KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat, golongan ruang
:
Jabatan
: Dekan / Pembantu Dekan II / Direktur Kampus Daerah *)
Unit Kerja
:
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat, tanggal lahir
Pangkat, golongan ruang
Jabatan
Kualifikasi akademik
Unit Kerja
Alamat tempat tinggal

: (dosen yang akan studi lanjut)

:
:
:
: (Jabatan akademik dosen terakhir)
:
:
:

menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program studi
Magister/Doktor *) jurusan/bidang ilmu *). Pada sekolah/program *) pascasarjana
mulai bulan . Tahun . Sampai dengan bulan tahun .. , sesuai rencana kebutuhan
organisasi.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung,
Dekan/PD II/Direktur Kampus Daerah, *)

_______________________________
NIP
*)

pilih salah satu.

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
: Dekan / Pembantu Dekan II / Direktur Kampus Daerah *)
:

dengan ini menerangkan, bahwa program studi/bidang ilmu *) yang diikuti oleh
Sdr. . **) mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya
berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan,
keterampilan, serta sikap dan kepribadian professional pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung,
Dekan/PD II/Direktur Kampus Daerah, *)

_______________________________
NIP
*)
**)

pilih salah satu.

Dosen yang akan studi lanjut

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat, golongan ruang
:
Jabatan
: Dekan / Pembantu Dekan II / Direktur Kampus Daerah *)
Unit Kerja
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr. **)
1. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian
(BAPEK);
2. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
3. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
4. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran;
5. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
6. tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan;
7. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
8. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;
9. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggunan Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung,
Dekan/PD II/Direktur Kampus Daerah, *)

_______________________________
NIP
*)
**)

pilih salah satu.

Dosen yang akan studi lanjut

KOP SURAT UNIT KERJA

Nomor
Lampiran
Hal

:
: Dua berkas
: Usul pemberian tugas belajar
an. Sdr. **)

Yth. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia

Up. Pembantu Rektor Bidang Keuangan, Sumber Daya dan Usaha
Bandung
Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar kepada:
Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan

: (dosen yang akan studi lanjut)

:
:
: (Jabatan akademik dosen terakhir)

yang akan mengikuti program studi Magister/Doktor *) jurusan/bidang ilmu *). Pada
sekolah/program *) pascasarjana mulai bulan . Tahun . Sampai dengan bulan
tahun .. .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan
sebagai berikut :
1. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
2. Foto copy Kartu PNS Elektronik / Karpeg;
3. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai CPNS;
4. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai PNS;
5. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir;
6. Fotocopy SK Jabatan Akademik terakhir;
7. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir;
8. KP4;
9. Fotocopy Akta nikah;
10. Surat rekomendasi, Surat Keterangan dan Surat
Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009)

Pernyataan

(Sesuai

lampiran

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Bandung,
Dekan/PD II/Direktur Kampus Daerah, *)

_______________________________
NIP
TEMBUSAN:
1. Direktur Direktorat SDM UPI;
2. Yang bersangkutan;
*)
**)

pilih salah satu.

Dosen yang akan studi lanjut

KOP SURAT UNIT KERJA

Nomor
Lampiran
Hal

:
: Dua berkas
: Usul pemberian tunjangan tugas belajar
an. Sdr. **)

Yth. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia

Up. Pembantu Rektor Bidang Keuangan, Sumber Daya dan Usaha
Bandung
Sesuai Keputusan Presiden RI Nomor 57 Tahun 1986, Pasal 1 ayat (1) bahwa PNS dosen yang
mengikuti pendidikan S2/S3 di Universitas/Institut Negeri diberikan tunjangan tugas belajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan usul pemberian tunjangan tugas
belajar kepada Saudara:
Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang
Jabatan

: (dosen yang akan studi lanjut)

:
:
: (Jabatan akademik dosen terakhir)

yang sedang mengikuti program studi Magister/Doktor *) jurusan/bidang ilmu *). Pada
sekolah/program *) pascasarjana mulai bulan . Tahun . Sampai dengan bulan
tahun .. .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Foto copy Kartu PNS Elektronik / Karpeg;

Fotocopy SK Pengangkatan sebagai CPNS;
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai PNS;
Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir;
Fotocopy SK Jabatan Akademik terakhir;
Fotocopy SK Penerima Beasiswa; atau
Surat Keterangan dari Direktur Pascasarjana bahwa ybs sebagai peneriman beasiswa.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Dekan/PD II/Direktur Kampus Daerah, *)

_______________________________
NIP
TEMBUSAN:
1. Direktur Direktorat SDM UPI;
2. Yang bersangkutan;
*)
**)

pilih salah satu.

Dosen yang akan studi lanjut

Nomor
Lampiran
Hal
Yth.

:
/UN40/KP/2013
: satu berkas
: Informasi pengusulan tugas belajar/izin belajar

1. Dekan Fakultas;
2. Direktur UPI Kampus Daerah;
3. Direktur SPS/Ketua LPPM;
4. Kepala Perpustakaan/Kepala SU/Direktur Direktorat/Kepala Biro
Di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia

Merujuk Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas
Belajar dan Izin Belajar, serta Permendiknas Nomor 48 Tahun 2009, tentang Pedoman Pemberian
Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
dengan ini kami informasikan sebagai berikut :
1. Bagi pimpinan unit kerja yang akan mengusulkan permohonan Tugas Belajar/Izin Belajar
hendaknya mengacu kepada peraturan tersebut diatas;
2. Format usulan dan format kelengkapan berkas terlampir dalam edaran ini;
3. Untuk lebih jelasnya Saudara dapat mendownload peraturan tersebut diatas pada laman
http://prksdu.upi.edu/
Demikian edaran ini kami sampaikan, agar dijadikan rujukan dan pedoman dalam pemrosesan
tugas belajar/izin belajar.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Pembantu Rektor Bidang Keuangan,

Sumber Daya, dan Usaha,

Prof.Dr. Idrus Affandi, S.H.

NIP 19540404 198101 1 002
TEMBUSAN :
1. Rektor UPI, sebagai laporan;
2. Para Pembantu Rektor UPI;
3. Direktur Direktorat SDM UPI.