
suele ser practicar ejercicio 3 o ms veces por semana con una duracin de 15 a 30 minutos(17).
Finalizacin de la gestacin
Si el control glucmico se mantiene cerca de la normalidad o dentro de la normalidad durante la gestacin, y no aparecen otras complicaciones, se recomienda continuar el curso de la gestacin hasta llegar
a trmino, esperando el inicio espontneo del trabajo
de parto. No existen contraindicaciones para la analgesia epidural, espinal, o si estuviese indicada, anestesia general.
Etapa postparto
Se debe recomendar la realizacin del Test de Tolerancia a la Glucosa entre los 2 y 4 meses postparto
(detectar el 3-5% de diabticas). Para este Test, se recomienda el Test de 2 horas con 75 g de glucosa. Este test se realizar cada 3 aos posteriormente.
PUNTOS DBILES
Uso de antidiabticos orales
El uso de antidiabticos orales es controvertido y
no est an aprobado por la FDA (Food and Drug Ad93
ministration). Algunos autores han publicado la utilizacin de gliburida en la DG con xito cuando la dieta es insuficiente, aunque en esta serie, un nmero importante de pacientes requiri adems insulina para
mantener un control metablico ptimo.
El antidiabtico oral que podra sustituir de la insulina podra ser la metformina. Existe un estudio publicado comparando dos grupos de gestantes, unas recibieron metformina, y otras insulina(18). Se observ
menor hipoglucemia severa en los recien nacidos cuyas madres recibieron metfortmina; pero tambin se
observ una mayor tasa de parto prematuro en el grupo de metformina, sin incrementarse otras complicaciones. Adems, la gestante que recibe metformina
prefiere metformina en el siguiente embarazo en un
porcentaje mayor que en el grupo de insulina (76% vs.
27.2%). Sin embargo, un 46,3% del grupo de metformina requiri tratamiento adicional con insulina.
No existen estudios comparando gliburida con metformina.
Control fetal
No existen datos con evidencia de estudios randomizados para establecer las recomendaciones de
la monitorizacin fetal en gestantes con DG. La recomendacin de la ACOG para la DM pregestacional incluye el inicio de la monitorizacin a partir de la semana 32-34. En el grupo de DG, cuando el control metablico sea irregular, cuando se trate de una DG en
tratamiento con insulina o bien cuando hayan otras
complicaciones gestacionales asociadas, la monitorizacin se iniciar a las 34 semanas. En el resto del grupo de DG, el control se iniciar en la semana 37. El
control ms habitual suele ser el Test No Estresante
(NST) combinado con el perfil biofsico, de manera
semanal.
CONCLUSIONES
La DG es una patologa que afecta a un nmero importante de mujeres durante la gestacin.
La DG puede influir tanto en la salud materna como fetal.
Para evitar y minimizar las potenciales complicaciones tanto maternas como fetales, el cribado, el
diagnstico as como el manejo adecuado de la hiperglucemia es fundamental.
94
An queda trabajo para aclarar cual es el protocolo de cribado con ms eficacia y mejor coste-beneficio, as como establecer el momento en el que
debe ser implantado.
Estudios futuros incluyendo insulina en asociacin
a antidiabticos orales proporcionarn una nueva
gua para el manejo ptimo de las mujeres con DG.
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95
Diabetes pregestacional y su influencia sobre la

gestacin
R. Coscoy
FALTA
97
98

S. Arvalo
Las gestaciones mltiples suponen el 1% de todas

las gestaciones. Dentro de las gestaciones mltiples:
2/3 son dicigotos (resulta de la ovulacin y fecundacin de ms de un oocito) y los fetos son genticamente diferentes.
1/3 son monocigotos (resulta de la divisin de un
grupo de clulas embrionarias) y los fetos son genticamente iguales.
En las gestaciones monocigticos, en funcin del
momento que se produzca la divisin tenemos:
1. Divisin entre da 1 y 4 postfecundacin: gestacin
bicorial-biamnitica (30%).
2. Divisin entre das 4-7 postfecundacin: gestacin
monocorial biamnitica (68%).
3. Divisin entre das 8-13 postfecundacin: gestacin monocorial-monoamnitica (2%).
4. Divisin despus del da 13 postfecundacin: siameses (excepcional).
La clasificacin de las gestaciones gemelares se hace al valorar la zigosidad (mediante estudio invasivo
y estudio del DNA) y al valorar la corionicidad (mediante ecografa). Y de esta clasificacin depender el
pronstico fetal y el seguimiento prenatal que se ha de
hacer.
Es importante, ante una gestacin mltiple saber la
corionicidad. Si el diagnstico se realiza en el primer
trimestre tiene una sensibilidad y especificidad del
100%. Pero si se hace despus de la semana 16 puede
haber error en un 20%. El signo del Lambda (tabique grueso en la base de la membrana) (Fig. 1a) indica que es una gestacin bicorial, y el signo de la T
(la membrana interfetal es fina hasta la zona de insercin que es casi de 90) indica que es una gestacin
monocorial (Fig. 1b).
Las complicaciones en las gestaciones monocoriales son:
1. Sndrome de Transfusin FetoFetal (TFF)
2. Retraso de Crecimiento Intrauterino Selectivo: el
reparto placentario en casos de gestacin gemelar
monocorial no siempre es equitativo, lo que conlleva posibilidad de discordancia en los tamaos
fetales.
3. Discordancia para malformacin: el riesgo es dos
o tres veces mayor respecto a una gestacin nica
y cuando esto ocurre la concordancia entre ambos
fetos es del 20%.
SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL

El sndrome de transfusin feto-fetal (TFF) hace
referencia a un disbalance crnico del flujo sanguneo
neto a travs de las anastomosis entre los dos gemelos en una gestacin gemelar monocorial; de manera
que uno de los gemelos se convierte en donante (y por
tanto experimenta un marcado grado de hipovolemia)
y el otro en receptor (y por tanto se halla sometido a
hipervolemia severa)(1).
Prcticamente todas las placentas monocoriales presentan anastomosis vasculares, y por tanto es normal
un cierto grado de transfusin entre los fetos. stas
pueden ser anastomosis directas, arterio-arteriales (AA)
o veno-venosas (VV), o bien cotiledones compartidos
99
Figura 1a. Signo de Lambda (gestaciones bicoriales).
Figura 1b. Signo de la T (gestaciones monocoriales).
Figura 2. Marcadores ecogrficos precoces de Sndrome de Transfusin Feto-fetal. a)Translucencia nucal aumentada. b) Signo de
folding como marcador precoz de discordancia de lquido amnitico entre los gemelos.
(perfundidos por una arteria procedente de uno de los

fetos pero drenado por una vena del feto contralateral), comnmente estos ltimos se han definido como
anastomosis arterio-venosas (AV). Las de tipo AA y
VV establecen comunicaciones directas entre las arterias y las venas de las dos circulaciones fetales, permitiendo flujo en una u otra direccin en funcin de
los gradientes de presin vascular interfetal. Las anastomosis AV permiten el flujo exclusivamente en una
direccin y se consideran como anastomosis funcionales, no anatmicas(1-4).
Es importante destacar que las gestaciones monocoriales deben ser controladas cada dos semanas con
el fin de detectar precozmente sus alteraciones considerando que tienen tratamiento intrauterino eficaz si
se realiza a tiempo. Los signos precoces de TFF son
el aumento de la translucencia nucal (TN) y especficamente la diferencia mayor del 20% entre las trans100
lucencias de ambos fetos y una discrepancia precoz de

lquidos amniticos entre ambas bolsas (signo de folding)(5,6) (Fig. 2a y 2 b).
El diagnstico de la TFF severa se realiza mediante
ecografa 2D. El criterio por excelencia es la presencia de la secuencia polihidramnios-oligohidramnios en ecografa de escala de grises. Las caractersticas ecogrficas del feto receptor, debido a su estado de hipervolemia son: polihidramnios severo, vejiga urinaria distendida y eventualmente signos de
sobrecarga cardaca. Por otro lado, el feto donante
presenta hipovolemia que se manifiesta con: oligoanhidramnios y vejiga urinaria muy pequea o ausente(1,7).
El estudio Doppler puede ser til para establecer el
grado de compromiso hemodinmico secundario al estado de hiper/hipovolemia de los fetos. Adicionalmente, se ha propuesto incluir la valoracin de la fun-
S. Arvalo
Figura 3a. Mesa quirrgica en la cual se observa trocares de

insercin y fetoscopio recto de 3 mm.
cin cardiaca fetal en la estadificacin de esta patologia(7-9).

Actualmente, no es criterio diagnstico de transfusin feto-fetal la discrepancia de pesos entre ambos
fetos, pues el tamao de cada uno de ellos depende de
su porcin placentaria determinada embriolgicamente.
Sin embargo, un alto porcentaje de transfusiones se
producen en placentas que no se reparten equitativamente el territorio vascular entre los dos gemelos y
que suelen presentar una elevada incidencia de anomalas de insercin de los cordones umbilicales(10).
Las clsicas definiciones en los recin nacidos
que incluyen diferencias de peso fetal y discordancia de hemoglobinas han demostrado hasta ahora no
ser tiles por presentar una pobre precisin diagnstica(1-7).
El tratamiento de la TFF es la coagulacin lser de
las anastomosis placentarias, su objetivo es tratar la
causa de la enfermedad e interferir la transferencia
anmala de flujo entre los gemelos. La coagulacin
por lser se realiza a travs de fetoscopia con el punto de entrada localizado en la bolsa amnitica del receptor. La identificacin fetoscpica y coagulacin de
las anastomosis pretende interrumpir la conexin vascular entre los dos fetos y por tanto el proceso de transfusin(1) (Fig. 3).
La exploracin de la placenta es posible en prcticamente todos los casos, ya que incluso en los cuales la localizacin es anterior se dispone de vainas curvadas y de endoscopios con visin de 30 que permiten eliminar el problema de la visin tangencial o limitada de la pared anterior.
Figura 3b. Coagulacin lser de anastomosis arterio-venosa

placentaria.
La finalidad del procedimiento es coagular todas y

cada una de las comunicaciones; sin importar de que
tipo que sean, es decir, convertir una placenta monocorial en una bicorial. Esto se consigue confeccionando
un correcto mapa placentario y coagulando slo las
comunicaciones interfetales.
La visualizacin fetoscpica de la cara fetal de la placenta permite observar las anastomosis vasculares entre
los dos gemelos. La introduccin del lser en el canal de
trabajo permite la coagulacin de dichas anastomosis,
convirtiendo una placenta monocorial en una placenta
bicorial con el fin de evitar el efecto del disbalance hemodinmico entre los fetos y la afectacin secundaria
de uno ellos tras el fallecimiento del segundo gemelo.
Antiguamente el manejo de los casos de TFF se realizaba por medio del vaciado del exceso de lquido
amnitico para evitar el parto prematuro (amniodrenaje). A pesar de que en ocasiones se consegua prolongar la gestacin no se detena el proceso de hipervolemia-hipovolemia, por lo que la tasa de muerte intrauterina y especialmente de secuelas neurolgicas
era muy alta comparada con los resultados obtenidos
por medio de la coagulacin lser de las anastomosis
placentarias. En estos momentos se reserva su utilizacin para los casos de presentacin tarda, por encima de las 26 semanas de gestacin(11,12).
101
Figura 4. Doppler en el que se observa el flujo de la arteria umbilical con flujo diastlico ausente y reverso intermitente.
Figura 5a. Mesa quirrgica en la cual se observa la pinza de bipolar y el trocar introductor para la coagulacin del cordn umbilical.
Tras la intervencin, en aproximadamente el 95%

de los casos se observa mejora de los signos de TFF;
por un lado la ausencia de reacumulacin de lquido
en el receptor y la normalizacin del tamao de su vejiga, as como la reaparicin de lquido amnitico y
vejiga visible en el donante; reflejo de una diuresis
normal. Globalmente la supervivencia de ambos gemelos es del 65% y de al menos uno de ellos del
85%(12).
RESTRICCIN SELECTIVA DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO
En las gestaciones gemelares monocoriales aunque
ambos gemelos compartan la misma placenta el territorio placentario que corresponde a cada uno no tiene porque ser del 50%. Esto da lugar a retrasos de crecimiento del feto que posee menor territorio placentario.
Esta situacin se conoce con el nombre de restriccin de crecimiento selectivo (RCIUs). El pronsti102
Figura 5b. b.Coagulacin del cordn umbilical bajo visin fetoscpica.
co en este tipo de gestaciones empeora cuando la discrepancia de tamao entre los dos gemelos es
>30%(10,13).
Adicionalmente a la presencia de RCIUs las placentas de estas gestaciones pueden presentar anastomosis arterio-arteriales que representan el encuentro
de dos flujos sanguneos en sentido opuesto y generan
patrones de Doppler caractersticos de este tipo de gemelos(14). Estos patrones del Doppler permiten diferenciar tres tipos de RCIUs(15):
Tipo I: no presentan grandes conexiones A-A entre ellos y que se comportan como si se tratara de
RCIU en gestaciones gemelares bicoriales.
Tipo II: se presentan alteraciones severas del Doppler en pocas precoces de la gestacin, con ausencia de flujo diastlico en la arteria umbilical.
S. Arvalo
Tipo III: estos fetos presentan conexiones A-A importantes que se asocian a un peor pronstico perinatal y se caracterizan por la presencia de influjo
caracterstico en el cordn umbilical del gemelo
RCIU (flujo ausente/reverso intermitente) (Fig. 4).
En el RCIU s tipo I el manejo es expectante. En
el tipo II, dado el elevado riesgo de fallecimiento intrauterino se plantea como opcin la oclusin de cordn del gemelo RCIU y en el tipo III existe la opcin
de la coagulacin lser fetoscpica o el manejo expectante con finalizacin precoz a las 30-32 semanas.
MALFORMACIN DISCORDANTE
En algunas gestaciones monocoriales uno de los
gemelos presenta una malformacin y el otro no. Esto es lo que se denomina gestacin monocorial con
malformacin discordante. Es importante resaltar que
a pesar de que se trate de una gestacin con gemelos
con la misma carga gentica no significa que morfolgicamente deban ser iguales(16).
La malformacin puede ser de cualquier tipo, pero
la especfica de la gestacin monocorial es la presencia de un gemelo acardio-acfalo o secuencia TRAP
(twin reversed arterial perfusion sequence), que representa aproximadamente el 1% de las gestaciones
monocoriales. El feto acardio presenta una arteria umbilical nica por la que recibe sangre oxigenada (flujo en direccin reversa) del feto normal, que acta
de bomba, a travs de una anastomosis AA(4,17).
El problema especfico de la discordancia para malformacin en la gestacin gemelar monocorial es que
no puede realizarse una reduccin selectiva con la inyeccin de cloruro de potasio en uno de los fetos, como se realiza en las gestaciones bicoriales, debido a
la presencia de anastomosis que los comunican; de manera que si se inyecta cloruro de potasio en un feto de
una gestacin monocorial a los pocos minutos se produce tambin el xitus del gemelo sano. Por este motivo la reduccin selectiva debe realizarse mediante la
oclusin de cordn del gemelo enfermo, bajo control
fetoscpico(18).
En este tipo de alteraciones (como en los casos de
RCIUs) es necesario realizar una oclusin de cordn
rpida que impida la hipotensin del feto malformado
o RCIU, que desencadenara el paso de sangre desde
el gemelo sano a su territorio con el consiguiente riesgo de muerte y de secuela neurolgica (Fig. 5).
La evolucin del gemelo reducido es la momificacin y disminucin del lquido amnitico. El gemelo sano sigue creciendo y acaba ocupando prcticamente toda la cavidad amnitica. El riesgo de que
se produzca una coagulacin intravascular diseminada no es el mismo que en los casos de muerte intrauterina de una gestacin nica. Prcticamente es
inexistente. Las pacientes sometidas a este procedimiento deber ser controladas los primeros das postintervencin.
Una situacin que complica un poco ms este tipo de gestaciones es la presencia de una nica cavidad amnitica, en los casos de gestacin gemelar monocorial-monoamnitica. En este caso la oclusin de
cordn debe ir seguida de la seccin del mismo para
evitar el entrecruzamiento de los cordones(20).
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Tratamiento in tero de las anomalas fetales

(hernia diafrgmica, brida amnitica, etc.)
E. Carreras
??
105
106

M.T. Higueras Sanz
La ciruga fetal evoluciona hacia una especialidad

multidisciplinar que intenta mejorar el pronstico de
los pacientes en una amplia variedad de enfermedades
severas. Las mejoras tcnicas de los equipos permiten
tanto el diagnstico como el tratamiento intratero de
anomalas fetales sin aumentar de manera considerable el riesgo materno. Puesto que aumenta el nmero
de intervenciones, es preciso que obstetras y gineclogos las conozcan bsicamente para poder aconsejar y derivar a los centros especializados las posibles
pacientes.
El primer objetivo de la ciruga cardiaca fetal es revertir el proceso patolgico con el objeto de preservar
la estructura y la funcin cardiacas. Es importante detectar precozmente las cardiopatas si se busca potenciar las intervenciones fetales, en especial de estenosis articas y pulmonares, para las que existe una ventana teraputica en el que se podra favorecer el crecimiento ventricular.
HISTORIA NATURAL DE LAS CARDIOPATAS

Un gran porcentaje de malformaciones cardiacas
son subsidiarias de intervencin quirrgica postnatal, de ah la necesidad de explorar de forma sistemtica el corazn fetal durante la realizacin de la
ecografa rutinaria de las 20 semanas(1). Las malformaciones cardiacas continan siendo una causa importante de mortalidad en la infancia, y las cardiopatas severas son la causa de aproximadamente un
20% de las muertes neonatales. En muchos de estos
casos el defecto slo se detecta en el estudio postmortem.

Algunas cardiopatas son el resultado de una alteracin del desarrollo embriolgico, otras son consecuencia de una situacin desfavorable. La obstruccin
anatmica en los tractos de salida cardiacos produce
disfuncin ventricular y desvia intratero el flujo sanguneo provocando hipoplasia de las cmaras cardiacas. Existe una progresin desde la simple estenosis
de una vlvula semilunar a hipoplasia ventricular, siendo la alteracin ventricular secundaria al descenso del
flujo en dicha cavidad. La estenosis artica severa en
mitad de la gestacin puede conducir a dao del miocardio y a sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas. Este sndrome, letal si no se trata, aparece
cuando en corazn izquierdo no puede soportar la circulacin sistmica.
En algunos fetos con estenosis artica severa, el tamao del ventrculo izquierdo es normal a mitad de la
gestacin o incluso est aumentado. Sin embargo, conforme la gestacin avanza, el crecimiento del ventrculo se reduce hasta producir el sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas. El recin nacido con hipoplasia de cavidades izquierdas es casi siempre tributario de ciruga a circulacin univentricular. Tericamente, la liberacin temprana de la estenosis atica preservara la funcin, el flujo e incluso el crecimiento in tero del corazn izquierdo, y de este modo evitara la hipoplasia de cavidades izquierdas. Del
mismo modo, la atresia o estenosis pulmonar crtica
con septo interventricular ntegro puede derivar en hi107
poplasia de cavidades derechas, en la que, ocasionalmente, puede conseguirse una correccin a corazn
biventricular tras una ciruga paliativa inicial.
La hiptesis, fisiolgicamente contundente, de que
la liberacin de la estenosis de la vlvula detiene o
revierte la progresin de la enfermedad hacia la hipoplasia, aunque no se ha demostrado del todo en
el feto, anima a los especialistas a intentar terapias
fetales.
Histricamente, las intervenciones cardiacas prenatales se desarrollan por la combinacin de una serie de factores: Por un lado, la obstruccin de la valva semilunar se publica por primera vez a finales
de los aos 80, y poco despus se asocia, en casos severos, con un escaso crecimiento del ventrculo afectado(2). Por otro, la supervivencia en ese momento en
casos de estenosis artica tratados post-natalmente
mediante valvuloplastia artica precoz era pobre(3),
y el tratamiento quirrgico para la hipoplasia de ventrculo izquierdo tambin tena resultados pobres. Al
mismo tiempo, se realizaban con xito procedimientos invasivos en medicina fetal, tales como transfusiones intratero. Ambos hechos, la mayor seguridad
de los procedimientos invasivos y el mal pronstico postnatal de los fetos con obstruccin severa de
las valvas semilunares, propiciaron el intento de la
valvuloplastia prenatal.
DETECCIN PRENATAL DE DEFECTOS

CARDIACOS
Hoy en da, el corazn fetal puede ser estudiado
con relativa claridad entre las 13 y 18 semanas de gestacin, lo cual permite reconocer y diagnosticar muchas de sus alteraciones. A pesar de ello, el desarrollo
de programas generales de cribado de cardiopatas ha
tenido slo un xito relativo. Quizs, con la aplicacin
de estos programas a los pacientes que en la ecografa
de primer trimestre presentan una translucencia nucal
(TN) > p95, se consiga mejorar las tasas de diagnstico prenatal.
La gran mayora de las cardiopatas detectadas intratero son severas y se asocian con un riesgo elevado de muerte neonatal. Tericamente, la ventaja del
diagnstico prenatal de cardiopatas es que permite,
en los casos en que los padres deseen continuar con la
gestacin, monitorizar la funcin cardiaca durante el
108
embarazo y facilitar los cuidados perinatales en centros con especialistas adecuados. Cuando el diagnstico se realiza en el primer trimestre, la probabilidad
de interrupcin del embarazo es 1,5 veces mayor, lo
que provoca una disminucin de al menos un 21%
de las cardiopatas congnitas(4). El diagnstico prenatal debe llevar a un mejor resultado perinatal para
cada alteracin, es decir, a una ventaja en cuanto a supervivencia y morbilidad respecto al diagnstico postnatal(5). Si no se ha podido demostrar un aumento claro de la supervivencia, asociado al diagnstico prenatal de una cardiopata, es porque unas son muy severas y otras se asocian a alteraciones extra-cardiacas.
Estudios ms selectivos, con menor nmero de casos
y ms homogneos, comienzan a demostrar el aumento
de supervivencia y la reduccin de morbilidad asociada al diagnstico prenatal.
CRITERIOS PARA INTERVENCIN

CARDIACA FETAL
No se plantea el tratamiento prenatal de las cardiopatas en las que se realiza ciruga reparadora en la
infancia con un resultado bueno, en cuanto a supervivencia y pronstico a largo plazo. Tampoco en las cardiopatas en las que, tcnicamente, no es posible realizar la reparacin intratero, como por ejemplo la correccin de la D-transposicin de las grandes arterias.
Cumplen criterios de intervencin fetal las cardiopatas cuya correccin completa anatmica y fisiolgica no es posible, como el sndrome de hipoplasia de
cavidades izquierdas; aquellas cuya nica opcin son
los tratamientos paliativos, con elevada morbilidad y
mortalidad.
Los criterios que se siguen a la hora de determinar qu casos de cardiopatas son susceptibles de intervencin prenatal son bsicamente los mismos que
se aplican en otros casos de ciruga prenatal(6):
1. La cardiopata debe tener un pronstico post-natal malo con mortalidad y morbilidad elevadas.
2. El procedimiento a realizar debe modificar significativamente el defecto cardiaco de modo que mejore el resultado perinatal.
3. El defecto cardiaco no debe estar tan avanzado que
la recuperacin sea imposible.
4. El procedimiento no debe suponer un riesgo elevado para la madre.
M.T. Higueras
Figura 1. Imagen ecogrfica de hipoplasia de cavidades izquierdas. Corte en el plano de cuatro cmaras cardiacas en el que se visualiza ventrculo izquierdo de menor tamao con zona hiperrefringente en endocardio sugestivo de fibroelastosis miocrdica. A)
Feto de 20 semanas de gestacin. B) Feto de 30 semanas de gestacin.
CARDIOPATAS SUSCEPTIBLES DE
TRATAMIENTO INTRATERO
daados por la fibroelastosis endomiocrdica, que produce una funcin sistlica pobre y un llenado diastlico reducido (Fig. 1).
Corazn izquierdo
Estenosis Artica que evoluciona a Sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas
El sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas
se da en el 0,016-0,036% de todos los nacidos vivos,
constituye el 1-3,8% de todas las malformaciones cardiacas(7). La estenosis severa de la vlvula artica que
lleva al sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas es la principal cardiopata en la cual considerar
la intervencin prenatal(8).
Cuando se trata de una estenosis moderada, el recin nacido aunque tiene un ventrculo izquierdo de
tamao adecuado, precisar una valvuloplastia postnatal. Cuando la estenosis es severa, se produce disfuncin ventricular izquierda, disminucin del flujo y
estancamiento del crecimiento ventricular, y consecuentemente hipoplasia de cavidades izquierdas. Esto significa que el ventrculo izquierdo, con independencia de su tamao, ser incapaz de soportar la circulacin sistmica. Los pacientes precisan ciruga paliativa nada ms nacer para convertir al ventrculo derecho en el sistmicamente funcionante. Aunque ocasionalmente el ventrculo izquierdo tenga un tamao
normal, el miocardio y en endocardio se encuentran
Sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas con

flujo restrictivo en el septo atrial
El cierre prematuro del foramen oval con flujo reducido derecha-izquierda a travs del mismo puede
producir hipoplasia de cavidades izquierdas. En el sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas ya establecido, el septo atrial suele ser restrictivo o estar cerrado a causa de las elevadas presiones en la aurcula
izquierda. Los fetos con hipoplasia de cavidades izquierdas y septo atrial ntegro al nacer tienen mayor
morbi-mortalidad, por la remodelacin intratero de
la vascularizacin y parnquima pulmonares, que producen post-natalmente hipertensin y congestin pulmonar. Estos nios, al nacer, precisan urgentemente
la descompresin de la aurcula izquierda, por lo que
en algunos centros pasan directamente a quirfano, en
donde se les realiza una septostoma atrial o una intervencin paliativa (Norwood). En otros centros se
realiza un cateterismo con dilatacin y colocacin de
un stent en el septo atrial. En este contexto, tiene
sentido que el septo atrial ntegro se corrija intratero
para evitar los cambios en la vascularizacin pulmonar, la necesidad de intervenciones urgentes, y para
mejorar el resultado quirrgico del neonato(9).
109
Corazn derecho
Atresia pulmonar con septo interventricular ntegro
La atresia pulmonar o la estenosis pulmonar severa con septo ventricular ntegro, a veces denominada sndrome de hipoplasia de cavidades derechas, es
la nica alteracin del corazn derecho que se considera a la hora de la ciruga fetal. Otros defectos severos, como la tetraloga de Fallot con atresia pulmonar y arterias pulmonares hipoplsicas, podran ser
candidatas para intervencin fetal en el futuro(11). La
atresia pulmonar con septo interventricular ntegro raramente se asocia con alteracin cromosmica o alteraciones extracardiacas: as, la decisin de continuar
o no con la gestacin depende fundamentalmente del
pronstico, y ste de si la correccin postnatal es hacia circulacin uni biventricular(12). A diferencia del
corazn izquierdo, el derecho tiene cierta capacidad
de crecimiento postnatal.
En la hipoplasia de cavidades derechas, cuando es
moderada, puede conseguirse eventualmente la reparacin a circulacin biventricular mediante una valvuloplastia y ciruga paliativa al nacimiento . Si es severa,
el flujo de la arteria coronaria depende del ventrculo
derecho y existe un riesgo elevado de muerte. Esta forma letal de la enfermedad slo puede paliarse con un
shunt aorto-pulmonar, y, en el mejor de los casos,
se realizar una intervencin paliativa de circulacin
univentricular (operacin de Fontan). Dado que en estos pacientes se realiza la descompresin de ventrculo derecho en la infancia para facilitar su crecimiento,
tiene sentido intentar dicha descompresin intratero.
Se han realizado varios intentos de terapia intratero. Hasta ahora no se ha conseguido realizar una valvuloplastia intratero que no haya precisado posterior
ciruga postnatal.
Hidrops causado por alteracin estructural
cardiaca
En los casos en los que ya se ha desarrollado hidrops, la patologa estructural del corazn est haciendo que fracase la funcionalidad del corazn. Son
casos en los que se realizar la extraccin fetal si la
edad gestacional lo permite. Slo se plantear una intervencin prenatal si de no hacerlo el riesgo de bito
intratero es muy elevado, en el contexto de un corazn anatmicamente salvable.
110
ASPECTOS TCNICOS DE LA CIRUGA

CARDIACA FETAL
Acceso al feto
Se han intentado varias tcnicas para realizar la valvuloplastia fetal, ms o menos invasivas.
La tcnica ms invasiva es la ciruga fetal abierta,
que implica apertura del tero y exposicin fetal(13). El
corazn fetal se alcanza mediante vas tradicionales:
femoral, cordn umbilical, cartida o apical. Sin embargo, una vez que se realiza la incisin uterina, la
morbilidad materna y la prematuridad aumentan significativamente. La necesidad de utilizar un acceso
ms agresivo para asegurar el xito tcnico debe sopesarse con los riesgos maternos y fetales. Despus de
la valvuloplastia, el feto precisa estar en el tero el mayor tiempo posible para que el ventrculo se recupere.
De ah que cualquier intervencin que aumente substancialmente la probabilidad de parto prematuro, es
contraproducente. Existen estudios en animales para
valorar la posibilidad de ciruga cardiaca fetal abierta, pero debido en parte a la gran morbilidad materna,
este tipo de acceso se mantiene en terreno experimental.
Son las intervenciones cardiacas fetoscpicas y
guiadas por ecografa las que se estn imponiendo. Las
primeras adoptan tcnicas de ciruga endoscpica y se
han desarrollado modelos en animales para realizar
valvuloplastias a travs del cordn umbilical. Esta tcnica tampoco se ha utilizado todava en humanos.
Todas las intervenciones cardiacas realizadas hasta ahora en humanos han sido guiadas por ecografa,
con acceso trans-uterino de la aguja al corazn fetal,
a travs de una mini-laparotoma o percutnea. Se prefiere realizar procedimientos percutneos para limitar
los riesgos maternos.
En el caso de realizar una laparotoma y exponer el
tero, las ventajas son la mayor facilidad para manipular y colocar al feto en posicin adecuada, la mejora de la imagen ecogrfica y la menor distancia al corazn fetal.
Las intervenciones mnimamente invasivas suponen anestesia materna y acceso percutneo al feto (Fig.
2). La tcnica descrita primero por Maxwell y Allan(14)
fue con acceso percutneo y sedacin materna. Varios
centros han seguido utilizando tcnicas similares.
Actualmente, si es preciso, se realiza una mini-laparotoma para exponer el tero y conseguir mejor vi-
M.T. Higueras
Figura 2. Posicin ptima para la introduccin de la cnula. El trax izquierdo fetal es anterior y el camino desde el abdomen materno a la punta del ventrculo izquierdo no presenta obstculos. En lnea con la cnula se ve en el esquema el ventrculo izquierdo
y la aorta. En: Circulation 2004; 110:2125-2131.
sualizacin y colocacin del feto. Los factores que influyen en la necesidad de realizar una mini-laparotoma
son: la posicin fetal, placenta anterior, panculo adiposo materno o poca edad gestacional con un feto y un
corazn pequeo. Puesto que en muchas ocasiones la
necesidad de realizarla no es predecible, tenerla como
opcin mejora la tasa de xito de la valvuloplastia(15).
Anestesia materna y fetal
La anestesia materna suele ser general. Tras una induccin rpida, se mantiene con desflurano en oxgeno al 100%, narcticos y relajantes musculares. Esto permite la mxima relajacin uterina y la manipulacin del feto para colocarlo adecuadamente. Tambin permite en caso necesario la reconversin a un
acceso abierto mediante laparotoma.
El feto recibe la anestesia a travs de la placenta, pero se le suele administrar una dosis adicional, mediante una inyeccin intramuscular, de una combinacin de
fentanilo, pancuronio o vencuronio y atropina.
Equipo
Todas las intervenciones se realizan eco-guiadas.
Para la valvuloplastia artica se accede por el ventrculo izquierdo por ser mayor, el ms fcilmente ac-
cesible y el que est ms prximo a la vlvula artica.

La aguja debe ser lo ms atraumtica y fina posible.
Habitualmente se usa una cnula de 19G con una punta slida afilada. Se utiliza un baln pequeo de arterias coronarias sobre una gua flexible que es introducida en el corazn fetal a travs de la cnula previamente colocada en el ventrculo izquierdo.
La tcnica es similar en el caso de acceder al corazn derecho, aunque a veces por la hipoplasia del ventrculo derecho, por su geometra ms compleja y por
la atresia valvular asociada el acceso al mismo puede ser ms difcil.
Para la dilatacin del septo atrial el acceso se hace a travs de la pared torcica derecha y la aurcula
derecha.
Complicaciones maternas y fetales
La seguridad materna y su futuro potencial reproductivo son cuestiones prioritarias a la hora de plantear cualquier ciruga fetal. Si aparece algn tipo de
contraindicacin materna a la intervencin, sta no se
realiza. No se han descrito infecciones, trombosis o
hemorragias maternas que hayan necesitado transfusin. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones
relacionadas con la anestesia, laparotoma o manipu111
lacin uterina. Con un feto enfermo o hidrpico se puede desencadenar el parto prematuro, en la madre el sndrome de Ballantyne (mirror sndrome), que cursa con
edema fetal y placentario similar a la pre-eclampsia,
y cuyo tratamiento es la extraccin del feto enfermo.
La realizacin de intervenciones bien planificadas y
ejecutadas, por va transcutnea siempre que sea posible, hace que la tasa de complicaciones maternas sea
baja.
Las complicaciones fetales son ms frecuentes. Se
ha descrito bito fetal intratero y parto prematuro a
los pocos das o semanas de la intervencin. Conforme aumenta la experiencia y rapidez de los cirujanos,
disminuye su frecuencia. Aquellas que aparecen durante la realizacin de la intervencin precisan tratamiento en la mayora de casos(16):
La bradicardia fetal, que se considera tal cuando
dura ms de 60 segundos, aparece en el 50% de
casos en los que se accede con aguja al ventrculo. No se ha detectado cuando se entra por la aurcula derecha. Se trata parando la manipulacin
o con la administracin intramuscular o intracardiaca directa de epinefrina.
Pequeos derrames pericrdicos son comunes, tanto en el acceso ventricular como auricular. Cuando son moderados o severos deben ser drenados.
Tambin se ha descrito taquicardia supraventricular, durante o poco despus de la intervencin.
Puede remitir espontneamente, pero a veces necesita tratamiento con digoxina.
Se ha descrito algn caso de disociacin atrio-ventricular transitoria.
Tras la intervencin tambin pueden aparecer despegamientos del amnios, que se resuelven espontneamente o permanecen hasta la finalizacin de
la gestacin.
CIRUGA CARDIACA FETAL:

SITUACIN ACTUAL
La posibilidad de alterar la historia natural de las
cardiopatas diagnosticadas prenatalmente es tentadora, y es la que ha propiciado los intentos de ciruga cardiaca fetal. En un principio, el objetivo de la intervencin era mejorar el flujo a travs de las vlvulas estenticas o atrsicas para permitir el crecimiento del corazn. Sin embargo, incluso en los centros en
112
que se ha realizado un nmero razonable de casos y

en los que la tcnica y el resultado inmediato de la intervencin han mejorado, se sigue encontrando cierta reticencia tica en su aplicacin, ya que suponen un
riesgo para la madre y el feto. Adems, los beneficios
del tratamiento prenatal se han de valorar frente a la
gran mejora de los tratamientos quirrgicos postnatales que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad de estas cardiopatas(17).
Cuatro puntos o cuestiones son las que hay que considerar:
1. Identificacin por ecocardiografa de los fetos
con ventrculo izquierdo potencialmente salvable
que, de no tratarse, evolucionarn a hipoplasia de
cavidades izquierdas.
Conforme mejora el conocimiento de los ecografistas sobre la posibilidad de esta tcnica, aumenta el
nmero de potenciales candidatos. Una vez que la decisin de intervencin se toma, debe hacerse lo antes
posible, por la posible evolucin a fracaso de crecimiento del ventrculo izquierdo.
Existe el problema de la seleccin de pacientes. Todos los fetos en los que se ha realizado la valvuloplastia
artica tenan atresia o estenosis artica severa con disfuncin importante de ventrculo izquierdo, una longitud ventricular no ms de 2 desviaciones estndar
menor que la de su edad gestacional, y estaban abocados a desarrollar sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas al nacimiento si no se trataban. Sin embargo, los gupos intervenidos no son homogneos en
cuanto a otras caractersticas. Unos fetos tratados tienen el ventrculo izquierdo dilatado; otros, presentan
endocardio brillante sugestivo de fibroelastosis; el flujo atrial es en unos restrictivo y en otros amplio; algunos presentan regurgitacin mitral, evolucionan a
atresia artica desarrollan hidrops (Fig. 3).
Algunas caractersticas anatmicas y fisilolgicas
detectadas por ecocardiografa en la estenosis artica
severa son claves para la evolucin hacia hipoplasia
de cavidades izquierdas:
La vlvula estentica o atrsica se visualiza como
una zona ecognica inmvil a travs de la cual, con
Doppler color, se ve pasar poco o nada de flujo;
existe flujo retrgrado a travs del arco artico que
se llena desde el ductus arterioso, con disfuncin
ventricular severa.
M.T. Higueras
Figura 3. Procedimiento percutneo de valvuloplastia artica realizado en el Hospital Materno-Infantil Vall dHebron de Barcelona. A) Introduccin de cnula en abdomen materno. Uno de los obstetras introduce la cnula con una mano apoyndo la otra en la
sonda que otro sujeta para visualizar el trayecto. B) Imagen ecogrfica de cnula introducindose en el ventrculo izquierdo de un
feto con estenosis artica en situacin de hidrops.
Tambin se visualizan zonas ecognicas en el endocardio, la vlvula mitral puede afectarse disminuyendo el flujo de entrada al ventrculo. Habitualmente, existe un flujo inverso o restrictivo izquierda-derecha a travs del foramen oval(18).
El gradiente de presin a travs de la vlvula estentica puede ser confuso, ya que un gradiente bajo puede ser signo de funcin ventricular izquierda pobre. Adems, el gradiente de presin puede
verse afectado por el flujo retrgrado que le llega
por el ductus arterioso.
Si el foramen oval esta ampliamente abierto, la presin impide que la aurcula izquierda se vace en el
ventrculo anlogo. As, el flujo no pasa por el ventrculo izquierdo, detenindose su crecimiento.
Si el foramen oval es restrictivo o est ntegro, la
sangre sale con dificultad de la aurcula y se produce dilatacin severa de las cavidades izquierdas.
Tras la dilatacin cardiaca, aparece dilatacin del
anillo mitral, insuficiencia y cardiomegalia severa que, por compresin del corazn derecho, originar hidrops fetal. Adems, aunque no sea muy frecuente, se puede originar un trombo que, por obstruccin, produzca el bito fetal.
El diagnstico de estenosis y atresia pulmonar tambin se hace por ecografa prenatal. Con los equipos
actuales de alta resolucin, se puede obtener informacin sobre la obstruccin en el tracto de salida del
ventrculo derecho y de las conexiones ventrculo-coronarias(19).

2. Realizacin de las intervenciones con xito, y seguridad aceptable para madre y feto
Uno de los problemas de la intervencin cardiaca
prenatal es la necesidad de introducir una aguja de forma rpida y segura a travs de diferentes tejidos sin
daar estructuras vitales. El paso de la gua de alambre a travs de la vlvula artica tambin debe de ser
rpido para reducir el tiempo de manipulacin en el
interior de un ventrculo izquierdo colapsado y evitar la posible bradicardia fetal. La preparacin en quirfano, hasta conseguir la posicin ptima del feto y
del ngulo de entrada de la cnula, condiciones indispensables para asegurar el xito del procedimiento, requiere de 1 a 3 horas, aunque luego el tiempo efectivo de insuflacin intracardiaca del baln sea menor de
3 minutos. Hay grupos que han desarrollado un sistema de navegacin asistido por ordenador, que traza la posicin y orientacin de la imagen ecogrfica
en 2D, en relacin a la trayectoria de una aguja y estilete electro-magnticos(20). Con ello se intenta reducir el tiempo de la intervencin de la ciruga prenatal
cardiaca y posiblemente de otras intervenciones ecoguiadas.
Otra dificultad tcnica es el movimiento del feto libre en la cavidad amnitica. Ms del 60% de las pa113
cientes en las que se ha realizado requirieron una mini-laparotoma para exponer el tero.
La edad gestacional en el momento de la intervencin es otro punto conflictivo. Puesto que la mayora
de las ecografas prenatales se realizan entre las semanas 16 y 24, es posible realizar la intervencin entre las 20 y 26 semanas. Superada esta edad gestacional, parece que las modificaciones del estado ventricular cardiaco no aparecen o son pocas. Posiblemente, la realizacin de la intervencin en un momento
precoz del embarazo, aunque tcnicamente ms difcil, presente resultados ms favorables.
3. Efectos de la intervencin en el crecimiento del
ventrculo izquierdo intratero
No hay duda en que la valvuloplastia artica fetal, cuando tcnicamente tiene xito, mejora la funcin
sistlica y las caractersticas Doppler del corazn izquierdo(21). Otro problema es el resultado perinatal.
4. Mejora del pronstico postnatal de los
recin nacidos intervenidos prenatalmente
A pesar de la gran cantidad de estudios favorables
en animales, las valvuloplastias realizadas en fetos no
han conseguido modificar de forma consistente y convincente el pronstico de la cardiopata ni mejorar los
resultados perinatales.
Las primeras intervenciones, realizadas en una serie pequea de fetos con estenosis artica severa, tuvieron poco xito(22), lo cual unido a la mejora de resultados del tratamiento postnatal hizo que se abandonara la idea aunque slo por algn tiempo(23). Los
avances tcnicos de los equipos permitieron intervenciones ms tempranas, con lo que la posibilidad de crecimiento del ventrculo afectado sera mayor. A pesar
de ello, todava no existe acuerdo sobre el posible papel de la valvuloplastia prenatal.
En el caso de hipoplasia de cavidades izquierdas,
el diagnstico prenatal, la intervencin prenatal y su
impacto en la supervivencia despus del tratamiento
paliativo estn siendo estudiados. Parece existir acuerdo respecto a la mayor probabilidad de supervivencia
tras la primera intervencin paliativa de los recin nacidos diagnosticados prenatalmente. La intervencin
prenatal para prevenir la aparicin de hipoplasia, ya
sea mediante un baln de dilatacin o la colocacin de
stents en las zonas de restriccin, es ms discutida,
114
ya que los resultados no son tan buenos como tericamente se esperaba(24).

Existe ms experiencia en la estenosis artica que
en la pulmonar. La experiencia en el mundo es de 40
casos de intento de valvuloplastia prenatal(25,26). De
estas, se ha conseguido realizar la valvuloplastia en
el 50% de los casos: insuflacin de baln a travs de
la vlvula estentica, con posterior mejora del flujo
medido por Doppler. Los crticos a estas tcnicas sealan que el nmero de recin nacidos a los que, tras
la intervencin prenatal, se ha podido realizar una correccin hacia corazn biventricular, sigue siendo extremadamente pequeo. Los partidarios argumentan
que los nicos fetos, con caractersticas similares,
que han sobrevivido para llegar a una reparacin biventricular son fetos a los que se les hizo una valvuloplastia prenatal(27). Hoy por hoy, la mayora de los
neonatos siguen desarrollando hipoplasia de cavidades izquierdas, a pesar del xito de la valvuloplastia artica prenatal. Conforme aumenta la experiencia en este tipo de procedimientos, se tiende a utilizar balones ms grandes, que producen regurgitacin
valvular tendente a desaparecer espontneamente durante la vida fetal.
El otro grupo de fetos en los que se debe pensar para realizar esta intervencin es en los fetos con hipoplasia de corazn izquierdo con septum ntegro. Estos
fetos tienen muy mal pronstico postnatal, y los intentos de dilatar el septo atrial se ha realizado prenatalmente sin demasiado xito. Con todo, a pesar de los
obstculos tcnicos que han sido superados, es muy
pronto para concluir si esta tcnica mejorar el pronstico postnatal de recin nacidos con obstruccin
severa en los tractos de salida derecho o izquierdo. Parece posible que, con ms experiencia, se puedan refinar los criterios de seleccin para los fetos susceptibles de tratamiento.
En el caso de valvuloplastia pulmonar, los resultados de cara a la reconstruccin a corazn biventricular son mejores, posiblemente debido a que la
funcin del ventrculo derecho es menos crtica que
la del izquierdo(28). La experiencia con este grupo de
pacientes es menor que con la estenosis artica y parece ser que existe recurrencia de la estenosis intratero, con necesidad de realizar nuevas valvuloplastias, bien prenatalmente o durante el periodo neonatal(29).
M.T. Higueras
CONCLUSIN
La severidad de algunas cardiopatas progresa durante la gestacin y conlleva el aumento significativo
de morbi-mortalidad intratero y postnatal. La ecocardiografa fetal permite detectar en el embarazo cardiopatas de forma suficientemente precoz como para realizar intervenciones que puedan cambiar la historia
natural de algunas de ellas. Se trata de prevenir la aparicin de hidrops, de rescatar los ventrculos hipoplsicos, de remodelar del lecho vascular pulmonar del feto o de conseguir una circulacin biventricular postnatal, siempre sin riesgo para la madre. Las primeras
intervenciones fetales de valvuloplastia y septostoma atrial tuvieron gran mortalidad, no consiguieron
cambios en el resultado final de los pacientes. Sin embargo, algunas modificaciones a la tcnica inicial han
mejorado el resultado de estos pacientes. Igualmente,
la exigencia en los criterios y herramientas de seleccin de estos pacientes ha conseguido mejorar el xito de las intervenciones y los resultados perinatales.
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M.A. Snchez Durn
La anemia fetal severa es una entidad que puede

ser devastadora para el feto produciendo hidrops y
muerte fetal si no es tratada a tiempo. La anemia severa se define como la existencia de un hematocrito
por debajo del 30% o dos desviaciones estndar por
debajo de la media para la edad gestacional.
CAUSAS
Los procesos que pueden conducir a una anemia
fetal se muestran en la tabla I, siendo la causa ms frecuente la isoinmunizacin materna.
Isoinmunizacin materna
Se han descrito ms de 50 anticuerpos asociados
con anemia hemoltica del feto o recin nacido, siendo el anticuerpo ms prevalerte el anti-D, el anti- K1
(Kell) y el anti-c. Estos anticuerpos pasan a la circulacin fetal destruyendo los hemates fetales y produciendo anemia fetal e hidrops.
Infeccin Parvovirus B19
La anemia fetal se relaciona con el efecto directo
del virus sobre las clulas precursoras eritroides. No
obstante, el hidrops resultante, puede tambin ser secundario al fallo cardaco consecuencia de la tanto de
la sobrecarga cardiaca como de la miocarditis por afectacin directa de las clulas miocrdicas.
Hemorragia feto-materna crnica
Generalmente se presenta por la percepcin materna de disminucin de movimientos fetales. La eco-
grafa revelar generalmente un hidrops no inmunolgico. Se necesita un test de kleihauer-Betke u otra

tcnica de deteccin de sangre fetal en circulacin materna para confirmar el diagnstico.
Desrdenes hematolgicos hereditarios
La alfa-talasemia y la anemia diseritropoytica pueden producir una anemia fetal severa, que puede beneficiarse de una transfusin intrauterina, para conseguir la supervivencia hasta el nacimiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico de anemia fetal puede plantearse en
el contexto del estudio de un hidrops, o ante la existencia de una patologa que puede producir anemia fetal. En el primer caso se trata de confirmar que el hidrops est causado por anemia. En el segundo supuesto
se trata de realizar el seguimiento adecuado de la patologa, para diagnosticar y tratar la anemia antes de
que se desarrolle el hidrops.
Aunque tradicionalmente el estudio de anemia hemoltica fetal en el caso de la isoinmunizacin Rh se
basaba en estudios en lquido amniotico; en la actualidad el seguimiento de un feto con riesgo de anemia
o el estudio de un feto con sospecha ecogrfica de anemia est basado en el estudio Doppler. Este mtodo
parte del hecho de que la anemia fetal produce un aumento del gasto cardaco, con una circulacin hiperdinmica y por tanto un aumento de la velocidad de
flujo sanguneo arterial, que puede ser medido mediante ecografa Doppler.
117
TABLA I
CAUSAS DE ANEMIA FETAL

Anemia aloinmune
Alfa talasemia
Desorden enzimtico:
Deficiencia de piruvato-kinasa
Deficiencia de Glucosa fosfato isomerasa
Deficiencia de G-6PD
Secuencia Kasabach-Merrit
Hemorragia fetomaterna
Hemorragia intracraneana
Infeccin por Parvovirus B 19
Sndrome de transfusin feto-fetal
Sndrome de Blackfan-Diamond
Desorden mieloproliferativo
Leucemia congnita
En el ao 2000, Mari y sus col.(1) aportaron la idea

de que el Doppler puede utilizarse para la monitorizacin de la anemia fetal de forma no invasiva, ya
que la velocidad mxima (Vmax) de la arteria cerebral media (ACM) se relaciona bien con el grado de
anemia fetal, existiendo una relacin inversa entre la
Vmax-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. De
esta manera se puede decidir de una forma ms precisa el momento ms adecuado para plantear la cordocentesis y diagnosticar la anemia fetal de una forma directa.
Para trabajar con estas variables, independientemente de la semana de gestacin, los valores de la
velocidad se expresan en mltiplos de la mediana
(MoM) a partir del cociente entre el valor observado
y el valor de mediana esperado para la edad gestacional. Se ha comprobado que valores de Vmax-ACM
superiores a 1,5 MoM tienen una sensibilidad del
100% para la deteccin de anemia fetal moderada y
severa, con una tasa de falsos positivos del 12%(1).
El estudio de las curvas de rendimiento diagnstico de la Vmax ACM determin los puntos de corte para los distintos grados de anemia:
Anemia leve: 1,29 -1,5 MoM para la edad gestacional.
Anemia moderada: 1,5-1,55 MoM para la edad gestacional.
Anemia severa: >1,55 MoM para la edad gestacional.
118
Metodologa de la medicin de la
velocidad de ACM
Feto en periodo de descanso.
Visualizacin del polgono de Willis con Doppler
color.
Es necesario aumentar la imagen, de forma que la
ACM ms cercana al transductor ocupe ms del
50% de la pantalla. La ACM debe ser visualizada
en toda su longitud.
Colocar el cursor en los 2 mm proximales a la salida del polgono de Willis (para evitar la disminucin de la velocidad que se produce con la distancia del mismo). El ngulo de insonacin debe
ser < 15. No se debe utilizar el corrector de ngulo.
Las ondas (aproximadamente 5-15) deben ser similares en morfologa y se debe medir el pico sistlico ms alto.
La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados similares.
La velocidad de la ACM se expresa en centmetros
por segundo (cm/seg) y se convierte a mltiples de
la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari et
al.
En los estadios iniciales de la anemia, la disminucin de la hemoglobina fetal no modifica significativamente la velocidad sangunea cerebral. Pero a medida que se agrava la anemia, pequeas reducciones
en los niveles de hemoglobina incrementan la velocidad sangunea fetal, apareciendo una relacin lineal entre ambas.
La precisin diagnstica es mayor cuanto ms grave es la anemia, hasta alcanzar una fase de meseta en
la que la anemia es muy grave, pero el feto es incapaz
de compensarla hemodinmicamente. Esto explica el
hecho de que los fetos severamente anmicos con y
sin hidrops tengan valores similares de la VmaxACM(2).
En fetos previamente transfundidos tambin existe una correlacin, aunque no tan buena, entre la VmaxACM y los niveles de hemoglobina fetal. Los puntos
de corte empleados son diferentes, debido al cambio
de las propiedades reolgicas de la sangre por la presencia de hemates adultos(3).
Anemia leve: 1-1,32 MoM.
Anemia moderada 1,32-1,69 MoM.
Anemia severa: >1,69 MoM.
M.A. Snchez Durn
La sensibilidad en estos puntos de corte es del 100%

y la especificidad del 63% y de 94% para la anemia
moderada y severa respectivamente.
La determinacin de la Vmax-ACM ha demostrado ser un marcador no invasivo, precoz, sensible, fcilmente reproducible con baja variabilidad inter e intraobservador y con una eficacia superior a la de los
mtodos tradicionales.
Una limitacin a tener en cuenta es que la ACM
pierde sensibilidad a partir de la 34-35 semana de gestacin.
TRATAMIENTO
(TRANSFUSIN INTRAUTERINA)
Concepto
Consiste en la transfusin de sangre al feto para tratar la anemia fetal. Se realiza a travs de una puncin
transabdominal hacia el cordn umbilical y en casos
excepcionales a travs de la puncin de la vena umbilical intraheptica.
Se trata de transfundir la cantidad necesaria de sangre para que el hematocrito y la hemoglobina fetal
vuelvan a la zona de normalidad para la edad gestacional.
Procedimeinto
Preparacin de la sangre del donante
Los hemates usados para una transfusin intrauterina deben someterse a los mismos test que cualquier
unidad de donantes, pero adems se deben tener en
cuenta algunos requerimientos adicionales:
Cribado para Ac anti CMV. Las unidades deben ser
negativas.
La donacin debe ser relativamente fresca para mejorar el nivel de 2-3 difosfoglicerato (DPG). La sangre no debera llevar almacenada ms de 5 das.
Centrifugado y eliminacin del plasma sobrenadante.
Irradiacin con 25 Gy de radiacin gamma para
destruir las clulas nucleadas (linfocitos) y prevenir la reaccin del injerto contra el husped.
Desleucocitar la sangre para reducir el riesgo de infeccin a CMV.
Lavado con suero salino isotnico.
Comprobacin del Hematocrito de la unidad a transfundir: debe ser tan alto como del 75-85% para disminuir el volumen administrado al feto en la transfusin, (el hematocrito de las transfusiones adultas
suele ser del 65%).
Se preparan hemates O Rh(D) negativos.
SANGRE MATERNA. Se puede utilizar sangre
materna para la transfusin con la ventaja de que
disminuye el riesgo de sensibilizacin a nuevos antgenos de los hemates del donante(4,5), esto se puede producir en el 25% de las mujeres sometidas a
transfusin intrauterina, sobre todo si es una puncin transplacentaria.
Las ventajas tericas de la donacin materna incluyen una mayor vida media de los hemates transfundidos(6), lo cual disminuye el nmero total de
transfusiones intrauterinas necesarias para el tratamiento y el riesgo de transmisin de agentes virales.
La donacin materna es segura despus del primer
trimestre. La mujer gestante debe consumir diariamente suplementos de hierro (324 mg de sulfato ferroso 3 veces al da) y acido flico (1 mg/da). El
concentrado de hemates puede ser separado en dos
aliquotas, refrigerado durante 42 das, y congelado
para utilizarse hasta 10 aos despus.
A pesar de que madre y feto comparten los antgenos HLA en muchos loci, la posibilidad de enfermedad del injerto contra el husped es tan alta como con el uso de un donate no relacionado. Para
evitarlo, la unidad debe ser desleucotizada usando filtros especializados, adems del protocolo de
irradiacin estndar. Aunque el uso de sangre materna con Ac anti CMV es controvertido, ya que el
virus puede permanecer en los leucocitos polimorfonucleares, la desleucotizacin y el lavado de la
sangre disminuyen mucho el riesgo de transmisin,
por lo que puede considerarse el uso de sangre materna seropositiva a CMV siempre previo asesoramiento a la madre y valorandolo con el banco de
sangre.
Va de acceso
La va de acceso de eleccin es la vascular, a nivel
de la insercin placentaria del cordn umbilical. Siempre es preferible la puncin de la vena, ya que la puncin de la arteria se asocia a una mayor incidencia de
bradicardia fetal, probablemente por espasmo de la
119
muscularis. La puncin a nivel de asa libre, adems de

ser ms difcil, tambin se asocia a mayor riesgo de
bradicardia fetal.
En ocasiones cuando el cordn es difcilmente accesible por la posicin fetal, se puede realizar la puncin de la vena umbilical a nivel de su trayecto intraheptico. El riesgo de bradicardia fetal es menor, probablemente por la ausencia de arteria a este nivel anatmico(7). Tambin se produce a este nivel menor prdida de sangre, ya que puede haber una reabsorcin
peritoneal. Este tipo de puncin se asocia a un mayor dolor fetal. Se han observado niveles aumentados
de hormonas de estress fetal, que no se observan con
la puncin en cordn(8). As pues, cuando el cordn es
difcilmente accesible, la puncin intraheptica es
razonable, ya que el riesgo de prdida fetal es similar (1%)(7,9).
El acceso intraperitoneal utiliza el principio de que
los lquidos y las clulas de la cavidad peritoneal son
absorbidos a travs de los linfticos diafragmticos.
Sin embargo, en un feto hidrpico, el bloqueo funcional del sistema linftico, puede resultar en una pobre absorcin de las clulas rojas. Por tanto el procedimiento es menos efectivo en aquellos fetos que estn severamente anmicos(10). Aunque el acceso vascular es el de eleccin, el acceso peritoneal, por s solo, queda para los casos en que ste ltimo es difcilmente accesible(11).
La puncin cardaca directa, tiene un considerable
mayor riesgo de prdida fetal (8%), por lo que se utiliza como ltimo recurso, en un feto hidrpico, cuando ni cordn ni la vena umbilical en su trayecto intraheptico son accesibles.
Comprobacin del hematocrito fetal
A travs de la cordocentesis.
Determinacin del Hto y la Hb fetales, prestando
inters al volumen corpuscular medio para comprobar
que se trata de sangre fetal.
Clculo del volumen a transfundir
El volumen de sangre para la transfusin depende
del hematocrito fetal inicial, del tamao del feto, del
hematocrito de la bolsa y del hematocrito final esperado.
Para el clculo de la sangre a transfundir puede utilizarse la figura 1. Se sita en el eje de abcisas del gr120
Figura 1. Normograma para calcular el volumen de sangre necesario a transfundir para corregir la anemia fetal.
fico superior el valor fetal y en el de ordenadas el valor de Hb del concentrado. El punto de corte indica el
valor F que se ha de multiplicar por el valor V (del grfico inferior) correspondiente a la semana de gestacin
en que se halla el feto. El resultado es el volumen necesario. Por ejemplo, para un feto de 24 semanas de
gestacin el valor V es 50. si la Hb fetal pre-transfusin es de 5 g/dl, y la Hb del donante es de 26g/dl (valor F=0,9), entonces se necesita transfundir 45 ml de
sangre del donante para alcanzar una Hb post-transfusional de 12,5 g/dl, que le correspondera por las semanas de gestacin.
Para la transfusin intraperitoneal el volumen se
calcula restando 20 a la edad gestacional en semanas
M.A. Snchez Durn
y multiplicando por un factor de 10. As, un feto de 30

semanas debe recibir 100 mL de sangre. La sangre en
la cavidad peritoneal tarda en absorberse hasta 7-10
das
Cuando el feto est hidrpico se recomienda transfundir parte del volumen en cavidad peritoneal para
reducir el impacto de un aumento brusco de la viscosidad y la volemia, y no alcanzar un Hto superior al
25% despus de la primera transfusin, necesitando
repetir la transfusin cada 48-72h hasta que se recupere (21).
En casos de feto con anemia grave entre las 18-24
semanas tampoco se recomienda alcanzar un Hto mayor del 25% en la primera transfusin.
Transfusin
Requisitos previos
Consentimiento informado.
Determinacin de Grupo y Rh. Ya conocido en casos de isoinmunizacin.
Contacto previo con banco de sangre para la reserva, comunicando fecha y hora de la transfusin
y el hematocrito deseado (75-85%).
Contacto previo con sala de partos si se trata de un
feto viable.
Edad gestacional en la primera transfusin
Antes de las 18 semanas de gestacin es difcil debido al pequeo tamao del cordn y estructuras fetales. Despus de las 35 semanas, se considera que la
transfusin tiene mayor riesgo que el parto para el tratamiento neonatal de la anemia severa.
Para los casos de isoinmunizacin muy temprana,
existe la opcin del tratamiento con Plasmafresis e
inmunoglobulinas intravenosas que retrasan la aparicin de la anemia hasta poder acceder a la puncin del
cordn(12).
Tcnica
Cuando el feto es viable, el procedimiento debe realizarse en quirfano, con la gestante en ayunas,
ante la posibilidad de complicacin (bradicardia
prolongada) y necesidad de cesrea urgente.
Para facilitar el procedimiento y evitar que los movimientos fetales puedan lesionar el cordn, se recomienda inmovilizar al feto con inyeccin intra-
muscular de un bloqueante neuromuscular como

vencuronio a dosis de 0,1 mg/kg de peso fetal estimado. El efecto de la parlisis se prolonga por 60120 minutos.
La paciente debe estar en posicin de decbito supino o en ligero decbito lateral izquierdo para evitar hipotensin materna.
El transductor debe rodearse de una funda estril.
La asepsia cutnea de la pared abdominal se realiza con solucin de clorhexidina.
El tratamiento antibitico profilctico va dirigido
contra los grmenes de la piel.
Tras la identificacin del punto de puncin mediante ecografa, se procede a la puncin ecoguiada con aguja de 20 G hasta alcanzar insercin placentaria del cordn umbilical.
Se retira el mandril y se conecta a la aguja una jeringa de insulina para extraccin de 1 ml de sangre
fetal que se coloca en el tubo con EDTA para enviar al laboratorio y determinar Hto y Hb fetal, mediante Coulter. De forma inmediata se administra
el agente paralizante.
El siguiente paso es la conexin de la aguja a un
alargo dotado de llave de tres vas, que va conectado al equipo percusor.
Se inicia la transfusin, cuando el hematocrito medido es menor al 30%. Un primer operador controla
el transductor con una mano y la aguja con la otra,
mientras otro operador realiza la infusin de la sangre a travs de una jeringa conectada a la llave de
3 vas.
Debe monitorizarse peridicamente la frecuencia
cardiaca fetal. Si se produce bradicardia, debe pararse la infusin y reiniciarla lentamente cuando la
frecuencia cardiaca se recupere. Si la bradicardia
persiste, debe extraerse la aguja y continuar la monitorizacin cardiaca por ecografa. Si las vlvulas
aurculo-ventriculares no funcionaran debe realizarse una cesrea urgente en caso de feto viable.
Monitorizacin post-transfusin
Una vez finalizada la transfusin, se realiza la instilacin de 10 cc de suero fisiolgico y extraccin
posterior de 1cc de sangre fetal para control de Hto
post-tranfusin.
Se desconecta la jeringa y se retira la aguja bajo
control ecogrfico.
121
Confirmacin de latido fetal y movimientos fetales prestando especial atencin a la existencia de

hematoma o sangrado a nivel de cordn umbilical.
Control de velocidad max de ACM.
Administracin de gammaglobulina si procede.
Registro cardiotocogrfico durante 2 horas en gestaciones > 28 semanas.
Es de esperar que en el periodo inmediato al procedimiento, debido al uso de la sustancia paralizante, se evidencie una ausencia de movimientos
fetales, una ligera disminucin de la variabilidad y
ausencia de aceleraciones.
Alta a las 24 horas si las pruebas de bienestar son
adecuadas y no existen complicaciones.
Frecuencia de las transfusiones
Para decidir el momento de la siguiente transfusin
se tiene en cuenta la Vmax-ACM, juntamente con la
disminucin esperada del hematocrito/da, que vara
segn el nmero de transfusiones previas, ya que se
produce una supresin de la eritropoyesis fetal, debido a la introduccin de hemates adultos; de manera
que el intervalo entre procedimientos va aumentando
desde 10-15 das despus de la primera transfusin a
3-4 semanas despus de la tercera o cuarta transfusin(3).
Despus de dos transfusiones el pico mximo de
velocidad de la ACM pierde la capacidad de discriminar anemias moderada-severas de anemias leves(13).
Probablemente esto se debe a que los hemates adultos son ms pequeos, menos rgidos, y muestran un
aumento de la agregacin eritroctica comparado con
los hemates fetales, por ello, la relacin entre la velocidad de la sangre y la concentracin de hemoglobina es diferente.
La normalizacin de la ACM se produce de forma inmediata, despus de la tranfusin fetal, lo que indica un cambio agudo en la fisiologa fetal anormal
asociado con el estado anmico(14).
COMPLICACIONES
El riesgo de prdida fetal se sita entre el 1 y el 2%.
El riesgo global de complicaciones relacionadas con
el procedimiento es del 3%.
Parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Infeccin.
122
Transmisin de agentes virales o bacterianos a travs de la sangre transfundida(15).

Desprendimiento placentario.
Hemorragia feto-materna. Puede tambin aumentar los ttulos de anticuerpos as como la enfermedad hemoltica.
Hemorragia fetal, por sangrado posterior a la retirada de la aguja. Generalmente cede en 1-2 minutos. Es ms excepcional un sangrado masivo con
bradicardia grave y muerte fetal. En este caso si
el feto es viable es urgente la finalizacin de la gestacin mediante cesrea.
Hematoma de cordn. Si es importante, puede producirse tamponamiento, bradicardia y muerte fetal,
en cuyo caso la extraccin fetal es tambin urgente, en caso de fetos viables(9).
La tasa de prdida fetal se relaciona con la edad gestacional(9,16). Se sita entre 1,4-1,9%. En gestaciones
por encima de 28 semanas es del 1,4%. La mayora de las veces se produce en las primeras 24 horas.
RESULTADOS
Supervivencia
La supervivencia global es del 85%, pero vara segn los centros, la experiencia y la presencia de hidrops fetal. La supervivencia de un feto hidrpico es
menor que la de un feto no hidrpico en la primera
transfusin(17).
Transfusin neonatal
Si el hematocrito al nacimiento es cercano al normal, debido a una reciente transfusin, no es necesario una exanguinotransfusin, pero con el envejecimiento de las clulas adultas transfundidas el 50%
de estos nios requerirn una transfusin al mes de
edad, debido a la supresin de la eritropoyesis y a la
persistencia de anticuerpos maternos(18).
En algunos casos pueden ser necesarias hasta cuatro transfusiones antes de que se inicie la reticulocitosis desaparezcan los anticuerpos.
Resultado neurolgico
Es esperable un resultado neurolgico normal en ms
del 90% de los nios que sobreviven, incluso en los casos con hidrops en el momento de la primera transfusin.
M.A. Snchez Durn
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123

M.D. Gmez
INTRODUCCIN Y
PLANTEAMIENTO DEL TEMA
La definicin de crecimiento normal precisa de criterios estadsticos que concreten la definicin de "normalidad" en curvas poblacionales especficas. Actualmente, se define:
a) Feto pequeo para la edad gestacional (PEG) como aquel recin nacido cuyo peso est situado
por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.
b) Crecimiento intrauterino restringido (CIR) como
aquel feto con un peso fetal estimado (PFE) < 3
percentil y/o entre el 3 y 10 percentil junto alteracin del flujo Doppler.
El PEG y el CIR no son la misma entidad clnica
ya que la diferencia entre el tamao y el crecimiento
es crucial. El crecimiento no puede estimarse sin un
mnimo de dos mediciones de tamao separadas en el
tiempo.
El clculo del peso fetal estimado (PFE) por ecografa requiere 3 pasos:
1. La correcta asignacin de un feto a su edad gestacional. Si la LCC < 84mm datacin por CRL (Robinson)(1), pero si la LCC 84mm, datacin por
DBP (Mul)(2).
2. La estimacin del peso a partir de la biometra fetal (DBP, CA, LF segn Hadlock)(3).
3. El clculo del percentil de peso en el que se encuentra el feto (Curvas de Hadlock).
Las revaloraciones del PFE se realizaran en intervalos superiores a 15 das(4).
A partir de este momento el caso se clasificar en

funcin de los hallazgos ecogrficos y Doppler en 3
categoras.
1. PFE entre < p10 y > p5:
1.1. PEG leve: Sin signos de alteracin de la circulacin tero-placentaria: estudio Doppler
normal.
1.2. CIR leve: Con alteracin del estudio Doppler
(A umbilical, y/o arteria cerebral media, y/o
arterias uterinas).
2. PFE entre < p5 y > p3:
2.1. PEG moderado: Sin signos de alteracin de
la circulacin tero-placentaria: estudio Doppler normal.
2.2. CIR moderado: Con alteracin del estudio
Doppler.
3. PFE < p3: CIR severo: Independientemente si existe o no alteracin del Doppler.
Se acepta la clasificacin para las definiciones Doppler establecidas en el protocolo respectivo:
Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.
Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical
con IP > p 95).
Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria
sin signos de redistribucin (arteria umbilical con
flujo diastlico ausente).
Tipo IV: signos de redistribucin hemodinmica
(vasodilatacin cerebral = arteria cerebral media
con IP < p 5).
125
Tipo V: alteracin hemodinmica grave (arteria

umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical
pulstil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido).
En el seguimiento y control del CIR encontramos
aspectos ya consolidados, y otros en estudio o discusin.
PUNTOS FUERTES EN EL SEGUIMIENTO

Y CONTROL DEL CIR
El seguimiento obsttrico se basa en los mnimos
exigidos por el Protocol de seguiment de lembars
a Catalunya para las gestaciones sin riesgo, y en caso de diagnosticar clnica y/o ecogrficamente un PEG
y/o CIR aadimos a dicho protocolo los controles clnicos, ecogrficos y de bienestar fetal precisos para la
disminucin de la morbi-mortalidad de esta patologa.
El control de los fetos CIR debe ser individualizado, y se trata de un protocolo de mnimos, y por tanto las frecuencias de exploracin recomendadas son
las que se aplicarn como mnimo en cada caso.
El estudio Doppler de la arteria umbilical y de la
circulacin fetal se ha impuesto como mtodo de seguimiento de las gestaciones complicadas con fetos de
bajo peso. Las alteraciones en las ondas de velocidad
de flujo en estos territorios vasculares han mostrado
una buena correlacin con las diferentes fases de adaptacin a la disminucin de aporte, a la hipoxia o a la
presencia de acidosis fetal. La monitorizacin de los
fetos con bajo peso mediante Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media ya ha demostrado incrementar la supervivencia y disminuir la morbimortalidad neonatal de estos recin nacidos(5).
En todo feto con bajo peso (PFE < percentil 10) se
debe realizar estudio Doppler (arteria umbilical (AU),
arteria cerebral media (ACM) y arterias uterinas (AUt).
Clculo del ndice cerebroplacentario (ICP): IP ACM
/ IP AU. En caso de clasificar el Doppler como III o
IV: ductus venoso (DV) o vena umbilical (VU)). De
acuerdo al resultado se definir el diagnstico.
Baschat y cols.(6) estudian el papel del Doppler de
arteria umbilical y su valor predictivo en fetos con CIR
y peor resultado perinatal. El Doppler de la arteria umbilical en gestaciones de riesgo disminuye las muertes perinatales: OR 0,71, 95% IC (0,50-1-01), el nmero de inducciones: OR 0.83, 95% IC (0,74-0,93), y
126
nmero de ingresos hospitalarios: OR 0,56, 95% IC

(0,43-0,72)(7).
El Doppler de la arteria umbilical aporta diferencias significativas respecto la mortalidad perinatal (ausncia de distole: 20% versus flujo reverso: 68%). El
VPP de la circunferncia abdominal y PFE para diagnostico CIR es del 36,6% y 50% respectivamente. El
VPP del IP elevado de la arteria umbilical es del 53,3%
confirmado postnatalmente, implicando un mayor nmero de ingresos en neonatos, con mayor nmero de
sndromes de distress respiratorio. Un Doppler normal
de arteria umbilical asegura un feto sin acidemia metablica(8).
Fong y cols.(9) aportan el valor del Doppler de la arteria cerebral media en este diagnstico. Hershkovitz(10)
corrobora en valores patolgicos del Doppler de arteria cerebral media asociados a una mayor prematuridad, CIR, cesreas, e ingresos neonatales.
El Doppler de la arteria cerebral media normal identifica fetos pequeos sin curso perinatal adverso (VPN
86%)(16). Cuando existe vasodilatacin con disminucin del IP de la ACM incrementan el nmero de partos prematuros, menor peso RN, menor partos vaginales, mayor ingresos NN. Existen casos con afectacin del Doppler de la ACM sin aumento de las resistencias en la arteria umbilical, por lo que la medicin de este parmetro es necesario e independiente
de la arteria umbilical(12).
Un IP menor al 5 percentil, persistente en 12 horas,
refleja un estado de vasodilatacin cerebral, centralizacin, Brainsparing effect. A partir de las 34 semanas de gestacin puede presentarse una vasodilatacin de la ACM con Doppler de AU normal, situacin de peor pronstico. El IP de la ACM es uno de
los mejores predicares de situacin de hipoxemia.
Existen situaciones que pueden implicar una elevacin del IP de la ACM: oligoamnios, bradicardia fetal, compresin calota fetal, durante la contraccin uterina, acidosis y fase de descompensacin fetal.
Situaciones asociadas a una reduccin del IP de
la ACM son: hipoxemia y acidosis, taquicardia fetal,
anemia grave, post-transfusin intrauterina, post-amniocentesis, crecimiento cerebral acelerado, periodo
intercontrctil.
El Cociente Cerebro-Placentario se reduce ante una
situacin de redistribucin hemodinmica. Su valor
vara en relacin a la edad gestacional segn curvas
M.D. Gmez Roig
TABLA I
Caso
1. PEG
<37 s.
37 s.
2. CIR leve/moderado AU: IP > p 95
3. CIR leve /moderado AUt: IP> p 95
4. CIR < 3 p
Doppler normal
Alt 2 o 3.
5. CIR + AU: flujo diastlico. ausente
6. CIR / PEG + ACM: IP < p 51
34 s
28-33 s
<28 s
S
7. CIR + AU: flujo reverso y/o VU:
pulstil y/o DV: flujo ausente o reverso2
Eco Doppler
NST
Ingreso
Extraccin fetal
Cada 2 sem.
Cada semana
Semanal
Semanal
Cada 2 sem.
Cada sem.
Semanal
Semanal
No
40 semanas
No
No
No
37 semanas
37 semanas
37 semanas
Semanal
48 horas
48 horas
24 horas
48 horas
48 horas
24 horas
12 horas
S
S
34 semanas
S
Maduracin y extraccin
Maduracin. Doppler/24h
hasta alteracin Doppler V/28 s
24 horas
12 horas
S
<28s:DV conserva f. atrial:
madurar y extraccin
Feto hipxico. Si PEG y/o prematuridad extrema: confirmacin en dos determinaciones.

Si prematuridad extrema: confirmacin en dos determinaciones. El feto presenta un estado de descompensacin grave y puede
morir en das. Finalizacin en general inmediata, especialmente si el ductus venoso presenta flujo atrial ausente o revertido. Si el
ductus venoso conserva flujo en fase atrial se puede considerar esperar si es necesaria la maduracin pulmonar fetal. Por debajo de
las 28 semanas, cada caso debe ser evaluado de manera multidisciplinar, teniendo en cuenta la opinin de los padres. Solo la presencia de flujos venosos muy alterados o la presencia de un patrn desacelerativo en el test basal parecen criterios justificables para finalizar la gestacin.
1
2
de normalidad (A Baschat)(14). Este cociente cuantifica la redistribucin del gasto cardiaco , y es superior
a la ACM para predecir el resultado perinatal adverso. Es un parmetro que advierte del inicio de la redistribucin con flujo umbilical antergrado, y que tiene un valor pronstico en casos de CIR antes de la semana 34(15).
La arteria umbilical detecta y expresa la severidad de la insuficiencia placentaria. La afectacin de la
arteria cerebral media implica redistribucin hemodinmica ante hipoxia fetal. El Cociente Cerebro-Placentario puede mostrar casos de redistribucin con AU
normal.
El Doppler de arterias las uterinas es una herramienta con diferente aplicabilidad segn las semanas
de gestacin en las que se estudie. En primer trimestre, actualmente, no se le puede asignar un papel predictivo respecto la aparicin de PEG/ CIR. Como scre-
ening a las 23 semanas, se ha demostrado que identifica gestaciones con peor pronstico perinatal inferior
a las 34 semanas por insuficincia utero-placentria,
con un VPN de mal pronstico superior al 99%(16,17).
En tercer trimestre la asociacin de esta alteracin junto un percentil del PEF inferior al 10 clasifica dicho
feto dentro de la patologa del CIR, al implicar un aumento en alteraciones del NST junto nmero de cesreas, al igual que los ingresos en neonatos. Estudios
multicntricos muestran que el parmetro que consigue mayor sensibilidad manteniendo una especificidad elevada es el ndice de Pulsatilidad medio(18).
Los Doppler venosos son esenciales en la identificacin de fases avanzadas de hipoxia, siendo aplicables en este contexto y no en fases iniciales. En general la vena umbilical precede a la alteracin del ductus, pero tiene una evolucin menos constante. El flujo atrial en el ductus venoso es el mejor parmetro del
127
que disponemos para el control extremo. Esta afectacuin identifica fetos realmente comprometidos y que
se benificiaran de la extraccin fetal, y es una ayuda
adicional para decidir partos < 32 semanas(19).
Si se trata de un CIR precoz y severo (menor al percentil 3 y diagnstico previo a las 28 semanas) se realizar el cariotipo fetal, ecocardiograma fetal, ecografa de estudio morfolgico, y screening serolgico
materno.
En todos los CIR se deber descartar la asociacin
de preeclampsia (proteinuria de 24 horas junto analtica de estudio).
Entre las 24 y 34 semanas la maduracin pulmonar
con corticoides reduce el riesgo de distres respiratorio
en caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin.
El cronograma de seguimiento y protocolo que seguimos en nuestro centro basado en la literatura actual
es el que se muestra en la tabla I.
En caso de diagnosticarse una preclampsia es necesario realizar el estudio Doppler independientemente
del crecimiento fetal, y la actuacin mdica vendr determinada por los criterios de severidad de cada patologa.
En presencia de oligohidramnios debe considerarse como un signo independiente y seguir el protocolo respectivo. En caso de PEG con oligohidramnios
severo se considerar CIR (pauta seguimiento 2/3).
El valor del volumen de lquido amnitico ha sido estudiado por Chauhan y cols.(20), que encuentran
una incidencia de CIR del 19 % si el ndice de lquido amnitico (ILA) es < 5, que desciende al 9% si el
ILA es > 5 (odds ratio 2.13, IC 95%: 1.10-4.16). Banks
y Miller demuestran un aumento significativo de riesgo de CIR en el grupo con ILA < 10 respecto a los controles (13% vs 3,6%, odds ratio 3.9, IC 95%: 1.2-16.2).
El dimetro mximo de lquido amnitico > 2 cm se
asocia con una incidencia de CIR del 5%, que aumenta
al 20% si este dimetro es < 2 cm, y al 39% si es < 1
cm. Chamberlain concluye que un ILA disminuido
puede ser un buen predictor de disfuncin placentaria.
Esta conclusin todava es vlida hoy en da.
El estancamiento de crecimiento fetal, en general,
e independientemente del Doppler, se considera una
indicacin para finalizar la gestacin (con maduracin
completada). Es necesaria una determinacin comparativa en 15 das.
128
PUNTOS CONTROVERTIDOS EN EL
SEGUIMINIENTO Y CONTROL DEL CIR
El seguimiento y control de los fetos con alteraciones del crecimiento se basa en el control ecogrfico (estimacin del peso fetal, estudio Doppler, y lquido amnitico bsicamente). Esta base diagnstica ecogrfica se complementa con monitorizaciones fetales como el registro cardiotocogrfico y el perfil biofsico fetal (PBF). Estas pruebas complementarias a la ecografa no han podido demostrar cientficamente su beneficio en la disminucin de la morbi-mortalidad perinatal.
El Test No Estresante (TNE) se basa en la premisa de que un feto no acidtico y neurolgicamente ntegro, reaccionar con aceleraciones transitorias a los
movimientos fetales(23). Los resultados de esta prueba
estn condicionados por la edad gestacional. Este tipo de monitorizacin aporta un margen de seguridad
de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad las 48 horas. La periodicidad de la prueba se debe ajustar a cada situacin clnica concreta.
Una de las mayores limitaciones del TNE es la alta tasa de falsos positivos ante registros no reactivos
o con riesgo de prdida de bienestar fetal, los resultados de falsos negativos son de 1,9/1000.
El Test Estresante (PTC) tiene una tasa de falsos
negativos de 0,3/1.000, aunque tiene una alta tasa de
resultados sospechosos o equvocos y de falsos positivos. Es por tanto un test muy sensible pero poco especfico. Un test positivo se correlaciona con un 2040% de incidencia en alteraciones del patrn de la monitorizacin cardiaca fetal durante el trabajo de parto,
secundario a una disminucin de la reserva fetal(24).
Existen estudios que concluyen que el PTC es ms
predictivo de resultados adversos que el TNE(25), mientras otros no han podido demostrar mejora en la prediccin de morbilidad perinatal respecto el TNE(26).
Existe poca evidencia, en estudios randomizados,
de que la monitorizacin cardiaca fetal como mtodo rutinario disminuya la mortalidad fetal(27). A pesar de esto, la monitorizacin basal es una prctica habitual en nuestro medio en gestaciones de riesgo basado en una evidencia circunstancial. La presin medicolegal actual apoya dicha prctica.
Ante un TNE no reactivo debemos complementar el
estudio con otras tcnicas de apoyo como: estimulacin
vibroacstica (EVA), PTC (si no hay riesgo de prematuridad), PBF, y Doppler. Estos estudios complementa-
M.D. Gmez Roig
rios pueden disminuir un 50% los partos prematuros iatrognicos secundarios a falsos positivos del test basal.
The United States Preventive Services Task Force,
the Canadian Task Force on Preventive Health Care,
han establecido las siguientes premisas(28): la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal (FCF) durante el trabajo de parto en gestantes de bajo riesgo no
est fundamentada para su prctica habitual. Existe insuficiente evidencia para recomendar o desaconsejar
la monitorizacin de la FCF durante el trabajo de parto en gestantes de riesgo.
Actualmente en la prctica clnica, en gestantes de
riesgo (CIR, estado hipertensivo del embarazo, diabetes pregestacional, entre otras) la monitorizacin durante el trabajo de parto debe ser continuada.
Ante un patrn no reactivo, durante el trabajo de
parto, debido al elevado nmero de falsos positivos
est indicado complementar la informacin con otros
test: EVA, pulsioximetra fetal, pH en cuero cabelludo fetal, electrocardiograma fetal (STAN).
Perfil biofsico
Una actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prueba la
ausencia de hipoxemia sistmica. El compromiso fetal crnico se asocia con cambios en los patrones cardiotocogrficos, con disminucin de los movimientos
fetales y respiratorios y presencia de oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.
El perfil biofsico se obtiene a partir de datos ecogrficos (movimientos corporales totales, tono fetal,
movimientos respiratorios y volumen de lquido amnitico) y de la valoracin de FCF (TNE).
Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,60,8/1000(29).
La revisin de la Cochrane no demuestra mayor eficiencia en la utilizacin del PBF en comparacin con
otras pruebas: TNE, eco-Doppler en gestaciones de
riesgo fetal como el CIR(30).
Diferentes centros utilizan el perfil biofsico modificado que se reduce a slo dos variables: TNE (marcador a corto plazo del estado fetal) y el ndice de lquido amnitico (ILA) (marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo). Lo interpretan como normal si el TNE tiene un patrn reactivo y el ILA es >5,
y si es anormal recomiendan realizar otras pruebas de
bienestar fetal .La frecuencia FN es de 0,8/1.000, siendo similar al PTC y al perfil biofsico completo. Sin
embargo presenta una alta tasa de FP (cercana al 60%)
y necesita por tanto de pruebas de respaldo(31).
Pulsioximetra fetal
No se ha podido demostrar cientficamente que la
complementacin del TNE no reactivo con la pulsioximetra fetal mejore la identificacin de fetos comprometidos neurolgicamente, y disminuya el ndice
de cesreas. Los resultados de 3 estudios randomizados no encuentran suficiente evidencia de los beneficios de esta prueba complementaria(32).
Ph en cuero cabelludo fetal
Tradicionalmente un pH de sangre de calota fetal
< 7.20 se define como valor crtico de acidosis fetal,
a pesar de que una muestra de pH< 7.15 es ms representativa de posible academia asociada a dficits
neurolgicos. Se atribuye a esta prueba una baja sensibilidad y valor predictivo positivo en la prediccin
de un pH de arteria umbilical < 7 (S: 35%, VPP 9%)(33).
Tambin el pH de calota fetal muestra una baja sensibilidad y VPP en identificar recin nacidos con encefalopata hixico-isqumica (S: 50%, VPP: 3%).
Electrocardiograma fetal
Esta prueba se basa en el principio de que la hipoxemia fetal produce elevacin o depresin del segmento ST, junto otras alteraciones de ECG fetal (ascenso episdico de la T/QRS, el ascenso de la T/QRS
en la lnea de base o el S-T bifsico).
Una revisin de la Cochrane (3 estudios randomizados, n: 8.357) sobre el ECG fetal junto a la monitorizacin continuada en el trabajo de parto, concluye
una disminucin estadsticamente significativa del nmero de neonatos con severa acidosis metablica en
el nacimiento, as como de la necesidad de pH de calota fetal y de partos instrumentados(34).
Un estudio posterior observacional (n: 4.870) utilizando STAN junto TNE y pH de calota fetal no encontr diferencias respecto la utilizacin o no de ECG
fetal(35), aunque si una disminucin de la academia en
sangre de cordn en la poblacin general.
El ECG fetal es una tcnica prometedora pero por
el momento no existen suficientes datos que justifiquen su uso habitual.
129
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131
Malaria y gestacin
M. Casellas
La malaria es la enfermedad parasitaria humana

mas frecuente que existe y es prevenible y tratable, pero continua matando en el mundo madres e hijos. Casi la mitad de la poblacin mundial vive en reas endmicas y se estima que cada ao se producen unos
500 millones de infecciones clnicamente aparentes.
Millones de mujeres gestantes se exponen a la malaria y miles de ellas mueren cada ao como consecuencia directa o indirecta de la infeccin.
La malaria esta ocasionada por una o mas de las
cuatro especies patgenas de plasmodium: P. falciparum, P. ovale, P. malariae o P. vivax.
En las reas endmicas los nios nacidos de madres infectadas (tanto si tienen como no sintomatologa clnica) presenta menor peso al nacimiento y se hallan en mayor de riesgo de muerte en la infancia. La
malaria es causa de anemia severa en la madre y responsable de aproximadamente un 30-35% de recin
nacidos de bajo peso y de entre 75 y 200.000 muertes
anuales de nios cada ao.
Los efectos mas deletreos para la madre estn causados por plasmodium falciparum y su severidad depende en gran parte del estado inmunitario: en reas de
alta transmisin la anemia severa es la manifestacin
mas frecuente en la embarazada, (que puede asociarse a
mortalidad), mientras que en reas de baja transmisin
o en epidemias las mujeres gestantes se hallan en alto
riesgo de malaria severa, malaria cerebral y muerte.
La va ms comn de contagio es a travs de la picadura de la hembra del mosquito anopheles pero se han
descrito otras posibilidades como la transfusin de sangre infectada y la transmisin vertical madre a hijo.
Las gestantes son particularmente susceptibles al
mosquito anfeles y es un hecho conocido que presentan mayor riesgo de infeccin. Ms aun, durante el
embarazo la probabilidad de parasitemia microscpica aumenta varias veces; aunque este riesgo existe
durante todo el embarazo es especialmente notorio durante el segundo trimestre y el puerperio. Es adems
mas frecuente que la primoinfeccin por malaria ocasione enfermedad severa. El riesgo es mayor en la primera gestacin y en mujeres con coinfeccin por VIH.
ANATOMA PATOLGICA
La infeccin placentaria es muy variable y oscila
entre un 3,5% a un 75% dependiendo de factores tales como la epidemiologa de la malaria en el rea, la
estacin de la infeccin etc. La nica especie que se
sabe coloniza la placenta es P. falciparum. El feto puede verse afectado en la infeccin materna por malaria.
La infeccin se ha asociado a prdida gestacional, anemia, materna, recin nacidos de bajo peso por RCIU,
parto pretrmino, muerte fetal intrauterina y mortalidad materna y neonatal.
El P. falciparum puede hallarse en los espacios intervellosos de la circulacin uteroplacentaria especialmente en mujeres primigrvidas. La respuesta inflamatoria materna a travs de la produccin de citoquinas as como la propia anemia materna contribuyen a la aparicin de RCI fetal.
SINTOMATOLOGA CLNICA DE LA MALARIA

Tras la inoculacin de la hembra del mosquito anopheles (unos 7 a 15 das despus) aparece la sintoma133
Malaria y gestacin
tologa clnica en la que el signo predominante es la

fiebre. Esta se caracteriza por episodios recurrentes
con moderados a severos shacing chills, alta temperatura, profusa sudoracin tras el acceso febril. Otros
signo y sntomas incluyen cefalea, nauseas vmitos y
diarrea. La entidad debe tenerse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente febril procedente de
reas endmicas o de viajeros a dichas reas as como
en el diagnstico de la fiebre de origen desconocido.
inconvenientes de su elevado precio y de estar solo

disponible en laboratorios especializados.
DIAGNSTICO
El diagnstico de malaria puede resultar dificultoso. La sospecha clnica se efecta en base a la sintomatologa clnica y los datos epidemiolgicos. La
malaria debe tenerse en cuenta, como se ha citado en
cualquier paciente febril que provenga o haya viajado
a un rea endmica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR

PLASMODIUM
Resulta esencial un tratamiento efectivo durante el
embarazo. Desafortunadamente, las drogas seguras y
efectivas como la cloroquina han perdido (globalmente
hablando) eficacia contra plasmodium (falciparum
principalmente) y en algunas reas tambin contra plasmodium vivax.
Existen pocas drogas alternativas a las anteriores
cuya eficacia y seguridad en la mujer gestante y en
la lactante sea conocida dado que estas pacientes se
excluyen de los estudios teraputicos. Esto hace que,
en la clnica, el mdico tome decisiones prcticas acerca del tratamiento mas adecuado en base al principio
de riesgo/beneficio para la madre y el feto.
Pueden definirse diversos escenarios dependiendo
de las siguientes circunstancias: tipo de especie causal y severidad de la infeccin.
De acuerdo con ello:
Observacin de parsitos
En sangre perifrica; se realiza mediante la observacin al microscopio de una muestra de sangre teida con el mtodo de Giemsa. sta tcnica constituye el Gold Standard para la confirmacin diagnstica de la infeccin. Sin embargo depende de la calidad
de los reactivos, del microscopio y de la experiencia
del tcnico de laboratorio. Un tcnico experimentado,
con un microscopio de calidad, puede detectar 15 parsitos por L de sangre.
Deteccin de antgenos.
En la actualidad se dispone de varios test rpidos
para la deteccin de antgenos derivados de los parsitos de la malaria los cuales ofrecen una alternativa
til y eficaz a la observacin directa del parasito en situaciones donde el primer mtodo no esta disponible.
Este mtodo es especialmente til para la el diagnstico de infeccin en paciente no inmunes que presentan una parasitemia baja. La OMS dispone de una web
de informacin tcnica acerca de distintos mtodos
diagnsticos comercialmente disponibles en: www.
wpro.who.int/rdt/.
PCR
Puede usarse en casos de negatividad de los mtodos anteriores, as como en estudios de investigacin. Es ms precisa que la microscopa pero tiene los
134
Serologa
La serologa detecta anticuerpos circulantes contra
el parasito pero tienen el inconveniente de que detecta solo infeccin pasada no actual. Puede ser de utilidad para detectar el nivel de exposicin y es un instrumento til en estudios epidemiolgicos
Infeccin por P. Falciparum no complicada

Primer trimestre
Primer episodio: Quinina 10 mgrs/kg tres veces al
dia durante 7 das; preferiblememnte asociada a
clindamicina 5 mg/kg tres veces al dia tambien durante 7 das.
Episodios subsiguientes: Repetir el tratamiento con
quinina y clindamicina como se ha descrito anteriormente; ACT localmente efectiva o artesunato 2
mg/kg/da durante 7 dias junto con clindamicina.
Segundo y tercer trimestres
Primer episodio: ACT que sea localmente efectiva o artesunato mas clindamicina en la pauta descrita en el apartado anterior.
M. Casellas
Episodios subsecuentes: Artesunato mas clindamicina o quinina ms clindamicina en la pautas

descritas previamente.
Malaria grave
Artesunato 2-4 mg/kg intravenosos a las horas 0,12
y 24 continuando cada 24 horas hasta que el paciente
puede tolerar el artesunato oral (2 mg/kg por dosis durante 7 das junto con clindamicina 5 mg/kg 3 veces
al da durante 7 dias.
o
Quinina intravenosa: dosis de carga de 20 mg/kg
administradas en 4 horas , luego 10 mg/8h despus de
la dosis de carga seguidos por 10 mg/8h durante 7
das. Una vez que el paciente se ha recuperado lo suficiente para tolerar medicacin oral deben administrarse quinina 10 mg/kg y clindamicina 5 mg/kg tres
veces al da durante 7 das.
Malaria por plasmodium no falciparum
Fosfato de Cloroquina (una tableta contiene 250 mg
de sal equivalente a 155,3 mg base ) . La dosis es 10
mg/kg base una vez al da durante 2 das seguidos de 5
mg/kg base en el tercer da. Para pacientes con infeccin por plasmodium vivax resistentes a la cloroquina
puede utilizarse amiodaquina, quinina o artemisin.
Prevencin de la infeccin
Plasmodium Falciparum: Tratamiento preventivo
intermitente (TPI) con sulfadoxina/pirimetamina
en lugares donde su eficacia persiste.
Malaria por Plasmodium no falciparum: Fosfato
de Cloroquina 600 mg base al inicio seguidos de
300 mg base por semana.
Datos de seguridad clnica y preclnica en la gestacin de los agentes antimalricos.
Aminoquinolinas
La cloroquina, ampliamente utilizada en la gestacin, es segura tanto para la madre como para el feto
a las dosis utilizadas habitualmente y tanto durante
el primer trimestre como durante el resto de la gestacin. Los datos provinentes de estudios iniciales que
informaban de toxicidad tica y retiniana no se sustentan en los estudios actuales. Adems de la informacin provinente de su utilizacin para el tratamiento
de la malaria, se dispone con esta droga de experien-
cia con su uso para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. El principal problema con su utilizacin
es la aparicin de resistencias para el tratamiento de
plasmodium falciparum en Kenia y Tanzania.
En este mismo grupo la otra droga utilizada clnicamente es la amiodaquina. Si bien se cree que es segura durante el embarazo no se dispone de estudios
amplios que avalen esta impresin.
En sntesis puede decirse que el uso de cloroquina y amiodaquina es aceptable en el embarazo; sin embargo la extendida resistencia por plasmodium falciparum limita su empleo en muchas reas del mundo.
Su utilizacin para el tratamiento de otras especies de
malaria es posible, aunque informaciones recientes sugieren la aparicin de resistencias a cloroquina por
P. vivax en el sudeste de Asia.
Quinolinas metanol y frmacos relacionados
La toxicidad preclnica de la quinina incluyendo
sui toxicidad reproductiva ha sido estudiada en diversas especies animales con alguna evidencia de genotoxicidad en el ratn. Estudios no obstante, en ratas,
perros y primates han concluido que la quinina no presenta efectos txicos en el feto y no induce malformaciones con la sola excepcin de un estudio que informa e malformaciones congnitas en the pups de ratas tratadas con quinina. Aunque la quinina se ha utilizado histricamente como agente abortivo se cree
que su utilizacin en el embarazo es segura. Una revisin reciente en el embarazo concluy que no hubo evidencia de malos resultados obsttricos en varios
cientos de mujeres tratadas con quinina durante el embrazo incluyendo casi 400 casos de mujeres tratadas
durante el primer trimestre.
Los datos sobre la utilizacin de mefloquina otro
frmaco de este grupo son contradictorios. Si bien existe experiencia en su utilizacin en el embarazo en varios miles de mujeres gestantes (utilizado tanto para
profilaxis como para tratamiento) que incluyen su empleo en el primer trimestre en 1000 mujeres que sugieren que el frmaco es seguro, no induce malformaciones ni se asocia a resultados obsttricos desfavorables; un estudio retrospectivo en Tailandia la mefloquina se asoci a un aumento en la incidencia de
nacidos muertos comparados con mujeres que recibieron quinina , otros antimalricos o mujeres sin malaria. Con los datos actuales, no se recomienda la uti135
Malaria y gestacin
lizacin de mefloquina en la gestacin a menos que

exista un claro beneficio para la madre o el feto o no
existan alternativas.
No hay datos sobre la halofantrina (otro preparado
de este grupo) en el embarazo aunque estudios preclnicos en conejos indican efectos embriotxicos con
anomalas esquelticas en dosis entre 60-120 mg/kg/da
entre los das 7 a 19.
Otras frmaco relacionado, la lumefantrina, que se
utiliza en combinacin con el artemether no dispone de
datos sobre seguridad en el embarazo; sin embargo sus
en estudios preclnicos no muestra embriotoxicidad.
Atrovaquona-proguanil
La experiencia clnica con esta droga es limitada.
Los datos preclnicos muestran que este frmaco no ocasiona efectos txicos selectivos en el feto en desarrollo.
Antifolatos
Los dato preclnicos con este preparado (utilizado
ampliamente en el embarazo tanto para tratamiento
como para estrategias de tratamiento preventivo intermitente ) indican capacidad para producir efectos
embriotxicos incluyendo paladar hendido. Una recopilacin de datos en mas de 2.000 mujeres gestantes tratadas con la combinacin en el segundo y tercer
trimestres indican que el agente no ocasiona un aumento de malformaciones u otros resultados adversos
en el feto. Los principales preocupaciones con este frmaco se derivan de los fallos teraputicos ocasionados por el aumento de parsitos resistentes a su accin.
Otra nueva combinacin con un mecanismo de accin similar al anterior es la de dapsona y clorproguanil.
No hay datos clnicos sobre su seguridad en la gestacin.
Artemisinins
Estos productos son los antimalricos mas importantes en la actualidad, dado que son activos contra parsitos resistentes a otros frmacos. Los investigadores estn de acuerdo que la quimioterapia de combinacin basada en artemisinina es la nica solucin prctica de la que se dispone en la actualidad para controlar la malaria, limitar su evolucin y la diseminacin
de resistencias. Implcita en esta estrategia esta la asuncin que esta droga es segura en distintos escenarios
clnicos incluido el de las mujeres en edad reproductiva. En diversas especies animales, el uso de estos pre136
parados se ha asociado tanto a prdidas gestacionales

(prdidas embrionarias) como a la aparicin de malformaciones cardiovasculares y defectos esquelticos.
La capacidad teratognica de las artemisininas en
el humano es desconocida. Se han informado de menos de 1000 casos de monitorizacin de exposicin de
estas drogas en gestantes (250 casos de exposicin con
la combinacin artemeter-lumefantrina): estos casos
no muestra diferencias en los resultados gestacionales
comparados con los controles y no se han evidenciado efectos teratognicos o embriotxicos. No obstante, el nmero de mujeres gestantes expuestas a artemisina en el transcurso del primer trimestre de la gestacin en el periodo supuestamente de riesgo (que por
la extrapolacin de los datos en animales se situara
entre las semanas 2 a 6 de gestacin) es inferior a
100, lo que supone una base de datos demasiado reducida como para obtener conclusiones vlidas. Dado
que la malaria durante la gestacin se asocia a una significativa morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto, la administracin de artemisinina debe hacerse tras una cuidadosa evaluacin del
riesgo/beneficio.
BIBLIOGRAFA
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Geneva: World Helath Organization, 2006: WHO/HTM/
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Enfermedad del Chagas y gestacin

A. Suy
???
137
138
E. Marimn
La Tuberculosis (TB) contina siendo un importante problema de salud pblica en todo el mundo.
El numero estimado de nuevos casos en 2006 (OMS)
fue de 9,2 millones (139 por 100.000 habitantes, entre ellos 4,1millones de nuevos casos bacilferos (44%
del total) y 0,7 millones de casos VIH positivos (8%
del total).
En Espaa el ao 2007 se declararon un total de
6677 casos, lo que significa una tasa anual de nuevos casos de 15 por 100.000 habitantes.
Nos encontramos en una situacin de aumento de
casos en nuestro medio en los ltimos aos, al igual
que en el resto de pases industrializados. El cambio en
la epidemiologa tambin se refleja en la banda de edad
de mxima incidencia que se ha movido de los 50 a los
30 aos (Whittaker 2008) (Valles et al 2002). Ello ha
implicado un aumento en el nmero de casos entre mujeres gestantes y de Tuberculosis perinatal (TBP).
Como factores causantes nos debemos referir a la
inmigracin desde pases con una alta prevalencia de
la enfermedad, y la coinfeccin con HIV.
TRANSMISIN
La TB es una infeccin trasmitida por va area causada por Mycobacterium Tuberculosi. En casi todos
los casos se adquiere por la inhalacin de bacilos contenidos en pequeas partculas aergenas capaces de
alcanzar el alvolo (1-5 micras). Una vez infectada, la
persona desencadena en su organismo, una respuesta
inmunitaria, mediada por clulas, en un perodo entre
2 y 10 semanas que se manifiesta con la positivacin
del test de la tuberculina. En la mayora de los casos,

los macrfagos y los linfoctos T logran detener la multiplicacin de los bacilos (Tubercilosis latente). Solo
en un 5% esta inmunidad ser insuficiente y se producir la Tuberculosis primaria. Incluso en los casos
de no enfermedad, algunos bacilos persisten intracelularmente en estado de latencia, y en otro 5% de los
infectados tras el paso de meses o aos se producir la
enfermedad por reactivacin endgena o Tuberculosis pos primaria.
Se conoce como Tuberculosis latente a la positividad del test de la tuberculina en ausencia de signos y
sntomas de enfermedad.
Entre los factores de riesgo de desarrollar la enfermedad se encuentran:
Personas infectadas por el VIH.
Personas con infeccin receinte de menos de dos
aos.
Pacientes inmunodeprimidos (diabtis Mellitus insulinodependiente, insuficincia renal crnica, silicosis, neoplasias, malnutricin, uso de esteroides prologado, transplante, tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa.
CLNICA
La clnica inicial de la tuberculosis es muy variada. La localizacin ms frecuente es la pulmonar, y el
sntoma mas frecuente la tos, la astenia, y la prdida
de peso. Hasta un 20% son asintomticas.
En gestantes, la presentacin extrapulmonar es frecuente y puede aparecer hasta en el 10% de los casos.
139
TABLA I
ANTI-TUBERCULOUS DRUGS IN PREGNANCY, LACTATION AND IN THE NEWBORN
Drug
Pregnancy
Rifampicin
Rifabutin
Rifapentine
Safe
Congenital defects in animal studies
Rarely causes bleeding in mother if administered
in last few weeks of pregnancy
Isoniazid
Safe, supplement with pyridoxine
Pyrazinamide
Limited data but recommended
Ethambutol
Safe in human beings, cleft palae, skull and
spine defects
Ethionamide
Premature labour, congenital abnormalities
Aminoglycosides Ototoxicity in fetus, renal clamage
Amikacin
Kanamycin
Capreonmycin
Atreptomycin
Quinolones
Likely ototoxicity
Ototoxicity, hearing loss 2,3%
Unknown bronzing??
Ototoxicity, greatest 1st trimester, hearing
loss in 8-11% children
Bone developmental abnormalities in animals
Lactation
Newborn
0,5% of adult dose detected

Safe 10-20 mg/kg/day

Use not established
Use not established
0,75-2,3% of adult dose detected

Yes in minute amounts
Safe 5-10 mg/kg/day

Safe 20-30 mg/kg/day
Retrobulbar neuritis:
not recommended
Yes in minute amounts
Safe
0,05-0,5% of adult dose detected Use with caution, not
absorbed orally
Yes, concentration not known
Poorly absorbed by Gl tract
0,95-1,8% of adult dose
Poorly absirbed
Not known
Minimal GI absorption
0,95-22,5%
Safe
Use with caution, shown

to be safe for 5-10 days
E: Whittaker, B. Kampmann / Early Human Development 2008;84:795-799.
Dada la inespecificidad de los sntomas, el diagnstico a menudo se retrasa.

En cuanto al pronstico gestacional referir que las
ltimas publicaciones apuntan a un aumento en las tasas de hospitalizacin antenatal, parto pretrmino, mortalidad materna y perinatal, retraso de crecimiento intrauterino en gestantes con tuberculosis activa en relacin a gestantes sanas (Corbett et al 2006, Wood et
al 2000).
DIAGNSTICO
El protocolo de diagnstico de la enfermedad es el
mismo en la gestante que en el paciente no gestante.
Se basa en la realizacin del test de la tuberculina. La
gestacin no modifica ni el resultado ni las indicaciones de realizacin (Tabla I).
Si la tuberculina es positiva debe realizarse una placa de Trax. Si la paciente est asintomtica y no presenta factores de riesgo de progresin de la enfermedad, se realizar a partir de la semana 12 de gestacin.
Si se sospecha tuberculosis activa se realizar independientemente del tiempo de gestacin.
140
Si la placa de trax es sugestiva de TB se practicar estudio de micobacterias en esputo.

Para el diagnstico de certeza de la enfermedad
es absolutamente necesario el cultivo que demuestre
crecimiento de colonias de Mycobacterium Tuberculosi.
TRATAMIENTO
Tuberculosis latente
En caso de PPD positivo en ausencia de enfermedad (placa de trax normal), se recomienda el tratamiento profilctico con Isoniacida, durante el embarazo, en caso de seroconversin probada reciente, coinfeccin con VIH o menor de 35 aos.
Tuberculosis activa
Algunos grupos recomiendan retrasar el inicio del
tratamiento al segundo trimestre, si la madre presenta
buen estado general, pero todos los autores, de forma unnime estn de acuerdo en que el tratamiento supone un beneficio para la madre, previniendo la mor-
E. Marimn
bilidad y la mortalidad maternas y evitando la trasmisin perinatal a pesar del riesgo de teratogenia.
Muchos estudios han demostrado una prevalencia
de malformaciones en hijos de madres tratadas con
frmacos antituberculosos de primera lnea, sin diferencias significativas con la poblacin general. Un grupo Peruano ha publicado un estudio de seguimiento
de nios tratados intratero con frmacos de segunda lnea por resistencias, demostrando una baja tasa
de ototoxocidad por aminoglicsidos.
Se consideran seguros isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.
Hay un aumento en la toxicidad heptica de la isoniacida en la embarazada. Se recomienda el control
mensual de los enzimas hepticos y la suplementacin
con pirodoxina para evitar la polineuritis.
El tratamiento inicial se debe hacer con la combinacin de dos o tres frmacos. La pauta recomendada
sera de 2 meses con isoniacida, rifampicina y etambutol, seguida de 7 meses de isoniacida y rifampicina
(pauta 2RHE/7RH).
Tuberculosis en una mujer infectada por el HIV
El tratamiento ha des ser inmediato ante la sospecha. Siempre debe incluir rifampicina y pirazinamida.
TUBERCULOSIS PERINATAL
Existen controversias en relacin a la definicin de
la tuberculosis perinatal. Es difcil determinar el momento y las circunstancias de la infeccin. La tuberculosis se puede adquirir intratero, intraparto o en el
periodo neonatal. La tuberculosis perinatal engloba todos los tipos que tienen un en comn un diagnstico,
tratamiento y pronstico similar.
La tuberculosis perinatal es poco frecuente (300 casos publicados).
La mortalidad fetal es alta entre 2-60% dependiendo
de factores como prematuridad y coinfeccin con VIH
(Cantwell et al 1994, Pillay T et al 2004) Las complicaciones incluyen una alta tasa de diseminacin miliar y meningitis que pueden derivar en convulsiones
y muerte.
Diagnstico
El PPD es frecuentemente negativo (78%), por lo
que se necesita un alto ndice de sospecha. Aunque ne-
gativo si hay sospecha debe repetirse a los tres meses siendo entonces frecuentemente positivo.
Otras tcnicas de diagnstico inmunolgico como
los ensayos de liberacin de interfern gamma necesitan validacin en este grupo de edad.( Smart Jm.
2001).
La clnica mas frecuente se presenta tpicamente en
neonatos de 2-4 semanas. Los sntomas son: fiebre,
distress respiratorio, letargia y hepatomegalia.
El diagnstico se basa en la placa de trax (50% de
patrn miliar). Los estudios microbiolgicos de eleccin en neonatos, por resolucin y tolerancia son sobre aspirado gstrico (70%). Pero se pueden cultivar
otros especmenes como: lquido asctico, lquido cefalorraqudeo aspirado medular, etc.
A menudo el diagnstico de la madre asintomtica se hace secundariamente a travs del diagnstico
del hijo.
Tratamiento
La tuberculosis perinatal no tratada es con frecuencia fatal.
La pauta de tratamiento no est bien definida. Se
ha descrito curacin completa despus del tratamiento estndar de 2 meses con 4 drogas (Isoniazida, rifampicina, piracinamida y estreptomicina) seguidos
de 4 meses con 2 frmacos (isoniazida y rifampicina.)
(emit Rl 1985). Te todas formas pueden seguirse otros
protocolos. La duracin del tratamiento vendr determinada por la respuesta al mismo y el estado clnico
del paciente.
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
Uno de los grandes cambios en relacin al manejo de la tuberculosis es la aparicin de resistencias.
La tasa de casos multirresitente (resistente a isoniazida y rifampicina) y altamente resistente (resistente adems a quinolonas y un aminoglicsido) estn
aumentando en todos los pases.
Se ha publicado una serie de 6 casos (Drobac PC
et Al.2005) y otra de 7 nios ( Shin S et Al 2003) nacidos de madres con tuberculosis multirresistente que
se trataron con frmacos de segunda lnea durante la
gestacin, con buen resultado perinatal, y sin evidencia de toxicidad a largo plazo.
141
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. La tuberculosis es un problema de salud mundial
que ha aumentado en nuestro mundo en los ltimos
aos.
2. Se debe incluir la realizacin del PPD en el control
antenatal en pacientes de riesgo.
3. La tuberculosis perinatal debe ser diagnosticada y
tratada.
PUNTOS EN DISCUSIN
1. El papel de la infeccin por el HIV y la inmigracin en la tasas de tuberculosis.
2. El tratamiento durante el embarazo.
3. El tratamiento de la tuberculosis multirresistente.
142
BIBLIOGRAFA
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M.A. Snchez Durn
La infeccin por Parvovirus B19 es una enfermedad tpica de la infancia (eritema infeccioso, megaloeritema o quinta enfermedad). En adultos inmunocompetentes es una infeccin generalmente asintomtica. La infeccin aguda durante el embarazo puede conducir a prdida fetal o hidrops fetal.
La incidencia de la infeccin aguda en la gestacin

es del 3,3-3,8%, variando segn los grupos ocupacionales(2,3).
La infeccin se transmite por va respiratoria, de
persona a persona, tras contacto ntimo. Existe tambin la posibilidad de contagio a travs de la sangre.
MICROBIOLOGA/PATOGENIA
El parvovirus fue descubierto casualmente en 1974
por Cossart(1) cuando realizaba ensayos con virus de
la hepatitis B. Es un virus DNA monocatenario no circular de la familia Parvoviridae, que slo es patgeno
en el humano.
El virus se replica en clulas precursoras eritroides
de la mdula sea y la sangre, que poseen su receptor celular, el antgeno P. Este antgeno est tambin
presente en otros tipos celulares que incluyen clulas
endoteliales, clulas miocrdicas, megacariocitos, y
clulas trofoblsticas.
CLNICA
Tras el perodo de incubacin (5-15 das, mximo
28), se presenta:
Una primera fase que dura 3-10 das con sntomas
inespecficos relacionados con la viremia (fiebre,
malestar, adenopatas, faringe-amigdalitis y cefalea). Los parmetros hematolgicos disminuyen,
aunque generalmente sin trascendencia clnica. La
viremia se detecta al 6 da tras la inoculacin, es
mximo al 9 da y desaparece hacia el 16. Los Anticuerpos IgM son positivos en el 90% de los casos
a los 2-3 das del comienzo de los sntomas. En esta primera etapa de viremia se produce la eliminacin respiratoria del virus; es el perodo de mxima contagiosidad.
Una segunda fase aparece pasados 7-15 das de la
primera, se caracteriza por la presencia de la erupcin con o sin artralgias. Los parmetros hematolgicos se recuperan, y serolgicamene se detectan
IgM e IgG especficos.
Se produce una erupcin maculopapular que
afecta inicialmente a las mejillas y despus al
tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecfico.
EPIDEMIOLOGA
Es una infeccin endmica, ampliamente extendida, con brotes epidmicos sobre todo en primavera que
se repiten cada 4-5 aos.
La infeccin se produce sobretodo entre los 5-15
aos. La prevalencia aumenta con la edad, siendo en
la poblacin adulta del 60%.
La poblacin con mayor riesgo de seroconversin es
la formada por maestros y profesores, personal sanitario que atiende nios y familias con nios pequeos.
143
Pueden asociarse artralgias que pueden aparecer antes o despus del rash y que se resuelven
en 1-2 semanas.
Menos frecuente es la aparicin de aplasia eritroblstica transitoria que se resuelve en 2-3 semanas; sta suele aparecer slo en pacientes con
previa anemia crnica.
Cuando aparece la erupcin el paciente deja de
ser contagioso y adquiere inmunidad permanente. Por ello el aislamiento respiratorio slo
se recomienda en pacientes con altas tasas de viremia (HIV).
En una elevada proporcin de casos la enfermedad
cursa de forma asintomtica, sobretodo en adultos.
El curso clnico generalmente es autolimitado tanto en nios como en adultos inmunocompetentes.
En la patogenia de la enfermedad, se implican dos
mecanismos diferentes que dan lugar a diferentes manifestaciones clnicas.
El primero es la citotoxicidad sobre clulas precursoras eritroides.
El segundo mecanismo est condicionado por la
respuesta inmune del husped, de manera que el
exantema y las artralgias son el resultado de la formacin de inmunocomplejos.
TRANSMISIN VERTICAL.
INFECCIN FETAL
La seroprevalencia en adultos es del 60%, esto significa que el 40% de las gestantes son susceptibles a
la infeccin.
Tras la infeccin pulmonar inicial materna se produce la viremia a travs de la cual el virus alcanza
las clulas portadoras del antgeno P, entre ellas las
clulas trofoblsticas; en ellas se replica y llega a la
sangre fetal. En el feto al igual que en la madre alcanzar las clulas hematopoyticas (de forma preferente a la serie roja), del hgado y mdula sea, las clulas miocrdicas y las clulas endoteliales.
El riesgo de transmisin vertical es del 33%.
EFECTOS MATERNO-FETALES
La infeccin materna se asocia a prdida fetal e hidrops fetal. Sin embargo no parecen existir secuelas
de la infeccin a largo plazo.
144
Prdida fetal
Aunque estudios iniciales sugeran un riesgo de prdida fetal del 30%, grandes trabajos prospectivos recientes indican tasas menores de prdida fetal, siendo
del 1% para infecciones ocurridas en la primera mitad
de la gestacin, y menores al 1% para infecciones ms
all de las 20 semanas(4,5).
Derrames transitorios
Como resultado del dao directo pleural o la inflamacin miocrdica, puede producirse un derrame pleural o pericrdico transitorio que suele resolverse antes
del final de la gestacin.
Hidrops fetal
El feto puede desarrollar un hidrops no inmune, con
edema subcutneo, derrame pericrdico, hidrotrax,
ascitis y polihidramnios como consecuencia de la anemia secundaria al efecto citotxico sobre las clulas
precursoras eritroies.
Los ltimos estudios indican que el hidrops es una
rara complicacin, que ocurre en el 3,9% de los casos,
siendo ms frecuente antes de las 32 semanas, y mucho
menos (0,8%) despus de las 32 semanas. El intervalo
medio entre la infeccin y la aparicin del hidrops es
de 3 semanas con un rango de hasta 12 semanas.
No existe relacin directa entre la gravedad de la
anemia y la del hidrops, porque existen otros factores
agravantes como la miocarditis vrica, la fibrosis heptica, (consecuencia de la accin directa del virus sobre el hepatocito), la hipertensin portal, (relacionada
con la hematopoyesis extramedular) y la hepatomegalia consiguiente, que pueden contribuir al fracaso
circulatorio. Por otra parte la hipoalbuminemia junto
con el dao endotelial favorecen el desarrollo de edema tisular. En casos graves puede producirse la muerte intrauterina, entre la tercera y la sexta semana despus de la infeccin materna.
El hidrops puede conducir rpidamente a la muerte fetal (en das o semanas) o resolverse espontneamente en el 34% de los casos. La resolucin espontnea es rara en los casos severos.
La severidad de la anemia responsable del hidrops
depende de factores como:
La vida media ms corta de los hemates fetales.
La rpida expansin de la sangre fetal.
Inmadurez del sistema inmune fetal.
M.A. Snchez
Puede observarse trombocitopenia severa en el 37%

de los casos con hidrops. Este hecho es importante tenerlo en cuenta cuando se plantea el tratamiento intrauterino de la anemia fetal(6,7).
Consideraciones neonatales y del desarrollo
A pesar de que existen cuatro casos descritos en la
literatura de posibles anomalas fetales, los estudios
epidemiolgicos no apoyan la idea de la teratogenicidad del virus en humanos (s en animales). Estudios a
largo plazo son igualmente positivos, no encontrandose mayor retraso del desarrollo comparados con nios de madres no infectadas(8).
DIAGNSTICO
Infeccin materna
Como la infeccin en el adulto suele ser asintomtica, su diagnstico es difcil en la gestacin. Si existe sospecha clnica el diagnstico se realiza mediante la confirmacin serolgica con la demostracin de
anticuerpos IgG e IgM.
La Ig M se detecta en la madre a los 3-4 das de iniciar la clnica, alcanzan su pico a las 2-3 semanas y
comienzan a declinar en 1-2 meses, desapareciendo
a los 3-6 meses. Los test diagnsticos utilizados son
el radioinmunoensayo y ELISA, que detectan el 8090% de las infecciones.
Las IgG se positivizan a los 7 das y permanecern durante aos. Por tanto, las pacientes con IgG positivas e IgM negativas se consideran inmunes y por
tanto sin riesgo para el feto. Se han descrito reacciones cruzadas con rubola, citomegalovirus, herpes simple, Epstein Barr, sarampin y Toxoplasma. Tambin
con factor reumatoideo, aunque ste con tcnicas de
inmunocaptura puede obviarse.
El Parvovirus B19 es difcil de cultivar, por tanto,
en los casos en que la serologa no ayude al diagnstico existe la posibilidad de hacer un diagnstico directo
con la demostracin del virus por microscopia electrnica, o la deteccin del DNA por PCR en suero materno. til para los casos de IgM falsamente negativa.
Diagnstico de infeccin fetal
El diagnstico de infeccin fetal se basa en la determinacin de genoma viral mediante tcnicas de PCR,
en lquido amnitico o en sangre fetal. El estudio de sangre fetal permite adems el diagnstico de anemia fetal,
pero es una tcnica con mayor riesgo de prdida fetal.
En general el diagnstico de sospecha no suele hacerse por la clnica materna sino por hallazgos ecogrficos en el feto, generalmente de hidrops no inmune. Las probabilidades de que un hidrops sea la consecuencia de una infeccin por parvovirus son de un
5%, pero si descartamos la existencia de causa inmunolgica y la existencia de malformacin el riesgo asciende al 40%.
TRATAMIENTO
Existe controversia sobre si se debe o no tener una
actitud conservadora ante la aparicin del hidrops, dado que en muchas ocasiones se produce una resolucin
espontnea. Los ltimos datos publicados muestran
un mejor pronstico en los fetos hidrpicos sometidos
a transfusin comparados con aquellos con seguimiento conservador en espera de la resolucin espontnea(9).
Adems, no disponemos por el momento de elementos
predoctores de la evolucin del hidrops. Por ello, la recomendacin actual es de actitud activa, con cordocentesis para el diagnstico de la anemia y tratamiento mediantetransfusin intrauterina cjon concentrado de
hemates. Es importante tener en cuenta la posible existencia de trombocitopenia severa que podra conducir
a exanguinacin fetal, por lo que es importante tener
plaquetas preparadas y si se diagnostica plaquetopenia,
transfundir tambin concentrado de plaquetas.
Cuando el diagnstico no se produce a partir del
hallazgo ecogrfico del hidrops, sino por exposicin
previa o clnica materna, el seguimiento se realiza mediante ecografa, con la monitorizacin del pico mximo de velocidad de la arteria cerebral media, (elevada en presencia de anemia por el desarrollo de circulacin hiperdinmica). Velocidades mximas por
encima de 1,5 mltiplos de la mediana se relacionan
con anemias moderadas y severas, y por tanto indican
la realizacin de cordocentesis para confirmacin de
la anemia y tratamiento transfusin intrauterina
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

Durante la gestacin pueden presentarse tres situaciones, la exposicin, erupcin tras exposicin
145
conocida o no y sospecha ecogrfica de infeccin fetal.

Ante una exposicin materna
Hemos de determinar la inmunidad de la madre:
Una IgG positiva con una IgM negativa demuestra
inmunidad de la gestante y por tanto no existe riesgo para el feto.
Una IgG negativa y una IgM negativa debe hacer
repetir la serologa 1-2 semanas despus para confirmar la no infeccin.
Una IgM positiva con una IgG positiva o negativa,
diagnostica la infeccin materna y por tanto se ha
de realizar el seguimiento ecogrfico del feto al menos durante 12 semanas, que es el tiempo mximo de aparicin del hidrops.
Gestante con erupcin
Debemos realizar la serologa:
Si la IgM es negativa, se recomienda repetir la determinacin 2-3 semanas despus para descartar los
falsos negativos de la IgM que se producen en el
15% de los casos.
Si la IgM especfica es positiva se confirma la infeccin. En este caso se ha de iniciar el seguimiento
ecogrfico fetal descrito.
Sospecha ecogrfica (hidrops fetal)
Es necesario realizar serologa a la madre, aunque podra ser que la IgM se haya negativizado. Lo adecuado,
una vez descartado que el hidrops sea de causa inmunolgica o que exista alguna otra malformacin asociada y
relacionada con el hidrops, sera realizar una cordocentesis para estudio serolgico del feto y estudio de DNA
viral mediante PCR que nos confirmar la infeccin.
En el mismo procedimiento podemos conocer el grado
de anemia y realizar una transfusin intrauterina al feto.
146
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J.M. Lailla Vicens
En la dcada de los aos 70, se deca que el primer

hijo deba tenerse antes de los 32 aos, y la familia
completa antes de los 35 aos. Posteriormente se aceptaba ya un primer hijo alrededor de los 35 aos, y se
acu el concepto de primpara aosa, para la mujer
que retrasaba su maternidad hasta estos aos, y ello
comportaba en la mayora de ocasiones un control mucho ms estricto del embarazo y la indicacin de una
cesrea electiva para evitar complicaciones.
Los avances de la medicina de la reproduccin nos
permiten asistir en la actualidad a gestaciones y partos en mujeres en situacin hormonal de climaterio
posmenopusico, a lo que los americanos han acordado denominar Very advanced maternal age, con
sus riesgos y complicaciones que todos debemos conocer.
Una gestacin a partir de los 45 aos, puede presentarse en una mujer multpara con un periodo intergnesico con el anterior parto, relativamente corto y
por consiguiente con unos riesgos y complicaciones
slo relacionados con la edad. Pero en la mayora de
ocasiones, incluso tratndose de una mujer con embarazos y partos anteriores, esta gestacin es fruto de
un deseo de la mujer que ha rehecho su vida con una
pareja distinta a la de los embarazos anteriores y por
consiguiente el periodo intergnesico es largo y los
riesgos y complicaciones, al margen de los de la edad,
se encuentran aumentados por el tiempo transcurrido
desde el ltimo embarazo y parto. En esta circunstancia, en muchas ocasiones est gestacin no ha sobrevenido espontneamente, sino que ha sido fruto de tcnicas de induccin de la ovulacin o de fecundacin
asistida con problemtica sobreaadida, que an ser

mayor si se trata de una primera gestacin en esta mujer.
Cuando la gestacin aparece como hemos dicho
despus del perodo frtil de la mujer, como consecuencia del deseo de este embarazo y fruto de una donacin de ovocitos, puede entenderse fcilmente que
los problemas que plantea an son mayores. Por lo tanto entendemos que yendo en aumento estas situaciones los gineclogos deberemos plantearnos, el indicar
unas normas y preguntarnos hasta que edad y en que
circunstancias, podemos satisfacer el deseo de la mujer y cuando nos debemos negar a su peticin.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se deben esencialmente a dos
circunstancias:
Factores ligados especficamente a la edad como
son: mayor incidencia de abortos espontneos y
gestaciones ectpicas, anomalas cromosmicas,
gestaciones gemelares, consecuencia de las tcnicas de fecundacin asistida, hipertensin, diabetes
y distocias por tero miomatoso.
Factores de riesgo relacionados con el trabajo de
parto: Mayor frecuencia de desproporciones fetoplvicas, aumento de hemorragias debidas a alteraciones en la insercin placentaria (mayor incidencia de placenta previa), restriccin del peso
fetal y todo ello comporta mayor nmero de cesreas y de mortalidad fetal intratero y neonatal.
147
Abortos
La mayor incidencia de abortos se corresponde esencialmente a dos causas, en primer lugar se considera
que conforme aumenta la edad de la mujer tambin
lo hace la posibilidad de abortos espontneos. El estudio de Warbuton JD(1), demuestra que el riesgo de un
aborto espontneo en una mujer de ms de 45 aos, es
5-6 veces superior al grupo de mujeres de 30-34 aos.
Debe considerarse tambin que la incidencia de alteraciones cromosmicas en estos abortos de mujeres
de ms de 45 aos, es superior al 60 %, principalmente
trisomias 13,18,21 ,47 XXX y 47 XXY). La mayor incidencia de estas trisomas se producen en primigestas (Dufour RP(2)).
Diabetes
Todos los estudios, evidencian un aumento de la
diabetes en este grupo de mujeres. Este aumento de la
diabetes se correlaciona con la edad, no con la paridad. Gilbert W y cols.(3), Bianco A(4). El riesgo de una
primpara de edad superior a los 45 aos, de presentar
una diabetes comparado con el grupo de 30-34 aos,
es de 1,81, mientras que el de la multpara es de 1,91,
diferencia no significativa (Luke B, Brown M(5)).
Hipertensin
Sucede algo parecido que con la diabetes. Si valoramos en condiciones de igualdad todas las variables que pueden influir como son. paridad, estilo de
vida, tabaquismo, ndice de masa corporal, antecedentes, etc.) se comprueba que la mxima correlacin
es con la edad. Berkowits G.(6), Cleary- Goldman J(7),
Bianco A(4), Gilbert W(3), y en el mismo trabajo de Luke B y Brown M(5), el riesgo de que una mujer primpara de ms de 45 aos presente una hipertensin gestacional en comparacin al grupo de gestantes de 3034 aos, es de 2,3 y la multpara de 2,6.
Hemorragias uterinas
El estudio de Gilbert W y cols.(3), encuentra un riesgo entre 6 y 8 veces superior de presentar una hemorragia en la segunda mitad del embarazo, como consecuencia de una placenta previa al de la mujer, independientemente de su paridad pero con una edad superior a los 45 aos. El autor manifiesta dos posibles
causas para justificar este defecto en la placentacin,
los dficits vasculares en las zonas del tero, aleja148
das de las arterias uterinas y la presencia de miomas

en situacin corporal que desplazan al tejido trofoblstico a niveles ms cercanos al cuello uterino. No
se han evidenciado mayor nmero de desprendimientos prematuros de placenta normalmente inserta.
Prematuridad
Lgico deducir que teniendo en cuenta toda la patologa gestacional que acompaa a los embarazos, en
este grupo de mujeres, la proporcin de amenazas y
partos pretrmino debe ser ms elevada, y en todos los
estudios referentes al tema as se considera, pero las
cifras que se manifiestan incluso diferenciando los grupos de nulparas y multparas, son ms elevados que
en los grupos de mujeres ms jovenes, pero siempre
ligado al aumento de patologa, no a la edad como nico factor. Berlaisch-Allart J(8), refieren en un amplio
estudio un porcentaje de 12,1 % en estas mujeres para una incidencia de alrededor de un 6 % para gestantes con edad inferior a los 35 aos. Debemos considerar que en este porcentaje que un 5 % son partos prematuros por indicacin mdica, es decir como consecuencia de las complicaciones ligadas a la edad.
Existe una opinin unnime que el porcentaje de
partos prematuros en las mujeres primparas de ms
de 45 aos, es muchos ms elevado que en las multparas, Yasin(9) lo fija en un 36,6%, frente al 13,6%
de las que ya han tenido algn hijo. Gilbert(3), refiere
porcentajes ms ajustados (14,1% s 9,1%).
Cesreas
Hay que reconocer de forma clara que existe un aumento significativo de la tasa de cesreas en este grupo de edad, por diferentes razones, en donde la primera corresponde al de cesreas electivas(10), y a la mayor
incidencia de cesreas de urgencia(6), pero tambin es
cierto que la prevalencia de malposiciones fetales es
mayor y la evolucin lenta del parto, tambin incide en
este elevado porcentaje(11). En la literatura mdica se
aceptan porcentajes de cesrea superiores al 50% en
primigestas y de alrededor del 30% en multparas.
Peso del recin nacido
No existe unanimidad, en considerar que los recin
nacidos de madres de ms de 45 aos, tienen todos
ellos un peso reducido al nacer, pero si se acepta que
a igual paridad los recin nacidos tienen un menor pe-
J.M. Lailla
so conforme mayor sea la edad de la madre(12) y que

estos recin nacidos aunque tengan un menor peso, no
tienen signos clnicos de hipotrofia(6), y que esta disminucin de peso progresivo es ms evidente en las
nuligestas que en las multigestas(3).
3. Gilbert W, Nesbitt T, Danielsen B. Childbearing beyond

age 40 ans pregnancy outcome in 24.032 cases. Obstet
Gynecol 1999;93:9-14.
Mortalidad materna y perinatal

Todos estos riesgos y complicaciones en el embarazo y parto comporta una mayor mortalidad materna
y perinatal. El estudio multicntrico de Jacobson B y
cols.(13), que incluye a ms de 31.662 gestantes, comparando el grupo de ms de 40 aos, con un grupo semejante de 20-29 aos, encuentra un aumento de muertes fetales intrautero con un RR: 2.1 CI 95% (1,8-2,4)
y un aumento global de la mortalidad perinatal con un
RR de 1,7 CI 95% (1-5,1).
Como conclusin insistimos en la necesidad de reflexionar antes de indicar o contraindicar estos embarazos, seleccionado bien las pacientes, conociendo sus
riesgos, modificando el protocolo de actuacin y compartiendo las decisiones con la mujer, ya que en muchas ocasiones el riesgo es ms social que mdico.
5. Luke B, Brown M. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcome with increasing maternal age. Hum Reprod 2007;22:1264-1272.
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149

L. Cabero
Se define la anemia como el descenso de las cifras

de hemoglobina por debajo del lmite inferior de normalidad, y que no puede explicarse por el estado de
hidratacin. El nivel normal de hemoglobina en la mujer adulta no gestante es de 14 2 g/dl. En el embarazo, esta cifra es algo ms baja. La WHO (World Health Organization) define la anemia durante la gestacin como un descenso en la cifra de hemoglobina por
debajo de 11 g/dL, siendo anemia severa cuando esta
cifra es inferior de 7 g/dL. La etiologa de la anemia
durante la gestacin es variada. Por orden de frecuencia, las ms habituales en la prctica clnica son las siguientes: ferropnicas, talasemias, las secundarias a
prdidas hemticas y, finalmente, por dficit de cido
flico. Las otras causas de anemia como por ejemplo
la anemia aplsica, la aplasia eritroctica pura, la anemia hemoltica autoinmune, la secundaria a hiperesplenismo, son mucho ms raras. En pases en vas de
desarrollo, las causas de anemia ms frecuentes son el
dficit de hierro y cido flico, la malaria, la anemia
de clulas falciformes, la parasitosis intestinal, la infeccin por HIV y otras enfermedades infecciosas(1)
(Tabla I).
En la gestacin existen cambios hemodinmicas
importantes, as se produce normalmente un aumento
de un 36% en el volumen sanguneo, siendo mximo
alrededor de las 34 semanas. Por su parte, el volumen
plasmtico aumenta un 47% sin embargo, el volumen
de la masa de glbulos rojos lo hace slo en un 30%,
y, adems, alcanza su mximo a trmino, provocndose de esta forma un efecto de hemodilucin que es
mximo entre las 28-34 s.g. si bien ello determina una
disminucin tanto de hemoglobina como del hematcrito, no se altera ni el volumen corpuscular medio
(VCM) ni la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM). La evaluacin de estos parmetros permite diferenciar la anemia dilucional del estado de dficit frrico progresivo que ocurre tambin
durante el embarazo.
Debe recordarse que el hierro se encuentra en nuestro organismo en muy pequeas cantidades (entre 40
y 50 mg por kg de peso) y, sin embargo, desempea
un papel fundamental como cofactor en mltiples procesos biolgicos indispensables para la vida. Es un elemento esencial en la sntesis de la hemoglobina y forma parte tambin de molculas como la mioglobina o
las enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial; por
consiguiente, resulta indispensable en procesos como
el transporte de oxgeno, la fosforilacin oxidativa, el
metabolismo de los neurorreceptores, la sntesis del
cido desoxirribonucleico o la proliferacin celular(24). En la infancia y en la adolescencia, el organismo
necesita un mayor aporte para asegurar el crecimiento y el desarrollo; por ejemplol, la menstruacin llega
a suponer una prdida adicional estimada en 15-20 mg
al mes, que puede ser mayor en casos de hipermenorrea; en el embarazo, debido al aumento de la masa
eritrocitaria y del consumo de hierro por parte del feto, se produce un incremento significativo de las necesidades, a las que habr que aadir las prdidas que
se producirn durante el parto(2).
La deficiencia de hierro es el principal dficit nutricional a escala mundial, no slo en reas econmicamente desfavorecidas, sino tambin en el conjunto
151
TABLA I
ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LAS ANEMIAS SEGN

PROCEDENCIA DE LA PACIENTE
Pases desarrollados
Pases en vas de desarrollo
Anemia ferropnica
Talasemia
Anemia macroctica por
dficit de c. flico
Anemias carenciales
Malaria
Anemia celulas falciformes
de pases industrializados(5,6); la anemia ferropnica es

el principal tipo de anemia en la mujer gestante(7,8).
Una revisin reciente muestra que el 15% de las adolescentes espaolas padecen un dficit de hierro(4). Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)(9), este dficit afecta al 18% de las mujeres en
edad frtil de todo el conjunto de pases industrializados, y un 12% de ellas presentan anemia en el momento del parto. Como consecuencia, hasta un 80%
de las gestantes que no reciben suplementos de hierro
desarrollarn ferropenia durante su embarazo(10). De
ah la importancia de la prevencin de esta anomala.
Hay informacin suficiente de que la administracin
diaria de hierro durante la gestacin aumenta los niveles de hemoglobina materna antes y despus del parto, mejorando de este modo los resultados perinatales(8).
Vale la pena recordar las caractersticas ms importantes del metabolismo del hierro. Las prdidas diarias, que son mnimas (de alrededor de 1 mg/ da), quedan compensadas por la ingesta y por la constante reutilizacin de este elemento, en su mayor parte para la
sntesis de hemoglobina(1), lo que se considera como
un circuito cerrado. La llegada del hierro se produce a travs de la alimentacin en situacin de normalidad. La dieta habitualmente aporta alrededor de 1518 mg de hierro al da, de los que se absorben tan slo entre el 5 y el 10% (0,8-1,8 mg/ da). Esta absorcin tiene lugar en el duodeno y en la primera porcin
del yeyuno, y se ve favorecida por el efecto reductor
del cido clorhdrico del jugo gstrico sobre el hierro
de los alimentos. Desde las clulas de la mucosa intestinal, el hierro pasa al torrente circulatorio, donde
se une a su protena transportadora especfica, la transferrina, capaz de fijar dos iones de hierro en su forma frrica (Fe3+). El hierro que no se absorbe queda
retenido en los enterocitos en forma de ferritina y, por
152
descamacin hacia la luz intestinal, es eliminado con

las heces. En la propia clula intestinal existe un mecanismo de autorregulacin de la absorcin de hierro
que favorece que sta aumente en los estados de dficit del elemento o frente a situaciones de incremento
de la eritropoyesis, y que disminuya en situaciones de
sobrecarga frrica.
El hierro circula por el plasma transportado por la
transferrina, desde donde penetra a las clulas para
ejercer los procesos biolgicos en los que participa.
En el interior de las clulas (fundamentalmente en el
bazo, el hgado y el sistema mononuclear fagoctico),
el hierro se une a la apoferritina para formar la ferritina, la cual constituye, junto con la hemosiderina, el
sistema de depsito de hierro del organismo, representando alrededor del 20% del total. El 80% restante, es decir, la mayor parte del hierro orgnico, se encuentra fundamentalmente en la mdula sea, donde
interviene en los procesos de la eritropoyesis. Los eritroblastos, al igual que los reticulocitos y las clulas
placentarias, son las clulas con mayor presencia de
receptores de transferrina en su superficie. En su interior, el hierro pasa a formar parte de los grupos hem,
constituyentes de la molcula de hemoglobina, y cuya funcin principal es el transporte de oxgeno a los
tejidos. Con la muerte de los hemates, la hemoglobina se transforma en bilirrubina, la cual seguir su
curso metablico. El hierro liberado se reutilizar, fundamentalmente, para la sntesis de nuevas molculas
de hemoglobina.
Aproximadamente se requieren unos 1.040 mg de
hierro para hacer frente a las demandas del embarazo normal, 350 mg se invierten en el feto y la placenta, 450 mg se utilizan para el incremento de la masa
eritrocitaria materna y 240 mg corresponden a las prdidas basales (que se mantienen similares a las de la
situacin previa al embarazo, con excepcin de las prdidas menstruales). Adems se debe aadir la prdida
hemtica que se produce en el momento del parto y
que se calcula que representa unos 250 mg de hierro.
Todo y con eso la prdida neta en el embarazo es de
unos 840 mg, puesto que unos 450 mg se recuperan,
en situacin de normalidad, despus del parto a partir
de la masa eritrocitaria previa(3,11).
Ha de hacerse mencin que los requerimientos de
hierro no son iguales durante todo el embarazo de manera que son mnimos en el primer trimestre (0,8
L. Cabero
mg/da), y aumentando poco a poco hasta alcanzar los

4,4 mg/da en el segundo trimestre, y entre 6,3 y 7,5
mg/da en el tercero2. La absorcin del hierro en el intestino materno se produce de forma paralela al incremento de las necesidades siendo mnima al principio y aumentando posteriomente hasta triplicarse alrededor de la semana 36. Sin embargo, a pesar de ello,
no es posible sufragar las necesidades nicamente con
el aporte diettico, de manera que es necesario que existan depsitos frricos previos de 300 a 500 mg, niveles difciles de encontrar incluso en las poblaciones ms
favorecidas desde el punto de vista socioeconmico(11).
DFICIT DE HIERRO Y ANEMIA

FERROPNICA
El hierro orgnico se distribuye en tres compartimentos:
Hierro funcional (hemoglobina, mioglobina, enzimas del hem y otras enzimas [peroxidasas, catalasa, citocromo C oxidasa, deshidrogenasa...]).
Hierro de transporte (transferrina).
Hierro de depsito (ferritina y hemosiderina).
Cuando por un aporte insuficiente (dieta deficitaria, disminucin de la absorcin), una prdida excesiva (menstruacin, infecciones parasitarias...) o un incremento de las necesidades (en la infancia o el embarazo) se produce un balance negativo, el hierro de
los depsitos se moviliza para garantizar las mltiples
funciones vitales en las que se requiere su intervencin; si la situacin persiste, gradualmente aparecern
las distintas etapas del dficit de hierro.
La primera etapa es la ferropenia latente, que se caracteriza por el agotamiento de los depsitos de hierro y se traduce en una disminucin de la ferritina srica. En una segunda fase, aparece un compromiso en
el aporte de hierro hacia los tejidos y tambin una eritropoyesis deficiente en hierro; se observa entonces
un aumento de los receptores de transferrina, as como una disminucin de la saturacin de dicha molcula. En caso de persistir el balance negativo, se llega
a la expresin final del dficit de hierro, la anemia ferropnica, que es una anemia microctica e hipocroma, y que tendr una mayor o menor traduccin clnica en funcin de su severidad. El descenso de la hemoglobina comporta una mayor dificultad para el aporte de oxgeno a los tejidos, lo que provoca diversos
sntomas, algunos debidos a la propia hipoxia y otros

(la mayora) a los mecanismos de compensacin. El
ms frecuente es la astenia, si bien tambin son habituales la cefalea, las palpitaciones o los acfenos. Pueden aadirse adems otras manifestaciones no hematolgicas producidas por una deficiente funcin de las
enzimas dependientes del hierro. En este sentido, se
han descrito diversas manifestaciones asociadas a los
estados ferropnicos, como la disminucin de la capacidad de esfuerzo fsico, alteraciones de la inmunidad celular, una mayor susceptibilidad a las infecciones (especialmente las respiratorias), alteraciones
funcionales e histolgicas del tubo digestivo, fallo
en la movilizacin de la vitamina A en el hgado, alteraciones conductuales, o una disminucin de la velocidad de conduccin en los sistemas sensoriales auditivo y visual(3).
El clsico estudio de Scott y Pritchard(12) muestra
que los depsitos de hierro en la mujer sana se hallan
habitualmente en sus lmites inferiores. Estos autores evaluaron los depsitos de hierro en mdula sea
en pacientes de raza blanca, estudiantes de medicina,
que no haban sido nunca donantes de sangre y que
nunca haban sido gestantes. Aproximadamente 2/3 de
ellas tenan mnimos depsitos de hierro. Los mismos
autores demostraron tambin que casi el 50% de primigrvidas sanas tenan mnimos depsitos de hierro
en su mdula sea durante el primer trimestre de embarazo(13).
La causa principal de este dficit de hierro es, con
toda probabilidad, la prdida menstrual, que en una
mujer sana es aproximadamente de unos 20-30 ml de
sangre total(14). Dado que cada mililitro de sangre contiene 0,5 mg de hierro, esto supone una prdida de
12 a 15 mg de hierro elemental con cada ciclo menstrual, a lo que hay que aadir la exfoliacin celular en
las vas gastrointestinales y en los tegumentos, que suponen una prdida diaria de 1 mgr de hierro. Para compensar estas prdidas, cada mujer requerira absorber
diariamente 2 mg de hierro elemental a travs de su
dieta. Dado que slo el 10% del hierro de la dieta se
absorbe y, que, como media, una dieta normal contiene slo 6 mg de hierro por 1000 Kcal, el balance de
hierro en la mujer es, como mnimo, precario.
En estas condiciones, el embarazo supone, como
ya se ha dicho, un requerimiento de hierro adicional
(Tabla II) que no puede compensarse con el que se in153
TABLA II
AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO DURANTE
TABLA III
EL EMBARAZO
Requerimientos
Prdida externa hierro
Expansin masa eritrocitaria
Hierro fetal
Hierro en placenta y cordn
Perdida sangunea en el parto
Requerimientos totales
BORATORIO
Media (mg)
Rango (mg)
170
450
270
90
150
980
150-200
200-600
200-370
30-170
90-310
580-1340
gresa por la dieta. En consecuencia, la administracin

sistemtica de hierro durante el embarazo se recomienda (a partir del II trimestre), por dos motivos principales:
1. La ingestin con la dieta slo aporta la mitad de las
necesidades durante el embarazo.
2. Muchas pacientes presentan, ya previamente a la
gestacin, una ferropenia de base.
Para algunos autores, la finalidad primaria de la administracin profilctica durante el embarazo seria evitar que disminuyan las reservas del mineral(15). Apoya
esta hiptesis el hecho de que no se ha observado una
elevacin de las concentraciones de hemoglobina en
la gestante tras la administracin de hierro profilctico(16-18).
La anemia se descubre habitualmente como consecuencia de un hemograma completo solicitado como rutina de laboratorio en la primera visita prenatal
o entre las 28-32 semanas. En la paciente obsttrica,
debe tenerse en cuenta una serie de consideraciones:
Existe una cierta tendencia por parte del obstetra a
infravalorar la anemia durante la gestacin, y a considerarla secundaria a la misma. Este hecho conduce a
que no se investigue la etiologa de la misma, con las
consecuencias que ello puede comportar.
La valoracin de una anemia durante la gestacin,
debe siempre tener en mente el origen gentico de algunos tipos de anemias como las hemoglobinopatas.
DIAGNSTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA
EVALUACIN DE UNA ANEMIA
La evaluacin de una anemia requiere de una serie
de exmenes complementarios, desde muy simples y
154
VALORES NORMALES DE DIFERENTES ESTUDIOS DE LA-
Estudio
Valor normal
Hemoglobina srica
Haptoglobina srica
Electroforesis de la hemoglobina
< 1.0 mg/dl

30-200 mg/dl
> 98% A
<3,5% A2
<2% F
6-12 g/l
165-760 g/l
190-950 ng/l
Folato srico
Folato eritrocitario
B12 srica
generales (hemograma completo, recuento de reticulocitos), hasta determinaciones ms especficas que

permiten efectuar el diagnstico del tipo de anemia.
La tabla III muestra los valores normales de algunos
de los parmetros de laboratorio ms frecuentemente
usados.
Hemograma completo. Recuento de reticulocitos
El hemograma permite obtener informacin acerca de la severidad y morfologa de la anemia y constituye el primer elemento diagnstico. La concentracin de hemoglobina se determina al convertirse el
pigmento en cianometahemoglobina y cuantificar por
espectrofotometra su cantidad. El resto de valores
(volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentracin de hemoglobina corpuscular media) se obtienen por citometra de flujo
con un contador electrnico. En base al tamao de
los eritrocitos, la anemia puede clasificarse en microctica (<80 fl), normoctica (80-100 fl) y macroctica (>100 fl). El recuento de reticulocitos ofrece
informacin acerca de si la anemia es hiper o hipoproliferativa (Tabla IV).
Niveles de hemoglobina y haptoglobina
Los niveles sricos de hemoglobina y haptoglobina son de utilidad para el diagnstico de hemlisis intravascular. La disminucin o desaparicin de los niveles de haptoglobina junto con una elevacin del nivel srico de hemoglobina, junto con hemoglobinuria,
permite sospechar el diagnstico de hemlisis intravascular.
L. Cabero
TABLA IV
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS SEGN EL RECUENTO DE RETICULOCITOS
Anemia hipoproliferativa
Anemia hiperproliferativa
Disminucin del recuento de reticulocitos, etiologa central

1. Aplasia medular
2. Alteraciones en la sntesis de la hemoglobina
Talasemia
Ferropenia
Anemia de las enfermedades crnicas
Anemia sideroblstica
3. Alteraciones en la sntesis del DNA
Dficit de cido flico
Dficit de vitamina B12
Aumento del recuento de reticulocitos, etiologa perifrica

1. Anemias hemorrgicas
2. Anemias hemolticas
Test de Coombs
El test de Coombs usa antiglobulina humana marcada para detectar la presencia de anticuerpos libres
en el plasma (test indirecto) unidas a la superficie de
los glbulos rojos, responsables de la hemlisis (test
directo). Un test directo positivo indica una causa inmune de anemia hemoltica.
Test de fragilidad osmtica
El test de fragilidad osmtica evala la resistencia de los hemates a la rotura al ser colocados en soluciones progresivamente hipotnicas. El test es positivo en pacientes afectas de Esferocitosis Hereditaria.
Electroforesis de la hemoglobina
Resulta de utilidad en el diagnstico de las hemoglobinopatas.
Bilirrubina total en sangre
Los niveles de bilirrubina total se elevan ligeramente en las anemias hemolticas (rara vez superan
concentraciones de 4 mg/dl). El incremento se produce sobre todo a expensas de la bilirrubina indirecta.
No obstante, una hemlisis importante puede producirse sin elevacin de la bilirrubina; cifras de bilirrubina normal no descartan hemlisis.
Estudios de metabolismo del hierro
La determinacin de protoporfirina eritrocitaria libre
(PEL), sideremia, ferritina y los ndices relacionados con
la actividad de la transferrina (ndice de saturacin de la
transferrina, capacidad de unin de hierro de la transferrina) son tiles para establecer el diagnstico de dficit de hierro (Tabla V). En los estados carenciales del
mineral, el hierro plasmtico disminuye, (los niveles sricos de ferritina se correlacionan directamente con los
depsitos tisulares de hierro; en los estados de ferropenia, la ferritina srica es inferior a 10 g/l), la capacidad
de transporte aumenta, el porcentaje de saturacin disminuye y la protoporfirina eritrocitaria libre aumenta.
En la actualidad se considera que la concentracin srica de ferritina constituye el parmetro ms sensible y especfico de diagnstico no invasivo de ferropenia(19).
En las infecciones crnicas por contra, tanto la sideremia como su capacidad de transporte por el plasma estn disminuidas, mientras que el ndice de saturacin es normal.
Tanto el hierro plasmtico como los niveles de ferritina estn aumentados despus de la ingesta de hierro; en consecuencia, antes de iniciar un estudio de
anemia, debe suspenderse el tratamiento sustitutivo
con hierro, como mnimo durante 24-48 horas antes.
Determinacin de niveles sricos de folato, folato
inaeritrocitario y B12
Los niveles sricos de folato, el folato intraeritrocitario y los niveles sricos de B12 son los estudios de
mayor utilidad en la evaluacin de una anemia macroctica. El folato intraeritrocitario es el que mejor
refleja el estado de los almacenes tisulares de folato,
por lo que puede ser innecesario determinar sus niveles sricos.
155
TABLA V
ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO
Determinacin
Caractersticas
Disminuido en ...
Sideremia
50-150 microg/dL
Anemia ferropenica
Anemias hemolticas
Infecciones
Neoplasias
Hemoglobinuria parox. nocturna
Transferrina
280-360 microg/dL, se sintetiza segn

necesidades de hierro del organismo
1. TIBC
(Transferrin iron
binding capacity)
Comportamiento inverso a la ferritina
2. IST
(ndice de saturacin
de la transferrina)
Sideremia/Transferrina*100
Explica cmo se realiza la eritopoyesis
en relacin al hierro
25-50%
PEL (protoporfirina
libre eritrocitaria)
Es protoporfirina sin unir hierro,

expresa la disponibilidad de hierro
por los sideroblastos.
40-175 grs/dl
Ferritina srica
10-400 grs/l, marcador de los depsitos

titulares de hierro
Determinacin de anticuerpos contra las clulas

parietales gstricas. Test de Schilling
La presencia de anticuerpos contra las clulas parietales gstricas es muy caracterstica de la anemia perniciosa, aunque se observa slo en el 60% de los casos.
Su ausencia, por tanto, no excluye el diagnstico.
El test de Schilling es una prueba diagnstica indicada ante un deficit de cobalamina que permite conocer si obedece a un deficit de factor intrnseco (anemia perniciosa) o a otra causa (Sd. malabsortivo). Al
tratarse de una prueba que requiere la inyeccin de
sustancias radiactivas su empleo no se halla aconsejado durante el embarazo.
Examen de mdula sea (aspirado o biopsia
El examen de la mdula sea (bien por aspirado o
biopsia) puede resultar de mucha utilidad. Adems de
156
Aumentado en ...
Ferropenia crnica
Enfermedades crnicas
Hipoproteinemias
Ferropenia crnica
Anemia ferropnica
(<16%)
Anemia de la enfermedad
crnica
Ferropenia
Ferropenia
Siderosis
Hepatopatia aguda
Neoplasias
I. renal crnica
Anemia de la enfermedad
crnica
dar informacin acerca de la ratio de produccin mielo-eritroide (normalmente 3:1), ofrece informacin
acerca de los depsitos de hierro, permite un contaje
diferencial entre los precursores mieloides y eritroides, descarta la infiltracin neoplsica de la mdula
sea y permite obtener cultivos que, junto con los hallazgos histolgicos, permiten excluir o confirmar la
existencia de una infeccin.
CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS

ANEMIAS
Anemia microctica
Este grupo de anemias se caracteriza por una sntesis anormal de hemoglobina con normal produccin
de glbulos rojos. La figura 1 representa una progre-
L. Cabero
Figura 1. Estudio de una anemia microctica.
sin lgica de los pasos diagnsticos para la evaluacin de una anemia microctica.
El primer paso es descartar una ferropenia. De hallarse presente, es esencial descartar que no exista una
causa de prdida crnica de sangre (por el tracto gastrointestinal o genitourinario ms frecuentemente).
Cuando una anemia microctica no es debida a deficiencia de hierro, debe establecerse si es debida a hemoglobinopata, infeccin crnica o anemia sideroblstica. La diferenciacin se realiza en base a los niveles de hierro plasmtico, la capacidad de transporte
de hierro, la protoporfirina eritrocitaria libre, la electroforesis de la hemoglobina, el estudio del DNA y el
exmen de la mdula sea.
Anemia normoctica
La evaluacin de una anemia normoctica es la que
presenta mayores dificultades. La figura 2 muestra un
algoritmo diagnstico de las anemias normo y macrocticas con eritropoyesis normoblstica. El recuento
de reticulocitos diferencia las anemias con aumento
de las que presentan una produccin normal o disminuida de eritrocitos. Si la eritropoyesis se halla aumentada debe distinguirse entre hemorragia o aumento
de la destruccin de eritrocitos. La extensin de san-
Figura 2. Estudio de una anemia normoctica.
gre perifrica puede evidenciar un tipo de eritrocitos

que es virtualmente diagnstico. Las clulas fragmentadas pueden verse en los casos de hemlisis microangioptica (por ejemplo el Sd. de HELLP o la Prpura Trombtica Trombocitopnica) y en asociacin
con vlvulas protsicas. Otros tipos de los llamados
poiquilocitos incluyen las sickle cells, celulas diana,
estomatocitos, ovalocitos, esferocitos, eliptocitos y
acantocitos. El test de Coombs puede diferenciar las
causas inmunes de hemlisis de las no inmunes.
El examen de la mdula sea es esencial para el estudio de los pacientes con anemias hipoproliferativas
con niveles de hierro normales. Si la eritropoyesis es
megaloblstica, la causa probablemente sea debida a un
dficit de folato o de B12. Si la eritropoyesis es normoblstica, deben buscarse otras etiologas: aplasia medular, infiltracin de la mdula sea, transtornos endocrinos como el hipotiroidismo y el hipopituitarismo.
Anemia macroctica
La anemia macroctica puede deberse bien a un aumento en la produccin de glbulos rojos con libera157
ANEMIAS ESPECFICAS
Anemia por dficit de hierro o por mala utilizacin

del hierro
Figura 3. Estudio de una anemia macroctica.
cin de formas inmaduras o bien a un desorden en la

sntesis del DNA. La figura 3 muestra el algoritmo
diagnstico para la evaluacin de una macrocitosis.
Puede observarse que existen reas de superposicin en la evaluacin de una anemia normoctica y macroctica. El examen precoz de la mdula sea es de
gran ayuda para dirigir la investigacin hacia el camino correcto.
Cuando la maduracin es megaloblstica, los niveles sricos de B12 y los niveles de folato eritrocitario pueden permitir el diagnstico de anemia por
dficit de B12 o flico. Cuando se diagnostica dficit de folato deben considerarse diversas entidades
que pueden afectar a la desconjugacin de los poliglutamatos o que pueden cursar con malabsorcin.
Si se observa la existencia de anticuerpos contra el
factor intrnseco puede realizarse el diagnstico de
anemia perniciosa. En caso de hallarse ausentes debe realizarse un test de Schilling, a fin de diferenciar
entre anemia perniciosa y sndrome de malabsorcin
intestinal.
TABLA VI
Anemia ferropnica
La anemia ferropnica es el dficit nutricional ms
frecuente en el mundo afectando, en promedio, a un
15% de la poblacin. El dficit de hierro es la causa
ms frecuente de anemia durante la gestacin. Es ms
prevalente en las clases socioeconmicas menos favorecidas. Los adolescentes tienen una mayor probabilidad de sufrir anemia ferropnica tanto por sus mayores necesidades de hierro, como por sus dficits en
hbitos nutricionales.
La prevalencia de anemia ferropnica durante el I
trimestre oscila entre un 3,5-7,5%, aumentando hasta un 15,6-55% en el II trimestre(20). La variabilidad se
debe a la frecuencia de la entidad en distintos estamentos sociales.
Fisiopatologa de la ferropenia
En el dficit de hierro se observan tres fases plenamente establecidas (Tabla VI).
En la primera se produce una disminucin en las reservas del mineral; las cifras normales en una mujer no
gestante y que menstra son de 300 mg aproximadamente. La cifra de ferritina srica es til para evaluar el
estado de los depsitos de hierro; menos de 12 grs/L
suponen disminucin o agotamiento de la reserva(21).
La segunda fase del dficit surge cuando existe deplecin de las reservas pero an no se ha producido
anemia. Ello ocasiona un estado de eritropoyesis ferropnica que puede ponerse de manifiesto midiendo
el hierro plasmtico en clulas eritropoyticas (que se
refleja por disminucin en la saturacin de la transferrina) y del hierro activo o disponible para la snte-
SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS OBSERVADA EN LA FERROPENIA

Ferropenia latente
Eritropoyesis ferropnica
Anemia ferropnica
Absorcin de hierro en intestino delgado

Ferritina srica
Resto normal
Ferritina
Sideremia
IST
PEL
Hemoglobina
VCM
158
L. Cabero
sis de hemoglobina (manifestado a su vez por una elevacin de la protoporfirina eritrocitaria libre)(22). En la
gestacin, esta segunda fase suele debutar durante el
I trimestre, en el que no que no hay anemia, pero faltan las reservas de hierro.
La tercera fase y ltima fase es la ms grave y se
manifiesta por anemia microctica franca(22), reflejada
en disminucin de las concentraciones de hemoglobina y de ferritina srica y disminucin de los ndices
eritrocticos.
Clnica
Los sntomas clnicos en la anemia ferropnica incluyen fatiga fcil, letargia y cefalea. Pica hacia el hielo, arcilla o almidn son otras de las manifestaciones
clsicas de la deficiencia de hierro. Los signos clnicos incluyen palidez, glositis, y queilitis. La coinoliquia
ha sido asociada a la anemia por deficiencia de hierro,
aunque su observacin es un hallazgo infrecuente.
Diagnstico
Los datos de laboratorio caractersticos de la anemia ferropnica muestran anemia microctica e hipocroma con evidencia de deplecin de los almacenes
de hierro. La sideremia es baja y la capacidad de transporte del hierro elevada, la ferritina srica est disminuida y la protoporfirina eritrocitaria libre elevada.
Si se realiza examen de la mdula sea puede comprobarse una marcada deplecin o incluso ausencia de
los depsitos de hierro.
La disminucin de la sideremia y el aumento de
la transferrina no son criterios suficientes para el diagnstico, ya que las alteraciones de ambos parmetros
se pueden registrar en el tercer trimestre de la gestacin en ausencia de anemia. Para diagnosticar una ferropenia, el criterio ms seguro incluye la constatacin
del descenso de ferritina srica. La concentracin de
ferritina srica constituye el parmetro ms sensible y
especfico, si bien los procesos inflamatorios o infecciosos pueden incrementarla. Una concentracin
de ferritina de 80 grs/l a las 20 semanas, asegura que
las reservas de hierro son adecuadas. Una concentracin < 12 grs/l, indica que hay deficiencia de hierro.
Tratamiento
Va oral. Desde que en 1852 se utilizara por primera vez un preparado de sulfato ferroso para el trata-
miento de la anemia ferropnica(5), se han desarrollado

diversos preparados con distinto perfil de biodisponibilidad. As, podemos clasificar los frmacos antianmicos orales en tres grandes grupos: los que aportan
hierro bivalente de rpida liberacin en el estmago
(sulfato ferroso), aquellos que aportan hierro bi o trivalente de liberacin mantenida por estar unido a un
ncleo proteico (ferrimanitol ovoalbmina, hierro proteinsuccinilato) y los que aportan hierro trivalente de
liberacin rpida(23). El sulfato ferroso, utilizado clsicamente, aporta hierro en forma de sal ferrosa inorgnica, que es la forma en que se consigue una mejor absorcin; sin embargo, su eficacia se ve limitada por la
frecuente aparicin de molestias digestivas, causa habitual de abandono del tratamiento. Es conocido el efecto txico directo (por peroxidacin lipdica) del hierro
sobre el epitelio glandular, que se traduce histolgicamente en una intensa alteracin ultrastructural que incluye necrosis, fenmenos degenerativos de los enterocitos, hinchazn mitocondrial y, finalmente, prdida
de las microvellosidades(23). El desarrollo de nuevas formulaciones de hierro unido a un ncleo proteico busc
mejorar la tolerancia digestiva manteniendo la eficacia
clnica. Un estudio llevado a cabo sobre ratas anmicas
y no anmicas comparando la tolerancia gastroduodenal de diferentes preparados antianmicos (en base al
dao histolgico observado por microscopia ptica y
electrnica) muestra diferencias significativas entre el
grupo tratado con ferrimanitol ovoalbmina y los grupos tratados con sulfato ferroso o hierro proteinsuccinilato en favor del primero; en los tres grupos se observa una eficacia antianmica similar. En mujeres gestantes no parece haber tal diferencia en cuanto a la tolerancia entre los diferentes preparados de hierro de liberacin mantenida, aunque s entre stos y el sulfato
ferroso. En un estudio sobre 394 gestantes no anmicas que compara ferrimanitol ovoalbmina con hierro
proteinsuccinilato en dosis equivalentes (40 mg/da de
Fe3+), no se encuentran diferencias de tolerancia entre
ambos grupos(24), que se muestran igualmente eficaces
en la prevencin de la anemia (96,5%). Sin embargo,
las mujeres del grupo tratado con ferrimanitol ovoalbmina s presentaron, al final del embarazo, cifras de
ferritina srica significativamente superiores, lo que indica una mayor eficacia de este preparado en la restitucin de los depsitos orgnicos de hierro. Un estudio
farmacocintico sobre el uso de ferrimanitol ovoalb159
mina en mujeres ferrodeficitarias muestra que el rea

bajo la curva concentracin srica de hierro/tiempo se
ampla a medida que avanza la ferroterapia, y tambin
aumenta la concentracin mxima (Cmx) de hierro srico, fenmeno que indica una absorcin satisfactoria(25).
La alta estabilidad de la protena frrica natural administrada despus de las comidas permite que la molcula pase por el estmago causando una menor irritacin; cuando llega al duodeno, por la accin de las enzimas proteolticas y del pH alcalino, la protena se disocia en subunidades y el hierro pasa a estado soluble, con lo que puede ser absorbido de manera eficaz.
La dosis recomendada para el tratamiento de la anemia
ferropnica es de 100 mg/da de hierro metal. Dosis mayores no parecen ofrecer ningn beneficio clnico y, por
el contrario, se asocian a una mayor intolerancia digestiva y un mayor riesgo de toxicidad por generacin de radicales libres4. La eficacia del tratamiento se
establece con incrementos de los valores de hemoglobina iguales o superiores a 10 g/L(5,7). En caso de anemia grave, o ante la presencia de lesiones inflamatorias
intestinales activas, se puede plantear la utilizacin de
hierro parenteral; lo mismo sucede cuando no se consigue una respuesta adecuada con la administracin de
hierro por va oral o si se presenta una intolerancia absoluta a cualquiera de sus presentaciones.
La crisis reticulocitaria suele observarse a los 7-10 das de tratamiento, y las cifras de hemoglobina suelen aumentar alrededor de 0,2 g/da en pacientes con anemia
severa(26). La absorcin de hierro por el tracto gastrointestinal puede facilitarse con la administracin de 200
mgr de cido ascrbico con cada dosis de hierro, lo cual
mejora en un 30% su absorcin duodenal. La absorcin
es tambin mejor si el hierro se ingiere treinta minutos
antes de las comidas, de hacerlo con los alimentos, la absorcin disminuye en un 40-50%(27). Una vez recuperadas las cifras de hemoglobina, el tratamiento debe continuarse durante aproximadamente unos 6 meses a fin de
rellenar los depsitos tisulares, aunque la dosis debe disminuirse tras corregir la anemia.
La administracin parenteral de hierro rara vez es
precisa debindose reservar para pacientes con un sndrome de malabsorcin o aquellos pacientes que no
toleran el hierro de forma oral y que se hallan severamente anmicos (Hb <8,5 g/dl)(28).
En la forma intramuscular se utiliza un oxihidrxido de hierro que contiene 50 mg/ml. Primeramente
160
debe realizarse una dosis de prueba inyectando 0,5

mgrs por via intramuscular. Efectos secundarios asociados a la administracin intramuscular son: dolor en
el lugar de inyeccin, tatuaje (que puede evitarse con
la tcnica de inyeccin en bayoneta), riesgo de desarrollo de carcinoma en el lugar de puncin y menor biodisponibilidad que en la forma endovenosa.
En su forma endovenosa, el frmaco presenta menos efectos irritantes. Es una buena alternativa al tratamiento va oral, ya que tiene una excelente tolerancia, los efectos adversos son poco frecuentes, logrndose una rpida correccin de la anemia, disminuyendo
el nmero de transfusiones(29). Como en el caso anterior tambin debe procederse a la administracin de
una dosis de prueba de 0,5 mg a inyectar en 5 minutos. Tras la administracin se espera una hora para descartar la aparicin de signos de anafilaxia. Posteriormente el hierro puede adminitrarse de dos modos:
Administracin fraccionada, en la que 2 ml de hierro dextrn (equivalentes a 100 mgrs de hierro elemental) se infunden cada dia cada dia hasta totalizar
la dosis calculada.
Administracin en una sola dosis. Algunos autores
prefieren administrar la dosis total requerida en un solo tiempo utilizando una solucin salina normal al 0,9%
en un volumen de 250-1000 ml a infundir en un lapso de varias horas(26).
Efectos adversos asociados a la administracin endovenosa son: choque anafilctico (raro), malestar general, fiebre, linfadenopatia generalizada, flebitis, artralgias, urticaria y exacerbacin de una artritis reumatoide.
Se estn realizando estudios que combinan la administracin de hierro por va endovenosa con eritropoyetina (rhEpo), en los que se observa una mejor
respuesta, como alternativa a la transfusin(30,31). La
rhEpo tiene pocos efectos secundarios, y no cruza la
barrera placentaria. Tiene la misma efectividad en la
recuperacin de anemias gestacionales y postparto que
el tratamiento con hierro endovenosos exclusivo, y
la tasa de transfusiones con y sin rhEPO no vara, aunque se ha demostrado una mayor rapidez en la curacin de la anemia, requiriendo las pacientes tratamientos ms cortos por tener una pronta recuperacin,
y traducindose sto en una descarga hospitalaria. Adems, parece mejor en el tratamiento de las anemias secundarias a hemoglobinopatias(30,32).
L. Cabero
La dosis total de hierro (en gramos) necesaria para corregir la anemia y rellenar los depsitos puede ser
calculada como sigue:
(14-Hb paciente) (peso de la paciente en kg)
(0,0476) + peso/100
Despus de todo lo dicho, se han propuesto diversas estrategias con el objetivo de prevenir el descenso de la hemoglobina y la deplecin de los depsitos de hierro durante el embarazo, que incluyen
tres tipos de intervenciones no excluyentes entre s:
por un lado, favorecer cambios en los hbitos dietticos, aumentando la ingestin de alimentos ricos
en hierro y tambin de aquellos que favorecen su absorcin, y reduciendo los que la dificultan; por otro
lado, se ha propuesto la fortificacin con hierro de
los alimentos bsicos y, finalmente, se recomienda la
utilizacin de suplementos de hierro medicinal. Si
bien las medidas dietticas por s solas no se han mostrado suficientes para garantizar el aporte extraordinario de hierro que requiere el embarazo, no existen
dudas respecto a que la administracin de suplementos de hierro de manera sistemtica mejora el estatus
frrico de la madre(7,8,33,34), incluso en aquellas mujeres que empiezan el embarazo con unos depsitos
de hierro razonablemente buenos. As, las mujeres
que reciben suplementos diarios de hierro durante
el embarazo tienen una probabilidad significativamente inferior de presentar dficit de hierro y anemia
al trmino(7,8,35), un beneficio que se mantiene hasta
2-6 meses despus del parto(8,33,34); este hecho tiene
una cierta relevancia en vistas a un posible nuevo embarazo, especialmente en los casos con periodos intergensicos cortos.
Sin embargo, los argumentos a favor de la suplementacin profilctica con hierro en la gestacin son
controvertidos; en un estudio realizado en 2003 la suplementacin con hierro a dosis profilcticas en gestantes sin anemia ni ferropenia no disminuy la tasa
de anemias que se presentaron a lo largo de la gestacin ni disminuy la prematuridad asociada a la anemia severa, aunque el peso fetal fue mayor en fetos a
trmino y pretrmino comparativamente en aquellas
gestantes suplementadas con hierro(36).
Otra cuestin a debate son los posibles efectos txicos del hierro sobre el organismo. Ms all de su intolerancia gastrointestinal, un exceso de hierro puede contribuir, va reaccin de Fenton, a un aumento en
la produccin de radicales libres y, por tanto, a un mayor riesgo por dao oxidativo. La utilizacin de altas
dosis de hierro (120-180 mg/ da), considerando una
absorcin del 5%, supondra un aporte de 6-9 mg/da,
una cantidad que est muy por encima de las necesidades del primer trimestre. Este exceso de hierro, con
el consiguiente riesgo de efectos adversos a corto, medio y largo plazo, puede evitarse empleando bajas dosis o pautas intermitentes de administracin(5,34).
Un ltimo punto de controversia concierne al mejor momento para el inicio de la suplementacin. Si
bien al principio del embarazo los depsitos de hierro
muestran su mxima expresin, el primer trimestre representa, como hemos visto, un periodo crtico para la
ferropenia, por lo que se considera que el inicio de la
suplementacin, especialmente en reas con alta prevalencia de dficit de hierro, debera ser lo ms precoz posible para conseguir el mayor beneficio. El conocimiento preconcepcional del estatus frrico de la
mujer podra ayudar a establecer estrategias individuales, pero esto no es siempre posible en la prctica
clnica. En otros contextos, o bien si ya se han superado las 15 semanas de gestacin, se tendr en cuenta
que es en la segunda mitad del embarazo cuando los
requerimientos de hierro son mximos.
Parece estar plenamente justificada la prescripcin
sistemtica de hierro a pacientes de riesgo como multparas, embarazos mltiples o por condiciones alimenticias deficientes(37).
Las dosis recomendadas para la profilaxis de la ferropenia y la anemia ferropnica durante el embarazo
se sitan alrededor de los 40 mg (entre 30 y 60 mg, segn los autores)(7,8,34) administrados diariamente; las
pautas de administracin intermitente propuestas con
el objetivo de conseguir una mejor tolerancia han perdido en gran medida inters debido a la utilizacin de
preparados con efectos secundarios digestivos mnimos, como el ferrimanitol ovoalbmina. En casos de
ferropenia marcada al inicio del embarazo (con ferritinas <12 ng/mL), se recomienda aumentar la dosis
hasta doblarla (80 mg/da)(34).
CONSECUENCIAS DEL DFICIT DE

HIERRO EN EL EMBARAZO
Aunque durante el embarazo puede presentarse
cualquier tipo de anemia, la primera causa de esta pa161
tologa en la mujer gestante es, con diferencia, el dficit de hierro(3, 5-8).

Adems de las manifestaciones propias de la anemia (cansancio, cefaleas, desmayos...), la ferropenia
severa durante la gestacin conlleva un mayor riesgo
de aparicin de complicaciones en el desarrollo del
embarazo y su producto. As, disponemos de suficiente
evidencia para establecer una clara asociacin entre
anemia materna y una mayor probabilidad de parto
pretrmino (<37 semanas) y bajo peso al nacimiento
(<2.500 g), y tambin una mayor morbimortalidad prenatal(3,5,8,33, 38-44). Zhou et al., en un estudio sobre 829
gestantes(41), establecen una asociacin entre la severidad de la anemia en el primer trimestre y el riesgo
de parto pretrmino y bajo peso al nacimiento; segn
estos autores, el aumento del riesgo sera de 1,6 veces
con cifras de hemoglobina entre 100 y 109 g/L, de 2,6
veces con hemoglobinas de 90-99 g/L, y de hasta 3,7
veces con hemoglobinas de 60-89 g/L. En una reciente
revisin Cochrane(8) que incluye un total de 40 trabajos y 12.706 mujeres, se establece que los efectos desfavorables de la anemia materna en relacin con la prematuridad y el bajo peso al nacer tienen lugar con cifras de hemoglobina <95 g/ L antes del segundo trimestre o durante este periodo. En dicha revisin se indica tambin que los resultados perinatales favorables
son entre un 30 y un 45% menos frecuentes cuando la
madre desarrolla una anemia durante el embarazo. Por
su parte, Scholl et al.(39) establecen un incremento del
riesgo relativo de 2,66 veces para el parto pretrmino y de 3,1 veces para el bajo peso al nacimiento cuando la anemia se establece precozmente. La anemia materna tiene tambin un impacto negativo sobre el estado de salud del recin nacido. Se han observado resultados del test de Apgar significativamente inferiores en los hijos de madres anmicas(33), y est bien establecido que el dficit materno de hierro supone un
mayor riesgo de ferropenia durante el primer ao de
vida(5,8,33), situacin que puede comportar una mayor
dificultad para el crecimiento y el desarrollo del recin
nacido y comprometer su rendimiento cognitivo(33, 38).
2. Vives JL, Aguilar JL. Hematologa. Generalidades. La

sangre y sus componentes. Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT. Enfermedades del sistema eritrocitario. En: Farreras-Rozman, coord. Medicina Interna.
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163
Indicaciones de HBPM en obstetricia

M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato
La utilizacin de las diversas HBPM en obstetricia

debe considerarse como un campo en expansin. Hoy
se reconocen diversas utilidades de estos frmacos tanto desde el punto de vista del inters materno como
del embrin/feto. Sucintamente se resumen las siguientes indicaciones:
1. Tratamiento del episodio agudo de ETEV en la gestacin.
2. Profilaxis de ETEV en pacientes de riesgo.
3. Prevencin de complicaciones obsttricas en pacientes con Trombofilia hereditaria y malos antecedentes obsttricos.
4. Tratamiento del sndrome Antifosfolipido en diversos escenarios clnicos.
5. Profilaxis antritrombtica en la cesrea.
6. Prevencin de complicaciones obsttricas en grupos seleccionados de pacientes con malos antecedentes obsttricos.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE

ETEV EN LA GESTACIN
La HBPM constituye hoy el frmaco de eleccin
para el manejo de las complicaciones tromboemblicas (enfermedad tromboemblica en la gestacin, ETEV- que incluye la trombosis venosa profunda
(TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). En
efecto, diversas Sociedades Cientificas Tocoginecolgicas como el RCOG, el ACOG y la propia SEGO,
o Guias internacionales (Use of antithrombotic drugs
during pregnancy, -Chest 2008-) consideran las HBPM
como el gold standard teraputico para el tratamien-
to del episodio agudo de ETEV en el embarazo. Tal

recomendacin se realiza aun sin disponer de estudios
en la paciente embarazada pero extrapolando los datos obtenidos de estudios randomizados realizados en
el paciente no gestante que muestran que la HBPM es
ms efectiva, se asocia a una menor mortalidad y a una
tasa tambien menor de complicaciones hemorrgicas
que el tratamiento con HNF (heparinas no fraccionadas) para el manejo de la fase aguda del episodio de
ETEV. Asimismo, hay evidencia de que las HBPM
tienen menor riesgo de fracturas seas patolgicas, osteoporosis y trombopenia inducida por heparina que
las HNF. Asi, a pesar de su mayor costo, la HBPM se
muestra como un frmaco coste/eficaz(1-7).
Con la sospecha clinica del proceso debe insturarse -antes de la confirmacion diagnstica- el tratamiento con HBPM(7). La enoxaparina, la tinzaparina y la dalteparina son probablemente las heparinas de las que se
dispone de mas experiencia para su utilizacin en el
embarazo. Las tres son aceptadas por la FDA para profilaxis de enfermedad tromboembolica en la gestacin
aunque solo las dos primeras lo son para el manejo del
episodio agudo. Las dosis recomendadas para el tratamiento quedan recogidas en la tabla I.
Como en la paciente no gestante, la duracin del
tratamiento es de un mnimo de 6 meses(7). En los casos de ETEV aparecidos al inicio del embarazo se recomienda mantenerlo durante el mismo. En el puerperio el tratamiento debe mantenerse durante 6 semanas.
La dosis de HBPM se ajusta de acuerdo al peso
de la paciente. Hay discusion acerca de si es necesa165
TABLA I
DOSIS TERAPUTICAS DE HBPM
Peso (kilos)
<50
Enoxaparina
Tinzaparina
Dalteparina
40 mgrs / 12 h
5.000 U / 12 h
50-69
60 mgrs / 12 h
80 mgrs / 12 h
175 U/kg/ 24 h (todos los pesos)
6.000 U / 12 h
8.000 U / 12 h
rio realizar determinaciones de antiXa. Tal actitud parece recomendable en situaciones de alto riesgo trombtico, en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes que se situan en extremos de peso.
Se recomienda fraccionar la dosis de HBPM en dos
al llegar al segundo-tercer trimestre(7,8).
Asimismo se recomienda que la analgesia peridural se realize 12 horas despues de la ltima dosis de
HBPM profilctica o 24horas de la ultima dosis teraputica (sea esta repartida en una o dos dosis). En el
puerperio, el tratamiento con HBPM debe reanudarse
aproximadamente unas 8 horas despues de la retirada del catter de peridural. La primera dosis debe ser
profilctica para, al dia siguiente, reanudar pauta teraputica, que como se ha citado debe mantenerse durante 6 semanas del puerperio.
Desde el punto de vista nmerico, la frecuencia de
la ETEV en la gestacin es reducida (se estima que oscila alrededor de una de cada mil gestaciones en poblacin no seleccionada), pero su importancia radica en
que constituye la primera causa de muerte entre las pacientes gestantes en paises industrializados. De hecho
en Inglaterra es la primera y en EUU la segunda causa.
La comprensin de las causas por las que una entidad tan infrecuente continua siendo (lo es desde hace aos) la causa lder de mortalidad materna resulta
necesaria con el objetivo de establecer estrategias adecuadas para revertir la situacin. La encuesta inglesa
Why Mothers Die? ofrece luz al respecto. En un anlisis pormenorizado de los casos que acabaron en fallecimiento materno en Inglaterra determina que en los
casos de muerte asociadas a ETEV hubo una actividad asistencial deficiente en ms de un 50% de los casos concretada en alguno o varios de los siguientes aspectos: fallo en identificar factores de riesgo trombtico, fallo en establecer una profilaxis adecuada e
incluso fallo en establecer un tratamiento correcto ante la sospecha clnica de ETEV(9).
166
70-89
>90
100 mgrs / 12 h
10.000 U / 12 h
Existe por tanto la percepcin de que muchos de

los problemas trombticos podrian resultar prevenibles mediante la mejora de la actividad mdica; una
mayor concienciacion del colectivo sanitario ante el
problema y el desarrollo y puesta en marcha de polticas de prevencin basadas en la identificacin de factores de riesgo y la instauracin de tratamientos profilcticos.
PROFILAXIS ANTRITROMBTICA EN
PACIENTES DE RIESGO
Se incluyen aqu las pacientes con antecedentes de
ETEV, las mujeres con trombofilia sin antecedentes
de episodio TEV previo y aquellas pacientes con factores de riesgo distintos al antecedente de episodio
tromboemblico previo o de ser portadoras de algun
tipo de trombofilia. Muchas de estos colectivos son
tributarios de recibir tratamiento profilctico con
HBPM durante la gestacin y/o el puerperio; siendo
en este ultimo, (habida cuenta de su mayor riesgo y
menor duracin) menores las exigencias requeridas
para su instauracin
Pacientes con antecedentes de ETEV
Las pacientes con antecedentes de ETEV parecen
tener un riesgo aumentado de recidiva durante el embarazo. Dicho riesgo es difcil de cuantificar en una
paciente dada, debido a la variabilidad existente en
la literatura con riesgos que oscilan de un 0 a un 13%.
Un anlisis retrospectivo que evalu el riesgo de recurrencia del TEV durante el embarazo y fuera del
mismo mostr riesgos del 10,9% en el primer caso y
de 3,7% en el segundo. Mediante anlisis de regresin,
el riesgo en la gestacion fue 3,5 veces superior. (IC
95%: 1,6-7,8)(11). Sin embargo, y como se ha citado,
la estimacin del riesgo es difcil de concretar en una
paciente dada. Factores como la naturaleza idioptica
TABLA II
DOSIS PROFILCTICAS DE HBPM
Peso < 50 kg
Peso 50-90 kg
Peso > 90 kg
Dosis profilctica alta
Enoxaparina (100 U/mg)
Tinzaparina
Dalteparina
2000 U/da
4000 U/da
4000 mg/12 h
40 mg/12 h
3500 U/da
4500 U/da
4500 U/da
4500 U/da
2500 U/da
5000 U/da
5000 U/da
5000 U/da
DOSIS DE HBPM
1. Heparina de bajo peso molecular
HBPM profilctica:
Tinzaparina 4.500 U/24h
Dalteparina: 5000 U sc/24 h
Enoxaparina: 40 mgrs/sc/24 h
Dosis intermedia HBPM:
Dalteparina: 5000 U sc/12 h
Enoxaparina: 40 mgrs/sc/12h
Dosis ajustada por peso, dosis plenas de HBPM, administradas en 1-2 dosis
Dalteparina: 200 U/kg/24 h 100 U /Kg /12h
Enoxaparina: 1 mgrs/Kg/12h
Tinzaparina: 175 U/kg
2. Anticoagulantes orales posparto
Anticoagulantes orales 4-6 semanas ajustados a fin de obtener un INR: 2-3.
3. Vigilancia clnica
Se refiere al concepto de vigilancia clnica estricta e investigacin inmediata de las pacientes que presentan signos/
sntomas sospechosos de TVP o TEP.
del episodio de ETEV, su asociacin o no a trombofilia o la existencia de un factor de riesgo transitorio

lo condicionan y modifican, haciendo posible constituir diversos escenarios clnicos que se describen a
continuacin junto con las recomendaciones de profilaxis en cada una de ellos. La tabla II muestra las dosis profilcticas recomendadas con cada una de las
HBPM ms usadas.
Pacientes con antecedentes de episodio nico de
TEV que estuvo asociado a un factor de riesgo
transitorio no presente en el actual embarazo
(p.ej. inmovilizacin por una fractura)
Brill-Edwards(10), public un estudio prospectivo
en 125 mujeres con antecedentes de ETEV previa. En
el embarazo siguiente dichas pacientes no recibieron
tratamiento anticoagulante, que si se administr, no
obstante, en el puerperio (4-6 semanas). La incidencia global de ETEV recurrente antenatal fue del 2,4%,
(IC 95% 0,2-6,9%) (notablemente superior a la observada en poblacin general). Asimismo, pudo observarse que la recurrencia fue del 0% en aquellas pacientes sin trombofilia y cuyo episodio de ETEV inicial apareci en relacin a un factor de riesgo transitorio que no se hallaba presente en la actual gestacin,
mientras que fue de un 6% en aquellas otras que presentaban algn tipo de trombofilia o cuyo episodio
trombtico anterior fue idioptico.
A pesar de que dichos resultados sugieren que en
el primer grupo podra no ser necesario realizar tratamiento profilctico antenatal, el amplio margen del
intervalo de confianza (del 0,0 al 8,0%) no permite
hacer recomendaciones tan rotundas. En este sentido abunda tambin la publicacin, -esta vez retrospectiva- de Pabinger(11) en 159 pacientes (293 gestaciones) con antecedentes de ETEV. La probabilidad de TEV durante el embarazo sin profilaxis fue
del 6,2%. De destacar es el hecho que solo la mitad
167
de las mujeres con recidiva tenan una trombofilia

subyacente.
En base a estas publicaciones la administracin antenatal de HBPM no debe ser rutinariamente recomendada pero la estrategia debe discutirse con la paciente y su punto de vista tomado en consideracin.
Una alternativa es la administracin de aspirina a bajas dosis junto con la utilizacin de medias elsticas
compresivas pero la paciente debe conocer que la eficacia de esta combinacin es menor a la de la HBPM
para la prevencin de la ETEV. Posparto estas pacientes deben recibir tratamiento durante 6 semanas
con HBPM o anticoagulantes orales con o sin medias elsticas compresivas.
Pacientes cuyo episodio trombtico apareci en
relacin con estrgenos (uso de anticonceptivos o
en el transcurso de una gestacin previa), que
apareci de modo idioptico o que presentan
factores de riesgo adicionales (obesidad, sndrome
nefrtico o edad >35 aos)
En este grupo se recomienda la administracin de
dosis profilcticas de HBPM (ver tabla II) tanto durante el periodo antenatal como durante 6 semanas del
puerperio. Dicho tratamiento puede completarse con
la recomendacin de utilizar medias elsticas compresivas(7,12).
Pacientes con episodio aislado de TEV y trombofilia
(confirmada mediante investigacin de
laboratorio) o en ausencia de la misma, con
antecedentes clnicos familiares de trombosis y que
no estn recibiendo tratamiento anticoagulante a
largo plazo
En estas pacientes se recomienda tratamiento antenatal, que deben continuar durante seis semanas del
puerperio. Se sugieren diversas alternativas(7,12):
HBPM a dosis intermedias.
HBPM a dosis profilcticas.
En las pacientes portadoras de trombofilias consideradas de mayor riesgo trombtico (como el dficit de
antitrombina, las mutaciones homozigotas del gen de
la protrombina o del factor V Leiden y las pacientes con
trombofilias complejas se recomiendan dosis ms enrgicas (intermedias)(7,12). Por ejemplo en el dficit de antitrombina la recomendacin podria ser la utilizacin
de enoxaparina a dosis de 0,5-1 mg/kg/12 horas.
168
Pacientes con dos o ms episodios de TEV y/o en

pacientes que no reciben tratamiento
anticoagulante a largo plazo
En aquellas pacientes con episodios repetidos previos de TEV, que carecen de una trombofilia subyacente identificable y que adems no se hallan en tratamiento anticoagulante a largo plazo, hay consenso
que deben recibir HBPM profilctica o intermedia y
medias elsticas compresivas. El tratamiento debe instituirse lo ms precozmente posible en la gestacin y
extenderse a las primeras seis semanas del puerperio. En este ltimo periodo la profilaxis puede hacerse bien mediante la administracin de anticoagulantes
orales o bien mediante la continuacin de HBPM. Si
se decide optar por la primera, el objetivo es mantener un INR de entre 2-3. La administracin conjunta
de HBPM debe continuarse hasta que al menos el INR
sea 2.(7,12).
Paciente con TEV previo y que se halla en
tratamiento anticoagulante a largo plazo
Aquellas mujeres con antecedente previo de TEV
y que reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo (p.ej. pacientes afectas de una trombofilia hereditaria o adquirida de alto riesgo como el dficit de antitrombina o un sndrome AFL) deben recibir tratamiento con HBPM a dosis ms prximas al tratamiento
con dosis plenas que al meramente profilctico. Por lo
habitual, estas pacientes se hallan en tratamiento previo con anticoagulantes orales, y el mismo debe sustituirse por HBPM antes de la 5-6 semana de gestacin. Las pacientes deben tambin utilizar medias elsticas compresivas durante toda la gestacin y el puerperio. Posparto debe sustituirse de nuevo la HBPM
por los anticoagulantes orales.
Pacientes con trombofilia hereditaria sin
antecedentes de TEV previo
La gestante con una trombofilia confirmada mediante exmenes de laboratorio pero sin antecedente
de TEV puede optar bien por una vigilancia clnica estricta o bien por la administracin profilctica de HBPM
con o sin medias elsticas compresivas. Sin duda, la
opcin de profilaxis farmacolgica tiene ms razn de
ser en el dficit de antitrombina y otras trombofilias de
alto riesgo y en aquellos casos de pacientes con antecedentes de familiares sintomticos. La presencia de
TABLA III
FACTORES DE RIESGO DE TEV DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Preexistentes
Transitorios o de nueva aparicin
Procedimiento quirrgico en el embarazo o el puerperio

(aborto, esterilizacin posparto)
Hiperemesis
Deshidratacin
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Infeccin severa (pielonefritis)
Inmovilizacin (ms de 4 das de reposo en cama)
Preeclampsia
Prdida sangunea excesiva
Trabajo de parto prolongado
Paro instrumental medio
Inmovilizacin tras el parto.
TEV previo
Trombofilia congnita
Trombofilia adquirida
Edad > 35 aos
Obesidad (IMC> 30 kg/m2) antes o al inicio del embarazo
Paridad > 4
Grandes venas varicosas
Paraplejia
Drepanocitosis
Enfermedades inflamatorias
Algunos trastornos mdicos (sndrome nefrtico, algunas
cardiopatas)
Transtornos mieloproliferativos (trombocitemia esencial,
policitemia vera)
factores de riesgo adicionales constituyen argumentos

para instaurar profilaxis antenatal farmacolgica con
HBPM. Posparto, estas pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante durante al menos seis semanas
con HBPM (enoxaparina 40 mg/da o tinzaparina 4500
U/dia) o anticoagulantes orales (INR entre 2-3) con uso
concomitante de HBPM hasta que el INR sea 2, con
o sin medias elsticas compresivas.
Tambin en el puerperio el tratamiento profilctico debe empezarse tan pronto como sea posible. En
pacientes a quienes se ha practicado anestesia peridural la profilaxis se inicia unas 8 horas tras la retirada
del catter.
La duracin del tratamiento profilctico en el puerperio variar de acuerdo con el riesgo que comporte
la situacin clnica.
Mujeres sin trombofilia ni antecedentes de TEV

Se incluyen aqu las pacientes portadoras de factores de riesgo trombtico recogidos en la tabla III y distintos del antecedente de TEV y de estar afecta de algn tipo de trombofilia. No todos los factores descritos en dicha tabla tienen el mismo peso especfico. En
general la edad >35 aos y el IMC >30 el peso >90
kilos, son factores de riesgo independiente para trombosis posparto incluso tras un parto vaginal.
La identificacin de tres o ms de esos factores descritos (con exclusin de las trombofilias o el antecedente de TEV), tanto sean previos o actuales, deben
hacer considerar la instauracin de HBPM profilctica durante el embarazo y el puerperio.
Caso de realizar tratamiento antenatal este debe iniciarse tan pronto como sea posible. No hay razn para retrasarlo puesto que la incidencia de complicaciones trombticas es muy similar en cada uno de los trimestres de la gestacin.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
OBSTETRICAS EN PACIENTES CON
TROMBOFILIA HEREDITARIA Y MALOS
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Captulo aparte y de gran inters en la actualidad lo constituye el colectivo de pacientes portadoras de trombofilias hereditarias asociadas a complicaciones obsttricas. En los ultimos aos se ha asistido en la literatura medica a una verdadera avalancha de publicaciones que ponen de manifiesto un elevado porcentaje de pacientes portadoras de estas alteraciones hereditarias entre aquellas afectas de complicaciones gestacionales que, por regla general, carecen de etiologia conocida. Se incluyen aqui gestantes con aborto habitual, muerte fetal intrautero (definida en la actualidad como aquella prdida gestacional que aparece a partir de la 10 semana de embarazo hasta el termino), preeclampsia grave de ini169
cio precoz , restriccin de crecimiento intrauterino

tambien precoz o incluso casos de desprendimiento
precoz de placenta normoinserta (DPPNI). Las publicaciones sealan un vinculo estadstico entre ambas variables que ha permitido establecer una asociacin entre ellas. Tal es la fuerza de dicha asociacion que la investigacion de trombofilia hereditaria
es preceptiva entre las pacientes con las patologias
citadas. Para explicar como estas alteraciones pueden asociarse se han invocado diversas teorias fisiopatolgicas que tienen en comn la presencia de alteraciones que podrian tener lugar ya en fases iniciales de la gestacin comprometiendo los procesos
de invasion trofoblastica y placentacion (en forma
ms o menos extensa y severa) y dando explicacin
a los cuadros clnicos que aparecen. As en las formas mas graves dichas alteraciones conduciran a
la prdida gestacional (abortos o muertes fetales)
mientras que en formas menos severas se desarrollarian cuadros de preeclampsia, RCIU etc. Obviamente la explicacin resulta simple y sucinta porque
el objetivo de esta exposicion no es este. Lo que si
resulta extremadamente importante es el manejo de
futuras gestaciones a fin de poder ofrecer una mejora de los resultados obstetricos. Tras el establecimiento del vnculo estadstico, basados en los conceptos fisiopatologicos comentados y en la similitud
con el Sde Antifosfolipido se ha ensayado el tratamiento con HBPM y AAS bd en este colectivo. Estudios iniciales mostraron mejores resultados en embarazos sucesivos cuando se compararon con los resultados previos y abrieron la puerta al diseo de estudios randomizados que pusieron de manifiesto la
eficacia del tratamiento. En base a la informacion
existente la opinin del comite de expertos publicada en Chest en 2001 y 2004 ( ms matizada en el
2008) recomienda la administracion de HBPM y AAS
bd en aquellas pacientes con trombofilia hereditaria
y complicaciones obsttricas en gestaciones previas
independientemente del riesgo trombtico materno
que pudiera existir.
Dadas las frecuencias de las trombofilias hereditarias y de cada una de las complicaciones obsttricas citadas la coexistencia puede considerarse como
frecuente, por lo que la asociacin teraputica puede ofrecer ayuda a un grupo significativo de pacientes.
170
TRATAMIENTO DEL SNDROME

ANTIFOSFOLIPIDO EN DIVERSOS
ESCENARIOS CLNICOS
El sndrome antifosfolipido, como ya resulta conocido, constituye una entidad caracterizada por la
aparicin de trombosis (tanto arteriales como venosas) de carcter recurrente que pueden coexistir con
complicaciones obsttricas del tipo de la restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU), la preeclampsia,
el aborto de repeticin o la muerte fetal intratero. Sin
duda la prdida fetal recurrente constituye la manifestacion obsttrica mas especfica del sndrome. Las
pacientes se manejaron inicialmente con la asociacin
de AAS a bajas dosis y corticoides. Desde el ao 1990,
en que Rosove introdujo la administracin de heparina para el manejo de estas complicaciones obsttricas las heparinas (HNF o HBPM ) se han constituido
como el frmaco de eleccin. En el Sde AFL las
HBPM tienen un papel fundamental en el tanto desde
el punto de vista de prevencin de las complicaciones
obsttricas como del de prevencin de las complicaciones trombticas maternas. En la entidad pueden definirse diversos escenarios teraputicos, donde la
HBPM esta indicada:
Paciente gestante con ac AFL aislados,
sin sndrome AFL
No se halla bien definida la opcin en estas pacientes, no hay que olvidar que un grupo no despreciable son mujeres que nunca tendrn manifestaciones clnicas del Sde. Las posibilidades oscilan entre
vigilancia estricta sin tratamiento, versus tratamiento
con aspirina a bajas dosis.
En las pacientes con AL persistentemente positivo
o ttulos elevados de aCL Ig G podra considerarse durante la gestacin:
HBPM profilctica
Durante el puerperio resulta recomendable en todas estas pacientes la administracin de HBPM profilctica durante 6 semanas.
En la paciente ginecolgica y siguiendo a Kamashta(13) deben evitarse factores de riesgo (tanto trombtico como arteriosclertico), administrar profilaxis
con heparina en situaciones de riesgo y valorar la posibilidad de AAS a dosis de 75 mgrs/dia indefinidamente(13).
Paciente con Sde AFL (prdidas gestacionales

de repeticin o muerte fetal) sin antecedentes
de trombosis
Esta paciente es tributaria de recibir tratamiento
con HBPM a dosis profilcticas junto con aspirina a
dosis bajas. Esta ultima puede iniciase preconcepcionalmente, mientras que la HBPM debera hacerse
con evidencia de latido fetal en la ecografa(14,15). Ambas se mantienen hasta el parto. El tratamiento con heparina debe mantenerse luego, en el puerperio, durante
6 semanas.
Algunos autores de reconocida solvencia abogan
por la administracin de aspirina para aquellos casos
de gestantes con H de prdidas gestacionales preembrinicas o embrinicas reservando la asociacin
de HBPM y AASbd para pacientes con H de muerte
fetal o con aquellas en las que fracas el tratamiento
con AASbd solo.
No existe consenso acerca de que heparina utilizar.
Los estudios randomizados a los que antes hacamos
referencia han usado indistintamente HBPM y HNF
con resultados superponibles desde el punto de vista
de supervivencia gestacional: dos pequeos estudios
randomizados que investigaron especficamente en pacientes con Sde AFL obsttrico los resultados con ambos tipos de heparina observaron mejores tasas de supervivencia gestacional con HBPM. Por el contrario
la Base Cochrane recomienda HNF. Considerando la
mayor seguridad de la HBPM la recomendacin es su
utilizacin preferente.
Con el empleo de heparina debe recomendarse, andar una hora al dia, e ingerir suplementos de calcio y
vitamina D.
En la paciente no gestante, deben controlarse los
factores de riesgo trombtico (tanto arteriales como
venosos) as como modificar los factores de riesgo
secundario para aterosclerosis. Desde el punto de vista ginecolgico estn contraindicados el tratamiento
hormonal sustitutivo, la tibolona, el tamoxifeno y
el raloxifeno y la anticoncepcin oral. En base a la
serie de Erkan(16), la administracin de aspirina en pacientes con antecedentes de prdida fetal puede disminuir la incidencia de trombosis. En el colectivo de
pacientes afectas de LES y sde. AFL secundario se
ha demostrado la eficacia de la administracin de cloroquina para la prevencin de las complicaciones
trombticas.
Pacientes con sndrome AFL y antecedentes de

trombosis
No hay dudas en que estas pacientes deben recibir tratamiento con heparina a dosis plenas, tratamiento
que obviamente debe mantenerse posparto. Deben recibir las mismas atenciones que el grupo anterior en
cuanto al riesgo de osteoporosis inducido por heparina, as como el control de los factores de riesgo trombtico y arteriosclertico. En inters fetal debe asociarse tratamiento con AASbd
En la paciente no gestante, la duracin e intensidad
del tratamiento anticoagulante oral es objeto de controversia, dado el alto porcentaje de recidivas trombticas que presenta el sndrome.
El grado de proteccin contra las recurrencias se
correlaciona con el nivel de anticoagulacin. El tratamiento con anticoagulantes orales de ligera intensidad
(INR < 1,9 ) no es eficaz(17). Los tratamientos de mediana (INR 2.0-2.9) o alta intensidad (INR>3) si ofrecen proteccin(13,17). Algunos autores sugieren tratamientos de mediana intensidad para la mayora de pacientes reservando los de alta intensidad para aquellas
con trombosis venosas recurrentes o antecedentes de
trombosis arterial(18). La decisin es relevante dado
el riesgo hemorrgico que presenta el tratamiento con
anticoagulantes orales con INR>3. La duracin es tambin objeto de controversia. La tasa de recurrencia al
finalizar el tratamiento llega a ser del 50% a los 2 aos
y del 78% a los 8 aos en poblacin general afecta
de sndrome AFL. Los primeros seis meses tras finalizar el tratamiento son los de mayor riesgo. En estas
pacientes debemos plantearnos la necesidad de tratamiento a largo plazo sino de por vida. El control del
nivel de anticoagulacin en pacientes con AL es dificultoso habida cuenta de que dicho anticuerpo prolonga ocasionalmente el tiempo de protrombina y el
INR; este hecho parece dependiente de los reactivos
y puede solucionarse con una cuidadosa seleccin de
la tromboplastina y del instrumental empleado para el
test del tiempo de protrombina.
Pacientes sin hijos vivos a pesar del tratamiento
con heparina y aspirina
En casos clnicos y series cortas se ha utilizado el
tratamiento con inmunoglobulinas para el manejo de
este tipo de pacientes con resultados dispares. En el
ao 2000, se public una serie de 16 pacientes en un
171
estudio randomizado doble ciego en el que 7 recibieron inmunoglobulinas y 9 placebo, en ambos grupos
adicionalmente al tratamiento con heparina/aspirina(19).
No hubo diferencias en la tasa de supervivencia gestacional as como tampoco en la de pesos al nacimiento,
edad gestacional en el parto, preeclampsia o sufrimiento fetal. nicamente se observ una menor incidencia de restriccin de crecimiento intrauterino y
de porcentaje de ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales, aunque sin comprobar diferencias
estadsticamente significativas. El autor concluye con
la necesidad de ampliar la serie para permitir extraer
conclusiones. No obstante es de notar que el tratamiento con Ig IV se inici tardamente en ambos grupos. No hubo tampoco en el estudio efectos secundarios graves atribuibles a la utilizacin de Ig IV.
Sndrome antifosfolpido catastrfico (SAFC).
Descrito por primera vez por Asherson en 1992, es una
manifestacin del Sde AFL, en el que el rasgo diferencial radica en la aparicin de una microangiopatia
trombtica extensa que depara afectacin multiorgnica. A diferencia del Sde AFL clsico que se presenta
con afectacin aislada (trombosis) de un gran vaso arterial o venoso-, aqu lo predominante es la afectacin generalizada de vasos de pequeo tamao(20).
DIAGNSTICO DE SAFC
SAFC definido. Los cuatro criterios siguientes estn presentes.
SAFC probable. Solo afectacin de dos rganos,
tejidos o sistemas; resto de los criterios presentes o
Todos los criterios estn presentes excepto la confirmacin por el laboratorio de la presencia de ac AFL
debido a la muerte del paciente antes de su determinacin (paciente no diagnosticado previamente de Sde
AFL).
Criterios diagnsticos de SAFC
1. Evidencia de afectacin de 3 o mas rganos sistemas o tejidos. La afectacin renal se define por
2. Desarrollo de las manifestaciones simultneamente o en un intervalo inferior a una semana.
3. Confirmacin de la oclusin de pequeos vasos en
al menos un rgano o tejido por histopatologia.
4. Presencia de ac AFL (AL y/o ac aCL) (si el paciente
no estaba diagnosticado previamente de un Sde
172
AFL). La positividad debe estar presente en dos determinaciones separadas al menos 6 semanas.
El SAFC suele debutar de forma brusca y aguda
tras el antecedente de una infeccin (ms frecuente)
un acto quirrgico (mayor o menor), un traumatismo,
la ingesta de frmacos (anticonceptivos orales) o la supresin del tratamiento anticoagulante. El cuadro clnico es el resultado de la asociacin de una enfermedad multisistmica trombtica de pequeos vasos con
afectacin predominantemente orgnica, una CID sobreaadida que tambin contribuye a la oclusin de
pequeos vasos y una respuesta sistmica inflamatoria inducida por citocinas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentemente asociadas al Sde catastrfico son renales (70%) hematolgicas (trombopenia
68%), pulmonares (66%), del SNC (56%) cardacas
(50%) y cutneas (50%). Menos comunes son las manifestaciones producida por afectacin gastrointestinal(isquemia), de las glndula suprarrenales o la aparicin de una CID. Clnicamente es frecuente observar insuficiencia renal que requiere dilisis asociada
a HTA (en ocasiones maligna); disnea, sndrome de
distress respiratorio del adulto, embolismo pulmonar
mltiple; confusin y desorientacin que pueden progresar hasta el coma, convulsiones; insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio. A nivel cutneo
se observan lvedo reticularis, ndulos subcutneos
dolorosos y fenmenos de isquemia digital. Las ulceras cutneas (principalmente en las piernas son tambin frecuentes)(20).
El tratamiento es emprico habindose utilizado la
administracin de corticoides a altas dosis por va endovenosa, asociados a heparina a dosis plenas y ciclofosfamida e incluso inmunoglobulinas. Aunque no hay
un tratamiento estndar, parece que los mejores resultados (eficacia del 68%) en la revisin de Asherson(20)
pueden obtenerse con la realizacin de plasmafresis
(basado en la similitud del SAFC con la prpura trombtica trombocitopnica, otra microangiopatia generalizada) combinada con los anteriores opciones teraputicas. La mortalidad es elevada, (50%) y la causa
principal de fallecimiento es el fallo cardiopulmonar.
Su patogenia no se conoce bien pero se especula con la
posibilidad de un estado de autoperpetuacin trombtica establecida tras una trombosis aislada.
Recientemente se ha publicado una serie de 15 casos de SAFC cuya aparicin tuvo relacin con el em-
barazo. Una mitad lo hicieron durante la gestacin y

la otra durante el puerperio (un caso aconteci tras legrado por aborto). Ms de la mitad de los casos se asociaron a un sndrome de HELLP. La mortalidad en esta forma de aparicin durante la gestacin fue tambin
muy elevada, de un 46% la materna y de un 54% la fetal.
PROFILAXIS EN LA CESREA
Desde el punto de vista del inters materno, las
HBPM se hallan tambin indicadas en la profilaxis
posparto, tanto en el vaginal como, obviamente, en los
casos de cesrea, cuyo riesgo relativo de TEP es aproximadamente el doble que el del parto vaginal, y con
una mortalidad por dicho motivo tambin aumentada.
La filosofa actual es la utilizacin liberal de las medidas de profilaxis. As lo recogen protocolos especficos del RCOG del ACOG o, en nuestro entorno,
de la SEGO. En la cesrea por ejemplo, las HBPM
se hallan indicadas ya en pacientes de riesgo moderado y obviamente en las de riesgo alto. Su administracin se recomienda en general durante periodos de
3-5 das, aunque no se halla definida la extensin optima de su duracin.
De acuerdo con las recomendaciones del RCOG
Working Party Report on Prophylaxis Against Thromboembolism(21) se definen diversos niveles de riesgo en pacientes sometidas a cesrea que precisan distintos enfoques de profilaxis.
Bajo riesgo
Cesrea electiva en paciente con embarazo no complicado y sin otros factores de riesgo.
Movilizacin precoz.
Riesgo moderado
Considerar mtodos mecnicos (medias elsticas
compresivas) o HBPM profilctica.
Edad > 35 aos.
Obesidad > 80 kg.
Paridad 4 ms.
Trabajo de parto de 12 horas ms.
Grandes venas varicosas.
Infeccin.
Preeclampsia.
Inmovilidad previa a la ciruga (> 4 das).
Enfermedad mayor intercurrente (enfermedad pulmonar o cardiaca, cncer, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico).
Cesrea en trabajo de parto.
Alto riesgo
HBPM profilctica con o sin medias compresivas.
Mantenerla hasta el 5 da postoperatorio o ms all si
no hay movilizacin completa an.
Paciente con tres o ms factores de riesgo moderado.
Ciruga mayor plvica o abdominal (p.ej. cesrea
con histerectoma) .
Mujer con historia personal o familiar de TVP, TEP,
trombofilia o parlisis de extremidades inferiores.
Mujer con sndrome antifosfolpido.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
OBSTTRICAS EN GRUPOS
SELECCIONADOS DE PACIENTES CON
MALOS ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Recientemente en la literatura la HBPM se ha postulado como un tratamiento empirico que puede ser de
utilidad en un colectivo de pacientes con resultados
obstetricos desfavorables tales como: como aborto habitual, muerte fetal, preeclampsia, severa precoz, RCIU
severo precoz o incluso DPPNI, y en las que se desconoce la causa y en las que los estudios de trombofilia. Estas pacientes presentan estdudios estandard de
trombofilia hereditaria y adquirida negativos: el racional para su utilizacin se basa en algunas en la observacionde fenomenos de trombosis e infartos placentarios y en la asuncion de que muchas trombofilias
estan por descubrir. La literatura presenta estudios observacionales, de cohorte y algun estudio randomizado que muestra mejores resultados en pacientes tratadas con HBPM habitualmente asociadas a AAS a baja dosis. Sin embargo, una revision sistematica de la
literatura publicada en el presente ao informa de que
ahasta la fecha no existe informacion suficicente para
recomendar el uso de HBPM en mujeres con riesgo de
complicaciones provocadas por insuficiencia uteroplacentaria(22). Un estudio randomizado, posterior al
anterior, que incluia 340 mujeres con historia de aborto recurrente o prdida fetal de causa inexplicada ,
muestra que el tratamiento con dosis bajas de HBPM
173
se asoci a una reduccion significativa del nmero de

prdidas gestacionales y a un mayor peso al nacimiento,
aunque la tasa de Preeclampsia, DPPNI, o cesarea fue
similar en ambos grupos(23).
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M. Goya, L. Cabero
El seminario se desarrollar con la participacin de

los propios alumnos, sobre la base de una serie de casos clnicos, junto con el resumen (gua clnica) de incompetencia cervical que se incluye a continuacin.
CONCEPTO
Se define como la incapacidad del crvix uterino
para mantener la gestacin hasta la etapa a trmino,
producindose una dilatacin cervical progresiva no
dolorosa antes de la semana 26 de gestacin. Esta dilatacin cervical conduce habitualmente a prdidas
gestacionales repetidas durante el segundo trimestre
(abortos tardos, y/o partos prematuros).
ETIOLOGA
La etiologa de la incompetencia cervical es multifactorial: dilataciones cervicales traumticas, desgarros cervicales, procedimientos quirrgicos (conizacin) y malformaciones uterinas, aunque en ocasiones
se debe a una debilidad congnita del tejido cervical.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza ante una historia obsttrica de prdida gestacional del segundo trimestre tras dilatacin y acortamiento cervical con o sin prolapso
de las membranas pero sin la presencia de contracciones uterinas. En funcin del nmero de prdidas gestacionales previas, es posible establecer el diagnstico
clnico de incompetencia cervical. As, el antecedente
de 3 o ms abortos tardos, de 3 o ms partos prematuros, o 3 o ms abortos tardos o partos prematuros en
total permite establecer el diagnstico de incompetencia cervical clnica, y existe evidencia suficiente el la
actualidad para proponer un cerclaje profilctico entre
la semana 12 y 14 en este grupo de mujeres.
Cuando se trata de mujeres con menos de 3 abortos tardos, menos de 3 partos prematuros, o menos de
3 abortos tardos y/o partos prematuros en total, se considera una sospecha de incompetencia cervical clnica, o incompetencia cervical en menor grado. En este grupo de mujeres no existe evidencia suficiente para establecer que un cerclaje profilctico entre la semana 12 y 14 mejora los resultados perinatales de la
siguiente gestacin. En la misma situacin se encuentran aquellas mujeres con una conizacin previa
o con una malformacin uterina, grupo reducido en la
literatura por lo que no existe evidencia suficiente para proponer un cerclaje profilctico (cerclaje indicado
por historia materna).
En este grupo de mujeres donde la clnica no es suficiente para establecer el diagnstico de incompetencia cervical, son tiles las pruebas diagnsticas complementarias. El test del tallo de Hegar (introducir
un dilatador de Hegar n 8 a travs del OCI sin dificultad), la sonda de Foley (traccin sin dificultad del
baln de una sonda de Foley n 16 con 1 ml de agua)
o la histerosalpingografa (amplitud mayor de 6 mm a
nivel del istmo) son pruebas complementarias cuya
aportacin al diagnstico basado en la historia obstetrica no est claramente establecida. Por otro lado, la
sensibilidad y especificidad de estos tests son bajas
debido a que se realizan previos a la gestacin.
Sin embargo, la ecografa cervical transvaginal es
una tcnica til y reproducible para identificar aquellas
175
pacientes con incompetencia cervical segn la longitud

cervical, permitiendo adelantarse a las modificaciones cervicales identificables mediante el tacto vaginal.
En aquellas mujeres con 1 2 abortos tardos previos,
con 1 2 partos prematuros previos, o con 1 aborto tardo y un parto prematuro previo, se recomienda la monitorizacin de la longitud cervical en la siguiente gestacin. En el momento en el que se identifica una medicin de longitud cervical igual o inferior a 25 mm,
con edad gestacional inferior a 24 semanas, se recomienda cerclaje cervical, ya que la tasa de parto prematuro desciende en este grupo desde el 39% al 23%
(cerclaje indicado por control ecogrfico).
Existe un grupo de gestantes sin antecedentes de
prdidas gestacionales que presentan durante la gestacin una dilatacin cervical igual o mayor a 1 cm.,
entre la semana 14 y 26 de gestacin, sin otros factores asociados. Se ha observado que la colocacin de
un cerclaje, al observarse esta dilatacin, reduce la tasa de parto prematuro, reduce los recin nacidos de
muy bajo peso, y aumenta la supervivencia neonatal
(cerclaje indicado por examen fsico).
En cuanto al grupo de gestaciones mltiples, no
existe evidencia de que la colocacin de un cerclaje
basado en la historia materna, o bien basado en el control ecogrfico, mejore los resultados perinatales, al
contrario, aumenta la tasa de parto prematuro (cerclaje indicado por gestacin mltiple).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se realizar principalmente con la dilatacin cervical provocada por un trabajo de parto prematuro, que
se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas sintomticas y sangrado asociado.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la realizacin de un cerclaje. El cerclaje es una intervencin quirrgica que consiste en colocar una sutura en el crvix para impedir su
dilatacin progresiva y pasiva, evitando as la prdida
gestacional. El momento ptimo para realizar la intervencin es entre las 12 y 16 semanas de gestacin, cuando est indicado por la historia materna. En los casos
de cerclaje indicado por control ecogrfico o por examen
fsico, puede realizarse hasta la semana 26 de embarazo.
176
Condiciones previas
Bolsa ntegra.
Ausencia de signos de infeccin vaginal, endocervical o amnitica.
No placenta previa.
No anomala fetal (malformacin, muerte, etc.).
No anomalas tumorales uterinas, en especial del
crvix.
Preparacin
Ingreso hospitalario 6-12 horas antes de la intervencin.
Analtica preoperatoria (hemograma, frmula, grupo y Rh, glicemia, sedimento de orina).
Cultivo endocervical y vaginal negativos.
Serologas maternas negativas
Cribado de cromosomopatas del primer trimestre
de bajo riesgo.
Antisepsia vulvovaginal (antisptico local).
Tcnica quirrgica
Segn tcnica de Shirodkar o McDonald.
Postoperatorio
Constantes cada 12 horas.
Asepsia cuidadosa de la zona vulvovaginal.
Reposo en cama las primeras 24 horas post- intervencin.
Administracin de indometacina 100 mg a las 1224 h post-intervencin.
Medicin de longitud cervical ecogrfica va vaginal post-intervencin.
Alta a los 2-3 das, segn evolucin clnica.
Controles posteriores
Control clnico cada 2-4 semanas.
Recomendar no mantener relaciones sexuales durante las primeras semanas.
El cerclaje se retira a partir de las 37 semanas.
Si en cualquier momento aparecen signos de infeccin, se procede al estudio microbiolgico para la identificacin del germen, se retira el cerclaje y se finaliza
la gestacin. Si aparece dinmica uterina o amniorrexis espontnea, descartndose infeccin, se actuar como indica el protocolo de una amenaza de parto prematuro o ruptura prematura de membranas, sin retirar
el cerclaje a no ser que apareciesen signos de infeccin.

E. Miro
INTRODUCCIN
El hidrops fetal se define como la presencia anormal de lquido seroso en el cuerpo fetal. Para ser definido como tal, es preciso que al menos dos compartimentos fetales estn interesados en forma de: edema subcutneo, hidrotrax, derrame pericrdico, ascitis. La presencia de edema placentario y polihidramnios se asocian frecuentemente (30-70%).
El hidrops fetal es un signo clnico resultado de varios mecanismos fisiopatolgicos y se divide en dos
grandes grupos etiolgicos: el hidrops inmune debido
a la presencia de anticuerpos circulantes maternos contra antgenos eritrocitarios fetales y el hidrops no inmune (HNI), descrito por primera vez por Edith Potter en 1943, que comprende todas las dems causas de
hidrops. Antes de la introduccin de la profilaxis anti-D, en 1968, el hidrops no inmune representaba alrededor del 20% de todos los casos de hidrops. En la
actualidad, el hidrops no inmune, representa por s solo, cerca del 90% de los casos.
La incidencia varia segn las series entre 1/1.500
y 1/ 3.800 partos, si bien podra estar subestimada debido a que un considerable nmero de casos terminan
en aborto espontneo precoz. Existen estudios en los
que se valora la incidencia a las 20 semanas en 1/1.700.
FISIOPATOLOGA
Una serie de condiciones conducen al acumulo anmalo a nivel de tejidos blandos y cavidades serosas fetales. La presencia de un aumento de la permeabilidad
capilar y de la presin hidrosttica intravascular, una
disminucin de la presin onctica plasmtica o un

flujo de retorno venoso dificultado pueden ocasionar
un disbalance a favor de la cantidad de lquido intersticial frente al lquido del espacio intravascular.
Estas condiciones se pueden dar ante la presencia
de: obstruccin linftica como es el caso de malformaciones, tumores y anomalas genticas que afecten
el retorno del fluido desde el espacio intersticial al sistema linftico, obstruccin venosa en cardiopatas,
anomalas torcicas, plvicas y de cordn umbilical
que dificultan la circulacin de retorno, fallo cardaco
primario o secundario a anemia, hiperdinmia o hipovolmia y extravasacin por hipoproteinemia o por
aumento de la permeabilidad capilar en casos de infecciones y metabolopatas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Una altura uterina superior a la esperada por las semanas de gestacin y la disminucin de movimientos
fetales ambas relacionadas con el polihidramnios suelen presentarse con frecuencia en gestantes con HNI
fetal.
El mirror syndrome (sndrome de Ballantynes) se
caracteriza por la aparicin de edema materno generalizado, capaz de abocar a edema pulmonar, como reflejo del edema fetal y placentario. Puede presentarse tanto en el hidrops inmune como en el HNI. La patogenia es desconocida. Una de las hiptesis apunta a
que el edema placentario causara una respuesta inflamatoria a nivel sistmico debida un aumento de material trofoblstico en sangre materna. Otros autores
177
TABLA I
CAUSAS DE HIDROPS NO INMUNE
Enfermedades cardiovasculares 25-30%

Malformaciones cardacas Hipoplasia corazn izquierdo
Canal atrioventricular
Hipoplasia corazn derecho
Ventrculo nico
TGA
Tetraloga de Fallot
Anomala de Ebstein
Tronco arterioso
Cierre del ductus arterioso
Cierre del foramen oval
Insuficiencia valvular grave
Fibroelastosis endocrdica
Taquiarritmias
Taquicardia supraventricular
Taquicardia paroxstica atrial
Flutter auricular
Bradiarritmias
Bloqueo cardaco completo
Insuficiencia de alto gasto
Corioangioma placentario
Angiomas fetales
Teratoma sacrococcigeo
Aneurisma de la vena de Galeno
STFF (receptor ms frecuente)
Gemelo acrdio (donante)
Malformaciones y sndromes 20%

Cara/cuello
Higroma qustico
Pulmonares
Malformacin adenomatoidea
qustica
Hernia diafragmtica
Masas intratorcicas
Secuestro pulmonar
Quilotrax
Linfangiectasia pulmonar
Gastrointestinales/ hepticas Atresia duodenal

Malformaciones intestinales
Tumores: hemangioendotelioma
Atresia biliar
Hepatitis
Enf. poliqustica heptica
Urinarias
Obstruccin tracto inferior

Obstruccin del tracto superior
Prune-Belly
Riones poliqusticos
Malformacin cloacal
Sndrome nefrtico congnito
Alteraciones de la motilidad Artrogriposis

fetal
Distrofia mioclnica
Sndome pterigium mtiple
178
postulan que la presencia de una placenta hidrpica

podra aumentar la produccin de soluble fms- like tirosin- quinasa relacionada con la preeclampsia. Puede presentarse en cualquier momento de la gestacin
e incluso persistir en el postparto. Clinicamente se caracteriza por un rpido aumento ponderal, edema generalizado, oliguria, aumento de la frecuencia respiratoria pudiendo cursar como un cuadro de preeclampsia severa.
ETIOLOGA
Existen mltiples causas capaces de desarrollar mecanismos de compensacin fetales que abocan al hidrops (Tabla I) si bien no existe una estandarizacin
acerca de la clasificacin etiolgica del HNI.
Las situaciones capaces de desencadenar un cuadro de HNI son de origen fetal, materno y tambin
relacionadas con anomalas placentarias y del cordn umbilical. Las principales causas de HNI, en
la mitad de los casos, son las anomalas cromosmicas, anomalas cardacas estructurales, trastornos
del ritmo cardaco, anomalas torcicas, enfermedades hematolgicas, infecciones y alteraciones genticas.
En gran parte de los casos en que la causa reside en
existencia de malformaciones estructurales,- masas torcicas o abdominales-, el mecanismo de produccin
del hidrops es el compromiso de la circulacin de retorno. Sin embargo, en algunas anomalas genitourinarias, neurolgicas o gastrointestinales se desconoce
su etiopatognia. Asimismo, algunos defectos estructurales asociados en casos de NIH se presentan con
frecuencia en fetos sin hidrops lo cual pone en duda
su implicacin en el HNI.
En un 15-30% de HNI se desconoce la causa. En
series ms recientes se considera que alrededor de
un 20% permanece todava sin causa explicable. En
estudios referidos con series pequeas el nmero HNI
de causa desconocida es menor.
Anomalas cardiovasculares (25-30%). Las alteraciones cardacas se hallan entre las causa ms frecuentes de HNI en poblaciones de raza blanca, cifrndose entre el 25% al 30% de los casos. Incluyen
arritmias, anomalas cardiacas estructurales, miocardiopatas y tumores. Tanto en las malformativas como funcionales el mecanismo productor del hidrops
E. Miro
es el fallo cardaco congestivo. La obstruccin del retorno venoso o del flujo arterial, la derivacin anmala
de la sangre o la interferencia con la contractilidad o
la funcin miocrdica pueden conducir al hidrops. Algunos estudios refieren que el hidrops de causa cardiaca es debido, en el 40% de los casos, a una cardiopata malformativa, otro 40% se relacionara con
trastornos del ritmo cardaco y en un 20% sera debido a tumores cardacos o a la descompensacin producida por la presencia de grandes shunts arteriovenosos.
Las anomalas cardacas estructurales asociadas a
hidrops incluyen anomalas valvulares, defectos septales o anomalas ms complejas. Las ms frecuentes
son el canal auriculoventricular (30%), el corazn izquierdo hipoplsico (25%), corazn derecho hipoplsico (15%), cierre primitivo del foramen oval (15%),
anomala de Ebstein (10%) y la Tetraloga de Fallot
(6%). Las masas cardacas como el hemangioma auricular, el rabdomioma auricular o el teratoma intrapericrdico pueden conducir a un hidrops al obstruir
el flujo sanguneo.
Las arritmias cardacas son una causa importante de HNI, tanto la taquicardia como la bradicardia,
siendo la primera tres veces ms frecuente que la segunda. La taquicardia puede estar inducida por la presencia de rabdomiomas y por el Sndrome de WolfParkinson-White. La bradicardia severa puede estar
ligada a malformacin cardiaca o a la presencia de Anticuerpos anti-Ro, anti-La.
La insuficiencia cardiaca por alto gasto es capaz
de desarrollar un cuadro de hidrops fetal como es el
caso de grandes angiomas fetales, corioangioma, teratoma sacrococcigeo, aneurisma de la vena de Galeno. Merece especial mencin el sndrome de transfusin feto fetal ligado a shunts arteriovenosos a nivel
placentario entre los dos circuitos fetales en gestaciones gemelares principalmente monocoriales. En ambos gemelos puede producirse hidrops aunque por lo
general se presenta en el gemelo receptor, relacionado con un aumento de la masa plasmtica. En los casos de gemelo acardio el hidrops se produce en el gemelo donante debido a la anemia.
Malformaciones fetales y sndromes (20%). Una
larga lista de malformaciones se ha relacionado con
HNI sin embargo en muchas de ellas el mecanismo
patognico no est claro. Ante la presencia de masas
torcicas, restriccin torcica, en algunas displasias

esquelticas y malformaciones gastrointestinales el
mecanismo de produccin del hidrops es el compromiso de la circulacin de retorno venoso. En el caso
de malformaciones urinarias con oligoamnios severo
se ha apuntado a la hipomovilidad fetal ligada a la disminucin de lquido amnitico como posible causa de
hidrops.
Anomalas cromosmicas (10-15%). El riesgo de
anomala cromosmica asociada a HNI es de un 1015%, aumentando en los casos de aparicin temprana
(20%) La anomala cromosmica ms frecuentemente asociada es el Sndrome de Turner, las trisomas autosmicas principalmente 13,18 y 21, algunas microdelecciones y translocaciones no balanceadas pueden
hallarse tambin asociadas a HNI. En el Sndrome
de Down puede presentarse hidrops moderado de comienzo tardo afectando la cavidad pleural, abdominal y tejido subcutneo debido a obstruccin linftica. La incidencia de anomalas cromosmicas asociada a HNI disminuye a medida que aumenta la edad
gestacional en el momento del diagnstico.
Procesos infecciosos (5%). El HNI es un signo inespecfico de varias infecciones de transmisin vertical
materno-fetal tanto vricas como no vricas. Los virus
asociados ms frecuentemente a hidrops son el parvovirus B19, el citomegalovirus, el virus coxackie, el
herpesvirus (varicela) citomegalovirus, adenovirus y
virus influenza tipo B. Los agentes infecciosos no vricos mas frecuentes son el toxoplasma, la listeria y el
treponema pallidum. En el caso del parvovirus B19 el
hidrops es secundario a la anemia causada por accin
hemoltica directa del virus y a un fallo en la hematopoyesis por aumento de la destruccin medular. En
la hepatitis fetal aguda la causa del hidrops estara inducida por otros agentes patgenos. Se ha considerado que se deban a causa infecciosa aquellos hidrops
que desaparecen espontneamente en el curso de la
gestacin.
Trastornos hematolgicos (< 5%). La causa mas
frecuente es la anemia fetal grave, hematocrito < al
15%, que conduce a un alto gasto cardaco y puede estar originada por la produccin de hemoglobina anmala (- talasemia), hemlisis (dficit de G6PD), procesos infecciosos o hemorragia fetal.
Metabolopatas (1-2%). Si bien en estos casos el
mecanismo de produccin del hidrops no est claro se
179
ha relacionado con el edema y la obstruccin del retorno venoso.

Causas maternas. Son poco frecuentes: anemia
grave, diabetes mellitus grave e hipoprotinemia grave.
Alteraciones placentarias. Las anomalas placentarias y del cordn umbilical relacionadas con HNI incluyen los tumores placentarios, endovasculitis hemorrgica, hemorragia fetomaterna, trombosis de la
vena umbilical, el nudo verdadero del cordn y tumoraciones del cordn.
El corioangioma, tumor hamartomoso benigno, puede producir hidrops por varios mecanismos: fallo cardaco de alto gasto, hipoxia fetal o anemia hemoltica.
La ecogenicidad aumentada del corioangioma parece ser un indicador de buen pronstico relacionado con
la degeneracin fibrtica y una disminucin de la derivacin sangunea. Se ha observado una regresin del
hidrops fetal tras el infarto espontneo del corioangioma.
DIAGNSTICO
El diagnstico inicial del hidrops es siempre ecogrfico y sencillo, pero llegar al diagnstico etiolgico del proceso puede resultar difcil y complejo.
Aproximadamente uno de cada cuatro casos de HNI
quedar sin diagnstico y en ms del 50% se presenta en el tercer trimestre. Ecograficamente podemos apreciar presencia de ascitis, derrame pleural o
pericrdico y edema subcutneo. La asociacin de
polihidramnios y edema placentario es frecuente. El
acumulo de lquido en una sola cavidad puede ser el
primer signo de un hidrops inminente. La aparicin
de un hidrops precoz, en el primer trimestre, puede
manifestarse con un aumento de la translucencia nucal higroma qustico y edema subcutneo generalizado y suele asociarse a cromosomopatas o sndromes genticos. El HNI debido a infecciones maternas o fallo cardiaco fetal suele manifestarse ecograficamente al final del segundo trimestre o en el tercero.
El derrame pericrdico ha sido descrito como el signo ms precoz de HNI asociado a alteraciones cardacas.
Se presenta como una banda sonoluscente de 13 mm alrededor de los ventrculos cardacos.
180
El derrame pleural puede ser unilateral o bilateral. Los unilaterales suelen ser debidos a una causa local y con frecuencia se trata de un quilotrax. Los derrames pleurales se presentan raramente en hidrops antes de la semana 15, salvo en casos de sndrome de
Turner.
El edema subcutneo se visualiza como un engrosamiento por debajo de la piel entre 2-6 mm. Puede
ser generalizado o localizado a nivel de la parte superior o inferior del cuerpo fetal.
El edema de placenta es un signo variable y frecuentemente tardo. Se presenta con mayor frecuencia en casos de hidrops de causa anmica. Un grosor
placentario superior a 3 cm entre las semanas 18-21
puede hacer sospechar la existencia de una -talasemia antes de la aparicin de hidrops. Se ha descrito la
presencia de polihidramnios en el 75% de los casos de
HNI.
El diagnstico temprano del hidrops se ha intentado por la determinacin de variables hemodinmicas: aumento del dimetro de la cava inferior (6 mm),
flujo reverso en el ductos venoso y aumento del gasto cardiaco. En dependencia del origen del proceso podr incorporarse alguno de estos datos.
ESTUDIO DEL HIDROPS NO INMUNE

Una vez establecido el diagnstico ecogrfico de
HNI es necesario iniciar un estudio exhaustivo para
establecer cual es la etiologa del mismo a fin de poder establecer un pronstico y detectar aquellos casos
susceptibles de tratamiento. El estudio y manejo obsttrico del HNI deber ser realizado siempre en un centro de tercer nivel por un equipo multidisciplinario. El
estudio del HNI se basar principalmente en tres aspectos: anamnesis, estudio materno y estudio fetal.
La anamnesis debe ser detallada y rigurosa, encaminada a detectar, la existencia de riesgo de alguna
enfermedad hereditaria: metabolopata o anomala gentica, descartar enfermedades maternas como diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico, antecedente de prdidas fetales y riesgo o antecedente reciente
de infecciones. Cabe valorar tambin el factor racial
como es el caso de la -talasemia en homocigotos con
una gran incidencia en el sudeste asitico.
El estudio materno comprender un estudio analtico completo: hemograma completo, bioqumica, cur-
E. Miro
va de glucemia, grupo sanguneo y Rh, Coombs indirecto y anticuerpos irregulares, Test de KleihauerBetke y serologasTORCH y parvovirus B19. Descartar la condicin de portador sano de -talasemia,
dficit de G6PD (glucosa-6-fosfato-deshirdrogenasa)
y dficit de piruvatoquinasa.
El estudio fetal incluir la ecografa exhaustiva de
la morfologa fetal a fin de descartar malformaciones,
la bsqueda de marcadores ecogrficos de infeccin
fetal: microceflia, ventriculomeglia, calcificaciones
intracraneales y hepticas, valoracin del crecimiento fetal y volumen del lquido amnitico. El Estudio
Doppler es indispensable para la valoracin del estado fetal y determinacin de la velocidad mxima de la
arteria cerebral media por su alto valor predictivo de
la anemia fetal. La realizacin de una ecocardiografia
fetal es ineludible para descartar anomalas cardacas
morfolgicas o funcionales.
La aplicacin de procedimientos invasivos nos permitir completar el estudio fetal. Mediante biopsia de
corion determinaremos el cariotipo fetal en los casos
de hidrops precoz. La amniocentesis, a partir del segundo trimestre, est indicada en el estudio del cariotipo fetal, de algunas enfermedades genticas, metabolopatas y en la deteccin de algunos agentes infecciosos mediante estudio de PCR o cultivo celular.
La cordocentesis realizada a partir de la 20 semana,
estar indicada principalmente en los casos de sospecha de anemia fetal, para el estudio de infecciones, sospecha de enfermedades metablicas, genticas y cariotipo.
El estudio neonatal y el estudio post mortem del
feto: (estudio anatomopatolgico de la placenta, necropsia fetal, estudio esqueltico ), para confirmar o
conocer la etiologa del hidrops es indispensable principalmente en aquellos casos en los que no ha sido posible llegar a un diagnstico etiolgico prenatal a fin
de disminuir el nmero de casos de HNI de causa desconocida.
TRATAMIENTO INTRATERO
Algunos casos de HNI son susceptibles de tratamiento intratero para ello es indispensable un estudio minucioso que permita disponer de un diagnstico etiolgico correcto y una adecuada seleccin de los
casos tributarios de tratamiento fetal.
La taquiarritmia, taquicardia paroxstica supraventricular y flutter atrial, no asociada a anomala cardiaca es una de las pocas causas de HNI tratable farmacologicamente. La administracin de frmacos antiarritmicos, digoxina, flecainida pricipalmente, ya sea
por va transplacentaria o directamente a travs del
cordn umbilical consigue revertir la frecuencia cardiaca fetal a ritmo sinusal determinando una notable
mejora del hidrops.
En la anemia fetal severa, detectada por fluxometra Doppler a nivel de la arteria cerebral media y debida a infeccin por Parvovirus B19 el tratamiento de
eleccin en la fase aguda de la infeccin es la transfusin intratero, con buenos resultados perinatales.
En el sndrome de transfusin feto fetal mediante
la coagulacin laser de las comunicaciones interplacentarias o la coagulacin del cordn de uno de los gemelos se consigue una mejora notable del feto hidrpico.
El drenaje del derrame pleural de causa local intrnseca como la malformacin adenomatoidea qustica o quilotrax puede estar indicado a fin de evitar
la compresin mediastnica, la hipoplasia pulmonar,
el polihidramnios e intentar revertir el hidrops. Se puede valorar tambin la derivacin pleuroamnitica para evitar los riesgos de la toracocentesis repetida.
PRONSTICO
El INH se asocia a una alta mortalidad perinatal alrededor de 50- 90%. A pesar de los avances en su diagnstico prenatal y terapia fetal acontecidos en los ltimos aos la tasa de mortalidad ha variado poco en
los ltimos 15 aos.
El pronstico depende de la etiologa, la edad gestacional al inicio y de la presencia de derrame pleural.
En general cuanto ms precoz es el hidrops peor es su
pronstico.
La presencia de derrame pleural antes de la semana 20 es un signo de mal pronstico ya que aumenta
el riesgo de hipoplasia pulmonar. La existencia de polihidramnios con el consiguiente riesgo de parto prematuro, la rotura prematura de membranas y el desprendimiento de placenta ensombrecen todava ms el
pronstico.
La ausencia de aneuploidias y malformaciones mayores le confieren un mejor pronstico.
181
MANEJO
El manejo de las gestaciones con HNI incluye la
finalizacin de la gestacin, en casos graves dentro del
perodo legal, la terapia fetal en los casos en que sea
posible y el control estricto y especfico de la madre
y el feto en el resto de los casos.
El seguimiento de las gestaciones con HNI deber realizarse siempre en centros de tercer nivel por un
equipo multidisciplinar. Se basa en el control del bienestar fetal mediante control cardiotocogrfico, valoracin del perfil biofsico fetal y estudio seriado ecogrfico y Doppler para el control morfolgico y hemodinmico fetales. El control del estado materno es
importante por el aumento del riesgo de preeclampsia,
la posibilidad de la aparicin del mirror syndrome y
las posibles complicaciones obsttricas derivadas del
polihidramnios.
La va del parto estar en funcin de las circunstancias obsttricas y del pronstico probable del caso en concreto. En cuanto al parto el riesgo de traumatismo fetal debido a la distocia de partes blandas,
de retencin placentaria y de hemorragia post parto estn aumentados. En los casos de derrame pleural importante, la puncin- aspiracin intratero del lquido
pleural antes del parto facilita notablemente la reanimacin neonatal.
En los casos con pronstico favorable parece razonable la prctica de cesrea a fin de evitar la distocia de partes blandas aunque no hay evidencias contrastadas.
RIESGO DE RECURRENCIA
El riesgo de recurrencia del NIH depende del diagnstico etiolgico, de ah la importancia de establecer
la causa del mismo ya sea durante la gestacin posnatalmente o mediante necropsia. En los casos de HNI
sin causa conocida, siempre que el estudio materno y
fetal haya sido realizado de modo correcto, parece ser
que el riesgo de recurrencia es bajo.
CONCLUSIONES
El HNI es una situacin grave que cursa con una
descompensacin fetal y en algunos casos tambin materna inducida por diversos mecanismos con una mortalidad intruterina y perinatal elevada.
182
Las causas del HNI son heterogneas pudiendo ser

tanto de origen fetal como materno.
La ecografa establece el diagnstico inicial de
HNI y junto a la ecocardiografa y Doppler contribuyen al diagnstico etiolgico y control de su evolucin.
El estudio Doppler de la velocidad mxima de la
arteria cerebral media tiene un alto valor predictivo de
anemia fetal.
El estudio prenatal del HNI deber comprender
anamnesis rigurosa, estudio materno y estudio fetal;
el estudio postnatal y en su caso, necrpsico contribuyen a disminuir el nmero de casos de HNI de causa desconocida.
El diagnstico etiolgico es esencial para determinar los casos potencialmente susceptibles de terapia
fetal, establecer el pronstico y disminuir el riesgo de
recurrencia del mismo.
La terapia fetal se ha demostrado beneficiosa principalmente en casos de taquiarritmia, anmia y sndrome de transfusin feto fetal.
El estudio y manejo del HNI deber ser realizado
siempre en un centro de tercer nivel por un equipo multidisciplinario.
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183
La hipoxia perinatal desde el punto de vista

mdico-legal
M. Rodrguez-Pazos
FALTA
185
186

E. Llurba
El screening y diagnostico prenatal se ofrece de forma rutinaria en el seguimiento prenatal. En la actualidad, para la obtencin de clulas de origen fetal, es necesario la prctica de un procedimiento invasivo; la
biopsia corial entre las 11 y 14 semanas de gestacin
o bien, la amniocentesis, ms all de la semana 16. Sin
embargo, estos procedimientos entraan un riesgo de
prdida de la gestacin alrededor de un 1%(1). Por lo
tanto, el test ideal sera aquel que pudiera hacerse de
forma no invasiva, directamente de la sangre materna.
Des de hace ms de un siglo se sabe de la existencia de clulas fetales en sangre materna, sin embargo
en una proporcin tan pequea que hace muy difcil
su determinacin. No fue hasta los aos 90 que se pudo aislar una clula de origen fetal, y a pesar de los
mltiples esfuerzos para mejorar la tcnica no se ha
conseguido de forma efectiva utilizar esta fuente de
material gentico fetal para la prctica clnica. Adems, las clulas fetales persisten tras la gestacin, dificultando por lo tanto el diagnstico en futuras gestaciones.
Al final de los aos 90(2), hubo un salto cualitativo muy importante, al descubrir DNA fetal libre en
sangre materna. El DNA libre fetal se origina de las
clulas placentarias apoptticas que contienen el mismo material gentico que el embrin. El DNA fetal es
tan solo el 3-7% del total de DNA libre circulante. A
diferencia del DNA contenido en las clulas, el DNA
libre son pequeos fragmentos. De esta manera, los
cidos nucleicos libres de origen fetal, Cell-free fetal nucleic acids (cffNA) pueden detectarse en la circulacin materna durante la gestacin, y por lo tanto,
pueden ser usados, potencialmente como un mtodo

no invasivo de diagnstico prenatal. Adicionalmente,
RNA fetal libre fue detectado en el ao 2000(3), derivado de genes que son nicamente expresados en la
placenta. Aunque la mayora de los estudios hasta la
fecha, se han centrado en el DNA fetal, tanto el DNA
como el RNA pueden ser potencialmente usados para
diagnostico prenatal no invasivo. Usando diferentes
tcnicas moleculares, el DNA y el RNA fetal pueden
ser detectados desde las 5 semanas de gestacin y desaparecen rpidamente despus del parto (a las 2 h).
El descubrimiento de cidos nucleicos libres en sangre materna ha abierto nuevas posibilidades al diagnstico prenatal no invasivo. Bsicamente, las potenciales aplicaciones de esta tecnologa se pueden dividir en dos categoras:
1. Familias de alto riesgo gentico portadores de una
enfermedad de herencia mono-gnica de origen paterno y tambin aquellas ligadas al sexo.
2. Todas las gestantes para el diagnstico de aneuploidias, especialmente el sndrome de Down y el
diagnstico del factor Rh en las pacientes RhD negativas.
PUNTOS DBILES
1. El DNA fetal libre es solamente un 3-7% del DNA
libre total que circula por sangre materna.
2. La cantidad total de DNA fetal libre varia de un individuo a otro.
3. La concentracin total de DNA libre en sangre es
muy baja.
187
4. La mitad del material genmico es de origen materno.

5. Siempre debe acompaarse de un estudio ecogrfico para descartar la presencia de un gemelo evanescente que podra resultar en falsos positivos si
se hubiese tratado de un embrin de sexo masculino.
Por lo que es muy difcil obtener suficiente muestra para su anlisis. Se han desarrollado diferentes tcnicas que han tratado de resolver estos problemas. Los
pasos que deben seguirse en el laboratorio para la obtencin del DNA fetal libre son:
1. Separacin del DNA libre del resto de la sangre:
primero el plasma se separa del resto de material
celular por ultracentrifugacin, posteriormente se
procede a la separacin y purificacin del DNA libre. El proceso estandarizado de extraccin del
DNA libre se describe en: Legler et al, 2007(4).
2. Para mejorar la deteccin se puede aumentar el signal-to-noise ratio. Hay dos tcnicas que especficamente aumentan la proporcin de DNA fetal en
relacin al DNA materno, son las tcnicas de amplificacin:
Tcnica de fraccionamiento: se basa en el hecho
de que los fragmentos de DNA fetal son en general ms pequeos que los de DNA materno,
por lo que esta tcnica selectivamente identifica
los fragmentos pequeos, que consigue que sean un 70% del total del DNA
Supresin del DNA materno mediante la incorporacin de formaldehdo, que estabiliza las
membranas celulares y evita que ex vivo se
produzca ms liberacin de material gentico de
origen materno. Sin embargo, esta utilizacin de
esta tcnica es controvertida ya que los resultados entre los diferentes laboratorios son muy diferentes.
3. Una vez los fragmentos de DNA han sido purificados, se debe distinguir entre las secuencias de
DNA materno y fetal. Hasta la fecha, la mayora de
los estudios se han centrado en la bsqueda de secuencias de origen paterno, como aquellas secuencias del cromosoma Y o bien alelos de origen paterno que se sabe estn ausente en la madre. Dos
tcnicas:
La tcnica ms utilizada para este fin es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), ya que
188
combina alta sensibilidad con un sistema de deteccin cerrado que evita al mximo problemas
de contaminacin. Recientemente, se est utilizando la PCR digital, que permite una mayor precisin(5).
Otra tcnica que ha sido aplicada en este campo,
es la espectrometria de masas, en la que la masa precisa de cada fragmento de DNA es analizada para determinar la secuencia gentica, y por
lo tanto detectar alelos fetales especficos que
pueden diferir de la secuencia materna es tan solo una base de cido nuclico.
PUNTOS FUERTES: APLICACIN CLNICA

Dadas las dificultades tcnicas para aislar el DNA
fetal de la circulacin materna, en la actualidad el potencial diagnstico se ve limitado al estudio de aquellas entidades en las que existe una diferencia entre el
material genmico de origen materno y el de origen
fetal. Las aplicaciones clnicas son:
Determinacin del sexo fetal
Se basa en la deteccin de secuencias del DNA de
origen en el cromosoma Y. Es aplicable a enfermedades de herencia ligadas al sexo como la hemofilia o la
distrofia muscular de Duchenne. Estas tcnicas pueden dar el diagnstico en las primeras semanas de gestacin y evitan la prctica de una tcnica invasiva en
el caso de fetos femeninos. Tambin es importante en
el caso de la hiperplasia adrenal congnita en la que la
masculinizacin de un feto femenino es evitable con
tratamiento. Otra aplicacin, es en el caso de deteccin mediante ecografa feto con genitales ambiguos.
Hay numerosos estudios en la literatura que constatan
la aplicabilidad clnica para el diagnstico del sexo fetal con una sensibilidad del 97% y una especificidad
del 100%(6). Entre los laboratorios de Reino Unido, se
consigui un 97,6% de sensibilidad a las 7 semanas
de gestacin(7).
Alteraciones mono-gnicas
Muchas enfermedades estn causadas por mutaciones en un solo gen, y en conjunto tienen una prevalencia de 3.6/1000 recin nacidos vivos. El diagnstico prenatal se aplica en aquellas familias con historia de una enfermedad gentica especfica. Sin em-
E. Llurba
bargo el diagnstico en DNA fetal libre solo es posible para la deteccin de alelos que no estn presentes
en la madre. Hasta la fecha se ha publicado el uso de
esta tecnologa para la deteccin de las siguientes enfermedades:
1. Herencia autonmica dominante: enfermedad de
Huntington: causada por la expasin de ms de
36 copias de tres pares de bases en el gen HD del
cromosoma 4(8).
Acondroplasia: causada por mutaciones puntiformes en el gen FGFR3 del cromosoma. Una
mutacin especfica que se produce en ms del
98% de los casos fue detectada mediante DNA
libre fetal en sangre materna(9).
Distrofia miotnica: causada por la expansin en
el n de copias (50-5.000) de tres pares de bases en el gen DMPK del cromosoma 19(10).
2. Herencia autonmica recesiva: Las enfermedades
autonmicas recesivas son mucho ms difciles de
diagnosticar, ya que no es tcnicamente posible distinguir entre el DNA de origen materno y el paterno. As, tan slo podra utilizarse en el caso de
enfermedades en las que hay diferentes mutaciones y la mutacin materna y paterna son distintas.
Hasta la fecha se ha descrito el diagnstico mediante DNA libre fetal en las siguientes enfermedades:
Fibrosis qustica: causada por varias mutaciones
en el gen CFTR del cromosoma 4. Existen ms
de 1000 mutaciones asociadas a esta enfermedad(11).
Hemoglobinopatas: estn causadas por varias
mutaciones en los genes de la globin en el cromosoma 11. El DNA libre fetal en sangre materno se ha utilizado para el diagnstico de la
-talasemia(12). Sin embargo, la hemoglobinopata ms frecuente, la sickle cell anemia no es
posible su diagnstico mediante esta tcnica ya
que se debe a la mutacin idntica de los dos alelos.
Hiperplasia adrenal congnita: est causada por
varias mutaciones en el gen CYP21 del cromosoma 6. Aunque sera posible detectar aquellos casos negativos al descartar la presencia
del alelo paterno mutado, la mayora de casos
publicados se basa en la deteccin del sexo fetal(13).
Grupo Rh
Existen 5 antigenos ligados al sistema Rhesus (C, c,
D, E, e). El antgeno RhD es el ms comn, y el que determina que una persona sea Rh negativa o positiva es
de herencia autonmica dominante en el gen RHD. Durante la gestacin se realiza de forma rutinaria la determinacin del Rh materno y en caso de ser Rh negativa,
se procede a realizar el test de Coombs, para evaluar la
presencia de anticuerpos maternos contra el RhD. De
forma profilctica a todas las madres Rh negativas se les
aplica la gamma-globulina anti-D para evitar la isoinmunizacin Rh. Conocer de antemano el Rh fetal permite que en el caso de madres Rh negativas y feto tambin negativo no administrar la vacuna y en el caso de
madres ya isoinmunizadas y fetos Rh negativos no realizar controles para detectar anemia fetal. El diagnstico del Rh fetal en sangre materna fue posible en 1998(14),
y desde entonces est siendo utilizado de forma rutinaria en muchos centros. Un meta-anlisis reciente que incluy 44 estudios(15) determin que la sensibilidad del
test fue del 95,4% y la especificidad del 98%.
Aneuploidias
En la actualidad el diagnstico prenatal de aneuploidias se realiza en dos etapas en la poblacin general: se aplica un test de cribado basado en la edad
materna, marcadores bioqumicos y marcadores ecogrficos y a las pacientes con el test anormal, se les
ofrece un procedimiento invasivo. Sin embargo, sera
deseable contar con un test diagnstico universal no
invasivo, sobretodo para la aneuploida ms frecuente, la trisoma 21.
La clave para poder diagnosticar las aneuploidias
mediante el DNA libre fetal, es el relativo incremento
en la cantidad de DNA de estos casos(16) (Fig. 1). Por lo
tanto se requiere la cuantificacin de la cantidad de DNA
en el cromosoma en cuestin. Sin embargo, existen otras
circunstancias que elevan la cantidad total de DNA y
por tanto, este mtodo no es efectivo para el diagnstico prenatal. Otros mtodos que han sido propuestos
se basan en la deteccin y cuantificacin de marcadores cromosmicos que necesariamente estn alterados
en estos casos, aunque tampoco son suficientemente especficas para ser utilizadas en la clnica.
Recientemente, se ha propuesto utilizar la PCR digital(5), que es una tcnica muy sensible que usa una
dilucin para aislar molculas de DNA especficas y
189
Figura 2. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno (A)

y niveles de DNA libre de origen marteno (B) en las pacientes
con preeclampsia(17).
Figura 1. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno en
los casos con aneuploidas(16).
poderlas amplificar para detectar pequeas diferencias

en los cromosomas. En esta tcnica no se diferencia
entre el DNA de origen materno o fetal, sino que nos
da una medida de la cantidad de DNA total atribuible a un cromosoma comparado con otro cromosoma que sirve de referencia.
Por otro lado, tambin se ha descrito el uso de mtodos de alta secuenciacin, que analizan millones
de pequeos fragmentos de DNA, y comparan la cantidad de secuencias producidas por cada cromosoma
y por lo tanto, es capaz de detectar pequeas sobre-expresiones producidas por la presencia de un cromosoma extra, e incluso de translocaciones no balanceadas.
Aunque los avances en este campo, presagian que
algn da ser posible el diagnstico no invasivo de
las cromosomopatas, an se requieren ms estudios
que validen estas tcnicas para su uso en clnica.
Preeclampsia
La cantidad de DNA libre fetal viene determinada por la apoptosis del trofoblasto. La anormal implantacin placentaria y la consiguiente isquemia da
lugar a la apoptosis del trofoblasto. As, aquellas enfermedades en las que existe una alteracin en la placentacin presentarn niveles altos de DNA libre fetal, que potencialmente pueden ser usados como marcadores precoces del riesgo a padecer la enfermedad.
As varios estudios han constatado como los niveles
de DNA libre fetal estn elevados de 2-3 veces en la
fase asintomtica y de 2-14 veces en la fase clnica de
la enfermedad (Figs. 2 y 3)(17). Sin embargo, no se
190
Figura 3. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno a las

20 semanas de gestacin en las pacientes que posteriormente desarrollan preeclampsia(17).
recomienda como test de cribado dado que hay mucha

variabilidad segn las semanas de gestacin, la etnia
o el peso de la paciente.
CONCLUSIONES
El DNA fetal libre en sangre materna ofrece la posibilidad de diagnstico gentico no invasivo. Sin embargo, existen an muchas limitaciones tcnicas y adems, tan slo pueden diagnosticar enfermedades de
origen paterno. Actualmente, su aplicabilidad clnica
se centra en el diagnstico del sexo fetal y en el grupo Rh. En el futuro, el desarrollo tecnolgico en este
campo har posible el diagnstico prenatal no invasivo a toda la poblacin.
E. Llurba
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191

L. Cabero
INTRODUCCIN
Pocas reas de la prctica obsttrica provocan en
la actualidad tanto debate como las cuestiones relacionadas con las indicaciones no mdicas de las cesreas. Las revistas mdicas, la prensa y las publicaciones de consumo contienen artculos sobre este tema y casi siempre representan expresiones de opinin
en lugar de ofrecer nuevas o pruebas concluyentes.
Este debate est teniendo lugar en un contexto de
constante aumento las tasas de cesrea en muchos pases. Las razones de estos aumentos son complejas, y
las solicitudes de la cesrea electiva sin indicacin mdica son en parte debidos a una proporcin del aumento
observado. Por ejemplo, una reciente auditora nacional sobre cesreas en Inglaterra, Gales e Irlanda del
Norte llevada a cabo en un perodo de 3 meses en el
perodo 2000-2001 mostr una tasa de cesrea de
21,5% con un 7% de indicaciones de cesrea a demanda como la razn principal de la ciruga. En estos
pases esto equivali a 10 000 mujeres que tuvieron
una cesrea sin indicacin mdica en este perodo de
tiempo. Otros pases, como Chile, tienen una tasa de
cesreas es del 40% con una proporcin mucho mayor de cesreas sin indicacin mdica.
La cesrea se ha normalizado tanto en nuestra actividad que las nuevas generaciones, y nosotros mismos, no la vemos como un recurso sino como una alternativa. El paso de recurso a alternativa se ha basado en argumentos poco contrastados y, en muchas ocasiones, tendenciosos. Esta dicotoma ha motivado una
enorme discusin entre los defensores y los detractores de la cesrea como alternativa.
En 2004 1,2 millones (29,1%) de los nacidos vivos

en los Estados Unidos nacieron por cesrea, la tasa
ms alta nunca reportada. De hecho en las ltimas dcadas ha aumentado sustancialmente a pesar de que la
meta nacional era reducir las tasas de cesrea al 15%
de los nacimientos. Parte del aumento de las cesreas parece derivarse de un aumento de la cesrea demandada por las madres en ausencia de cualquier indicacin mdica u obsttrica, siendo este nmero entre el 4-18% de todas las cesreas, con una tendencia
al incremento. La causa ms frecuente es por la tocofobia o por el miedo del parto, o por cesrea anterior, o las experiencia previas negativas, o el escaso
tamao familiar o por las caractersticas de los seguros mdicos que disponen.
Cada vez es ms frecuente que la propia paciente
pida la realizacin de una cesrea (cesrea a demanda), probablemente debido a la creencia, muy difundida, de que la cesrea es una prctica igual de segura para la madre y el feto que el parto vaginal. Si se
practica una cesrea a demanda, tericamente, la mujer y el feto asumen los riesgos, mientras que si no se
hace los asume el mdico (alerta, consecuencias mdico-legales)(1).
De todas maneras, no existen datos demasiado fiables en torno a la verdadera tasa de la cesrea a demanda, y muchas veces los datos disponibles se extrapolan de las estadsticas nacionales. En ciertos estados de los EE.UU. las tasas llegan al 4-6% de todos los partos(2,3).
En USA, al igual que en la mayora de pases, las
tasas de cesrea a demanda se han practicamnete do193
TABLA I
PORCENTAJE DE CESREAS SEGN EL TIPO DE HOSPITAL.

CATALUNYA, 1993-2003
TABLA II
TIPO DE PARTO DE ACUERDO CON EL SECTOR(6)
Tipo parto
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Pblico
Privado
Total
20,1
20,0
20,9
19,5
19,9
19,9
20,4
20,9
21,5
22,0
22,4
28,5
29,5
30,4
32,1
30,8
31,5
32,6
32,9
34,6
36,6
36,6
22,8
23,0
23,8
23,3
23,3
23,3
24,1
24,5
25,3
26,1
26,6
Vaginal
Cesrea
Programada
Intraparto
Desconocido
Total
TABLA III
Razn
Registro de Salut Maternoinfantil. Direcci General de Salut
Pblica.
blado en los ltimos 10 aos (de 5,6 al 10% en

2002)(4). En UK, se calcula que el 7% de todas las cesreas son a demanda(5). En nuestro pas no hay datos al respecto, si bien se asume que las tendencias
deben ser parecidas. De hecho, las cesreas a demanda
son ms frecuentes en los hospitales privados que en
los pblicos, y si miramos las distintas tasas de cesreas en los dos tipos de hospitales, notaremos un
importante incremento de cesreas en los centros privados (ver tabla I) tanto de Catalunya como en el resto de Espaa. En Brasil, por ejemplo (ver tabla II), el
64 % de las cesreas del sector privado son planeadas, y de stas ms del 50% lo son a demanda (ver
tabla III)(6).
Sin embargo, en otros pases esto no es as(6,7). En
cualquier caso, haciendo una revisin de la literatura
McCourt y cols.(8) pudieron detectar que muy pocas
publicaciones aportan esos datos.
La tasa de cesrea en la poblacin general es poco probable que descienda mientras haya tantos obstetras que tienen sus propios hijos por cesrea(9).
Una cesrea est mdicamente indicada en el momento de que est presente un riesgo significativo que
puede dar un resultado adverso para la madre o feto si
la operacin no se realiza en un determinado tiempo.
En esta situacin, el riesgo es mayor sin cesrea que
con cesrea. En la situacin contraria, por indicacin
194
Privado n (%)
Pblico N (%)
117 (27,9)
302 (72,1)
190 (64,4)
105 (35,6)
7 ()
419
495 (69,0)
222 (31,0)
49 (23,7)
158 (76,3)
15 ()
717
RAZONES PARA PLANEAR UNA CESREA DE ACUERDO

CON LAS PREFERENCIAS, EN EL SECTOR PRIVADO(6)
Vaginal n (%) Cesrea n (%)
No justificacin mdica
16 (16,7)
Razn mdica no justificable 33 (34,4)
Real razn mdica
47 (49,9)
Total cesreas planeadas
96 (100)
35 (53,9)
11 (16,9)
19 (29,2)
65 (100)
no mdica, es decir por razones distintas a las de un

riesgo, entonces no.
Dependiendo de los riesgos, se desprende que puede ocurrir una situacin en la que el equilibrio del riesgo de resultado adverso en casos de cesrea sea mayor que el riesgo de resultado adverso en casos de parto vaginal. En tales circunstancias la cuestin se centra en lo que constituye un riesgo significativo y quines deberan ser responsables para evaluar esto? Si
la evidencia disponible apoya la presencia de riesgos
inherentes en los casos de parto normal, que superan
los riesgos de la cesrea, entonces es tericamente posible que la cesrea no sea indicada por razones no mdicas. Sin embargo, si las pruebas no apoyan esta posicin, entonces la realizacin de una cesrea por razones no mdicas es muy controvertida.
La cesrea a demanda, segn el ACOG(10), se define como una cesrea a peticin de la madre en ausencia de cualquier indicacin mdica u obsttrica. La cesrea a demanda no debe realizarse antes de las 39 semanas cumplidas de edad gestacional, excepto que haya sido determinada con precisin que existe madurez
pulmonar. La cesrea a demanda no debe ser motivada por la falta de disponibilidad de un tratamiento
L. Cabero
efectivo del dolor. La cesrea a demanda no est recomendada para mujeres que desean varios hijos, dado que el riesgo de placenta previa, placenta accreta,
y la necesidad de aumentar la histerectoma aumenta
con cada una de las cesreas.
Los defensores de la cesrea a demanda sostienen
que el parto vaginal aumenta el riesgo de trastornos
del suelo plvico, incontinencia urinaria, y dao esfinteriano. Los que no estn de acuerdo con esa idea
se oponen debido a los riesgos de la cesrea sobre la
madre y el feto (aumento de la morbilidad y la mortalidad) asociada con la ciruga y por las posibles complicaciones en los embarazos posteriores (por ejemplo, ruptura uterina, placenta previa, placenta y accreta). Tal como se explicita posteriormente, la mortalidad materna global (todo tipo de cesreas) es aproximadamente seis veces mayor que en el parto vaginal. La cesrea electiva, por su parte, tiene 2,84 ms
posibilidades de muerte materna que el parto vaginal.
Estas diferencias son suficientemente relevantes como para que, en ausencia de otras evidencias (p. ej.,
ensayos clnicos aleatorizados controlados sobre diferentes tipos de parto), parezca inoportuno, y quizs
imprudente, cuestionar cul es el modo de parto ms
seguro. Cualquier decisin que incremente la ciruga
mayor, con la referida mortalidad asociada, debe ser
muy seriamente evaluada por todos los agentes involucrados. Una mujer que consienta cualquier procedimiento mdico debe disponer de informacin plena
e imparcial sobre las posibilidades de que el procedimiento escogido influya positivamente (eficacia) o negativamente (riesgos) sobre los resultados. Sin embargo, los mdicos, que son los agentes encargados de
informar de este balance riesgo/beneficio, no siempre
disponen de informacin adecuada, bien por falta de
evidencias cientficas o por discrepancias(11). En una
encuesta remitida a una muestra de obstetras de Gales
en Inglaterra, en 1998, se solicitaba: si estaran de
acuerdo en practicar una cesrea a demanda sin indicacin mdica y si la respuesta fuese afirmativa si la
prctica obsttrica del encuestado, en relacin con el
tema, haba variado ltimamente. El 69% de los especialistas acept que s efectuaran la cesrea a peticin materna y de ellos un 60% reconoca que su
postura se haba modificado en los ltimos aos, en el
89% de los casos por presin de las propias pacientes,
en el 35% por litigios y en un 32% de los casos se ale-
g la prctica de la medicina basada en la evidencia(12).

Una cesrea electiva tambin puede aumentar el
riesgo de sndrome de distrs respiratorio, hipertensin pulmonar persistente, laceraciones fetales. Sin
embargo, como se discuti en la declaracin de la Conferencia Science Conference de USA(13) en relacin
con la cesrea a demanda hay muy poco consenso respecto a los riesgos y los beneficios de la cesrea a demanda, y datos muy poco slidos en los que basar las
decisiones. La tica de la realizacin de la cesrea a
demanda ha sido ampliamente debatido. El Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) ha
declarado que, "Si el mdico cree la cesrea promueve la salud general y el bienestar de la mujer y su feto mejor que el parto por va vaginal, est ticamente
justificado el ejercicio de una cesrea. Del mismo modo, si el mdico considera que la realizacin de una
cesrea sera perjudicial para la salud general y el bienestar de la mujer y su feto, est ticamente obligado
a abstenerse de realizar la ciruga. Estas directrices dan
la responsabilidad al mdico para sopesar los riesgos
y los beneficios caso por caso. En contraste, la Federacin de Ginecologa y Obstetricia afirma de manera ms enftica lo siguiente "Debido a que no existen
pruebas sustanciales del beneficio neto, la realizacin
de una cesrea por razones no mdicas razones no est ticamente justificada" (ver ms adelante).
Ha de hacerse una matizacin en cuanto a la semntica. No es lo mismo una cesrea electiva que una
a demanda, es decir, sin indicacin mdica. La primera
puede tener una indicacin (dos cesreas anteriores,
situacin transversa, etc.) y decidir hacer una cesrea
antes del inicio del parto. Esta sera una cesrea electiva. Esta es distinta a la denominada de urgencia o de
recurso, es decir, aquella que se realiza en el curso del
parto para tratar una complicacin.
Con el fin de poder realizar comparaciones entre
regiones y/o pases, Robson(14) sugiri una clasificacin (ver tabla IV) indicando que distintos grupos de
pacientes tienen distintas tasas de cesreas, y que esas
tasas dependen no tan slo de los propios individuos
de esos grupos sino tambin del tamao de los mismos en relacin con toda la poblacin.
La cesrea, a pesar de su alta seguridad, no est
exenta de complicaciones, algunas impuestas por la
propia indicacin de cesrea (situaciones maternas de
extrema urgencia) aunque otras derivan de la tcnica
195
TABLA IV
GRUPOS DE PACIENTES PARA CLASIFICACIN DE LA INDICACIN DE LAS CESREAS
Grupo Descripcin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tasa CS(%)
Nulpara, feto nico, Ceflica, a trmino, parto espontneo

Nulpara, feto nico, Ceflica, a trmino Inducido o CS antes parto
Multpara (excluye CS previa), simple, ceflica a trmino en curso de parto
Multpara (excluye CS previa), simple, ceflica, a trmino, inducido o CS ante parto
Cesarea previa, simple, ceflica, a trmino
Todas nulparas, nalgas
Todas multparas, nalgas (incluyendo CS previa)
Mltiples (gemelos o ms), incluyendo CS previa
Todas situaciones anormales (transversa, etc), incluyendo CS previa
Todos pretrminos (<36 s) independiente de paridad o CS previa
8
31
1
14
64
92
67
64
100
27
Tamao grupo (%)

23
13
34
11
7
2
1
2
<1
6
CS: Cesrea.
en s. No es correcto ignorar el incremento del riesgo

de morbilidad neonatal y materna que se deriva de
su prctica, por no repetir el aumento del riesgo, de
2,8 a 6 veces de muerte materna. Las infecciones son
ms frecuentes que en el parto vaginal y en ocasiones
fuerzan a teraputicas muy agresivas (histerectoma).
La necesidad de transfusin, con sus particulares complicaciones, se requiere del 1 al 6% de las ocasiones.
Hay posibilidad de dao en rganos vecinos y en ocasiones se presentan cuadros de leo paraltico que son
muy raros en el parto vaginal. El hecho de requerir
anestesia constituye otra fuente de eventuales complicaciones. El postoperatorio es mucho ms molesto y prolongado con alto riesgo de tener que abandonar la lactancia materna. Su coste es tambin superior
al del parto vaginal, llegando, una cesrea sin complicaciones, a ser ms del doble de los gastos de este.
Un descenso en la tasa de cesrea del uno por ciento
de los partos en Espaa llegara a producir un ahorro
de 900 millones de pesetas(15).
MORBIMORTALIDAD DE LA CESREA
Perinatal
Un feto al nacer por cesrea tiene un riesgo del 1,9%
de padecer un corte accidental con el bistur durante la
prctica de la histerotoma, hecho que ya hemos mencionado al inicio, y que puede tener consecuencias medico-legales. Mayor importancia tiene el sndrome de
196
distress respiratorio. La cesrea per se es un potente

factor de riesgo de padecer distress respiratorio, especialmente en nios prematuros y de otras formas del
sndrome en fetos maduros. Dicho riesgo decrece sustancialmente si la mujer inicia el trabajo de parto antes
de la cesrea. Otro riesgo comnmente aceptado en
la bibliografa es la precipitacin en la prctica de la
cesrea con un aumento de prematuridad, siendo ambos, prematuridad y distress respiratorio, causas mayores de morbimortalidad neonatal. Por ello, ha de haber una correcta indicacin de la misma, si se quieren
evitar consecuencias medico-legales.
Materna
Mortalidad
En 1987, en los EE.UU., se estim que se haban
realizado aproximadamente 475.000 cesreas innecesarias, que tuvieron como consecuencia entre 25 a 100
muertes maternas evitables, aproximadamente 25.000
infecciones maternas graves y 1,1 millones de das de
estancia hospitalaria adicionales con un coste cercano
al billn de dlares(16). Con relacin al parto vaginal
la mortalidad materna tras cesrea es 6 veces superior
y en casos de cesrea electiva dicho incremento se reduce, aunque persiste 3 veces mayor.
Morbilidad
La cesrea es un procedimiento que no es inocuo
ni sus complicaciones son siempre previsibles y/o evi-
L. Cabero
tables. La incidencia de morbilidad obsttrica materna severa oscila entre el 0,05 y el 1,09% segn las series; las principales causas de morbilidad materna por
cesrea se enumeran en la tabla V. Adems, la cesrea por ser un procedimiento quirrgico abdominal
mayor presenta las mismas complicaciones que cualquier laparotoma.
Complicaciones intraoperatorias
Se producen complicaciones relevantes en el 1-2%
de los casos(17) y son ms frecuentes en las cesreas en
las que hubo trabajo de parto previo que en los que no
se intent (7,4%)(18).
Hemorragia. La tasa de transfusin en la cesrea
11 al 6%(19), siendo los principales sangrado la incisin uterina y el lecho placentario. Dicho sangrado
puede reducirse con administracin de oxitocina y el
cierre rpido de la incisin uterina. Las hemorragias
ms severas pueden ser implcitas al propio procedimiento quirrgico (desgarros uterinos, lesin de la vagina y de los vasos uterinos) o incidentales (atona uterina, anomalas de la placentacin). Es sumamente importante saber diagnosticar la causa de la hemorragia
y actuar en consecuencia. El retraso teraputico provoca complicaciones mayores.
Asi mismo pueden ocurrir desgarros uterinos, vaginales o lesin de los vasos uterinos. Son ms frecuentes cuando la tcnica quirrgica es inadecuada,
en situaciones de emergencia o en extracciones traumticas. Las incisiones en la vagina y las prolongaciones laterales de la incisin uterina hacia el ligamento
ancho pueden provocar importantes sangrados cuya
reparacin es dificultosa. Si se han desgarrado los vasos uterinos deben identificarse, pinzarse y ligarse evitando las suturas a ciegas. En algunos casos (p. ej.,
gran hematoma del ligamento ancho) se aconseja identificar el trayecto ureteral, antes de proceder a la sutura, para evitar su lesin. En algunos casos, y con el
fin de cohibir una hemorragia extrema, ha de procederse a la ligadura de las arterias hipogstricas, de tcnica fcil, pero que ha de saber hacerse. En algunos
casos, las lesiones son tan extensas y complejas que
ha de realizarse una histerectoma para poder solventar la situacin.
Atona uterina. Este es otro grave problema. Su tratamiento ser inicialmente mdico: compresin uterina bimanual, e oxitocina, administracin de ergticos
TABLA V
MORBILIDAD MATERNA ASOCIADA A LA A DE LA CESREA
Complicaciones intraoperatorias
Hemorrgicas
Desgarros uterinos
Degarros vaginales
Lesin de vasos uterinos
Atona uterina
Anomalas de placentacin
Lesiones viscerales
Tracto urinario
Intestino
Complicaciones postoperatorios
Infeccionas
Endometritis
Cicatriz y pared abdominal
Tracto urinario
Enfermedad tromboemblica
y/o PGF Si no responde deber recurrirse a la ligadura de la arteria uterina y/o hipogstrica. La histerectoma ser la opcin final si persiste el problema,
aunque antes algunos autores intentan coaptar la hemorragia mediante sutura de B-Lynch(20). Hoy da,
en los centros con infraestructura pertinente, la embolizacin selectiva de la arteria hipogstrica puede
convertirse en la tcnica de eleccin para solventar dicha complicacin, evitando as la histerectoma.
Anomalas de la placentacin. La placenta creta
es la segunda causa de histerectoma urgente, tras la
atona. Se relaciona con placenta previa y con cicatrices uterinas previas, por lo que su incidencia ha aumentado en los ltimos aos. Esta complicacin debera de ser un hallazgo casual raro, sobre todo porque los estudios ecosonogrficos permiten sugerir su
presencia, antes del inicio del parto.
Lesiones viscerales. Lesiones del tracto urinario.
Su incidencia es superior en las cesreas que en los
partos vaginales. Las ms frecuentes son las lesiones
vesicales, que presentan una incidencia variable del
0,1 al 0,6%(21), siendo ms frecuentes en las cesreas
repetidas y cuando se realiza una cesrea-histerectoma. La lesin suele producirse al disecar la vejiga del
segmento uterino inferior, de ah la importancia de disponer de un buen campo, y de conocer adecuadamente el terreno anatmico. Tambin puede lesionarse se197
cundariamente a un desgarro uterino, en especial en

casos de incisin vertical baja del tero. El diagnstico suele ser fcil. Si se sospecha una lesin vesical,
sta debe confirmarse, por ejemplo mediante la instilacin transuretral de azul de metileno, antes de finalizar la intervencin.
La lesin del urter es rara y suele producirse al realizar suturas para reparar las prolongaciones de la incisin uterina. Tambin puede lesionarse al ligar grandes vasos en el ngulo uterino por sangrado o al colocar pinzas incorrectamente, por lo que en caso de
grandes desgarros se recomienda identificar el trayecto
ureteral para evitar su lesin. Con frecuencia el diagnstico es tardo.
Lesiones intestinales. Son raras y habitualmente se
producen en casos de laparotomas previas. En las lesiones nicas y pequeas generalmente puede realizarse una reparacin primaria, pero las ms extensas
suelen requerir una reseccin intestinal o colostoma.
Cabe mencionar que, en casos necesarios, es prudente solicitar la ayuda del especialista pertinente. De ah
la conveniencia de realizar los actos quirrgicos en los
ambientes adecuados, a fin de obviar cualquier eventualidad.
Complicaciones postoperatorias
Son ms frecuentes que las que se producen despus de un parto vaginal, y estn relacionadas de forma significativa con la urgencia de la intervencin y
la existencia de trabajo de parto previo.
Complicaciones infecciosas. Las complicaciones
infecciosas son la principal causa de morbilidad asociada a la cesrea, siendo esta ltima el factor de riesgo ms importante de infeccin materna posparto.
La cesrea tiene entre 5 y 20 veces ms riesgo de infeccin que el parto vaginal. Las complicaciones infecciosas despus de una cesrea incluyen: fiebre,
infeccin de la herida quirrgica y del tracto urinario,
endometritis (ver ms especficamente despus), bacteriemia e infecciones severas (absceso plvico, tromboflebitis plvica sptica, fascitis necrotizante y shock
sptico). Factores como la cesrea emergente, duracin del parto, rotura de membranas y su duracin, status socioeconmico, nmero de exploraciones vaginales, monitorizacin interna, infecciones del tracto
urinario, anemia, prdida hemtica severa, obesidad,
diabetes, anestesia general, tcnica quirrgica y ex198
periencia del cirujano, estn involucrados en la incidencia de tal complicacin. La rotura de membranas
y el trabajo de parto parecen ser los factores ms importantes, mientras que la obesidad tiene un papel determinante en las infecciones de la herida quirrgica(22). El tratamiento de estos casos puede incluir la
histerectoma, con la consecuente castracin de la paciente. En estos casos, muy difciles por cierto, siempre hay una decisin muy comprometida, y de inevitables consecuencias medico-legales, y se trata del momento de la indicacin de la histerectoma. Si se retrasa puede entrarse en una situacin de sepsis, con
una mortalidad alta. Si se realiza muy precozmente,
puede sacarse un tero que podra haberse evitado. La
valoracin del caso, la experiencia del equipo, la utilizacin de parmetros muy rigurosos del control de
la sepsis, son de excepcional ayuda en la toma de decisiones. El empeoramiento rpido y progresivo, la
aparicin de inestabilidad hemodinmica, el distress
respiratorio del adulto, la falta de respuesta hematolgica, la disminucin de la diuresis (signo de fracaso
renal), son signos inequvocos de actuacin rpida y
certera. As mismo, el estudio ecogrfico de la histerotoma, puede evidenciar en estos casos una dehiscencia de la misma, con una solucin de continuidad,
que tambin es indicativo de tratamiento quirrgico,
con histerectoma incluido en la mayora de casos. Solamente esta actuacin, junto con la antibioticoterapia
pertinente, puede salvar a la paciente. Cabe sealar
que en los centros hospitalarios nacionales, esta complicacin es la causa ms frecuente de muerte materna, superior a los tromboembolismos o a la eclampsia.
Endometritis. Es la complicacin infecciosa ms
frecuente de la cesrea. Su incidencia, sin la administracin de antibiticos, es del 20-40% y resulta muy
variable segn las series. El uso de antibiticos profilcticos ha disminuido estas cifras a un 5%. Es una infeccin polimicrobiana causada generalmente por bacterias presentes en el tracto genital inferior, las manifestaciones clnicas suelen aparecer a las 24-48 horas
de la intervencin. Puede complicarse con la formacin de absceso plvico, tromboflebitis plvica sptica y shock sptico, en cuyo caso, deben aplicarse los
criterios teraputicos mencionados en el epgrafe anterior. En la mayora de ocasiones, se trata de procesos que, con tratamiento ergtico y antibiticos de amplio espectro suelen solucionarse. Sin embargo, no de-
L. Cabero
be bajarse la guardia, y, ante la menor indicacin, actuar.

La incidencia de tromboflebitis plvica sptica es
en algunas series 10 veces ms alta despus de una cesrea. Es ms frecuente en pacientes con anemia, rotura prematura de membranas, presencia de meconio
y prolapso de cordn y menos frecuente en las cesreas electivas(23). Para su prevencin se aconseja una
correcta preparacin quirrgica de la piel y una tcnica quirrgica cuidadosa.
Infecciones del tracto urinario. Son una complicacin relativamente frecuente, con incidencia variable,
entre el 2 y el 16%, y se relacionan fundamentalmente con la duracin del sondaje vesical.
Enfermedad tromboemblica. Poco frecuente durante el embarazo, pese a lo cual la tromboembolia venosa es una de las principales causas de muerte materna en el mundo desarrollado, primera en el Reino
Unido y en los EE.UU.(24). El riesgo de trombosis venosa profunda es entre 3 y 5 veces superior despus
de una cesrea que despus de un parto vaginal(25). Adems el parto por cesrea, particularmente si es emergente, incrementa el riesgo de embolia pulmonar letal
ms de 10 veces en relacin con el parto vaginal(25).
Sin embargo, el riesgo de trombosis puede atenuarse
con la administracin profilctica de heparina, sobre
todo en pacientes de riesgo por historia familiar, personal o predisposicin gentica(26). Es necesario mencionar que no est justificada la administracin sistemtica profilctica de heparina por el incremento de
morbilidad que ello condiciona, sin embargo, en los
casos antes mencionados, su utilizacin es ms que razonable, por no decir imperativa.
A modo de resumen en la tabla VI se indica la valoracin del perfil de riesgo de tromboembolia en el
parto por cesrea.
leo postcesrea. Su incidencia disminuye evitando manipulaciones intestinales innecesarias y eliminando al mximo los restos de sangre y lquido amnitico de la cavidad abdominal. Alerta con los leos
dado que pueden ser el primer signo de la presencia
de un cuerpo extrao o de un proceso infeccioso.
Las complicaciones a largo plazo se analizan posteriormente.
De acuerdo con los datos aportados, en el caso de
que las cesreas a demanda provocasen un incremento del 5% en las tasas de cesreas poblaciones, siendo
TABLA VI
VALORACIN DEL PERFIL DE RIESGO DE TROMBOEMBLICO EN LA CESREO
Bajo riesgo: movilizacin precoz e hidratacin

Cesrea electiva por embarazo no complicado y sin otros
factores de riesgo
Riesgo moderado: considerar una o ms medidas profilcticos
Edad (>35 aos)
Obesidad (>80 kg)
Paridad ( 4)
Venas varicosas gruesos
Infeccin
Preeclampsia
Inmovilidad posquirrgica (>4 das)
Enfermedades graves asociadas (cardiacas, pulmonares, cncer, sndrome nefrtico, enfermedades intestinales inflamatorias)
Cesrea emergente intraparto
Riesgo elevado: profilaxis con heparina con o sin vendaje compresivo en EEII
Presencia de 3 o ms factores de riesgo moderados
Ampliacin quirrgica en pelvis mayor o abdominal (p. ej.,
cesrea ms histerectoma)
Historia personal o familiar de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombofilia, parlisis de miembros
inferiores
Anticuerpos antifosfolipdicos (cardiolipinas o anticoagulante lpico)
sta una tendencia constatada en diversos pases, este hecho provocara en USA por ejemplo segn Plante(27):
Un total de 14 a 32 muertes maternas ms.
Un total de 5000 a 24000 complicaciones quirrgicas ms.
Un total de 4000 a 6000 infecciones quirrgicas
ms.
Un total de 2200 reingresos postparto ms en el
hospital.
Un total de 200 a 300 trombosis venosas ms.
Un total de 33000 ingresos en las UCIs neonatales
ms.
Un total de 8000 casos ms de SDR.
Un total de 930000 das ms de estancias hospitalarias (calculando slo la madre).
Entre 750 millones a 1,7 billones de dlares en gastos sanitarios.
199
Mayor ocupacin hospitalaria.

Incremento de la espera de las otras intervenciones
Incremento de la posibilidad de error mdico.
Dicho todo esto, vamos a hacer un repaso de los argumentos existentes a favor y en contra de las cesreas a demanda.
LOS ARGUMENTOS A FAVOR DE CESREA

A DEMANDA
Percepcin materna y beneficios fetales
Conveniencia social y la planificacin
En el mundo occidental el tamao de la familia
ha disminuido teniendo la mayora un mximo de 2
hijos. En estas circunstancias, las mujeres son capaces de considerar la opcin de eleccin ciruga a sabiendas de que los desastres y los accidentes inherentes dado que es poco probable que se sometan a tales
ciruga ms de dos veces. Aunque la vida moderna ha
llegado a la etapa en que muchos aspectos de la la vida cotidiana son controlables, la salud no lo es. Las
mujeres y sus mdicos siguen siendo incapaces de predecir la fecha exacta en que comenzar el parto; por
lo tanto la eleccin de una cesrea evita esta incertidumbre, facilita la organizacin domstica como el
cuidado de los nios y acelera el retorno al trabajo. Por
otra parte, trabajando hasta justo antes de una cesrea
planificada nacimiento permite a las mujeres evitar lo
que muchas perciben como tiempo perdido la licencia
de maternidad antes del nacimiento si el beb nace de
manera espontnea tras un cierto tiempo. Independientemente del atractivo de la conveniencia social rara vez es la principal razn para esta eleccin
Presiones por parte de grupos parecidos
Los nacimientos por cesrea electiva de las hijos
de un alto nmero de las celebridades se han informado ampliamente. Experiencias en Brasil ejemplifican la importancia de las presiones culturales. Las
tasas de cesrea en algunas clnicas privadas acercndose al 80%, este forma de parir se considera ptima
y el parto vaginal llega a considerarse como arcaico(28).
Un estudio, ampliamente publicitado, que analizaba la actitud de los obstetras en el Reino Unido fue
perjudicial para los argumentos en contra de la indi200
cacin no mdica de la cesrea; 30% de las mujeres

de un grupo de Obstetras (cualificados y en formacin)
elegiran una cesrea en un embarazo sin complicaciones(29). Esta cifra se considera alarmantemente alta, a pesar del hecho de que la mayora de los obstetras estn a favor del parto normal.
Es cierto que individualmente la decisin puede estar empaada por los desastres observados a veces
en el ejercicio prctico. En muchos lugares los obstetras solamente asisten partos complicados. Sera interesante saber qu porcentaje de cirujanos ortopdicos conducen motocicletas o el porcentaje de geriatras
que esperan estar bien y vivir independientes en su vejez. Estudios posteriores han demostrado menor preferencia por la cesrea entre los obstetras pero estos
datos no se han publicitado
En un reciente estudio realizado sobre 3061 mujeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas queran una cesrea, y las mujeres que prefieren la cesrea son ms deprimidas y preocupados por el nacimiento y la vida en general(30).
Desgraciadamente, en algunos pases, el temor de
un parto es comprensible, dado que las mujeres se enfrentan con la perspectiva de graves dolores con poca
o ninguna analgesia y un sustancial riesgo de mortalidad. En los pases ricos, sin embargo, esos temores
deben ser historia, pero una pequeo nmero de mujeres siguen con la idea de una experiencia mrbida
negativa en relacin con el parto. Este miedo lleva algunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna circunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En algunos casos este puede ser el resultado de un abuso
sexual infantil o una violacin, o puede ser un sntoma de depresin. La tocofobia secundaria puede ocurrir como resultado de una experiencia traumtica en
un parto anterior; de hecho, las mayores tasas de infertilidad voluntaria se dan en mujeres que haban tenido partos instrumentales y cesreas previas mas que
en las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Muchas embarazadas con tocofobia solicitan una cesrea.
Toda mujer que pide una cesrea a demanda por motivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y aconsejada por un especialista capacitado. Si esta evaluacin apoya el diagnstico de tocofobia, esta indicacin
tiene valor como indicacin mdica de la cesrea. Un
estudio de 26 mujeres con tocofobia mostr que era
superior la morbilidad psicolgica en los casos en los
L. Cabero
que se denegaba su eleccin frente a las que si se les

aceptaba(32).
En un reciente estudio realizado sobre 3061 mujeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas queran una cesrea, y las mujeres que prefieren la cesrea son ms deprimidas y preocupados por el nacimiento y la vida en general(30).
Desgraciadamente, en algunos pases, el temor de
un parto es comprensible, dado que las mujeres se enfrentan con la perspectiva de graves dolores con poca
o ninguna analgesia y un sustancial riesgo de mortalidad. En los pases ricos, sin embargo, esos temores
deben ser historia, pero un pequeo nmero de mujeres siguen con la idea de una experiencia mrbida
negativa en relacin con el parto. Este miedo lleva algunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna circunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En algunos casos este puede ser el resultado de un abuso
sexual infantil o una violacin, o puede ser un sntoma de depresin. La tocofobia secundaria puede ocurrir como resultado de una experiencia traumtica en
un parto anterior; de hecho, las mayores tasas de infertilidad voluntaria se dan en mujeres que haban tenido partos instrumentales y cesreas previas ms que
en las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Muchas embarazadas con tocofobia solicitan una cesrea.
Toda mujer que pide una cesrea a demanda por motivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y aconsejada por un especialista capacitado. Si esta evaluacin apoya el diagnstico de tocofobia, esta indicacin
tiene valor como indicacin mdica de la cesrea. Un
estudio de 26 mujeres con tocofobia mostr que era
superior la morbilidad psicolgica en los casos en los
que se denegaba su eleccin frente a las que si se les
aceptaba(32).
Evitar el riesgo fetal
Aunque en general la tasa de mortalidad perinatal
ha disminuido en muchos pases, ello se debe fundamentalmente en las mejoras en la atencin neonatal,
dado que la
tasa de mortalidad ante-parto es bastante constante. Los estudios confirman que el riesgo de muerte calculado por cada 1.000 embarazos en curso aumenta
seis veces de 37 a 43 semanas de gestacin. Este hecho se utiliza a menudo como justificacin del parto
electivo, sin embargo, la lgica de esta posicin ha si-
do cuestionada sobre la base de que el parto a las 32

semanas previene an ms muertos, pero es claramente
inaceptable debido al riesgo real de prematuridad iatrognica. Segundo, si el argumento para el parto en
la 39 semanas es aceptado, la induccin del parto es
una alternativa a la cesrea(33). A menudo se sugiere
que la cesrea electiva podra prevenir muerte y parlisis cerebral relacionados con la hipoxia intra-parto.
As mismo, los traumatismos fetales, tales como las
lesiones del plexo braquial secundario a la distocia de
hombros se evitaran. La etiologa de la parlisis cerebral es compleja, pero la mayora de nosotros hemos
de aceptar que, incluso con una ptima vigilancia en
raros casos existe una hipoxia fetal que puede provocar daos o la muerte. Se ha de aceptar tambin que
muchas de estas podran evitarse con una cesrea. Sin
embargo, la magnitud del beneficio con un bajo riesgo de la madre y del feto no estn bien cuantificados.
Aunque la cesrea sea una solucin potencial, una mejor utilizacin de la monitorizacin fetal es otra.
Evitar el riesgo materno
Cesrea electiva evita el dolor del parto pero causa dolor postperatorio quirrgico. La moderna analgesia permite asistir correctamente a la mayora de las
mujeres, pero no existen estudios para comparar las
dos experiencias. Poniendo el alivio del dolor de lado,
incluso aceptando que la cesrea tiene ms riesgos que
el parto vaginal, la cesrea de emergencia tiene ms
riesgos que las cesreas electivas. Este hecho se utiliza para justificar la cesrea electiva para evitar de la
necesidad de una cesrea durante el trabajo de parto.
Utilizando este argumento, se deduce que, si la mujer se pone de parto antes del da de la cesrea electiva, cualquier cesrea ser ahora de emergencia y por
lo tanto es ms seguro el parto vaginal espontneo que
la cesrea de emergencia. En realidad las mujeres que
solicitaron una cesrea a demanda paren con cesreas
de emergencia si llegan a la sala de partos en curso del
trabajo de parto antes de la fecha de su ciruga electiva.
La incertidumbre del riesgo de cesrea de emergencia es inaceptable para algunas mujeres, destacando una vez ms el deseo de las mujeres a ser capaces
de pactar su trabajo de parto. Si los obstetras pudieran
garantizan a la mujer un parto vaginal exitoso es probable que disminuira la que quieren una cesrea. Ade201
ms, slo un pequeo nmero de mujeres que parieron por va vaginal en el primer parto vez van a solicitar una cesrea en un embarazo posterior, y si lo hacen suele haber un elemento identificable en la primera experiencia (mala analgesia, parto largo, desgarros o laceraciones)(34).
Actitud mdica
Aunque los mdicos crean que sus opiniones personales no influyen en sus consejos, la realidad es que
toda la informacin se transmite con un sesgo basado en experiencia y su opinin personal(35). Una breve revisin de la literatura disponible muestra debates
sobre el tema de la cesrea a demanda y muestra opiniones muy dispares basadas en interpretaciones individuales(36,37).
Existe una importante discrepancia en los estudios
aportados en la literatura acerca de los posibles efectos beneficiosos de las cesreas a demanda. El contexto psicosocial de los centros obsttricos evidencia
que hay un disbalance a favor de los obstetras, que influyen sobre sus pacientes para que elijan la cesrea,
dando razn de una incidencia de la cesrea a demanda muy superior si se dejase a la paciente verdaderamente elegir(38).
Estudios recientes encontraron que dos tercios de
los obstetras encuestados estn dispuestos a realizar
una cesrea a demanda y hay pruebas de que ms de
la mitad estaran dispuestos a realizar una cesrea a
demanda pero es poco lo que se sabe acerca de las "experiencias prcticas en torno a cesrea electiva de obstetras y gineclogos(39). El aumento de la tasa de cesrea a nivel nacional y el aumento de la cesrea sin
indicacin nos impulsa a explorar con ms detalle las
razones detrs de las tendencias recientes en la cesrea electiva a demanda
Eleccin materna (no-paternalismo)
La cuestin del derecho de la mujer a elegir cmo
da a luz, est en oposicin con la decisin de su obstetra paternalista, y a menudo es una razn para realizar cesreas sin decisin mdica. Es notable cmo una
filosofa que propugna una mayor participacin de las
mujeres en la toma de decisiones en relacin con parto normal ha sido manipulada por intervencionistas en
apoyo de sus argumentos(33). El anlisis ha llevado a
algunos a concluir que el creciente uso de la no-indi202
cacin mdica cesrea en realidad representa una erosin de la eleccin por parte de la madre por un aumento en el control mdico(40).
Aspectos mdico-legales
La preocupacin por el riesgo de litigios se plantea
con frecuencia como un importante factor en el aumento de tasa de cesrea. Un estudio realizado en Nueva York confirma la prctica de la obstetricia defensiva, con un uso de la vigilancia electrnica fetal y el
diagnstico de sufrimiento fetal, influenciados por el
temor de una acusacin de negligencia(41). Es importante sealar, sin embargo, que la obstetricia defensiva no funciona, y que el aumento de la cesrea no se
ha seguido de una cada del nmero de reclamaciones
por mala prctica.
Debido a que la cesrea se ha convertido en una intervencin segura a lo largo del tiempo (al igual que
todas las formas de la ciruga), la situacin se complica an ms por el hecho de que ciertas cuestiones
de seguro de responsabilidad civil estn favoreciendo
el aumento de la cesrea. Como Benedetti et al.(42) sugieren, es posible que los mdicos llevarn a cabo cesreas sin indicacin mdica para defenderse de la responsabilidad, pero lo estarn haciendo con un riesgo
/ beneficio que, como dicen Minkoff et al.(43), se encuentra en "un estado de cambio dinmico".
Es en este contexto en el que una minora sustancial de obstetras se adherirn a la solicitud de un cesrea electiva por parte de una paciente. Por lo tanto,
una cuestin crtica al determinar la causa del aumento
de las cesreas primarias ser estudiando la voluntad
de obstetras y gineclogos para llevar a cabo la ciruga.
El derecho del paciente a rechazar tratamientos beneficiosos, incluyendo la prctica de cesreas sin indicacin est ampliamente reconocido(44). Este argumento podra ampliarse para considerar que las mujeres que desean una cesrea sin indicacin mdica simplemente rechazan el parto y que esas peticiones deben aceptarse bajo ese prisma. Sin embargo, consideramos que el deber principal de los mdicos es no hacer dao y que el riesgo de la cesrea sin indicacin
es diferente que el riesgo de no acceder a la solicitud
de la paciente, la cuestin tica es si el respeto de su
autonoma para tomar una decisin informada debe
ser mayor que el riesgo creado por el acuerdo de un
L. Cabero
tratamiento. En general, la medicina ofrece un conjunto de opciones de tratamiento a una mujer en particular con un conjunto de riesgos que se consideran
aceptables por el clnico Por ejemplo, mientras que
una solicitud de una induccin del parto por razones
sociales a las 40 semanas debido a un marido que ha
de realizar un desplazamiento al extranjero inevitable
podran aceptarse,la misma peticin a las 34 semanas se niega. Para la mayora de los mdicos, la prctica de la no-maleficencia pesa ms que la prctica del
respeto de la autonoma(45).
Por ltimo, y desde el punto de vista mdico-legal,
cabe decir que una persona puede negarse a un tratamiento mdico pero, sin embargo, no es cierta la aseveracin contraria de que un individuo puede exigir
un tratamiento no indicado. En este caso, los derechos
del mdico, si est en contra del procedimiento, prevalecen sobre los de la paciente. Es ms, si un mdico est convencido de que el procedimiento solicitado puede ser innecesariamente peligroso para la madre o el feto ms que el derecho, quizs tenga el deber
de refutar dicho procedimiento(46).
Evitar las crticas
Los mdicos rara vez son criticados por sus compaeros o sus pacientes por las intervenciones innecesarias, pero a menudo son objeto de crticas por una
supuesta falta de intervencin incluso si el resultado
final para la madre y el beb es bueno y, en particular,
cuando es malo. Muchos obstetras consideran que es
preferible ser criticado por hacer intervenciones de
ms que a ser demandados por la no intervencin bajo ciertas circunstancias(47).
Las limitaciones de tiempo
El concepto de consentimiento informado est ahora bien establecido en el mundo occidental y, en algunos, pero no en todas las zonas de los pases en desarrollo. Con el fin de hacer una verdadera decisin
informada sobre una intervencin mdica, la mujer debe recibir toda la informacin imparcial sobre lo que
se conoce acerca de las posibilidades de que un procedimiento pueda hacer beneficios e inconvenientes(48).
El tiempo necesario para proporcionar una correcta informacin no est bien establecido. En el escenario de un obstetra muy sobrecargado de trabajo, muchos toman el camino de la menor resistencia acep-
tando la peticin de la mujer con un mnimo de debate sobre los riesgos y beneficios.
Conveniencia y beneficio econmico
La cesrea electiva es ms conveniente para los Obstetras, ya que generalmente implica una previsin del
parto en una fecha mutuamente conveniente, la mayora de las veces en un da con pleno apoyo instalaciones.
El tiempo medio de una cesrea es aproximadamente 30
minutos, mientras que incluyendo primigestas un simple parto se puede prolongar 8 h o ms. Dada la presin
de tiempo en la prctica de los obstetras, no es de extraar que en los sistemas sanitarios en los que los obstetras realizan la atencin primaria de la maternidad la
tasas de cesrea son ms altos que cuando esta atencin
es proporcionada por matronas. Por otro lado, dependiendo del sistema de asistencia sanitaria, los mdicos
y los hospitales podrn conseguir ms dinero de una cesrea que un parto vaginal, en trminos de mayor estancia y mayores gastos de sala de operaciones.
LOS ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA

CESREA A DEMANDA
La mortalidad materna
Tal como ya se ha mencionado en el apartado de
las complicaciones, numerosos estudios muestran que
la cesrea electiva aumenta el riesgo de la mortalidad matera. En 1990 Lilford et al.(49) encontr un riesgo relativo de 3,8 de la mortalidad materna despus
de una cesrea versus un parto vaginal. En 1994 Saln(50) sugiri un riesgo relativo de 4,5 y, ms recientemente, un estudio en los Pases Bajos se describe una
relacin riesgo de 3,25(51). En muchos pases las tasas de la mortalidad materna son muy bajas y, por tanto, el uso del trmino de riesgo relativo para la comparacin puede representar una imagen benigna como
un riesgo cuatro veces mayor de algo que es muy raro pareciendo un riesgo pequeo. Para contrarrestar
este argumento, algunos autores han tratado de considerar el riesgo de otras formas y hacerlos ms accesibles. En 1993 se estim que en los Estados Unidos
murieron 140 mujeres cada ao en casos de cesrea
sin indicacin(52).
Una reciente editorial publicada en el Reino Unido calcul el riesgo de muerte materna como 1 de ca203
da 4.262 madres tras una cesrea electiva, comentando que esto parece especialmente alto en comparacin
con el de reclamaciones por muerte fetal evitable(33).
Otro mtodo para poner de relieve las diferencias
es describir en sta mediante porcentaje de las diferencias. Usando este esquema, la tasa de mortalidad
materna asociada con cesrea es de al menos 325% y,
posiblemente, tan alto como 480% mayor que el de el
parto vaginal. En los pases con altas tasas de mortalidad materna, incluso si el riesgo relativo no es mayor que el visto que en los pases con baja mortalidad materna, el riesgo absoluto de la cesrea electiva
se convierte en extremadamente alto debido a que la
tasa de mortalidad de base es 10-100 veces mayor que
en pases con una baja tasa de mortalidad materna.
Morbilidad
A diferencia de la muerte que es un resultado final
y definible, la morbilidad materna es mucho ms difcil de clasificar y los datos disponibles son muy pobres. Sin embargo, se producen ms comnmente un
importante nmero de complicaciones despus de una
cesrea que tras un parto por va vaginal, y que han sido ampliamente descritas en el apartado de las complicaciones de la cesrea. De todas maneras, nos gustara poner nfasis de nuevo en alguna de ellas. Por
ejemplo, el promedio de prdida de sangre en el momento de cesrea es mayor que en el parto vaginal. Esto se traduce en una mayor necesidad de transfusiones. Aunque la sangre es cuidadosamente examinada
para detectar infecciones conocidas, puede ser un riesgo por otros agentes no definidos(53).
La transfusin tambin aumenta las posibilidades
del desarrollo de anticuerpos atpicos con implicaciones para embarazos futuros, as como si la madre requiere una transfusin posteriormente. Adems, segn
a un estudio, la incidencia de morbilidad infecciosa
despus de cesrea es de 5 a 20 veces mayor en comparacin con las mujeres que paren por va vaginal(54).
Esta morbilidad se ha reducido, pero no erradicada,
por el uso de antibiticos profilcticos en el momento de la ciruga.
Adems, el tromboembolismo es una complicacin
potencial que pone en peligro la vida tanto en casos de
cesrea como en casos de parto por va vaginal. Ms
comn despus de cesrea, y el uso de profilaxis tromboemblica (como compresin y administracin de
204
heparina) en mujeres con factores de riesgo ha producido un descenso importante de la tasa de mortalidad materna(55).
Morbilidades menores estn muy mal documentadas en la literatura y es igualmente difcil de evaluar
mediante audits locales. Las mujeres pasan menos tiempo en el hospital que antiguamente, y las pequeas
complicaciones son a menudo tratadas por la primaria sin remisin ni comunicacin al equipo que hizo el
parto. Los obstetras suelen estar poco tiempo despus
del parto con la mujer y, como resultado, actualmente tienen poco conocimiento de las secuelas de su ciruga y casi seguro que subestiman los efectos negativos.
Molestias sociales
La hospitalizacin es de tres veces ms en promedio despus de una cesrea que tras un parto vaginal(56),
y las mujeres con nios deben hacer los arreglos necesarios para que se hagan los cuidados apropiados de
los mismos. Las mujeres tambin necesitan considerar otros inconvenientes sociales, tales como no poder
conducir su coche por un tiempo variable despus de
la ciruga en comparacin con la poca o ninguna restriccin tras el parto vaginal. Aunque sin una base de
evidencia, generalmente se aconseja a las mujeres evitar levantar objetos pesados y ser conscientes de que
las escaleras pueden ser incmodas en la primera semana despus de una cesrea. Dependiendo de las circunstancias de la casa, el cumplimiento de a este consejo puede crear problemas adicionales que requieren
la ayuda de amigos y la familia.
Los defensores del parto natural son a menudo crticos con los mdicos cuando se indica la "conveniencia", sealando que la cesrea electiva no slo evita el parto en una hora anti-social (por la noche), sin
mucho trabajo para asistir, generando adems un beneficio econmico para los mdicos, diciendo que, por
lo tanto, tienen dos fuertes incentivos para persuadir
a las mujeres para hacer algo que les ser conveniente para ellos tambin(57).
Impacto a largo plazo para la salud materna
Cualquier ciruga en el tero tiene implicaciones
para futuros embarazos y parto. Las mujeres puede que
no consideren esta posibilidad, sin embargo, tiene que
asumir que tendrn una cesrea electiva en todos los
L. Cabero
TABLA VII
RIESGO DE ALTERACIONES PLACENTARIAS DESPUS DE UNA CESREA(58)
Complicaciones en un segundo embarazo y

modo de parto previo
Nmero
(%)
OR
(95% CI)
OR ajustado
(95% CI)*
Placenta praevia
Parto vaginal
Cesrea
11 831 (0.27)
3301 (0.44)
Referencia
1.66 (1.59,1.72)
Referencia
1.47 (1.41, 1.52)
Abruptio placenta
Parto vaginal
Cesrea
21 263 (0.48)
5038 (0.68)
Reference
1.41 (1.37,1.45)
Reference
1.40 (1.36, 1.45)
OR y CI 95% ajustado para edad materna, raza, educacin, estado marital, alcohol y tabaco durante el embarazo, control antenatal adecuado y sexo fetal
futuros embarazos, con el riesgo de complicaciones

tales como hemorragia y daos en rganos que aumenta con cada cesrea. El riesgo de placenta previa
y de un acretismo placentario tambin aumenta despus del parto por cesrea. En la tablas VII y VIII pueden verse el incremento de placenta previa y acretismo en estos casos asi como de abruptio placenta(58,59).
La rotura uterina espontnea de la cicatriz en el segmento inferior es poco frecuente, pero los riesgos aumentan con el nmero de procedimientos. Adems,
otros riesgos de las futuras cirugas estn mal documentados, pero los tratamientos de la incontinencia
y del cncer son ms difciles por la presencia de cicatrices en los tejidos.
Si es necesaria una histerectoma en el futuro, ya
sea vaginal o laparoscpica asistida, estos procedimientos tienen menos probabilidades de ser simples
como en las cirugas en casos que no hubiesen sido realizas, sobre todo si hay amplias adherencias.
Para cualquier mujer que planifique una gran familia a largo plazo, los riesgos de cesrea a largo plazo han de mitigar la indicacin de una cesrea sin indicacin. Como coment un usuario de la sanidad: Si
la moda de la cesrea se extiende ms all de las mujeres sanas con familias pequeas, este problema de
salud pblica podra crecer y ser mucho peor(60). Esto es particularmente cierto teniendo en cuenta que
la cesrea puede tener efectos sobre la fertilidad futura. Un estudio encontr que la cesrea se asoci con
un aumento significativo del tiempo necesario para
concebir(61).
TABLA VIII ASOCIACIN DE PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO PLACENTA EN LOS SIGUIENTES EMBARAZOS DESPUS DE UNA
CESREA PREVIA(59)
4330 CS = 1 muerte maternal extra

6102 CS = 1 tromboembolismo extra
37 CS = 1 trauma operatorio adicional
159 CS = 1 infeccin extra
435 CS = 1 caso de sepsis/CID adicional
156 CS = 1 readmisin extra
444 CS = 1 abruptio adicional
489 CS = 1 ectopic extra
230 CS = 1 placenta previa extra
694 CS = 1 acretismo placentario adicional
2667 CS = 1 histerectoma extra
Riesgos fetales y neonatales

Las mujeres creen comnmente que la cesrea electiva no tiene riesgo alguno para el beb(62). Sin embargo, tanto el sndrome de dificultad respiratoria y
como la taquipnea transitoria son significativamente
ms frecuentes despus de un parto por cesrea y, especialmente, cuando la mujer no ha iniciado el parto(63). El riesgo es an mayor si se produce por cesrea antes de 39 semanas completas de gestacin o si
hay incertidumbre en cuanto a la estimacin de la fecha probable del parto. A pesar de estos hechos es poco probable que amenacen la vida del recin nacido,
causan ingresos inesperados en las unidades neonatales con angustiosas separaciones madre-beb y con repercusiones sobre los costes asistenciales.
205
Las lesiones fetales en el momento de la cesrea no

son raras, citndose una incidencia del 1,4% en las presentaciones de vrtice(64). La tasa fue menor en cesreas electivas comparadas con las de emergencia (1%
vs.1. 8%), pero sigue siendo un nivel de riesgo tal que
debe tenerse en cuenta cuando se obtiene el consentimiento informado.
Las tasas de lactancia materna son ms bajos entre
las mujeres que han sufrido una cesrea en comparacin con las mujeres que han parido por va vaginal(65).
Distorsin de un proceso natural
Como el parto es un proceso fisiolgico, muchos
sostienen que hacer cesreas para evitarlos es realizar
una accin "antinatural". El argumento contrario es
que la mayora de la prctica mdica es antinatural y
que la evolucin del hombre a un caminar bpedo y el
desarrollo de una gran cerebro ha hecho el proceso de
parto peligroso(66).
Financiero
La cesrea es ms cara que el parto vaginal, incluso despus de descontar el costo de cesrea de emergencia. Una revisin de la los aspectos econmicos de
los distintos modos de parir mostr un rango de costes de 629 - 1298 para parto por va vaginal en comparacin con 1238 - 3551 para las cesreas(67). En
el Reino Unido, las cesreas tienen un coste aproximado de 760 ms que un parto por vaginal, dando
lugar a una estimacin de que cada 1% disminucin
en la tasa de cesreas a nivel nacional se ahorraran
cinco millones de libras(56).
La participacin de las mujeres
en la toma de decisiones
La satisfaccin con la atencin quirrgica es mayor si las mujeres se sienten involucradas en la toma
de decisiones(68). La importancia de la participacin de
la mujer en la decisin no debe subestimarse, sea cual
sea la decisin final con respecto a la ciruga. Las mujeres estn en general satisfechas con el consejo previo pero sta es mayor en las mujeres que se someten a cesrea electiva en comparacin con las mujeres
que sufren una cesrea de emergencia. Aunque no hay
evidencias disponibles, parece probable que la plena
participacin de la mujer en una discusin sobre una
indicacin no-mdica de la cesrea se traducir en
206
un mayor sentimiento de satisfaccin. Esto puede ser

cierto incluso si la solicitud, en ltima instancia, se neg. La toma de decisiones sobre el modo de parto es
diferente a la mayora de las dems decisiones mdicas. Primeramente, se trata de una decisin que tiene
implicaciones para dos los individuos la madre y el feto. Segundo, como el parto es un hecho fisiolgico inevitable del embarazo, el parto vaginal no representan
una verdadera eleccin. En muchas reas de la medicina a los pacientes se les ofrece la posibilidad de eleccin con respecto a sus tratamientos, y pueden seleccionar un tratamiento en el que los riesgos sean mayores, pero los beneficios son muy valiosos. Durante
muchos aos esto no fue el caso con respecto a los partos. Un estudio realizado sobre Obstetras en 1986 mostr que ms del 90% de ellos denegaban una solicitud
de una cesrea sin indicacin mdica(69). En los dos ltimos decenios, sin embargo, ha habido un cambio de
opinin entre los obstetras, de tal modo que ahora se
acepta la cesrea sin indicacin mdica como prctica habitual de muchas unidades de obstetricia en todo
el mundo.
Declaraciones de consenso y aspectos ticos
Desde el punto de vista biotico, si se atiende la autonoma materna que aspira a una mayor comodidad,
a la evitacin del dolor y el dao en las estructuras plvicas y siempre pendiente de proteger al nio, en tanto pueda subvenir los costes adicionales del parto quirrgico, adquiere legitimidad para algunas mujeres y
algunos mdicos, la prctica creciente de la cesrea a
demanda. Sin embargo, en su reflexin tercera, la Comisin de Biotica de la SEGO dice: Consideramos
necesarias e imprescindibles aquellas actuaciones que
favorezcan, promuevan y convenzan por su credibilidad los siguientes conceptos fundamentales que, de
manera ms o menos sutil, se ponen en cuestin: 1)
Que el parto es un proceso natural, que en la mayor
parte de los casos cursa espontnea y normalmente,
especialmente si se dan condiciones socio-higinicas adecuadas. 2) Que el correcto seguimiento del embarazo y la hospitalizacin del parto, en una maternidad debidamente acondicionada y con personal especializado en servicio estable ofrece innegables ventajas para una ptima proteccin maternofetal. 3) Que
la cesrea en nuestros tiempos, con una indicacin
correcta, ha sido un factor de primer orden en la pro-
L. Cabero
teccin de la salud maternofetal. 4) Que la mentalidad tcnica que nos invade tiende a sobrestimar las
ventajas de la cesrea frente al parto espontneo por
la rapidez y comodidad e infravalorar los inconvenientes materno-fetales.
Como puede observarse existen gran cantidad de
dilemas ticos alrededor de esta problemtica como,
por ejemplo, el derecho de acceso al sistema sanitario
o la priorizacin de los generalmente escasos recursos
econmicos, etc. Por ello, el Comit para los Aspectos ticos en Reproduccin Humana y la Salud de las
Mujeres de la FIGO dictamin en un informe de 1999:
Realizar cesreas por razones no mdicas no se justifica ticamente .30 En un editorial de una prestigiosa revista, titulado Quo vadis cesrean delivery? se
comenta que No deja de ser una rara paradoja que
una mujer puede decidir si se quiere quedar embarazada e interrumpir o no su embarazo, pero que se le
niega la opcin de opinar, previa informacin, sobre
el tipo de parto(70). A su vez, el presidente del ACOG
escribe [. . .] el derecho de las mujeres a participar en
la decisin y en la eleccin de la cesrea para el nacimiento de su hijo debe respetarse(71).
La publicacin sobre cuestiones ticas en obstetricia y ginecologa de FIGO(72) incluye recomendaciones con respecto a cesrea sin indicacin mdica. Se
transcribe el mismo debido a su importancia
ASPECTOS TICOS RELATIVOS A LA

CESREA PRACTICADA POR RAZONES NO
MDICAS
1. En todo el mundo y desde hace muchos aos, la
profesin mdica viene preocupndose por el aumento del ndice de partos por cesrea. Hay muchos factores de ndoles mdica, legal, psicolgica, social y econmica que han contribuido a este
aumento. Los esfuerzos encaminados a reducir la
excesiva prctica de este procedimiento han sido
desalentadores.
2. La cesrea es una intervencin quirrgica que comporta posibles peligros para la madre y para el nio. Tambin requiere mayores recursos mdicos
que el alumbramiento vaginal normal.
3. Los mdicos tienen el deber profesional de abstenerse de realizar lo que pueda perjudicar a sus pacientes. Tambin les cabe la obligacin tica ante
la sociedad de adjudicar juiciosamente los recursos

sanitarios a mtodos y tratamientos para los que
existan claras pruebas de que son netamente beneficiosos para la salud. Los mdicos no estn obligados a realizar intervenciones que no conllevan
ventajas desde el punto de vista mdico.
4. En algunas sociedades, los obstetras han experimentado recientemente un aumento de peticiones
femeninas para dar a luz por cesrea, por razones
que son ms bien personales que mdicas.
5. En la actualidad no existe informacin suficiente
respecto de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesrea a trmino por razones de naturaleza no mdica, en comparacin con los partos vaginales. No obstante, los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es ms seguro a
plazos corto y largo, tanto para la madre como para la criatura. La ciruga del tero tambin tiene repercusiones para embarazos posteriores y los consiguientes alumbramientos. Adems, existe una preocupacin natural tocante a utilizar un mtodo artificial en lugar del proceso natural, si para ello
no existe justificacin mdica.
6. Cabe a los mdicos la responsabilidad de informar
y asesorar a las mujeres a estos respectos. Por el
momento, como no existen pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervencin cesrea
por razones de naturaleza no mdica no se justifica ticamente.
En resumen, es necesario destacar que es lgico
que existan discrepancias sobre los reales beneficios
y peligros de las cesreas a demanda puesto que es necesario ms investigacin prospectivo sobre este tema. Sin embargo, bajo la premisa de que primero hay
que evitar el hacer dao, de acuerdo con Penna(73), pueden existir cuatro diferentes posturas ante una cesrea
a demanda, en el escenario de un embarazo no complicado:
El obstetra recomieda una cesrea frente al parto
vaginal con evidencias que apoyen esta decisin
(cesrea medicamente indicada).
El obstetra recomienda un parto vaginal frente a la
cesrea con evidencias que apoyen esta decisin
(rechazo de la cesrea sin indicacin mdica).
El obstetra considera el parto vaginal y la cesrea
de manera equivalente, con evidencias para apoyar
esta decisin (permiten a la madre decidir).
207
El obstetra considera que no existen evidencias que

apoyen ninguna forma especfica de parto (se puede permitir que la madre elija).
En pases con una gran mortalidad y morbilidad
materna, las evidencias locales pueden apoyar la decisin segunda. En pases con baja mortalidad y morbilidad materna, a pesar de ciertos dogmatismos expresados por algunos, las evidencias disponibles no
apoyan ninguna de las tres primeras opciones. Por lo
tanto, parece razonable que la cuarta sea la ms propicia hoy da. Hoy dia deberamos de aceptar que en
muchas ocasiones la decisin de estar de acuerdo o no
en la cesrea sin indicacin se basa ms en aspectos
no cientficos que en cientficos. Por lo tanto, se requiere mayor informacin que nos guie cul es la mejor de las opciones que podemos ofrecer a nuestras pacientes.
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J.C. Bello
INTRODUCCIN
El reto de hablar sobre avances en ecocardiografa
fetal comienza a partir del hecho de admitir que la ecocardiografa fetal es, en si misma, un avance incuestionable en el estudio y manejo precoz de las cardiopatas congnitas. El desarrollo en este campo, en los
ltimos 25 aos, ha sido lo suficientemente impresionante como para dar soporte a una especialidad nueva de la medicina y asistir as al nacimiento del Cardilogo fetal(1,2).
Puestos a la difcil eleccin, se dira que los avances fundamentales en ecocardiografa fetal son:
La sistemtica de examen cardiolgico fetal.
La ecocardiografa precoz.
Las nuevas tecnologas en transductores y el manejo de imagen de los equipos de ultrasonido ms
recientes.
La ecocardiografa funcional:
Los ndices funcionales: TEI, IFI, FE, FA.
Tissue Doppler.
La eEcografa 3D, 4D y 5D:
PD3D, B Flow, VCAD, E Flow.
PUNTOS FUERTES (EL DESARROLLO Y LA

EVIDENCIA)
La sistemtica de examen cardiolgico fetal
Hasta hace no ms de diez aos, el examen del corazn fetal se limitaba a la evaluacin del plano axial
a la altura del eje corto de las cuatro cmaras, con lo
cual, hasta un 60% de las anomalas conotruncales pa-
saban desapercibidas y el diagnstico de las anomalas del retorno venoso era poco menos que extico. Hacia comienzos de esta dcada, se publica un enfoque
basado en cinco planos axiales del eje corto cardiaco
conocidos como los planos de Yagel(3) (Fig. 1).
Este sencillo cambio en el enfoque diagnstico del
corazn fetal cambi por completo la tasa de deteccin y el grado de precisin diagnstica que se puede lograr, en manos adecuadamente entrenadas, desde pocas tempranas de la gestacin.
En los ltimos aos, se ha planteado, el uso de marcadores serolgicos de lesin cardiaca para aumentar
la tasa de deteccin de la exploracin ecogrfica. Este recurso es altamente prometedor de cara al futuro y
ha demostrado una alta tasa de deteccin combinada,
con un mnimo porcentaje de falsos positivos en pacientes de alto riesgo(4).
Del mismo modo, el uso de tecnologa Doppler,
particularmente el Doppler color, ha permitido mejorar la deteccin de daos valvulares leves, defectos
de pequeo tamao en el tabique interventricular, e incluso disfunciones sutiles del foramen oval que resultaban indetectables antes de la implementacin de esta herramienta(5).
La ecocardiografa precoz
El siguiente avance relevante fue de actitud y estrechamente ligado al punto siguiente, la calidad de
los equipos de ultrasonidos(6). A medida que se dispuso de mayor resolucin en los equipos y de mejores herramientas informticas en la generacin de las
imgenes se fue haciendo posible trasladar la poca
211
Figura 1. Esquema representativo de los cinco planos del eje

corto cardiaco de Yagel (modificado del original en: Yagel et al.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001 May;17(5):367-9).
para el examen ptimo del corazn fetal, paulatinamente, de las 20 a las 16 semanas y actualmente al examen de tamizaje de las 11-13,6 semanas(8-11).
Al da de hoy, con la tecnologa de la que disponemos en ecografa 2D, es posible detectar la gran mayora de las lesiones mayores del corazn fetal, de hecho la visualizacin del plano de los tres vasos y traquea, la evaluacin del tabique aurculo-ventricular
y la deteccin de la regurgitacin tricuspidea se hace
de rutina en muchos centros de referencia durante el
examen ecogrfico del primer trimestre(12,13).
Las nuevas tecnologas en transductores y
el manejo de imagen de los equipos de
ultrasonido ms recientes
Desde el desarrollo inicial de la ecografa, ha estado siempre claro que el modo como se generaban y
captaban haces de ultrasonidos, haciendo vibrar cristales piezoelctricos, tendra un lmite funcional importante y fcil de alcanzar. Hoy en da los transductores han llegado al lmite de su velocidad de conduccin y la tecnologa para producirlos, que an conserva ciertos elementos artesanales, ha alcanzado tambin su frontera operativa. Sin embargo, las ltimas
generaciones de equipos de ultrasonido traen los pri212
meros modelos de transductor de matriz de barrido

(Matrix Array Probe) que permitirn romper la barrera de la resolucin de imagen dada por la tecnologa
anterior. En el futuro cercano, muchas de las limitaciones que tenamos para evaluar el corazn fetal,
especialmente a edades precoces quedarn superadas.
Durante los ltimos veinte aos el ultrasonido ha
evolucionado del modo B tradicional y el modo M
(ms frecuentemente utilizado en Cardiologa) hacia
nuevas perspectivas. El primer avance significativo
fue la implementacin de la seal Doppler en sus diferentes aplicaciones: Doppler color, Doppler pulsado y las mas recientes PowerDoppler y Doppler Tisular. Sin embargo, durante los ltimos aos, la mejora mas importante ha sido el desarrollo de algoritmos de post-procesamiento de seal que eliminan de
diferentes maneras dos de los problemas mas importantes en la imagen de ultrasonido: el moteado, que es
el resultado de la dispersin de los haces de ultrasonido en mltiples direcciones y que se hace muy evidente cuando existen gran cantidad de elementos reflectores del ultrasonido como hueso o piel, la mayora de los equipos actuales tienen incluidos programas
que eliminan estos haces sin direccin dando prioridad a los haces agrupados (Como ejemplos citemos el
Speckle Reduced Image o SRI de los Voluson de General Electric, o el MRXI Magnetic Resonance like
Extended Image de los Accuvix de Medisson o el High
Beam Filter HBF de los Philips HD y los iU). El otro
elemento son los haces cruzados, que son fruto de los
mltiples choques de la onda de ultrasonido al viajar
entre el tejido blanco y el transductor y que generan
una apariencia de ruido en la imagen. La solucin de
este problema pasa por el empleo de los haces armnicos de ultrasonido. Para entender los beneficios de
la imagen armnica es til el considerar como difiere de la imagen de ultrasonido convencional. En la
imagen convencional el sistema de ultrasonidos transmite y recibe un pulso de sonido con frecuencia especfico. La diferencia entre la seal transmitida y la recibida es que la recibida es menos intensa debido a
la perdida de intensidad a su paso por el tejido.
En la imagen armnica la seal transmitida desde
el tejido incluye no solo la frecuencia fundamental sino adems otras frecuencias, entre ellas la armnica
que es dos veces mas intensa que la frecuencia fundamental. Una vez recibidas ambas seales el sistema
J.C. Bello
separa los dos componentes y procesa la imagen armnica solamente. Esto permite eliminar los mencionados haces cruzados y representar de manera ms fiable el elemento cuyos ecos registramos.
Es gracias a estos avances tecnolgicos que nos resulta posible observar con detalle los movimientos valvulares, la integridad de los tabiques y las diferencias
en la densidad de los tejidos mio y pericrdico, amen
de todas las estructuras previamente visibles, pero a
un nuevo nivel de resolucin de imagen(15).
La Ecocardiografa funcional
Durante los ltimos diez aos se han venido evaluando diferentes aproximaciones a la funcin cardiaca
fetal, todas ellas modificadas a partir de evaluaciones utilizadas con xito en el adulto. Esencialmente se
basan en medir los tiempos de desplazamiento de una
estructura cardiaca determinada durante una fase especfica del ciclo cardiaco, con miras a evaluar la calidad del consumo de oxgeno de la fibra miocrdica
durante las diferentes fases del ciclo cardiaco. Es claro que en determinadas situaciones de compromiso
circulatorio feto-placentario, el aporte de oxgeno al
miocardio disminuye afectando sutilmente algunas de
las funciones cardiacas. Si bien es claro que la funcin
contrctil miocrdica no se altera salvo que exista una
isquemia profunda, prolongada y severa, la funcin
diastlica, particularmente los componentes isovolumtricos tanto proto como tele-diastlicos cuya tasa
de consumo de oxgeno es alta, si se ven afectados precozmente por la hipoxia(16). Con base en estas consideraciones, se desarrollaron diferentes ndices para valorar el rendimiento diastlico del miocardio, y evaluarlo en un contexto asociado con el ciclo cardiaco.
Los ndices funcionales
El myocardial performance index (MPI), tambin
llamado ndice de Tei (Tei index), que es una medida global de la funcin ventricular, con correlacin negativa con ella e independiente de la geometra ventricular. Se obtiene dividiendo la suma de los tiempos
de contraccin y relajacin isovolumtrica por el tiempo de eyeccin que, a su vez, puede obtenerse a partir
de registros ecocardiogrficos en modo M, Doppler
pulsado o Doppler tisular(17,18) (Fig. 2).
Luego estn los ndices que evalan la funcionalidad de los cortocircuitos (shunts) circulatorios, de
Figura 2. Fotograma y esquema representativo del ndice de Tei

y de los tiempo de decalaje en un ciclo cardiaco.
los cuales merece especial mencin el ndice de flujo del Istmo artico o ndice de Fouron que compara
la integral de velocidad tiempo de la sstole en istmo
artico con la misma de su distole dando como resultado un nmero que en fetos sanos debe ser superior a 1, en hipoxia se acerca a 0 y en asfixia se sita
por debajo de 1(16).
Tissue Doppler
El Doppler pulsado tisular (DPT) es una herramienta
de diagnstico ecocardiogrfico relativamente nueva
que permite el anlisis de seales Doppler de alta amplitud y baja frecuencia provenientes del msculo cardaco(19). Una excelente relacin seal-ruido y la posibilidad del anlisis cuantitativo de los datos otorgan
nuevas y atractivas ventajas al DPT. Esta tcnica ha
sido utilizada para evaluar las velocidades y los intervalos de tiempo de contraccin y relajacin de ambos
ventrculos en diferentes situaciones clnicas con la
posibilidad de adicionar seal de Doppler pulsado para registrar los tiempos de desplazamiento de las pa213
Figura 4. Imgenes obtenidas de diferentes equipos de Ultrasonidos 3D, arriba planos ortogonales del trax fetal como son
representados en una imagen fija obtenida de un STIC. En la esquina inferior se observa una reconstruccin de las cuatro cmaras cardiacas que pone de manifiesto la integridad del tabique AV.
Figura 3. Registro de una imagen de Doppler tisular del ventrculo derecho y la barra de herramientas del equipo.
redes. En medicina fetal esta limitado debido precisamente a su gran sensibilidad que lo hace propenso a
captar errneamente movimientos fetales en lugar de
desplazamientos de pared(19,20) (Fig. 3).
La Ecografa 3D, 4D y 5D
La ecografa tridimensional comenz a aplicarse
clnicamente hace alrededor de ocho aos en el mundo entero, probablemente ningn otro avance en la
ecografa ha sido nunca tan popular como la reconstruccin polidrica basada en los datos tangenciales
de la seal de ultrasonido(21), desde su llegada ha revolucionado el modo de ver y de investigar los ultrasonidos hasta el punto que casi un 70% de la produccin reciente en investigacin sobre ecografa se basa
en esta nueva tecnologa.
Desde el punto de vista de la ecocardiografa fetal,
el avance ms destacado, sin lugar a dudas, ha sido
el Estudio con Correlacin de imagen en Espacio y
Tiempo (Spatial Time Image Correlation o STIC):
Considerando que el corazn es una estructura en perpetuo movimiento el uso de imgenes fijas, an imgenes tridimensionales, para su estudio resultaba a to214
das luces insuficiente, de modo que los ingenieros de

Kretz-technik en Austria desarrollaron un algoritmo
de secuenciacin de las imgenes que permita colectar un nmero n de ciclos cardiacos y recomponerlos
en un nico ciclo cardiaco promedio que se repite ininterrumpidamente mientras el examinador navega por
los planos ortogonales en busca de la estructura cardiaca de su inters (Fig. 4).
Sus posibilidades son difciles de prever de cara al
futuro, considerando que cada da la tecnologa aporta nuevos desarrollos y que las limitaciones operativas que ahora tiene se vern disminuidas e incluso superadas con la llegada de mejores transductores y ms
sofisticados programas de interpretacin de la seal.
Adems, algunos equipos traen templates de los planos cardiacos que bien pueden guiar al nefito a travs de los planos fundamentales, de cara a permitirle
una evaluacin semiautomtica del corazn fetal(22-32).
Un gran nmero de grupos de investigacin, entre
ellos el nuestro, estn trabajando en desarrollar herramientas que permitan extraer de la seal mixta de Power Doppler de alta definicin en STIC elementos
cuantificables para dar una evaluacin funcional de la
estructura, esto es lo que a nivel de desarrollo se conoce como ecografa 5D (Vase Fig. 5c).
PD3D, B Flow, E Flow
La aplicacin de la seal de Power Doppler a la recoleccin de imgenes en 3D ha dado nacimiento a la
J.C. Bello
mina el E-flow. Un ejemplo de una determinacin hecha en un modelo animal puede verse en la figura 5c.
PUNTOS DBILES
(LA UTILIDAD POR DEMOSTRAR)
De los avances mencionados, una buena parte debe superar an la prueba de la historia, hemos seleccionado dos entre todos los logros en ecocardiografa fetal que podran considerarse los ms dbiles:
Figura 5. a) Imagen de Power Angio de alta definicin del drenaje venoso inferior y la aorta torcica. b) Una reconstruccin
en B-flow del arco artico y aorta descendente y en c) imagen
de un model de reconstruccin flujomtrica de la aorta descendente en planos ortogonales y reconstruido en volumen.
Eco angiografa que, si bien esta limitada a determinadas funciones y estructuras hoy en da, de seguro
tendr amplias aplicaciones en el futuro, un ejemplo
de eco angiografa puede verse en la figura 5 a(33).
Otra manera de representar partculas en movimiento, no relacionada con la seal Doppler es el denominado B-flow que no es otra cosa que una optimizacin de los armnicos provenientes de partculas
en movimiento que es interpretada por el equipo como una seal de gris diferenciada. Es probablemente
el mtodo de registro vascular ms exacto y con ms
alta resolucin en el armamentario actual . Un ejemplo de imagen con B flow puede verse en la figura
5b(34).
El futuro desarrollo de mediciones funcionales sobre plantillas de imagen 4D permitir la determinacin
de flujo en diferentes vasos, esto es lo que se deno-
Aplicabilidad clnica del 4D

El uso real en la prctica clnica diaria de estas herramientas no ha probado superar las tcnicas tradicionales, las curvas de aprendizaje para la toma y manipulacin de estos archivos de volumen son ms largas que las requeridas para el aprendizaje de la tcnica tradicional. Si bien es cierto que se ahorra tiempo de toma en algunos casos tambin lo es que se consume una gran cantidad de tiempo durante el anlisis
off line de las imgenes(25).
Otro tema de complejidad considerable es el hecho
de que la toma y anlisis de estos volmenes estn supeditados a tres marcas en el mercado y que cada una
de ellas tiene un formato de imagen propio, razn por
la cual las interconsultas a distancia, uno de los puntos fuertes de esta tcnica solo pueden hacerse entre
equipos de la misma marca. No cabe duda sobre el
conflicto tico que plantea solo poder dar una opinin
sobre imgenes obtenidas desde una marca especfica
de ecgrafo.
Intervencionismo cardiaco fetal
La razn por la cual, premeditadamente se ha omitido dicho avance hasta este punto es porque la experiencia disponible hasta el momento no soporta la hiptesis de que las intervenciones fetales pudiesen ser
tiles en el futuro cercano. De hecho se han intentado
dos tipos de intervencin: la dilatacin de la vlvula
artica en casos de estenosis artica crtica y la ablacin con laser de parte del tabique interventricular
en casos de ventrculo izquierdo hipoplsico con Septum ntegro, sin embargo en ambas situaciones los resultados son altamente controvertidos(36-38). Posiblemente, en el futuro, las reparaciones hechas con inserciones de clulas madre en determinados defectos
puedan cambiar este panorama(39,40).
215
CONCLUSIONES
Pocas disciplinas en la historia de la medicina han tenido un desarrollo tan vertiginoso como la ecocardiografa fetal, muchos avances se han hecho en los ltimos
aos de cara a lograr mejores y ms fiables exploraciones. El futuro es muy prometedor en trminos de mejoras en los equipos y mayores avances tcnicos. Sin embargo muchas de estas tcnicas tendrn que probarse a
si mismas en el terreno clnico real antes de pasar a formas parte del armamentario diagnstico cotidiano.
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217

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Impacto social de la prematuridad

Impacto social de la prematuridad

No obstante cabe sealar que en los ltimos aos

FACTORES DE RIESGO PARA LA

TENDENCIA DE LA PREMATURIDAD EN LOS EEUU S

Fuente: Centers of Disease Control and Prevention. Department

mayor prevalencia de prematuridad entre las madres

Figura 2. Evolucin de la prematuridad segn los grupos de

cias en los partos prematuros segn la edad materna;

Impacto social de la prematuridad

DISTRIBUCIN DE LOS PARTOS PRETRMINO SEGN MULTIPLICIDAD. ESPAA 1975-2001

Total nacidos vivos

Impacto social de la prematuridad

cia, incrementndose la misma a partir de la semana

COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL

Inicialmente un periodo de aturdimiento y falta

Impacto social de la prematuridad

Figura 3. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19).

Figura 4. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19).

durante el periodo neonatal(16,17), los condicionantes

COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL

COSTES A LARGO PLAZO

tos econmicos en servicios sociales estn tambin

Impacto social de la prematuridad

os que requieren cuidados complejos. Tambin son

Complicaciones de los recin nacidos

Los problemas de la prematuridad persisten

TASA DE COMPLICACIONES DE LOS RECIN NACIDOS

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Identificacin del riesgo de la prematuridad

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Identificacin del riesgo de la prematuridad

M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba

de parto prematuro. Por ello, como nico mtodo de

Identificacin del riesgo de la prematuridad

yendo la primera causa de morbimortalidad perinatal.

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Medidas de prevencin de la prematuridad

Medidas de prevencin de la prematuridad

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neficiarse de un cerclaje seran aquellas gestantes con

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El parto pretermito esta considerado actualmente

feto prematuro. Estas dos medidas han demostrado