Anda di halaman 1dari 28

Menu

Skip to content
Home
About
Notye soju
A topnotch WordPress.com site
askep trimester 1, 2,3
October 5, 2013 by notysoju
BAB I
PEMBAHASAN

TRIMESTER 1
Pengertian
Kehamilan adalah masa dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin (Sai
fuddin,Abdul Bani, dkk, 2001). Kehamilan adalah periode dimana ovum telah dibuah
i dan berkembang didalam uterus mengalami proses diferenseasi dan uterus berkemb
ang sampai bisa menunjang sendiri kehidupan diluar uterus (Mochtar Rustam;1988).
Kehamilan trimester I adalah periode pertama diukur mulai dari konseps
i sampai minggu ke-12 kehamilan. Trimester pertama disebut sebagai periode pembe
ntukan karena pada akhir periode ini semua system organ janin sudah terbentuk da
n berfungsi.
Kehamilan normal merupakan masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin
. Lamanya hamil normal adalah 280 hari ( 40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung
dari hari pertama haid terakhir.
Kehamilan dibagi dalam 3 trimester yaitu trimester pertama dimulai dari konsepsi
sampai 3 bulan, trimester kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, trimester ke
tiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan.
Perubahan yang terjadi pada kehamilann Trimester I yaitu suatu perubahan yang te
rjadi secara fisiologis pada seorang ibu hamil pada usia kehamilan 0-12 minggu.

Adaptasi Fisiologis Reproduksi


Hari pertama
Minggu pertama adalah minggu periode menstruasi terakhir,meskipun pembuahan belu
m terjadi. Janin berkembang di dalam rahim Ibu,perasaan mual, nyeri punggung, le
lah, perubahan mood,keram kaki, sering berkemih, dan konstipasi dapat terjadi di
awal kehamilan.
Hari ke 8
Jika berat badan Ibu berada di dalam batas normal sebelum kehamilan, Ibu memerlu
kan asupan kalori sebesar 2200 kalori setiap harinya pada 13 minggu pertama (tri
mester pertama)
Hari ke 15-17

Minggu ini Ibu akan sering merasa lelah dan payudara mulai terasa tegang dan sak
it. Kedua hal tersebut merupakanpertanda awal kehamilan. Ibu juga dapat mengalam
i ketidakseimbangan mood atau disebut bad mood yang perubahan hormonal pada Ibu ha
mil. Selain itu,mual atau morning sickness juga dapat terjadi.
Minggu ke 4
Sama seperti minggu sebelumnya, Ibu akan merasakan payudara yang terasa nyeri da
n membesar, letih, kontraksi Braxton-Hicks, sering berkemih, dan mual. Serviks (
leher rahim) akan melunak danberubah warna
Minggu ke 5
Pada minggu ini Ibu tidak akan mendapatkan menstruasi,salah satu pertanda untuk
kehamilan. Apabila Ibu melakukan tes kehamilan, maka akan sangat besar kemungkin
annya untuk positif. Tes ini mendeteksi adanya hCG, hormon yang meningkat pada s
aat kehamilan.
Minggu ke 6
Ibu mungkin akan mulai merasa moody (sedih di satu waktu dan bahagia di waktu be
rikutnya), disebabkan oleh hormonal yang berfluktuasi. Perdarahan berupa bercak
merupakan hal normal yang terjadi di awal kehamilan. Apabila Ibu mulai sering me
rasa kelelahan. Sering berkemih merupakan tanda umum kehamilan. Hal ini terjadi
karena hormon -hCG akan meningkatkan aliran darah ke daerah panggul
Minggu ke 7
Ibu mulai merasa mual atau mengalami morning sickness. Mukus atau lendir yang te
rbentuk di pintu masuk dari kanalis servikal mulai terbentuk dan berfungsi untuk
melindungi rahim. Payudara Ibu akan membesar dan terasa tidak nyaman. Puting ak
an terasa lebih sensitif dan lebih nyeri dari biasanya. Areola-daerah gelap di s
ekitar puting- akan menjadi semakin gelap dan adanya bintil-bintil (seperti saat
kita merinding) di sekitar areola. Bintil ini dinamakan tuberkel Montgomery,yai
tu kelenjar keringat yang berfungsi sebagai pelumas bagi areola.
Minggu ke 8
Payudara Ibu akan terus membesar sebagai persiapan untuk menyusui. Sedangkan rah
im Ibu sekarang berukuran sebesar jeruk
Minggu ke 9
Ibu akan mulai merasakan peningkatan dari lingkar pinggul, meskipun Ibu masih be
lum terlihat jelas sedang hamil
Minggu ke 10
Gejala dari mual dan muntah Ibu atau morning sickness mulai menurun. Meskipun be
gitu, fluktuasi kadar hormonal di dalam tubuh masih menyebabkan ketidakstabilan
emosional atau
mood yang naik turun pada Ibu hamil.

Minggu ke 11
Minggu ini mual dan muntah akan mulai berkurang. Beberapa keluhan selama kehamil
an seperti konstipasi, heart burn, kembung, bersendawa, Sakit kepala dan buang g

as yang berkaitan dengan perubahan hormon mulai dirasakan. Progesteron akan mere
laksasi otot polos ditubuh Ibu.
Minggu ke 12
Rahim Ibu saat ini teraba tepat di atas simpisis pubis atau dibawah tulang kemal
uan. Akan muncul garis vertikal berwarna coklat kehitaman di kulit sepanjang ba
gian tengah perut yang disebut dengan linea nigra. Jaring-jaring vaskuler dan pa
lmar eritema (kemerahan di telapak tangan) .

Patofisiologis
Manifestasi Klinis
Gejala subjektif
Amenore, Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak
dapat haid lagi.
Nausea ( enek ) dan emesis ( muntah )
Mual (morning sickness)
Payudara terasa penuh dan sensitif .
Sering berkemih
Merasa lemah dan letih.
Berat badan naik
Perubahan mood
Gejala obyektif
Peningkatan temperatur basal tubuh tinggi terus antara 37.2C samp
ai 37,8C
Perubahan kulit
Perubahan pada payudara menjadi tegang dan membesar
Pembesaran pada abdomen
Perubahan pada rahim dan vagina
Mengidam sering terjadi pada bulan
bulan pertama, akan tetapi me
nghilang dengan makin tuanya kehamilan.
Polidipsi
Obstipasi terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh
pengaruh hormone steroid.
Epulis suatu hipertrofi papilla ginggivae
Varises
Tanda Hegar
Tada Chadwick
Tanda Piscaseck. Uterus membesar kesalah satu jurusan sehingga m
enonjol jelas kejurusan pembesaran tersebut.
Tanda Brackton Hicks, bila uterus dirangsang mudah berkontraksi

Perkembangan Fetal
Sejak ovulasi hingga implantasi
Sekitar 80 jam sejak ovulasi, hasil konsepsi (pembuahan) berada di ampulla tuba
fallopii, Sekitar 30 jam setelah terbentuk, zigot kemudian membelah diri menjadi
2 sel, dan seterusnya hingga terbentuk zigot dalam waktu 15 jam. Zigot terdiri
dari 12-16 sel dan berbentuk mirip buah anggur yang disebut morula, bergerak men
ggelinding dari tuba falopii menuju rahim. Dari hari ke hari, sel-sel morula ter
us membelah dan berkembang jadi embrio
Hari ke 10-11
Embrio diperkirakan berukuran 0,1-0,2 mm

Hari ke 15-17
Embrio diperkirakan berukuran 0,4 mm
Hari ke 17-19
Ukurannya meningkat jadi sekitar 1,0-1,5 mm.Cikal-bakal sistem pembuluh darah da
n sistem saraf mulai terbentuk. Pembentukan mata pun mulai terjadi. Secara kesel
uruhan, pada minggu ini sudah terdapat materi genetik, termasuk warna rambut, be
ntuk mata, dan intelegensi si calon bayi.
Minggu ke 4
Ukuran embrio sekitar 2 hingga 3,5 mm, jantung mulai berdenyut dan sistem pereda
ran darah sudah melaksanakan fungsinya meski sangat sederhana. Cikal-bakal otak
sudah bisa dibedakan menjadi tiga bagian utama (prosensefalon, mesensefalon, dan
rombensefalon)..Pada minggu ini pula saraf-saraf spinal yang kelak menjadi cika
l-bakal tulang belakang sudah mengalami penebalan. Sementara cikal-bakal telinga
sudah terlihat meski masihberupa gelembung. Plasenta atau yang biasa disebut ar
i-ari juga terbentuk pada minggu ini
Minggu ke 5
Embrio diperkirakan berukuran antara 5-7 mm. Pembentukan telinga makin sempurna
dengan terbentuknya duktus endolimfatikus, yakni saluran untuk menyalurkan caira
n yangterdapat dalam selaput labirin telinga dalam, sistem pencernaan makin semp
urna dan Bahkan cikal-bakal ginjaldan hati pun sudah terbentuk
Minggu ke 6
Embrio diperkirakan berukuran sekitar 7-9 mm, rongga mulut sudah tampak,struktur
mata sudah terbentuk, Ruas-ruas tulang belakang sudah terbentuk.
Minggu ke 7
Terbentuk lekukan-lekukan yang menandai tempat dimana jari tangan dan jari kaki
akan tumbuh
Minggu ke 8
Sekalipun panjang janin baru sekitar 2.5 cm (1 inch), semua organ bagian dalam
sudah ada pada tempatnya dan sendi-sendi utama seperti pundak dan pinggul sudah
terlihat dengan jelas

Minggu ke 9
Mulut dan hidung sudah kelihatan; kedua lengan pun tumbuhdengan cepat.
Minggu ke 10
Bentuk jari tangan dan jari kaki sudah kelihatan, walaupunsatu sama lainnya masi
h tersambung oleh selaput kulit.
Minggu ke 11
Semua organ bagian dalam sudah berbentuk dan berfungsi
Minggu ke 12

Akhir trimester pertama- kelopak mata, kuku jari tangan dan kaki telah kelihata
n, persendian bisa bergerak, bayi mampu mengisap dan menelan.

Komplikasi
Perdarahan nidasi
Proses nidasi blastosis kedalam endometrium akan menimbulkan perlukaan p
ada jaringan endometrium, perdarahan nidasi tidak dianggap patologik, karena han
ya sedikit, berlangsung sebentar dan tidak berpengaruh buruk terhadap kehamilan
Abortus
Pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandung
Kehamilan embriogenik
Kehamilan patologik, dimana mudigah tidak berbentuk sejak awal
Mola hidatidosa
Penyakit yang mengenai sel
sel trofoblas dan hanya ditemukan bila wanita
itu hamil
Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumb
uh diluar endometrium kavum uteri

Konsep Asuhan Keperawatan


Pengkajian umum
Nama, umur, agama,suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status pe
rkawinan ,lamanya perkawinan dan alamat.
Keluhan utama:
Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam
berulang
Riwayat kesehatan:
Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi keRumah
Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar
siklus
haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
Riwayat kesehatan masa lalu.
Riwayat pembedahan:
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis
dahan ,kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.

pembe

Riwayat penyakit yang pernah dialami:

t-

Kaji adanya penyakit yang pernahdialami oleh klien misalnya DM, jantung,
hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin, dan penyaki
penyakit lainnya.
Riwayat kesehatan keluarga:

Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat
diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang
terdapa
tdalam keluarga.
Riwayat kesehatan reproduksi:

Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat


darah,bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi,
gejala serta keluahan yang menyertainya.
Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas:
Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saatin
bagaimana keadaan kesehatan anaknya.

i,

Riwayat seksual:
Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan
serta keluahan yang menyertainya.
Riwayat pemakaian obat:
Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan
jenisobat lainnya.k. Pola aktivitas sehari-hari:Kaji mengenai nutrisi, cairan
dan
elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK),istirahat tidur, hygiene, ketergantu
ngan, baik sebelum dan saat sakit.

Pemeriksaan Fisik
Kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pling besar, satu-satunya kelenjar
yang bias langsung diperiksa pada pemeriksaan fisik. Tingkat metabolic danritme,
termasuk keteraturan menstrtuasi pada usia subur, diatur oleh kelenjartiroid. E
fek aktifitas tiroid sangat luas. Oleh karena itu, observasi tingkah laku,penamp
ilan, kulit, mata, rambut, dan status kardiovaskular merupakan hal yang penting.
Payudara Pemeriksaan ginekologi dilakukan dengan mula-mula meriksa payudarah
untuk menetapkan data dasar tentang keadaan normal. akan tetapi, pemeriksa haru
swaspada terhadap kemungkinan keganasan

Diagnosa dan intervensi keperawatan

Diagnosa 1
Tujuan
NIC

: Resiko Tinggi Kekurangan Volume Cairan berhubungan denganmual


muntah
: tidak terjadi kekurangan volume cairan
:

Auskultasi denyut jantung janin (DJJ)


R/ Adanya deyut jantung memastikan adanyajanin bukan molahidatidosa.
Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, tekanan darah(TD), suhu,masukan/
haluaran,dan berat jenis urine. Timbang berat badan klien danbandingkan dengan s

tandar.
R/ indicator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/ kebutuhan hidrassi.
Tentukan frekuensi/beratnya mual/muntah
R/ Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormone gon
adotropin korionik (HCG), perubahan metabolisme korbohidrat, dan penurunan motil
itas gastric memperberatmual dan muntah pada trimester pertama.
Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (mis, ulkuspeptikum, gas
tritis, kolesistisis).
R/ membantu dalam mengeyampingkan penyebab lain. Untuk mengetasi masalah khusus
dalam mengidentifikasikan intervensi.
Anjurkan klien mempertahankan masukan/haluaran, tes urin, dan penurunan bera
t badan setiap hari.
R/ membantu dalam menentukan adanya muntah yang tidak dapat dikontrol (hiperemes
is gravidarum).
Anjurkan peningkatan masukan minuman
R/ membantu dalam meminimalkan mual/muntah denganmenurunkan keasaman lambung

Diagnosa 2
Selama
Tujuan
NIC

: Resiko Tinggi Cedera Terhadap Janin Berhubungan Dengan Pusing


Kehamilan.
: tidak terjadi cidera terhadap janin
:

Diskusikan pentingnya kesejahteraan ibu.


R/ Kesejahteraan janin secara langsung berhubungan dengankesejahteraan idu, khus
usnya selama trimester pertama, saat perkembangan sistem organ paling rentan ter
hadap cedera dari factor lingkungan atau keturunan.
Diskusikan tingkat aktivitas normal dan latihan. Anjurkan klien melakukan la
tihan secukupnya bukan latihan berat (mis.,berenang,bersepeda).
R/ Aliran darah ke uterus dapat menurun sampai 70% karenalatihan keras, bradikar
dia sementar, kemungkinan hipertermia janin, danintra uterine growth retardation
(IUGR).
Anjurkan klien untuk melakukan seks yang lebih aman, menggunakankondom. (ruj
uk pada MK: infeksi prenatal).
R/ Kegagalan untuk menggunakan kondom selama koitus dapat meningkatkan resiko tr
ansmisi penyakit hubungan kelamin (PHS).
Tinjau ulang kebiasaan dan budaya diet klien. Timbang berat badan.Diskusikan
kurva penambahan berat badan normal untuk setiap trimester.
R/ Malnutrisi pada ibu dihubungkan dengan IUGR pada janindan bayi berat badan la
hir rendah. Obesitas ibu pragravid telahdihubungkan dengan kelahiran paterm.

Berikan informasi untuk menghindari kontak dengan orang yang diketahui menga
lami infeksi rubella bila klien tidak kebal, dan tentang perlunya diimunisasi se
telah kelahiran.
R/ Kira-kira 5%-15% wanita usia menyusui masih rentan terhadap rubella, yang dis
ebarkan oleh infeksi droplet.
Anjurkan penghentian penggunaan tembakau.
R/ Merokok dapat mempenhgaruhi sirkulasi plasenta.
Kaji perkembangan uterus melalui pemeriksaan internal
R/ Memberikan informasi tentang gestasi janin: menggambarkan IUGR; mengidentifik
asi kehamilan multiple.
Diagnosa 3
an GI

: Konstipasi Berhubungan Dengan Peningkatan Absorsi Air Di Salur

Tujuan

: konstipasi berkurang/hilang

NIC

Tentukan kebiasaan eleminasi sebelum kehamilan, perhatikan perubahan selama


hamil.
R/ pola eleminasi dipertahankan bila mungkin.
Berikan informasi diet tentang buah-buahan segar, sayuran, padi-padian,serat
, makanan kasar, dan masukan cairan adkuat.
R/ bulk dan konsistensi dalam pilihan diet membantumeningkatkan keefektifan pola
defekasi.
Anjurkan latihan ringan secara teratur, seperti: jalan kaki. Beri tahu klien
supaya menghindari latihan yang lama dan keras.
R/ meningkatkan peristaltik dan membantu mencegah konstipasi. Latihan keras dian
ggap dapat menurunkan sirkulasi uteroplasenta
Diskusikan kewaspadaan penggunaan pelunak feses atau pembentuk bulk bila die
t/latihan tidak efektif.
R/ mungkin perlu untuk membantu mengatasi konstipasi dan menciptakan rutinitas r
egular

TRIMESTER II
Pengertian
Kehamilan trimester ke II adalah kehamilan dengan usia 12-28 minggu (S

arwono Prawirohardjo, 2008). Pendapat lain menyebutkan bahwa kehamilan trimester


II adalah kehamilan dengan usia kehamilan 14-28 minggu ( Kapita Selekta Kedokte
ran Jilid I, hal 253 ).
Kehamilan trimester II adalah kehamilan dengan usia kehamilan 12-28 mi
nggu (dr. Rustam Mochtar, 1998). Pada trimester ke II ini kehamilan biasanya sud
ah jelas, wanita dengan keluarganya sudah mengatur kehamilan dan kunjungan perta
ma/kedua sudah lengkap. Pada trimester ke II, perut ibu sudah kelihatan membesar
. Trimester ini dianggap sebagai masa kehamilan yang terbaik sebab ibu akan mera
sa lebih nyaman. Perut belum terlalu besar sehingga ibu masih dapat melakukan ak
tifitas keseharian, dimana rasa mual, lemas dan keluhan lainnya pada trimester p
ertama akan hilang, bahkan ibu merasa lebih energik.
Pada trimester ini terjadi quikening. Ketika ibu merasakan gerakan bay
inya pertama kali. Pengalaman tersebut menandakan pertumbuhan serta kehadiran ma
khluk baru dan hal ini sering menyebabkan calon ibu memiliki dorongan psikologis
yang kuat.

Adaptasi fisiologik
Sistem reproduksi
Uterus
Terus membesar ( hipertrofi sel-sel otot )
Bentuk oval
Kontraksi braxton hieks sering terjadi
Fetus dapat dipalpasi
Serviks
Terus memanjang
Lebih lembut
Mukus banyak
Vagina
Sel-sel otot hipertrofi
Mukosa tebal
Leokokhea
Ph asam ( 5,6-6,0)
Tuba falopii
Tidak mengalami perubahan
Degenerasi korpus luteum
Mammae
Duktus dan alveoli hipertrofi

Areola dan puting membesar dan hitam


Mulai sekresi kolostrum

Patofisiologi trimester ke II

Manifestasi klinis
Perut semakin membesar
Sendawa dan sering buang angin : usus meregang dan perut ibu kembung
Pelupa : tubuh ibu terus bekerja berlebih untuk perkembangan bayinya seh
ingga menimbulkan blok fikiran
Rasa nyeri di ulu hati : rahim semakin membesar sehingga mendorong bagia
n atas perut, mendorong asam lambung naik ke kerongkongan selain itu juga diseba
bkan oleh hormon progesteron meningkat menyebabkan relaksasi dari otot cerna
Pertumbuhan rambut dan wajah
Sakit perut bagian bawah : akibat pergerakan ligamentum dan otot-otot u
ntuk menahan rahim yang semakin membesar
Pusing : rahim membesar menyebabkan pembuluh darah membesar sehingga me
nyebabkan TD menurun
Tidur mendengkur : karena terjadi sesak nafas
Hidung dan gusi berdarah : peningkatan aliran darah selama hamil
Perubahan kulit : linea nigra ( garis kecoklatan dari pusar ke tulang pu
bis ) topeng kehamilan / cloasma ( kecoklatan pada wajah ) strech mark ( peregan
gan kulit yang berlebihan, biasanya pada perut dan payudara ) hal ini dapat men
yebabkan rasa gatal
Payudara mengeluarkan cairan kekuningan ( colostrums ) serta mengalami s
edikit pembesaran
Keram kaki : menahan beban pada perut
Pembengkakan pada ekstrimitas ( oedema ) : pada trimester II masih sedik
it pembengkakan yang terjadi
Erytema telapak tangan terjadi pada 50% wanita hamil
Palpitasi : jantung berdebar-debar ( bisa teratur ataupun tidak teratur
)
Konstipasi terjadi pada 50% wanita hamil

Perkembangan fetal
Minggu ke 14
Sistem muskuloskeletal sudah sempurna. Sistem saraf dapat mengontrol beberapa ba
gian tubuh
Minggu ke 15
Tangan siap menggenggam. BB fetus = 7 ons, menendang, gelisah terhadap amnion
Minggu ke 16

Semua organ dan struktus sudah terbentuk dan periode sederhana pertumbuhan dimul
ai
Minggu ke 17
Bayi berkembang
Minggu ke 18
Lapisan pelindung fetus, rambut melipati tubuh
Minggu ke 19
Alis mata, bulu mata, dan rambut kepala telah tumbuh
Minggu ke 20
Saat ini fetus mengikuti skedul reguler, tidak bergerak seperti menghisap, menen
dang namun tetap pada posisi yang enak dalam uterus.
Minggu ke 21-22
Skelet berkembang cepat setelah tulang berbentuk se-sel meningkatkan aktifitas
Minggu ke 23 -25
Kelopak mata membuka dan menutup serta bayi berkembang
Minggu ke 26
Dalam beberapa perkembangan bayi bernafas, menelan dan temperatur tubuh teratur
tetapi masih tergantung lebih besar dari support makanan ibu.

Konsep Asuhan Keperawatan Trimester Ke-II


Pengkajian
Data Demografi
a)

Identitas klien

Berisi nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, dsb dari klien


b)

Identitas penanggung jawab

mur, pendidikan,

Data dari penanggung jawab klien yang meliputi : Nama, u


pekerjaan, alamat.

Riwayat kesehatan
a)
b)
c)
d)
e)

Keluhan utama
Kesehatan sekarang
Kesehatan masa lalu
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat imunisasi (MMR, TORCH, TT)

Riwayat kesehatan keluarga


Riwayat Psikososial
a)
b)

Perasaan saat kehamilan ini


Status perkawinan

c)

Interaksi dengan suami

d)

Interaksi dengan keluarga

e)

Interaksi dengan orang lain


Pola aktivitas sehari-hari

a)
b)
c)
d)

Pola makan dan minum


Pola eliminasi
Pola istirahat / tidur
Pola aktivitas
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan penunjang lainnya

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa I : Gangguan pola nafas berhubungan dengan penekanan pembuluh darah a


bdomen yang mengalirkan O2
NOC

Pola nafas kembali normal

NGO
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, diharapka
n pola nafas kembali normal/efekktif dengan kriteria hasil :
Klien mengatakan sesak nafas berkurang
Klien dapat mendemonstrasikan perilaku yang mengoptimalkan fungsi pernafasan
NIC

: Manajemen pengaturan keefektifan jalan nafas

TK

: sedang
Guidance
Kaji status, pola, frekuensi pernafasan
R/ Menentukan luas atau beratnya masalah
Kaji riwayat medis terdahulu, misalnya : riwayat alergi, asma, tuberkulosis
R/ Masalah lain dapat mempengaruhi pola nafas dan menurunkan oksigenas
ibu/janin

i jaringan

Support
Posisikan ibu dengan posisi senyaman mungkin

R/ Menghindari masalah pola nafas akibat posisi yang salah / kurang te


pat
Teaching
Beri informasi pada ibu tentang kesulitan pernafasan dan program latihan yan
g realistis
R/ Menurunkan kemungkinan gejala pernafasan yang tidak stabil / tidak
efektif dan agar
ibu dapat mengatasi apabila terjadi sesak tiba-tiba
Providing Development Environment
Berikan lingkungan yang nyaman, aman, tenang, bebas dari asap rokok / ba
u yang menyengat
R/ Menghindari sesak akibat rangsangan zat kimia yang berbau menyengat
Collaboratif
Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian oksigen bila diperlukan
R/ Tindakan efektif dan efisien dalam menangani sesak
Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat-obatan
R/ obat-obatan yang aman bagi ibu hamil

Diagnosa 2 : kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan mekanisme re


gulator, retensi natrium / air
NOC

Masalah kelebihan volume cairan dapat teratasi

NGO
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, diharapka
n masalah
kelebihan volume cairan dapat teratasi den
gan kriteria hasil :
Klien dapat menyebutkan cara-cara untuk meminimalkan masalah
Klien dapat mengidentifikasi tanda / gejala yang memerlukan evaluasi/interve
nsi medis
Klien terhindar dari masalah kelebihan volume cairan dan edema pada daerah w
ajah dan ekstremitas
NIC

: Manajement kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh

TK

: sedang
Guidance
Kaji kenaikan berat badan
R/ Mendeteksi penambahan BB berlebih dan retensi cairan yang tidak ter

lihat
Kaji TTV klien
R/ Peningkatan cairan tubuh mempengaruhi TTV normal
Support
Berikan kepada klien daftar diet yang harus dijalani ( diit tinggi air dan n
atrium )

R/ Diet adalah untuk pencegahan efektif terhadap resiko kelebihan volu


me cairan tubuh
Teaching
Ajarkan pada klien tentang informasi peningkatan protein, makanan/minuman ti
nggi
natrium, yang dapat mempengaruhi volume cairan tubuh
R/ Agar klien dapat menghindari hal-hal yang berpengaruh buruk terhada
p janin
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bergizi dan aman
untuk janin
R/ Mencegah masalah-masalah kehamilan lain serta prematurisasi janin
Providing Development environment
Berikan lingkungan yang aman dan nyaman saat pemeriksaan kehamilan
R/ Lingkungan memberikan rangsangan terhadap kehamilan (mual. Pusing,
dll)
Collaboratif
Kolaborasikan dengan ahli kandungan tentang pengobatan bila ada tanda-tanda
HAK.
Jadwalkan kunjungan prenatal yang rutin.
R/ Perawatan membantu meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin

Diagnosa 3 : Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan pada mekanika tubuh


efek dari perubahan hormon
NOC

Ketidaknyamanan berkurang/ hilang

NGO
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam, diharapk
an
ketidaknyamanan yang dialami klien d
apat teratasi. Dengan kriteria hasil :
Klien dapat mengidentifikasi dan mendemonstrasikan tindakan perawatan diri y
ang tepat
Ketidaknyamanan dapat dicegah dan diminimalkan
NIC

: Manajement persepsi diri

TK

: sedang
Guidance
Kaji faktor pencetus perasaan tidak nyaman yang dirasakan klien
R/ Menentukan intervensi selanjutnya
Kaji TTV Klien
R/ Ketidaknyamanan dapat diakibatkan pola nafas, curah jantung, temper
yang tidak stabil

ature/suhu

Support
Atur posisi klien senyaman mungkin saat dilakukan pengkajian/ pemeriksaan

R/ posisi menentukan perasaan / ketidajknyamanaan dari klien atau ibu


hamil
Teaching
Ajarkan klien /ibu untuk meminimalkan ketidaknyamanan saat berada dirumah de
ngan
mengatur posisi tubuh, porsi makan (6 x dengan porsi sedikit), dan a
ktivitas
R/ posisi tubuh, porsi makan, dan aktivitas berlebih adalah faktor pen
yebab munculnya
ketidaknyamanan saat hamil
Providing Development Environment
Berikan lingkungan yang nyaman bagi klien saat pengkajian / pemeriksaan
R/ peningkatan kenyamanan bagi klien
Collaboratif
Kolaborasikan dengan dokter ahli kandungan dalam tindakan pengobatan bila pe
rlu
R/ pengobatan efektif dan aman pada ibu hamil trimester II s

TRIMESTER III
Pengertian

Kehamilan trimester III adalah kehamilan yang umur kehamilannya an


tara 28-42 minggu ( Kapita Selekta kedokteran, hal: 253 )
Pendapat lain mengatakan bahwa kehamilan trimester ke III adalah k
ehamilan dimana umur kehamilan dari bulan ke 7-9 bulan ( Pelayanan Kesehatan Mat
ernal neonatal, hal: 89 )
Umur kehamilan trimester ke III antara 28-40 minggu ( Sinopsis obs
tetri Jilid 1, hal: 43 ). Kehamilan ini merupakan waktu mempersiapkan kelahiran
dan kedudukan sebagai orang tua, seperti terpusatnya perhatian pada kehadiran ba
yi, sehingga disebut juga sebagai periode penantian ( Perawatan Ibu Hamil, hal:
73 )

Trimester 3 adalah dimana usia kehamilan seorang ibu 7-9 bulan ata
u kehamilan memasuki minggu ke-28 sampai tiba waktu melahirkan (28-40 minggu). T
rimester 3 ditandai dengan klimaks kegembiraan emosi karena kelahiran bayi.
Periode tenang tentang trimester ke-3 memfasilitasi suatu periode
aktif. Suatu trimester yang lebih berorientasi pada realitas untuk orang tua yan
g menantikan kelahiran anak. Ikatan antara orang tua dan janin berkembang pada t
rimester 3

Adaptasi fisiologik reproduksi


Rahim atau uterus
Uterus semula biasanya 30 gram akan mengalami hipertropi dan hyper
plasia menjadi 1000 gram, dengan panjang 20 cm dan dapat merasakan tanda turgor
pada saat dipalpasi. Pada minggu-minggu pertama kehamilan istimus uteri mengadak
an hipertrofi sehingga istimus menjadi lebih panjang dan lebih lunak, yang diseb
ut tanda hegar. Sebagai gambaran dapat dikemukakan sebagai berikut :
Kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat (27 cm)
Kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xy
phoideus (30 cm)
Kehamilan 36 minggu, tinggi fundus uteri sekitar 1 jari di bawah processus x
yphoideus (33 cm)
Kehamilan 40 minggu, tinggi fundus uteri turun setinggi 3 jari di bawah proc
essus xyphoideus, saat ini kepala sudah masuk PAP (30 cm).

Vagina dan vulva


Perubahan hormon estrogen mengakibatkan adanya hypervaskularisasi
meningkatnya reaksi leukhorea sehingga vulva dan vagina tampak lebih merah, agak
kebiruan (livide). Tanda ini disebut dengan tanda Chadwick.
Serviks uteri
Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hypervaskularis
asi maka konsistensi serviks menjadi lunak dan mengeluarkan cairan pervaginam le
bih banyak yang disebut overculum.
Ovarium
Pada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditasis
sampai terbentuknya placenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu, corpus luteum
akan mengecil setelah placenta terbentuk.
Mammae atau payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan
memberikan ASI pada saat laktasi. Keluarnya cairan dari payudara yaitu colustrum
adalah makanan bayi pertama yang kaya akan protein.hiperpigmentasi areola dan p
uting yang muncul keluar. Hormone yang mempengaruhi :

Estrogen

? Menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam sehingga payudara tampak sema
kin membesar
? Tekanan serta syaraf akibat penimbunan lemak dan air serta garam menyebabkan
rasa sakit pada payudara.
Somatotropin
? Penimbunan lemak sekitar alveolus payudara
? Merangsang pengeluaran colostrums pada payudara
Progesterone
? Menambah jumalah sel acinus
? Pegeluaran ASI belum berlangsung karena prolactin belum berfungsi
? Setelah persalinan, hambatan prolactin tidak ada sehingga membuat ASI dapat ke
luar dengan lancer.
Kulit
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hyperpigmentasi alat-alat t
ertentu akibat peningkatan MSH (Melanophore Stimulating Hormon). Hyperpigmentasi
dapat terjadi di wajah, leher, alveolar mammae dan abdomen.
Sirkulasi darah
Volume darah semakin meningkat kira-kira 25% dimana jumlah serumda
rah lebih besar dari pada pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengen
ceran darah (hemodilusi) dengan puncaknya pada usia 32 minggu, terjadi supine hy
potensive syndrome karena penekanan vena kava inverior.

Sistem pernafasan
Pada kehamilan terjadi perubahan system respirasi untuk memenuhi k
ebutuhan O2 dalam tubuh, disamping itu terjadi gesekan diafragma karena dorongan
rahim yang membesar, sehingga pernafasan 2 kali lebih cepat.
Traktus digestivus
Akibat meningkatnya kadar esterogen tubuh perasaan enek (nausea) p
ada kehamilan muda. Tonus-tonus otot traktus digestivus menurun, sehingga motili
tas traktus digestivus berkurang. Hal ini untuk resorbsi tetapi menimbulkan obst
ipasi. Juga terjadi pengeluaran air liur berlebihan yang disebut salviasi.
Abdomen
Munculnya kontraksi Braxton hiks.

Patofisiologi

Manifestasi klinis
Bulan ke 7-8
-

Aktivitas janin yang lebih kuat dan sering

Keluarnya cairan putih pada vagina yang semakin banyak

Tebal pada perut bagian bawah

Sembelit, rasa panas didada dan gangguan pencernaan

Sesekali sakit kepala dan pusing

Hidung tersumbat dan telinga terasa tersumbat

Kram kaki dan edema ringan

Sakit pinggang

Varises pada kaki

Emosional
Bulan ke 9

Perubahan dalam aktivitas janin lebih menggeliat, tidak menendang k


arena rahim menjadi tempat yang sempit
Semakin banyak keluar cairan yang berwarna putih dari vagina dan le
bih banyak yang mengandung lender yang disertai bercak merah karena darah setela
h senggama/ pemeriksaan pinggul
-

Meningkatnya sakit pinggang

Ketidaknyamanan bokong dan pinggul serta rasa pegal

Lebih sering BAK setelah bayi pada posisi lahir

Meningkatnya kontraksi Braxton his

Emosional

Lebih gembira, khawatir, lebih takut

Merasa lega karena sudah tiba waktunya


Gejala menjelang persalinan
Kontraksi uterus

Wanita diintruksikan untuk melaporkan frekuensi, durasi, intensita


s kontraksi uterus. Persalinan sejati yang benar ditandai oleh frekuensi, kekuat
an, dan durasi kontraksi yang meningkat.
Ketuban pecah
Aliran darah (bloody show): Darah berwarna merah muda, lengket dan jumlahnya
sedikit (mengandung lendir).

Perkembangan Fetal

Minggu Ke-28
Puncak rahim berada kira-kira 8 cm di atas pusar. Gerakan janin makin kuat denga
n intensitas yang makin sering, sementara denyut jantungnya pun kian mudah diden

gar. Berat sekitar 1100 gram dengan panjang 35-38 cm. Rambut kepalanya terus ber
tumbuh panjang. Alis dan kelopak matanya terbentuk,selaput penutup bola matanya
hilang.
Minggu Ke-29
Beratnya 1250 gram dengan panjang 37 cm. Perkembangan paru-parunya belum sempur
na.
Minggu Ke-30
Beratnya
10 cm di
seiring
ai gerak

mencapai 1400 gram dan panjang 38 cm. Puncak rahim yang berada sekitar
atas pusar memperbesar rasa tak nyaman, terutama pada panggul dan perut
bertambah besar kehamilan. Mulai denyutan halus, sikutan/tendangan samp
cepat meliuk-liuk yang menimbulkan rasa nyeri.

Minggu Ke-31
Berat bayi 1600 gram dengan taksiran panjang 40 cm.
Minggu Ke-32
Berat bayi berkisar 1800-2000 gram dengan panjang 42 cm.
Minggu Ke-33
Beratnya = 2000 gram dan panjangnya sekitar 43 cm. Di minggu ini mesti diwaspada
i terjadi abrupsio plasenta atau plasenta lepas dari dinding rahim. Bisa terlepa
s sebagian maupun terlepas total yang berujung dengan syok pada ibu akibat kehil
angan darah dalam jumlah besar maupun kematian bayi.
Minggu Ke-34
Berat bayi hampir 2275 gram dengan panjang sekitar 44 cm. Dalam profil biofisik
digunakan skor 0 sampai 2 dengan 5 poin yang dievaluasi, yakni pernapasan, gerak
an tubuh, tonus yang dievaluasi berdasarkan gerakan lengan dan atau tungkai, den
yut jantung dan banyaknya cairan ketuban. Bila nilainya rendah, disarankan persa
linan segera dilakukan.
Minggu Ke-35
Secara fisik bayi berukuran sekitar 45 cm dengan berat 2450 gram. Namun yang ter
penting, mulai minggu ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya.

Minggu Ke-36
Berat bayi mencapai 2500 gram panjang 46 cm. Tes kematangan paru di minggu ini p
erlu dilakukan bila muncul keragu-raguan akan taksiran usia kehamilan. Terutama
pada pasien yang tak ingat kapan menstruasi terakhir dan bagaimana pola/siklus h
aidnya.
Minggu Ke-37
Dengan panjang 47 cm dan berat 2950 gram, di usia ini bayi dikatakan aterm atau

siap lahir karena seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matang untuk bekerja
sendiri. Kepala bayi biasanya masuk ke jalan lahir dengan posisi siap lahir
Minggu Ke-38
Berat bayi sekitar 3100 gram dengan panjang 48 cm.
Minggu Ke-39
Bayi mencapai berat sekitar 3250 gram dengan panjang sekitar 49 cm.
Minggu Ke-40
Panjangnya kisaran 45-55 cm dan berat sekitar 3300 gram. Betul-betul cukup bula
n dan siap dilahirkan. Jika laki-laki, testisnya sudah turun ke skrotum, sedangk
an pada wanita, labia mayora (bibir kemaluan bagian luar) sudah berkembang baik
dan menutupi labia minora (bibir kemaluan bagian dalam).

Komplikasi
Pecah ketuban dini
Perdarahan
Kematian janin intrauterine

Konsep Asuhan Keperawatan


Pengkajian
Data Subyektif
a)

Identitas (biodata)

, pekerjaan,
rumah.
b)

Nama pasien, umur, suku / bangsa , agama, pendidikan


penghasilan, alamat kantor, alamat

Keluhan utama
Keluhan ibu yang dirasa

c)

Alasan Junjungan saat ini


Kunjungan Pertama / Kunjungan Ulang / Kunjungan Ruti

n
d) Riwayat Menstruasi
e, flour albus,
e)

Menarche, HPHT, lama, banyaknya, siklus, dismenorrho


jumlah, warna / bau, HPL

G . P . UK : 28-42 mgg

TM I
TM II Berapa kali, keluhan dan terapi
TM III
Hasil test kehamilan (jika dilakukan) tanggal

jam

Imunisasi TT berapa kali? Kapan? Pergerakan fetus dirasakan pertama kali usia ke
hamilan
mg? Keluhan selama kehamilan? Obat-obatan selama hamil? Penyuluhan yang
didapat?
f)

Pola Makan Minum

Perubahan makan
g)

Pola Aktivitas Sehari

ualitas sebelum hamil dan


h)

Pola makan dan minum sebelum hamil dan selama hamil.


yang dialami ( ngidam,nafsu makan, dll)
hari
Pola aktivitas, olahraga, istirahat, tidur, dan seks
selama hamil.

Pola Eliminasi
BAB dan BAK sebelum hamil dan selama hamil.

i)

Riwayat KB

sepsi yang akan


j)

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

No
Tgl / Bln
Persalinan
Tempat
Persalinan
Usia

Kontrasepsi yang pernah digunakan dan rencana kontra


datang.

Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong
Penyulit Kehamilan Persalinan
Anak
Nifas
Keterangan
JK
BB
PB

k)
l)

Riwayat Penyakit yang Sedang Diderita


Riwayat Penyakit yang Lalu

m) Riwayat Penyakit Keturunan


n)

Riwayat Sosial

Apakah kehamilan itu direncanakan / diinginkan, jenis kelamin yang diharapkan, s


tatus perkawinan, jumlah, lama perkawinan, jumlah keluarga yang tinggal serumah,
susunan keluarga yang tinggal serumah.
No
Jenis Kelamin
Umur / Bulan
Hubungan keluarga
Pendidikan

Pekerjaan
Keterangan
Data Obyektif
1.

Pemeriksaan Um

um
a.
daan umum

Kea

: baik
b.

daran

Kesa

: composmentis
c.

daan emosional

Kea

: stabil
d.

nan darah

: 110/80

u tubuh

: 36,5

yut Nadi

: 80

apasan

: 16

gi badan

Teka

130/90 mmHg
e.

Suh

f.

Den

37,5 0C

100 x/menit
g.

Pern

h.

Ting

24 x/menit

: = 145 cm
i.

rat badan sekarang

Be

kg
(dalam kehamilan normal hingga aterm terjadi peningkatan

BB 10-12 kg)
j.
badan sebelum hamil :

Berat

kg
k.

Lingkar

lengan atas : = 23,5 cm


2.

Pemeriksaan Kh

usus
Kepala
: warna rambut
benjolan
: tidak ada
Rontok
: tidak ada
ketombe
: tidak ada
Muka Cloasma Gravidarum : ada / tidak
Kelopak mata : simetris,tidak ada oedem ka/ki
Konjungtiva
: merah muda ka/ki
Sclera
: putih keabuan ka/ki
Hidung : simetris : iya sekret : ada/tidak polip : tidak ada
Mulut dan gigi : Lidah : bersih
Gusi
: tidak epulis
Gigi
: tidak caries
Telinga
: Serumen : ada/tidak
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,kelenjar
limfe dan vena jogularis.
Axilla
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe ka/ki.
Dada
Payudara
Simetris

: Pembesaran : ada ka/ki


: iya

Papilla Mammae : menonjol ka/ki


Benjolan/tumor: tidak ada ka/ki
Pengeluaran

: ada / tidak ada

Strie

: ada / tidak ada

Kebersihan

: iya

Abdomen
Pembesaran

: ada

Linea alba

: ada / tidak

Linea nigra

: ada / tidak

Bekas luka operasi : ada / tidak


Strie livide
Strie albican

: ada / tidak
: ada / tidak

Punggung
Posisi tulang belakang : hiperlordosi
Ekstremitas
Odema

: tidak ada ka/ki

Varises

: tidak ada ka/ki

Simetris

: iya

Ano genital
Keadaan perineum
Warna vulva

: utuh / ada bekas luka parut atau tidak


: kemerahan atau merah kebiruan

Pengeluaran pervaginam : tidak/ ada


Pembengkakan kelenjar bartolini : tidak ada
Odema
Anus

: tidak ada
: tidak ada hemoroid
3.

Palpasi : otot ute

rus teraba tegang


Leopold I
s
Leopold II
n

: untuk mengetahui TFU dan teraba apa di fundu


: untuk mengetahui letak punggung dan bagian terkecil jani

Leopold III
PAP

: untuk mengetahui bagian terbawah janin apakah sudah masuk

Leopold IV

: seberapa besar bagian terbawah janin masuk PAP

TFU :setinggi pusat-pertengahan px-pusat


4.

Auskultasi

DJJ : Punctum maximum : puka/puki


Tempat : kiri/kanan bawah pusat
Frekuensi : 100-180x/menit
Teratur / tidak : teratur
Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
hormonal

: Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh

NIC

:
Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasiny

a.
R/ Data dasar tebaru untuk merencanakan perawatan
Perhatikan adanya ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurka
n penggunaan sepatu hak rendah, penggunaan kompres panas
R/ Membantu untuk menghilangkan ketidaknyamanan
Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan m
engangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi, menurunkan masukan su
su, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/duduk lama
R/ Menurunkan ketidaknyamanan
Kaji terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan diaforesis, anjurkan p
enggunaan pakaian yang tipis, sering mandi, dan lingkungan dingin
R/ Peningkatan metabolisme dan suhu tubuh disebabkan oleh aktivitas proge
steron sedangkan penambahan BB berlebihan dapat membuat klien merasa panas

Berikan suplemen
R/ Memperbaiki ketidakseimbangan hormon

Diagnosa 2
NIC

: Perubahan eliminasi berhubungan dengan pembesaran uterus


:

Berikan info tentang perubahan perkemihan berhubungan dengan trimester ke-3


R/ Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkem
ih dan nokturia
Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur. Perhatikan kel
uhan nokturia
R/ Meningkatkan perkusi ginjal;memobilisasi bagian edema
Anjurkan klien menghindari posisi tegak atau supine dalam waktu yang lama
R/ Posisi memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunnya aliran
vena.
Berikan info mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas perhari
R/ memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru.

Diagnosa 3
: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mem
pertahankan kenyamanan
NIC

:
Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan.
R/ Membantu mengidentifikasi kebutuhan pola tidur

Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan klien untuk istirahat 1-2 jam pada sian
g hari dan 8 jam pada malam hari
R/ Meringankan rasa lelah
Kaji insomnia, anjurkan teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat, dan pen
urunan aktivitas
R/ Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia
, dapat mempersulit tidur
Anjurkan tidur pada posisi semi fowler
R/ Memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru

Share this:
Twitter
Facebook2
Google
Related
ashep bayi prematur

askep post partum


askep tetanus neonatorum
Bookmark the permalink.
Post navigation
? undangan caping day tahun 2013
undangan paskah himakristiani jurkep singkawang ?
Leave a Reply
Search
Recent Posts
Keluargaku
kelas 3 SMA
pisces girl
askep post partum
ashep bayi prematur
Recent Comments
Archives
November 2013
October 2013
Categories
Uncategorized
Meta
Register
Log in
Entries RSS
Comments RSS
WordPress.com
Blog at WordPress.com. | The Balloons Theme.
Follow
Follow Notye soju
Get every new post delivered to your Inbox.
Build a website with WordPress.com