JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SKP.B03

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGECUALIAN MEMATUHI SYARAT

BERMASTAUTIN DI MALAYSIA DI BAWAH UNDANG-UNDANG PENCEN
ARAHAN
1.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU.
Sila gunakan HURUF BESAR.
Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*).
Sila kemukakan dokumen-dokumen bagi menyokong
permohonan pelanjutan seperti surat rawatan perubatan,
belajar, bekerja dan lain-lain

2.
3.
4.

Tarikh Terima

hari

bulan

tahun

MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN (No. Fail No. Akaun Pencen)

1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*
1a. No Kad Pengenalan Semasa
01
2a. No Kad Pengenalan Dahulu

Baru

02

Lama 03

Tentera 04

Polis

2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*

01

Baru

02

Lama 03

Tentera 04

Polis

3. Nama Pesara/Penerima Pencen

4. No Paspot

5. Alamat Surat-menyurat

6. Poskod

7. Bandar

8. Negeri

9. Negara

10. No. Telefon (jika ada)

11. E-mel (jika ada)

MAKLUMAT PERMOHONAN PELANJUTAN

1. Tarikh tamat kelulusan ke luar negeri yang

terdahulu
/
hari

/
bulan

2. Tempoh pelanjutan yang dipohon:

2a. Dari
2b.Hingga
/
/
/
hari

tahun

bulan

tahun

3. Negara

4. Tujuan melanjutkan tempoh berada di luar negeri

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan
/

Tarikh:
hari

/
bulan

tahun

-1-

hari

2c. Tempoh
/
bulan

bulan
tahun