Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS KOMPENSATA,

HEBATITIS B KRONIS, ANEMIA NORMORSITIK NORMOKROMIK, COMPLETE
FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA THORAX XII

Oleh:
Luthfiana Syarifah

G0007

Pradana Nur Oviyanti

G0007

Monika Sitio

G0007

Nurulita Tunjung Sari.

G0007

Sinta P.D.

G0007

Pembimbing:

dr.Eva

dr.Supriyanto Mukti, Sp. PD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2012

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif

Masalah inaktif

Tanggal

Keterangan

Hematemesis Melena

12 Maret 2012

Anemia berat

12Maret 2012

12Maret 2012

Complete fraktur kompresi

vertebra thorax XII
Peningkatan enzim
transaminase
Azotemia

12 Maret 2012

LFT, USG Abdomen,

edoskopi
Hb, Hct, AE, GDT, SI,
feritin, TIBC,
retikulosit
Konsul bedah
orthopedi
Anti HbC, anti HbE,
LFT, USG abdomen
Ureum, creatinin

Hipocalcemia

13 Maret 2012

Calsium Ion

Klinis ISK

13 Maret 2012

Urin rutin

12Maret 2012

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. K

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

Alamat

No. CM

: 01135105

Tanggal masuk

: 20 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 2 Juli 2012

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2012di bangsal Melati 3 Kamar 1 A.
A. Keluhan Utama
Badan Lemas
B. Riwayat penyakit sekarang
Sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh badan lemas. Badan
lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat taupun
dengan makan dan minum manis, nggliyer (+), berkunang-kunang (+) terutama bila
berubah posisi dari tidur ke duduk atau berdiri.
Selain badan lemas, pasien juga mengeluh perut sebelah kiri merongkol yang
semakin lama semakin membesar. Pasien merasakan mbeseseg (+), perut cepat terasa
penuh (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+), berat badan turun (-). BAK
sehari sebanyak 6-7 kali, sebanyak - gelas beliming berwarna kuning jernih, tidak
berpasir, tidak anyang-anyangen. BAB konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
intensitas normal, setiap BAB sekitar - gelas belimbing.
1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, pasien sudah memeriksakan diri ke praktek
dokter umum dekat rumahnya. Dari hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis anemia berat
dan dirujuk ke RSDM Moewardi.

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi

: Disangkal

2. Riwayat sakit gula

: Disangkal

3. Riwayat mondok

: (+) tahun 2010 dengan keluhan yang sama

dan sudah mendapatkan penanganan transfuse darah.

4. Riwayat sakit jantung

: Disangkal

5. Riwayat sakit ginjal

: Disangkal

6. Riwayat sakit asma

: Disangkal

7. Riwayat alergi

: Disangkal

8. Riwayat sakit kuning

: Disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi
2. Riwayat sakit gula
3. Riwayat asma
4. Riwayat sakit jantung

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok
: Disangkal
2. Riwayat minum alkohol
: Disangkal
3. Riwayat minum jamu
: Disangkal
4. Riwayat minum obat-obatan: Disangkal
F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Pasien
saat ini bekerja sebagai petani.Saat ini, pasien berobat dengan biaya Jamsostek.
G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, makan
daging, telur dan ikan, tahu, dan tempe.
H. Anamnesis Sistem
1.
Kepala

: Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+), jejas

(-), leher kaku

(-)
2.

Mata
pandangan

: Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-),

berputar (-), nggliyer (+),

3.
4.

Hidung
Telinga

berkunang- kunang (+),mata

kuning (-)
: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
: Pendengaran berkurang(-), berdenging (-), keluar

cairan (-),
darah (-)
5.

Mulut

: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-)
Tenggorokan
: Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

6.
7.
mengi (-)
8.
9.

Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah darah (-), perut sebah (-), diare
(-), nyeri
ulu hati (+), nafsu makan menurun (-), susah berak (-), berak
darah (-), BB turun(-)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot(-),

10.

badan lemas
(+)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar

11.
darah (-),

kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning pekat
Ekstremitas:
Atas
: Luka (-),ujung jari terasa dingin (-),

12.

kesemutan(-),bengkak(-),
sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di
kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-)
13.
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau
(-),
14.

emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah
kebiruan di tangan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Juli 2012.
1. Keadaan umum
2. Tanda vital:

tampak lemas, compos mentis, gizi kesan cukup

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi napas : 22x/menit, kussmaul (-), cheyne stokes (-)

Nadi

: Frekuensi88x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

3. Status Gizi

Heart rate

: 88 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu

: 370C per axiller

: BB

62kg

TB

168 cm

BMI

62/(1,68)2

22

kg/m2kesan

berat

badan

normoweight.
4. Kulit

: Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering (-),

hematoma di tangan (-).

5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah
rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
: Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)
7. Mata
: Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (/-), lensa keruh (-/-)
8. Telinga
: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung
: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
pembau baik
10. Mulut
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir
kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka
pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
11. Leher
12. Thoraks

: JVP normal (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; pembesaran

limfonodi (-)
: Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),
spider nevi (-),ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-),
retraksisupraklavikula (-), pernapasanthorakoabdominal, sela
iga melebar (-), pembesarankelenjar getah bening aksilla(-),
rambut ketiak rontok (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

Batas kiri atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah

: SIC V 1cm medial linea mediclavicularis sinistra

Batas kanan atas

: SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung

: SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan

: Batas jantung tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 88 x/menit,

bising (-), gallop (-).

Pulmo
Inspeksi

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
Palpasi

Perkusi

retraksi supraklavikula (-).

Statis
: Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
Kanan
Kiri

Auskultasi Kanan

Fremitus raba kiri = kanan

: Sonor, batas absolut paru hepar SIC VI
: Sonor, mulai redup pada batas paru jantung
Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris
anterior sinistra
: Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

Kiri

basah halus (-)

: Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)

13. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) ,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia
umbilikalis (-)
Auskultasi :
Perkusi

Bising usus (+) normal

: Timpani, liver span 6 cm, pekak alih (-), undulasi (-),

puddle sign (-), area troube redup

Palpasi

: Supel (+), nyeri tekan (-), murphy sign (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba

14. Punggung

: Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

15. Genitourinaria
: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal:
KGB inguinal tidak membesar
17. Ekstremitas
:
Akral dingin

Oedem

26/6

28/6

Satuan

5,5

7,2

17

23

Jumlah Eritrosit

2,1

44

Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
Gol darah
Index Eritrost
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC
Retikulosit
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Kreatinin
Asam urat

0,5
48
AB

1,8
2,84

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hb
Hct

94
0,5
17

Nilai Rujukan

103/ul
103/ul

Lk : 13.5-18.00
Pr : 12.0-16.0
Lk : 40-54
Pr: 38-47
Lk : 4.6-6.2
Pr : 4.2-5.4
4.5-11
150-440

/um
Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.1
2.2-3.2
7.2-11.1
25-65

%
%
%
%
%
%
%

0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-2.00
0.50-1.50

Detik
Detik

10.0-15.0
20.0-40.0
-

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

80-140
10-50
0.7-1.3
2.4-6.1

gr/dl
%
106/ul

Elektrolit
Na
K
Ca ion
Prot total
Albumin
Globulin
Bil. Total
Bil direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Alkali Phospatase
Kolesterol total
HDL Kolesterol
LDL Kolesterol
Trigliserid
Besi (SI)
TIBC
Saturasi Transferin
Serologi
HbsAg
Anti Hbs
Anti-Hbc
Anti-HCV rapid test
HbeAg
Tumor marker AFP
Makroskopis urin
Warma
Kejernihan
Kimia Urin
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Eritrosit
Eritrosit
Leukosit
Leukosit

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-146
3.5-5.4
1.17-1.29

g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg /dl
mg /dl
u/L
u/L
u/L
mg /dl
mg /dl
mg /dl
mg /dl
ug/dL
ug/dL
%

6.6-8.7
3.5-5
0.6-5.2
0-1.1
0-0.25
0-0.75
0-38
0-41
53-128
50-200
34-87
79-186
<150
33-102
228-428
15-45

mIU/ml

Negatif

IU/ml

< 5,81

1.010
7.0
25
Positif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
1
Negatif

/uL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
/uL

1.015-1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

4.6
1
4.8
1

/uL
/LPB
/uL
/LPB

0-8.7
0-5
0-5.8
0-12

140
3,9
1.11
2,9
0,31
33
40

Positif
Non
rekatif
Non
reaktif
2,01
Kuning
Jernih

Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
Silinder
Hyline
Granulated
Leukosit
Kristal
Yeast like cell
Mukus
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain
2.

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

0
0
0.0
0.00
0.0
11.7

/LPK

0-3
Negatif
Negatif
0
0
0
0
3-32.0

Bakteri (+),

Hasil USG
Hepar

: Bentuk dan ukuran mengecil, permukaan tidak rata, tepi tumpul,

echogenitas hiperechoic, parenkim hepar inhomogen, vena hepatika
dan vena porta tidak melebar, massa/nodul (-), ascites (-)

Gallblader

: Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata

Pancreas

: Bentuk dan ukuran normal

Lien

: Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal,

parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar

Ginjal

: Bentuk dan ukuran normal, batas medulla korteks jelas, ekogenitas

parenkim normoechoic, tidak ada batu dan massa

VU

: Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, batu (-)

Prostat

: Ukuran normal, ekostruktura homogen, tidak ada massa

Kesan

: Menyokong gambaran sirosis hepatis

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan muntah berwarna hitam, serta
BAB berwarna hitam. Pasien juga mengeluh mual, pusing, nggliyer jika berubah posisi
dari tertidur ke bangun. Pasien juga mengeluhkannyeri ulu hati, lemas, berkunangkunang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat pada kedua mata, rontok bulu
ketiak, liver span 6 cm.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Maret didapatkan Hb: 6.2 mg/dl; Hct: 18%;
AE: 2.20x106/uL;AL: 11.3x103/uL; trombosit: 109 x103/uL; GDS: 128 mg/dL; ureum:
100 mg/dl; kreatinin: 1.2 mg/dl; OT/PT: 58/57 u/L; HbsAg: reaktif.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Maret didapatkan Hb: 5.7 mg/dl; Hct: 17%;
AE: 2.20x106/uL;AL: 9.7x103/uL; trombosit: 85x103/uL; MCV: 77.8/um; MCH: 25.9 pg;
RDW: 18.8%; HDW: 3.6 g/dl. Hitung Jenis limfosit: 19.30%; monosit: 7.60%;
retikulosit: 6.50%. PT: 15.8 detik; ureum: 80mg/dl; Kalsium ion: 1.00mmol/L; Protein
total: 5g/dl; albumin: 2,6 g/dl; bilirubin direk: 0.46 mg/dl; HDL: 25mg/dl; LDL:
42mg/dl; TIBC: 224 ug/dl; saturasi transferin: 14%; Anti Hbs: <5.0 mIU/ml; anti Hbc:
positif; Makroskopis urin, kejernihan: berkabut; berat jenis: 1.010; nitrit: positif;
bilirubin: 1mg/dl; epitel squamous: 1-2/LPB; silinder kristal: 14.1; Bakteri urin (++);
kristal amorf (+).
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
1.Muntah berwarna hitam
2.BAB berwarna hitam
3.Nyeri ulu hati
4.Pusing
5.Mual
6.Badan lemas
7.Berkunang-kunang
8.Nggliyer
Pemeriksaan Fisik
9.Konjungtiva pucat
10. Rambut ketiak rontok
11. Liver span 6 cm
Pemeriksaan Penunjang
12. Penurunan Hb, Hct, AE dan trombosit
13. Penurunan MCV, MCH
14. PeningkatanRDW, HDW
15. Peningkatan angka limfosit, monosit
16. Peningkatan retikulosit
17. Peningkatan PT
18. Peningkatan ureum

19. Penurunan kalsium ion

20. Penurunan protein total, albumin
21. Peningkatan bilirubin direk
22. Peningkatan SGOT, SGPT
23. Penurunan HDL
24. Peningkatan LDL
25. Penurunan Saturasi transferin, TIBC
26. Penurunan berat jenis urin
27. Peningkatan leukosit, nitrit
28. Peningkatan bilirubin urin
29. Peningkatan HbsAg, anti Hbs, anti Hbc
VII. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 1,2,3,5,10,11,17,18

Hematemesis Melena dd: variseal bleeding

e/c sirosis hepatis; non variseal bleeding

Abnormalitas 20,22,19,23,24

Hematemesis Melena dd: variseal bleeding

e/c sirosis hepatis; non variseal bleeding

Abnormalitas 4,6-8,9,12-14,16,25

Anemia Berat e/c perdarahan

Abnormalitas 5,30

Peningkatan enzim transaminase

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sirosis Hepatis Kompensata
Ass

:hematemesis melena
Hepar bentuk dan ukuran mengecil
Rontok bulu ketiak

Ip Dx

: Endoskopi

Ip Tx

: Bedrest tidak total

Diit hepar
Infus NaCL 0,9% 40 tpm
Injeksi Ranitidin 1amp/12jam
Injeksi Vit K 1amp/8jam
Curcuma 3xI

Ip Mx

: Monitor perdarahan

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Problem 2. Anemia hipositik mikrokromik

Ass

: Anemia pada penyakit hepar kronis

Defisiensi Fe

Ip Dx

: GDT

Ip Tx

:Transfusi PRC 2 kolf

Ip Mx

:Hb, Hct, AL, AE, Trombosit post transfusi

Ip Ex

: Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Problem 3. Complete fracture vertebra thorax XII

Ip Dx

: Konsul bedah ortopedi/ Rehab Medik

Ip Tx

: Fiksasi eksternal

Ip Mx

: monitoring keluhan

Ip Ex

: Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam

: dubia et bonam

Ad sanam

: dubia et bonam

Ad fungsionam

: dubia et bonam

Problem 5. Hepatitis B kronis

Ass

:HbsAg reaktif, anti Hbc

Ip Dx

: HBV DNA

Ip Tx

: Nukleosida analog

Ip Mx

: Tanda vital

Ip Ex

: Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Prognosis : Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam